血液透析和灌流在课件.ppt

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1、关于血液透析和灌流在现在学习的是第1页，共54页v 血液灌流（Hemoperfusion，HP）是将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。现在学习的是第2页，共54页一、灌流器的吸附材料与吸附机制 现在学习的是第3页，共54页HP吸附剂要求1.1.有强大吸附作用有强大吸附作用2.2.无毒无过敏反应无毒无过敏反应3.3.与血液接触不发生理化反应与血液接触不发生理化反应4.4.有一定机械强度有一定机械

2、强度,不发生微粒脱落不发生微粒脱落5.5.生物相容性好生物相容性好现在学习的是第4页，共54页常用吸附材料v常用吸附材料 活性炭 树脂 碳化树脂、离子型吸附剂、免疫吸附剂。现在学习的是第5页，共54页（一）（一）活性炭（活性炭（Charcoals）X 制备：制备：椰子壳椰子壳石油石油木材木材骨骼骨骼高温蒸馏、炭化、酸洗及活化高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭活性炭现在学习的是第6页，共54页结构及性能结构及性能：不不规则规则粒粒状状、球、球状状、柱、柱状状、纤维纤维状状 表面表面积积大（大（1000m2/g）多孔多孔、孔孔总总容容积积大大、孔孔径径分布分布宽宽（大孔（大孔径径500A0）中孔（）

3、中孔（20 500A0）、小）、小 孔孔20 A0 现在学习的是第7页，共54页 吸附吸附谱谱：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强 肌肌酐酐、尿酸、中分子毒物、尿酸、中分子毒物、胍胍类类、酚酚类类、氨氨、药药物及芳香族物及芳香族氨氨基酸基酸 对电对电解解质质吸附作用很小吸附作用很小现在学习的是第8页，共54页活性炭的不足之处v选择性差选择性差v机械强度低，有脱落形成微栓塞之可能机械强度低，有脱落形成微栓塞之可能v生物相容性差，接触血液后有可能导致红细生物相容性差，接触血液后有可能导致红细胞、白细胞、血小板破坏，引起血小板与白胞、白细胞、血小板破坏，

4、引起血小板与白细胞的减少、补体活化、溶血、过敏反应、细胞的减少、补体活化、溶血、过敏反应、热原反应。热原反应。现在学习的是第9页，共54页 活性炭的包裹活性炭的包裹 包裹材料：包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等明胶、硅、尼龙等 活性炭之生物相容性及炭粒脱落问题得到很好活性炭之生物相容性及炭粒脱落问题得到很好的解决的解决 现在学习的是第10页，共54页（二）树脂：树脂：吸附树脂吸附树脂(1)(1)树脂树脂交换树脂交换树脂极性吸附树脂极性吸附树脂非极性吸附树脂非极性吸附树脂高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚高分子合成树脂是由

5、苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体合制成的环球形共聚体现在学习的是第11页，共54页v(2)结构及性能v 大孔径环球形共聚体，表面积500m2/g，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。v(3)吸附谱v 极性树脂：极性大，带亲水基团物质v 非极性树脂：脂溶性物质v(4)吸附原理v 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；v(5)包裹问题 树脂也需包裹现在学习的是第12页，共54页吸附树脂的不足之处v和活性碳比较生物相容性好，机械强度大，但吸附性能差，和活性碳比较生物相容性好，机械强度大，但吸附性能差，成本高。成本高。v 血小板减少血小板减少 国外有报道单次吸附后可降低血小板高达国外有报道单次吸

6、附后可降低血小板高达50。现在学习的是第13页，共54页二二、HPHP灌流器及灌流机灌流器及灌流机现在学习的是第14页，共54页 造型造型 ：圆柱形、腰鼓形、梭形等圆柱形、腰鼓形、梭形等 活性炭：活性炭：100100300g300g 树脂：树脂：NK107 XAD-4 250NK107 XAD-4 250350g350g（一）（一）HPHP灌流器灌流器现在学习的是第15页，共54页 常用常用HP灌流器灌流器现在学习的是第16页，共54页（二）血液灌流机（二）血液灌流机专用血液灌流机：专用血液灌流机：不需透析液系统，不需透析液系统，内有报警、加温系统，内有报警、加温系统，可按需设定温度等可按需设

