难治性心力衰竭的治疗课件.ppt

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1、难治性心力衰竭的治疗第1页，此课件共37页哦不同病因的治疗治疗前首先分析影响心排血量的六大因素：治疗前首先分析影响心排血量的六大因素：心肌收缩力；心肌收缩力；心率；心率；心脏前负荷；心脏前负荷；心脏后负荷；心脏后负荷；心脏结构；心脏结构；心脏比邻的心外结构心脏比邻的心外结构第2页，此课件共37页哦前负荷改变前负荷过重前负荷过重 瓣膜返流或分流性病变瓣膜返流或分流性病变 甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心排血量状况排血量状况 积极治疗原发病积极治疗原发病 加强利尿加强利尿 选用小静脉扩张剂选用小静脉扩张剂第3页，此课件共37页哦前负荷不足 持续应用利尿剂、持续应

2、用利尿剂、心衰患者心衰患者 进食不足或伴恶心呕吐、进食不足或伴恶心呕吐、加用血管扩张剂或使用过度加用血管扩张剂或使用过度 心排血量减少心排血量减少 加重心力衰竭加重心力衰竭停用利尿剂和血管扩张剂，或予以停用利尿剂和血管扩张剂，或予以减量，并适当补充血容量减量，并适当补充血容量第4页，此课件共37页哦后负荷过重高血压高血压肺栓塞肺栓塞积极降压和选用小动脉扩积极降压和选用小动脉扩张剂张剂根据肺动脉造影选择溶栓、根据肺动脉造影选择溶栓、抗凝或介入治疗。抗凝或介入治疗。第5页，此课件共37页哦心肌收缩的严重不协调心肌收缩的严重不协调 冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收

3、缩的严重不协调所致的缩的严重不协调所致的RHF，则应争取则应争取作室壁瘤切除及冠脉旁路手术作室壁瘤切除及冠脉旁路手术第6页，此课件共37页哦二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血 如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房衰竭。如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房衰竭。如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房衰竭。如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房衰竭。如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时，并无明显治如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时，并无明显治如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时，并无明显治如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时，并无明显治疗作用。疗作用。疗作用

4、。疗作用。相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多而加重肺淤血。而加重肺淤血。而加重肺淤血。而加重肺淤血。血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静脉导血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静脉导血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静脉导血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静脉导致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排量降低，以致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排量降低，以致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排量降低，以致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排

5、量降低，以上两种药物均可使呼吸困难症状加重上两种药物均可使呼吸困难症状加重上两种药物均可使呼吸困难症状加重上两种药物均可使呼吸困难症状加重,成为心力衰竭难成为心力衰竭难成为心力衰竭难成为心力衰竭难以纠正的重要原因。以纠正的重要原因。以纠正的重要原因。以纠正的重要原因。第7页，此课件共37页哦二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血 正确的治疗是首先用应用正确的治疗是首先用应用受体阻滞剂，减受体阻滞剂，减慢心率，延长左心室的舒张期充盈和左心房慢心率，延长左心室的舒张期充盈和左心房的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺淤的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺淤血和缓解症状，对于存在水肿及呼

6、吸困难难血和缓解症状，对于存在水肿及呼吸困难难以缓解的患者应给予利尿剂治疗，争取手术以缓解的患者应给予利尿剂治疗，争取手术治疗是其治疗的关键治疗是其治疗的关键第8页，此课件共37页哦急性心肌梗死并发心力衰竭急性心肌梗死并发心力衰竭 急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄既不敏感又易致毒性反应，因此宜选用扩血管既不敏感又易致毒性反应，因此宜选用扩血管治疗为主治疗为主第9页，此课件共37页哦肺心病发生肺心病发生RHF时时 肺心病发生肺心病发生RHF时，由于缺氧致肺血管时，由于缺

7、氧致肺血管收缩引起右室后负荷的加重及心肌收缩力收缩引起右室后负荷的加重及心肌收缩力的抑制，对洋地黄的治疗反应很差。的抑制，对洋地黄的治疗反应很差。应予改善呼吸（必要时使用呼吸机辅助应予改善呼吸（必要时使用呼吸机辅助呼吸）纠正缺氧呼吸）纠正缺氧 辅以血管扩张剂和小剂量利尿剂辅以血管扩张剂和小剂量利尿剂 治疗诱因，抗感染，纠正电解质失调治疗诱因，抗感染，纠正电解质失调第10页，此课件共37页哦心室舒张功能减退所致的心力衰竭见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室舒张洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室舒张功能的衰竭，相反可导致恶化，不宜选用。功能

8、的衰竭，相反可导致恶化，不宜选用。钙离子拮抗剂及钙离子拮抗剂及受体阻滞剂具有改善心室受体阻滞剂具有改善心室舒张功能的作用舒张功能的作用第11页，此课件共37页哦冠心病、高血压病引起的RHF诊断评价诊断评价诊断评价诊断评价存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及相关证据；存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及相关证据；存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及相关证据；存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及相关证据；具有难治性左心衰或全心衰的临床表现；具有难治性左心衰或全心衰的临床表现；具有难治性左心衰或全心衰的临床表现；具有难治性左心衰或全心衰的临床表现；床旁超声心动图（床旁超声心动

9、图（床旁超声心动图（床旁超声心动图（UCGUCG）：）：）：）：左室射血分数左室射血分数左室射血分数左室射血分数LVEF40LVEF40，左室舒张末容积（左室舒张末容积（LVEDV）增大、血浆脑钠素增大、血浆脑钠素增大、血浆脑钠素增大、血浆脑钠素（BNPBNP）水平明显增高；水平明显增高；水平明显增高；水平明显增高；了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；钾、钠离子水平；评价有否诱发因素及相关并发症评价有否诱发因素及相关并发症。第12页，此课件共37页哦治疗方案血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地尔持血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉

10、地尔持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）。续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）。肾功能正常者西地兰肾功能正常者西地兰0.20.4mg Qd或地或地高辛高辛0.1250.25mg Qd。第13页，此课件共37页哦治疗方案速尿静脉输入速尿静脉输入,同时注意补钾或者服用相同同时注意补钾或者服用相同剂量的安体舒通剂量的安体舒通,根据水钠潴留状态及临床根据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量（注意监测尿量症状缓解情况调整用药剂量（注意监测尿量、电解质及体重变化）。、电解质及体重变化）。第14页，此课件共37页哦治疗方案临床症状改善临床症状改善,水钠潴留消退水钠潴留消退,逐渐停止静逐渐停止静脉血管扩张

11、药物的应用，加服脉血管扩张药物的应用，加服ACEI制剂，制剂，并逐渐增加用药剂量，停止静脉速尿的应并逐渐增加用药剂量，停止静脉速尿的应用，肾功能正常口服双氢克尿塞，肾功能用，肾功能正常口服双氢克尿塞，肾功能异常口服速尿，后者口服安体舒通易导致异常口服速尿，后者口服安体舒通易导致高血钾，应当小心使用，并且监测电解质。高血钾，应当小心使用，并且监测电解质。心功能改善至心功能改善至级以内时，开始应用小剂级以内时，开始应用小剂量量受体阻滞剂，利尿剂调整剂量至改善症受体阻滞剂，利尿剂调整剂量至改善症状的最小剂量。状的最小剂量。第15页，此课件共37页哦风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全身高度浮肿 1 介入

12、治疗或手术介入治疗或手术 国际上心脏瓣膜病国际上心脏瓣膜病国际上心脏瓣膜病国际上心脏瓣膜病HFHF治疗的一致意见是：对所有有治疗的一致意见是：对所有有治疗的一致意见是：对所有有治疗的一致意见是：对所有有症状的瓣膜性心脏病症状的瓣膜性心脏病症状的瓣膜性心脏病症状的瓣膜性心脏病HFHF（NYHANYHA级及以上），以级及以上），以级及以上），以级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜（因为有充分证须进行介入治疗或手术置换瓣膜（因为

13、有充分证须进行介入治疗或手术置换瓣膜（因为有充分证须进行介入治疗或手术置换瓣膜（因为有充分证据表明介入治疗或手术是有效的，提高长期存活据表明介入治疗或手术是有效的，提高长期存活据表明介入治疗或手术是有效的，提高长期存活据表明介入治疗或手术是有效的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，率）；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，率）；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，率）；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，即使心功能已经严重受损也应当考虑瓣膜置换手即使心功能已经严重受损也应当考虑瓣膜置换手即使心功能已经严重受损也应当考虑瓣膜置换手即使心功能已经严重受损也应当考虑瓣膜置