7、定温度等.现在学习的是第17页，共54页普通血透机普通血透机（1）HP时将时将V回路水浴于回路水浴于400C温水中；温水中；（2）与血透器串联使用：透析液加温，与血透器串联使用：透析液加温，HP灌流器在灌流器在HD透析器前；透析器前；现在学习的是第18页，共54页图1现在学习的是第19页，共54页三三、H HP P操操作作技技术术现在学习的是第20页，共54页（一）血管通路（一）血管通路临时通道，要求血流量达临时通道，要求血流量达200ml200mlminmin以上以上v 1颈内静脉股静脉双腔留置导管；颈内静脉股静脉双腔留置导管；v 2桡动脉贵要静脉穿刺；桡动脉贵要静脉穿刺；现在学习的是第21

8、页，共54页（二）（二）HPHP灌流器装置及冲洗灌流器装置及冲洗v1HP器器V端垂直向上，端垂直向上，A端向下放置于架上，端向下放置于架上，v 连接导管连接导管V端于端于HP器器V端上（上口）；端上（上口）；v2将运血导管将运血导管A端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接于于HP器器A端上（下口）；端上（下口）；现在学习的是第22页，共54页 v3开动血泵用葡萄糖和生理盐水冲洗开动血泵用葡萄糖和生理盐水冲洗HP器，流量器，流量200-300 mlmin；总；总2000-5000ml；v4冲洗结束前用冲洗结束前用500ml NS中加入肝素中加入肝素20mg（4m

9、gdl），闭路循环冲洗），闭路循环冲洗20分分钟，使钟，使HP器充满肝素盐水；器充满肝素盐水；现在学习的是第23页，共54页（三）肝素化方法（三）肝素化方法 用量较用量较HDHD大大v1首剂负荷量：0.81.6mg/kg；v2追加维持量：812mg/hv3特殊情况特殊对待现在学习的是第24页，共54页（四）（四）HPHP开始阶段注意事项开始阶段注意事项1血流量血流量v50ml/min开始，每开始，每5分钟增加分钟增加5080 ml，1520分钟后可增加至分钟后可增加至200ml/min。v流量与吸附关系（流量与吸附关系（150200ml/min）现在学习的是第25页，共54页 v2初初20分钟

10、内极易发生低血压等生物不相容分钟内极易发生低血压等生物不相容反应反应:（1）每每35分钟测血压一次或心电、血压监分钟测血压一次或心电、血压监护；护；（2）在在HP20分钟左右静脉注入地塞米松分钟左右静脉注入地塞米松 10mg；现在学习的是第26页，共54页 v3、30-60分钟时容易发生凝血分钟时容易发生凝血 为进一步更好地避免凝血，建议可以在建为进一步更好地避免凝血，建议可以在建立体外循环后立体外循环后15min时用时用58mg肝素加入肝素加入200ml生理盐水中从动脉端静脉通道快速滴生理盐水中从动脉端静脉通道快速滴入管路、灌体直至进入患者体内，此法经大入管路、灌体直至进入患者体内，此法经大

11、量的临床实践证实能有效地避免凝血。量的临床实践证实能有效地避免凝血。现在学习的是第27页，共54页（五）结束（五）结束HPHP措施措施v1结束结束HP前，将前，将HP 灌流器调正方位使灌流器调正方位使A端端在上，在上，V端向下；端向下；v2用用NS250ml/空气回血；空气回血；v3鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之2/31/2；现在学习的是第28页，共54页（六）总灌流时间（六）总灌流时间v1HP一般一般23小时结束，小时结束，3小时后需更换小时后需更换HP器；器；v2HP结束后如有药物反跳可在数小时结束后如有药物反跳可在数小时/1天后天后再次再次HP；v3