14、换手术。术。术。术。第16页，此课件共37页哦 2 无法手术无法手术 无法手术的患者往往为晚期临终前状态，无法手术的患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。因高度浮肿，心源性肝硬治疗十分困难。因高度浮肿，心源性肝硬化造成顽固性低蛋白血症，又因胃肠道淤化造成顽固性低蛋白血症，又因胃肠道淤血及摄入不足往往存在严重的低钠血症，血及摄入不足往往存在严重的低钠血症，以上两种因素使血浆渗透压降低以上两种因素使血浆渗透压降低,造成循造成循环血容量不足，进一步加重少尿与全身水环血容量不足，进一步加重少尿与全身水肿，尽管使用大剂量的速尿也难以达到利肿，尽管使用大剂量的速尿也难以达到利尿效果，此外患者对洋地黄制剂

15、的有效剂尿效果，此外患者对洋地黄制剂的有效剂量与中毒剂量十分接近，难以通过调整洋量与中毒剂量十分接近，难以通过调整洋地黄的剂量达到治疗效果。地黄的剂量达到治疗效果。第17页，此课件共37页哦治疗方案：注意祛除风湿活动病因。注意祛除风湿活动病因。纠正失调的电解质水平，如果存在严重的低纠正失调的电解质水平，如果存在严重的低钠血症，血清钠在钠血症，血清钠在125mmol/L以下应谨慎以下应谨慎补充补充1.53的氯化钠溶液。的氯化钠溶液。严格限制输液量，每日输液量不应超过严格限制输液量，每日输液量不应超过250ml，输液的目的仅限于静脉使用利尿输液的目的仅限于静脉使用利尿剂、调整电解质失调及纠正低蛋白

16、血症等治剂、调整电解质失调及纠正低蛋白血症等治疗。疗。第18页，此课件共37页哦纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白,提高胶体渗提高胶体渗提高胶体渗提高胶体渗透压，提高循环血容量透压，提高循环血容量透压，提高循环血容量透压，提高循环血容量.积极应用利尿剂，主要是静脉应用速尿，其用药剂量积极应用利尿剂，主要是静脉应用速尿，其用药剂量积极应用利尿剂，主要是静脉应用速尿，其用药剂量积极应用利尿剂，主要是静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量调整可间断静脉注射或根据尿量调整可间断静脉注射或根据尿量调整

17、可间断静脉注射或根据尿量调整可间断静脉注射或2424小时持续泵入（如小时持续泵入（如小时持续泵入（如小时持续泵入（如速尿速尿速尿速尿4040mgmg静脉推入后，静脉推入后，静脉推入后，静脉推入后，5 51010mg/hmg/h持续静脉泵入）持续静脉泵入）持续静脉泵入）持续静脉泵入），最大剂量不超过，最大剂量不超过，最大剂量不超过，最大剂量不超过1.01.0g/dg/d，根据尿量，血清钾水平根据尿量，血清钾水平根据尿量，血清钾水平根据尿量，血清钾水平及血清肌酐的变化情况决定口服安体舒通的剂量。及血清肌酐的变化情况决定口服安体舒通的剂量。及血清肌酐的变化情况决定口服安体舒通的剂量。及血清肌酐的变化

18、情况决定口服安体舒通的剂量。随着尿量的增多，水肿的逐渐消退及心脏前负荷的随着尿量的增多，水肿的逐渐消退及心脏前负荷的随着尿量的增多，水肿的逐渐消退及心脏前负荷的随着尿量的增多，水肿的逐渐消退及心脏前负荷的减轻，减轻，减轻，减轻，HFHF的临床症状可得到缓解。的临床症状可得到缓解。第19页，此课件共37页哦严密监测尿量，电解质情况，因随着尿严密监测尿量，电解质情况，因随着尿量的增多容易发生电解质紊乱，可导致量的增多容易发生电解质紊乱，可导致严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。也应注意循环血容量不足导致的肾前性也应注意循环血容量不足导致的肾前性肾功能不全肾功能不

19、全第20页，此课件共37页哦药物应用中注意的问题（1 1）磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、乌拉）磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、乌拉）磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、乌拉）磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者。因以上药物可导致体肺地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者。因以上药物可导致体肺地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者。因以上药物可导致体肺地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者。因以上药物可导致体肺循环淤血的进一步加重及心排量的进一步降低。循环淤血的进一步加重及心排量的进一步降低。循环淤血的进一步加重及心排量的进一步降低。循环淤血的进一步加重及心排量的进一

20、步降低。（2 2）神经内分泌拮抗剂如）神经内分泌拮抗剂如）神经内分泌拮抗剂如）神经内分泌拮抗剂如ACEI、受体阻滞剂、醛固受体阻滞剂、醛固受体阻滞剂、醛固受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，治疗慢性酮拮抗剂，治疗慢性酮拮抗剂，治疗慢性酮拮抗剂，治疗慢性HF HF 的长期临床实验，均未将瓣膜的长期临床实验，均未将瓣膜的长期临床实验，均未将瓣膜的长期临床实验，均未将瓣膜性心脏病性心脏病性心脏病性心脏病HF患者入选在内，因此，没有证据表明，患者入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病上述治疗可以改变瓣膜性心脏病HFHF患者的自然病史患者的自然病史患者的自然病史患者的自然病史或提高存活率，更不

21、能用来替代已有肯定疗效的介入或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。或手术治疗。或手术治疗。或手术治疗。第21页，此课件共37页哦药物应用中注意的问题3）血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全）血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全（AR）的患者，减轻后负荷增加心排血量的患者，减轻后负荷增加心排血量而减少返流。用于而减少返流。用于 有症状的重度有症状的重度HF因其因其他疾患而无法手术者。他疾患而无法手术者。重度重度HF换瓣术前换瓣术前短期治疗。短期治疗。无症状的无症状的AR患者已有左室扩患者已

22、有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用，延长代大，收缩功能正常，可长期应用，延长代偿期。偿期。已经手术置换瓣但持续收缩功能已经手术置换瓣但持续收缩功能异常。异常。第22页，此课件共37页哦药物应用中注意的问题4）ACEI有扩血管作用，慎用于瓣膜狭窄有扩血管作用，慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心排血量减的患者，以免前负荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥。少，引起低血压、晕厥。5）二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危险性高险性高,应当使用抗凝药物。应当使用抗凝药物。第23页，此课件共37页哦 肺心病RHF 肺心病心力衰竭的主要诱因是呼吸道感染肺心病

23、心力衰竭的主要诱因是呼吸道感染和缺氧。因此控制感染，改善通气情况，纠和缺氧。因此控制感染，改善通气情况，纠正缺氧和正缺氧和CO2潴留是治疗的重点，如能及潴留是治疗的重点，如能及时纠正以上诱因，可以防止发展成难治性心时纠正以上诱因，可以防止发展成难治性心力衰竭。力衰竭。第24页，此课件共37页哦1）通畅呼吸道）通畅呼吸道,氧疗，必要时呼吸机辅氧疗，必要时呼吸机辅助通气，改善呼吸功能。助通气，改善呼吸功能。尽早给予足够的抗菌素治疗尽早给予足够的抗菌素治疗,采取降采取降阶梯治疗原则，有效控制感染，多数患阶梯治疗原则，有效控制感染，多数患者症状能够随之缓解。者症状能够随之缓解。对治疗效果不佳发展成难治

24、性心力对治疗效果不佳发展成难治性心力衰竭的患者考虑应用利尿、强心和扩血衰竭的患者考虑应用利尿、强心和扩血管药物管药物第25页，此课件共37页哦2）利尿剂：消肿、减少血容量和减轻右心负荷。）利尿剂：消肿、减少血容量和减轻右心负荷。利尿剂宜在监测电解质情况下利尿剂宜在监测电解质情况下,小量小量,间断使用。间断使用。以免因利尿过快过猛以免因利尿过快过猛,造成电解质紊乱、血液浓造成电解质紊乱、血液浓缩和痰液干结不易咳出等不良后果。缩和痰液干结不易咳出等不良后果。一般轻度水肿可不用利尿剂；一般轻度水肿可不用利尿剂；一般轻度水肿可不用利尿剂；一般轻度水肿可不用利尿剂；中度水肿可用氢氯噻嗪中度水肿可用氢氯噻

25、嗪中度水肿可用氢氯噻嗪中度水肿可用氢氯噻嗪12125 52525mgmg，安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通10102020mgmg，每日每日每日每日1 12 2次。次。次。次。个别重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞米个别重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞米个别重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞米个别重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞米20204040mgmg肌肉或静脉注射，视具体情况每日肌肉或静脉注射，视具体情况每日肌肉或静脉注射，视具体情况每日肌肉或静脉注射，视具体情况每日1 12 2次次次次,注意补充氯化钾，以防低钾低氯性碱中毒发生。注意补充氯化钾，以防低钾低氯性碱中毒发生。注意补充氯化钾