12、总疗程以中毒总疗程以中毒/疾病情况而不同疾病情况而不同；现在学习的是第29页，共54页四四HPHP前后检查及术中监护前后检查及术中监护现在学习的是第30页，共54页（一）（一）HPHP前后检查前后检查v1 1病人一般情况、中毒情况；病人一般情况、中毒情况；v2 2术前后查血常规、术前后查血常规、CT/APTTCT/APTT，药物中，药物中毒者毒者HPHP前及每半小时查药物血浓度；前及每半小时查药物血浓度；v3 3其它疾病：查其它疾病：查HPHP前后有关指标以对前后有关指标以对比，如血氨、胆红素、甲状腺素等；比，如血氨、胆红素、甲状腺素等；现在学习的是第31页，共54页（二）术中监护（二）术中监

13、护v1观察生命体征：观察生命体征：v 呼吸、心率、血压及神志，呼吸、心率、血压及神志，观察效果；观察效果；v2灌流情况：灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血情况；血流量、动静脉压力、有无凝血情况；v3副反应情况：副反应情况：发冷、发抖、低血压、发冷、发抖、低血压、WRC/WRC/血小板下降，血小板下降，出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；现在学习的是第32页，共54页五五、H HP P之之 副副 反反 应应现在学习的是第33页，共54页v（一）低血压（一）低血压：中毒过深、血容量不足、生物中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内相容性不

14、良、过敏等，大多出现于半小时内；v（二）发冷、发抖及发热：（二）发冷、发抖及发热：生物相容性不良生物相容性不良/致致热原反应；热原反应；现在学习的是第34页，共54页（三）对血小板、白血球及凝血因子影响（三）对血小板、白血球及凝血因子影响v1 1血小板及白血球有不同程度下降。血小板及白血球有不同程度下降。v2 2出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。消耗。现在学习的是第35页，共54页v（四）碳粒脱落（四）碳粒脱落 冲洗冲洗/包裹不良包裹不良v（五）空气栓塞（五）空气栓塞 技术事故技术事故v（六）其它（六）其它 低血钙、低血糖、吸附氨低血钙、低血糖、吸附氨基

15、酸、激素及药物吸附基酸、激素及药物吸附现在学习的是第36页，共54页六血液灌流的临床应用六血液灌流的临床应用现在学习的是第37页，共54页 （一）药物或毒素中毒（一）药物或毒素中毒 1药物药物/毒物中毒时毒物中毒时HP的指征：的指征：v（1 1）血浆浓度已达致死浓度。）血浆浓度已达致死浓度。v（2 2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。v（3 3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。v（4 4）原有肝）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。肾功能不全，对毒物排泄不利者。v（5 5）具有产生代谢障碍

16、或有延缓效应的药物中毒）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒如甲醇、如甲醇、乙二醇、百草枯等乙二醇、百草枯等。现在学习的是第38页，共54页 HP HP清除的药物或毒物清除的药物或毒物现在学习的是第39页，共54页HP与与HD对某些药物清除率比较对某些药物清除率比较现在学习的是第40页，共54页续表续表 HP与与HD对某些药物清除率比较对某些药物清除率比较现在学习的是第41页，共54页血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物名称药物名称 标准血液透析标准血液透析 活性炭活性炭 XAD-4树脂树脂 acetaminophen 0.4 0.5 0.7异

17、戊巴比妥异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9乙酰水杨酸乙酰水杨酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲二乙基溴比乙酰脲 0.31 0.55 1.0地高辛地高辛 0.2 0.3-0.6 0.4 ethchlorynol 0.32 0.7 1.0 苯乙呱啶酮苯乙呱啶酮 0.16 0.65 0.8paraquate 0.5 0.6 0.9戊巴比妥戊巴比妥 0.27 0.5 0.85茶碱茶碱 0.5 0.7 0.75tricyclics 0.35 0.35 0.8现在学习的是第42页，共54页 3HD与与HP选择：上表已涉及选择：上表已涉及 原则：原则：v（1 1）HDHD与与HPHP效果相似者选效果相