26、，以防低钾低氯性碱中毒发生。注意补充氯化钾，以防低钾低氯性碱中毒发生。水肿大部消退后应及时停用利尿剂。水肿大部消退后应及时停用利尿剂。水肿大部消退后应及时停用利尿剂。水肿大部消退后应及时停用利尿剂。第26页，此课件共37页哦3 3）强心剂：对肺心病右心衰竭疗效差，且因低氧血症易）强心剂：对肺心病右心衰竭疗效差，且因低氧血症易）强心剂：对肺心病右心衰竭疗效差，且因低氧血症易）强心剂：对肺心病右心衰竭疗效差，且因低氧血症易出现毒副作用，如心律失常等。出现毒副作用，如心律失常等。出现毒副作用，如心律失常等。出现毒副作用，如心律失常等。应选用作用短、排泄快的制剂，剂量宜小，一般应选用作用短、排泄快的制

27、剂，剂量宜小，一般为洋地黄常规剂量的为洋地黄常规剂量的1223。常用的制剂有毛花苷丙常用的制剂有毛花苷丙常用的制剂有毛花苷丙常用的制剂有毛花苷丙 0 02 2mgmg，或毒毛旋花子甙或毒毛旋花子甙K 0K 0125mg125mg，加于葡萄糖液加于葡萄糖液加于葡萄糖液加于葡萄糖液2020mLmL中静脉缓慢推中静脉缓慢推中静脉缓慢推中静脉缓慢推注。注。注。注。注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中毒。注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中毒。注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中毒。注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中毒。因肺功差可引起心率快，不能以心率减慢与否作为洋因肺功差可引起心率快，不能以

28、心率减慢与否作为洋因肺功差可引起心率快，不能以心率减慢与否作为洋因肺功差可引起心率快，不能以心率减慢与否作为洋地黄用量是否足够的唯一指征，应结合临床。地黄用量是否足够的唯一指征，应结合临床。地黄用量是否足够的唯一指征，应结合临床。地黄用量是否足够的唯一指征，应结合临床。第27页，此课件共37页哦4）非洋地黄类正性肌力药物：）非洋地黄类正性肌力药物：磷酸二酯酶抑制剂：最常用的是米力农，通过选磷酸二酯酶抑制剂：最常用的是米力农，通过选择性抑制择性抑制cAMPcAMP的磷酸二酯酶同工酶的磷酸二酯酶同工酶的磷酸二酯酶同工酶的磷酸二酯酶同工酶，使心肌细胞，使心肌细胞，使心肌细胞，使心肌细胞内内内内cAM

29、PcAMP含量增加，而含量增加，而含量增加，而含量增加，而cAMPcAMP又可使又可使又可使又可使CaCa2+从肌浆网从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内及钙池中动员出来，细胞内Ca2 2+浓度升高，因而浓度升高，因而浓度升高，因而浓度升高，因而增加心肌收缩力。增加心肌收缩力。增加心肌收缩力。增加心肌收缩力。受体兴奋剂：临床应用最多的是多巴胺和多巴受体兴奋剂：临床应用最多的是多巴胺和多巴酚丁胺，通过兴奋酚丁胺，通过兴奋11和或和或和或和或22受体，使心肌收缩受体，使心肌收缩受体，使心肌收缩受体，使心肌收缩力增强、心排血量增加，并解除支气管痉挛，而力增强、心排血量增加，并解除支气管痉挛，而力增强、心

30、排血量增加，并解除支气管痉挛，而力增强、心排血量增加，并解除支气管痉挛，而改善肺通气功能。但有增加心率改善肺通气功能。但有增加心率改善肺通气功能。但有增加心率改善肺通气功能。但有增加心率,增加心肌耗氧及增加心肌耗氧及增加心肌耗氧及增加心肌耗氧及诱发心律失常之弊，应予注意。诱发心律失常之弊，应予注意。诱发心律失常之弊，应予注意。诱发心律失常之弊，应予注意。第28页，此课件共37页哦4 4）血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，使血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，使血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，使血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前后负荷，使肺淤血减轻，缓解肺动脉高压，对肺心

31、病难治性心肺淤血减轻，缓解肺动脉高压，对肺心病难治性心肺淤血减轻，缓解肺动脉高压，对肺心病难治性心肺淤血减轻，缓解肺动脉高压，对肺心病难治性心力衰竭有一定疗效。力衰竭有一定疗效。力衰竭有一定疗效。力衰竭有一定疗效。应选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂，应选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂，应选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂，应选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂，减轻肺动脉高压。血液动力学资料显示静脉应用减轻肺动脉高压。血液动力学资料显示静脉应用减轻肺动脉高压。血液动力学资料显示静脉应用减轻肺动脉高压。血液动力学资料显示静脉应用乌拉地尔、硝普钠、米力农及血管紧张素转换酶乌拉地尔、硝普钠、米力农及血管紧

32、张素转换酶乌拉地尔、硝普钠、米力农及血管紧张素转换酶乌拉地尔、硝普钠、米力农及血管紧张素转换酶抑制剂、均可起到较好的降低肺动脉高压的作用，抑制剂、均可起到较好的降低肺动脉高压的作用，抑制剂、均可起到较好的降低肺动脉高压的作用，抑制剂、均可起到较好的降低肺动脉高压的作用，其统计学无显著性差异，开搏通其统计学无显著性差异，开搏通其统计学无显著性差异，开搏通其统计学无显著性差异，开搏通12.512.5mg Q6hmg Q6h含服含服含服含服即可达到相似的治疗效果且用药方便即可达到相似的治疗效果且用药方便即可达到相似的治疗效果且用药方便即可达到相似的治疗效果且用药方便,经济经济经济经济,可靠。可靠。可

33、靠。可靠。第29页，此课件共37页哦血管扩张剂扩张肺动脉的同时也扩张体血管扩张剂扩张肺动脉的同时也扩张体循环动脉，具有降低血压，加快心率，循环动脉，具有降低血压，加快心率，降低血氧分压，升高二氧化碳分压等副降低血氧分压，升高二氧化碳分压等副作用。作用。尽量选用对心率和周围血压影响较小或尽量选用对心率和周围血压影响较小或无影响的制剂，治疗过程中应监测血压、无影响的制剂，治疗过程中应监测血压、心功能及动脉血气。心功能及动脉血气。第30页，此课件共37页哦最好在血流动力学监测下，肺毛细血管最好在血流动力学监测下，肺毛细血管楔嵌压楔嵌压1518mmHg，肢体动脉压肢体动脉压90100mmHg效果较好，

34、并从小剂效果较好，并从小剂量开始，根据临床表现和血流动力学监量开始，根据临床表现和血流动力学监测结果，逐渐加大剂量。测结果，逐渐加大剂量。伴有肺性脑病者不宜用扩血管治疗，有伴有肺性脑病者不宜用扩血管治疗，有效血容量不足或休克者必须查清原因，效血容量不足或休克者必须查清原因，纠正后方慎重考虑使用。有出血倾向或纠正后方慎重考虑使用。有出血倾向或器官有活动性出血者忌用。器官有活动性出血者忌用。第31页，此课件共37页哦 在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难治性低钠、低钾、低氯血症，为治性低钠、低钾、低氯血症，为HF难以难以控制的原因，因此及时纠正电解质失调，控制的原因

35、，因此及时纠正电解质失调，十分重要，监测电解质特别是血清钠、十分重要，监测电解质特别是血清钠、血清钾水平保持在正常状态。血清钾水平保持在正常状态。监测电解质监测电解质第32页，此课件共37页哦扩张型心肌病RHF1 1）以左心衰为主，超声心动图（）以左心衰为主，超声心动图（）以左心衰为主，超声心动图（）以左心衰为主，超声心动图（UCG）左室左室 收缩收缩功能减弱为特征，伴随血压升高者治疗同缺血性心功能减弱为特征，伴随血压升高者治疗同缺血性心脏病脏病HFHF，预后相对较好。预后相对较好。合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果；合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果；而长期应用而长期应用而长期应

36、用而长期应用ACEI或或或或ARBARB，-受体阻滞剂及醛固酮拮抗受体阻滞剂及醛固酮拮抗受体阻滞剂及醛固酮拮抗受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重，调整剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重，调整剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重，调整剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起着较重要的作用。体液内分泌，缓解病情进展起着较重要的作用。体液内分泌，缓解病情进展起着较重要的作用。体液内分泌，缓解病情进展起着较重要的作用。第33页，此课件共37页哦 扩张型心肌病RHF2 2）症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮肿及血压）症状以全心衰为主