18、似者选HDHD；v（2 2）醇类锂及水杨酸中毒选）醇类锂及水杨酸中毒选HDHD（HDHPHDHP）；）；v（3 3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选毒选HPHP；现在学习的是第43页，共54页v4 4HPHP治疗药物中毒之评价治疗药物中毒之评价v（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显效果明显优于优于HD；v（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；产生之效应；v 有机磷有机磷阿托品、胆碱脂酶复活剂阿托品、胆碱脂酶复活剂v（3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等）

19、对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；作相应治疗；现在学习的是第44页，共54页HPHP治疗药物中毒之非治疗药物中毒之非适应症适应症1.1.毒物作用迅速毒物作用迅速/代谢清除率代谢清除率HPHP清除率清除率2.HP2.HP效果效果HDHD效果效果3.3.药物产生酸中毒且能被药物产生酸中毒且能被HDHD清除清除4.4.药物分布容积极大，或不可逆药物分布容积极大，或不可逆5.5.药物无严重毒性药物无严重毒性现在学习的是第45页，共54页（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗对尿毒症之治疗v1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用好清除作用2h HP=610

20、hHD；v2HP对改善病人消化道症状、神经系统对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；症状及心包炎有效；现在学习的是第46页，共54页v3 3HPHP与与HDHD应串联应用应串联应用v（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。v（2）串联使用可减少）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。透析时间，提高效果。v（3）对心包炎治疗）对心包炎治疗v HD 1628天天 145次透析次透析v HP+HD 620天天 414次透析次透析（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗（续）对尿毒症之治疗（续）现在学习的是第47页，共54页（三）（三）HPHP对肝性脑病治疗

21、对肝性脑病治疗v1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；族氨基酸增高；v2HP能降低血氨、清除假神经递质能降低血氨、清除假神经递质,使芳香族氨基酸使芳香族氨基酸下降；下降；v肝昏迷患者有凝血障碍，肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。时应注意。现在学习的是第48页，共54页（四）（四）HPHP与其它疾病与其它疾病v1HP与肿瘤化疗结合：与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副反区域灌流、减低全身毒性及副反应；应；v2感染性疾病：感染性疾病：HP/免疫吸附免疫吸附内毒素、内毒素、TNF、IL1及中分子物质；及中分子物质；v3HP用于用于

22、牛皮癣、甲状腺危象、牛皮癣、甲状腺危象、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、高脂血症、高脂血症、精神分裂症治疗；精神分裂症治疗；现在学习的是第49页，共54页七七.血液透析血液透析v需需有有透透析析液液系系统统，应应用用血血液液透透析析机机。主主要要清清除除血血中中小小分分子子物物质质和和电电解解质质，可可透透性性药药物物和和毒毒物物，还还可可利利用用超超滤滤系系统统清清除除血血浆浆中中的的水水分分。主主要要用用于于急急慢慢性性肾肾功功能能不不全全、可可透透析析性性药药物物和毒物中毒、及严重电解质紊乱的治疗。和毒物中毒、及严重电解质紊乱的治疗。现在学习的是第50页，共54页.现在学习的是第51页，共54页血液透析液的组成钠钠137144钾钾03钙钙1.252镁镁0.250.75氯氯98112碳酸碳酸2735糖糖05.5现在学习的是第52页，共54页1、急性肾功能衰竭透析指征：、急性肾功能衰竭透析指征：急性肺水肿、血急性肺水肿、血钾钾 6.5mmol/l、无尿或少尿、无尿或少尿3天以上，天以上，CO2CP530umol/l。2、急性药物或毒物中毒：、急性药物或毒物中毒：3、难治性充血性心力衰竭。、难治性充血性心力衰竭。4、慢性肾功能衰竭尿毒症。、慢性肾功能衰竭尿毒症。n血液透析的适应症血液透析的适应症现在学习的是第53页，共54页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第54页，共54页