37、，特别是存在着高度浮肿及血压）症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮肿及血压）症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮肿及血压降低者，降低者，降低者，降低者，UCGUCG全心明显扩大，室壁搏动明显减弱，全心明显扩大，室壁搏动明显减弱，全心明显扩大，室壁搏动明显减弱，全心明显扩大，室壁搏动明显减弱，LVEF 25LVEF 25者预后很差，治疗应限制入液量并加强者预后很差，治疗应限制入液量并加强者预后很差，治疗应限制入液量并加强者预后很差，治疗应限制入液量并加强利尿剂的应用。利尿剂的应用。利尿剂的应用。利尿剂的应用。以上疗效较差并存在着严重水肿的患者可应用血以上疗效较差并存在着严重水肿的患者可应用血液滤

38、过或血液透析的方法。治疗参考（难治性心液滤过或血液透析的方法。治疗参考（难治性心衰伴顽固性水肿的治疗）。非洋地黄类正性肌力衰伴顽固性水肿的治疗）。非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚丁胺（药物的应用如多巴酚丁胺（25g/kg/min）或米力农（或米力农（0.75mg/kgmg/kg稀释后静注，继以稀释后静注，继以稀释后静注，继以稀释后静注，继以0.50.5g/kg/ming/kg/min静滴静滴静滴静滴4 4h），），适用于短期治疗适用于短期治疗适用于短期治疗适用于短期治疗HFHF（一般不超过一般不超过一般不超过一般不超过5 5天）。天）。天）。天）。第34页，此课件共37页哦 扩张型心肌病R

39、HF扩张型心肌病顽固性心功能不全的患者扩张型心肌病顽固性心功能不全的患者采取双腔起搏器植入使左右心室同步收采取双腔起搏器植入使左右心室同步收缩对缓解缩对缓解HF能起到一定的治疗效果。应能起到一定的治疗效果。应用此方法的适应证如下：扩张型心肌病用此方法的适应证如下：扩张型心肌病患者心功能患者心功能NYHA级，左心室舒级，左心室舒张末期内径张末期内径65mm），），左心室射血分左心室射血分数数0.35），完全性左束支传导阻滞），完全性左束支传导阻滞（QRS波波120ms），），超声心动图二尖超声心动图二尖瓣血流频谱提示瓣血流频谱提示EA峰融合。峰融合。第35页，此课件共37页哦扩张型心肌病RHF双

40、腔起搏器植入双腔起搏器植入禁忌证：重度主动脉返流，全身感染性疾病，禁忌证：重度主动脉返流，全身感染性疾病，感染性心内膜炎和败血症，严重的肝肾功能感染性心内膜炎和败血症，严重的肝肾功能障碍，严重水电解质和酸碱平衡紊乱。当前障碍，严重水电解质和酸碱平衡紊乱。当前国内外治疗的经验是对于伴有血流动力学障国内外治疗的经验是对于伴有血流动力学障碍的患者，应用双心室起搏，对于多数患者碍的患者，应用双心室起搏，对于多数患者可以改善血流动力学，其确切疗效特别是远可以改善血流动力学，其确切疗效特别是远期疗效仍需进行大量的临床试验证实，目前期疗效仍需进行大量的临床试验证实，目前临床应该严格掌握其适应症。临床应该严格掌握其适应症。第36页，此课件共37页哦心血管病并发症及心外因素所致RHF慢性风湿性心瓣膜病患者并发风湿活动、慢性风湿性心瓣膜病患者并发风湿活动、原有器质性心血管病患者并发感染性心原有器质性心血管病患者并发感染性心内膜炎、冠心病并发乳头肌功能不全或内膜炎、冠心病并发乳头肌功能不全或大面积心肌梗死导致泵衰竭心源性休克、大面积心肌梗死导致泵衰竭心源性休克、室间隔缺损并发主动脉瓣脱垂或主动脉室间隔缺损并发主动脉瓣脱垂或主动脉窦瘤破裂、二尖瓣脱垂综合征并发自发窦瘤破裂、二尖瓣脱垂综合征并发自发性腱索断裂等等性腱索断裂等等第37页，此课件共37页哦