继发性高血压-原发性醛固酮增多症讲稿.ppt
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1、关于继发性高血压-原发性醛固酮增多症第一页,讲稿共五十三页哦 继发性高血压(secondary hypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5%-10%,但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高,这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大,若能及时发现并治愈或纠正原发病,血压可能亦随之恢复正常。第二页,讲稿共五十三页哦第三页,讲稿共五十三页哦原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症第四页,讲稿共五十三页哦原发性醛固酮增多症:因醛固酮自主分泌过多,使机体内潴钠而致血钠、血容量增多,并使肾素分泌受抑制的盐敏感性高血压,故为高醛固酮
2、、低肾素性高血压。临床上可控制或可治愈的一种继发性高血压。继发性醛固酮增多症:肾上腺皮质以外的因素,如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素-血管紧张素,导致继发性醛固酮分泌增多。第五页,讲稿共五十三页哦原醛占原发性高血压的 10%难治性高血压患者中,原醛的患病率更高,为17%23%。第六页,讲稿共五十三页哦PAPA的病因分型的病因分型主要分为以下五型:醛固酮腺瘤(APA)特发性醛固酮增多症(IHA)原发性肾上腺皮质增生(单侧肾上腺皮质增生PAH)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多(GRA)肾上腺皮质癌第七页,讲稿共五十三页哦临床表现:高血压 神经肌肉功能障碍 -阵发性肌无力和麻痹 -阵发性手足搐搦及肌肉痉
3、挛 失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现基础检查:低血钾、高血钠、尿钾高、醛固酮增高、低肾素第八页,讲稿共五十三页哦既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示:仅少部分原醛患者伴低血钾(9%to 37%)多见于严重病例低钾血症敏感性及特异性较低,低钾血症已不能作为筛查原醛的良好指标。因此,血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)作为原醛症最常用的筛查指标,已被广泛应用于临床。第九页,讲稿共五十三页哦近年来的研究显示:近年来的研究显示:有些患者血浆醛固酮水平并不高(如严重低血钾可抑制醛固酮的分泌);而且约一的原发性高血压患者呈现低肾素活性,尤其是在高钠饮食情况下;作为筛查手段,ARR优于血钾、血浆醛固酮浓
4、度或血浆肾素浓度/活性,ARR的应用大大提高了PA的诊出率。故近年来许多研究者推荐使用筛查。第十页,讲稿共五十三页哦筛查实验确诊试验分型定位诊断第十一页,讲稿共五十三页哦原发性醛固酮增多症的筛查实验原发性醛固酮增多症的筛查实验第十二页,讲稿共五十三页哦患病率高醛固酮分泌增多主要在于心血管损害(心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化和心力衰竭),血浆肾素受抑制、钠潴留、排钾增多而导致低血钾在同等的血压水平上,PA较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率 第十三页,讲稿共五十三页哦高血压2级以上(SBP160或DBP 100)难治性高血压,服用3种或以上降压药物(其中必须有一种利尿剂)仍未能控制血
5、压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺意外瘤家族史:早发高血压或脑血管意外(40岁)一级亲属患有原醛症第十四页,讲稿共五十三页哦单纯血钾或血浆醛固酮水平:敏感性低 单纯血浆肾素水平:特异性低推荐:血浆醛固酮与肾素活性的比值(Aldosterone to renin ratio,ARR)为目前较为可靠的筛选方法,若对结果有怀疑时,可进行重复测定第十五页,讲稿共五十三页哦ARR30为阳性,敏感性约94%,特异性70%药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性。所以需在纠正血钾、排除药物干扰因素后进行测定。第十六页,讲稿共五十三页哦2受体阻滞剂可明显减少原发性高血压
6、患者的肾素PRA;噻嗪类利尿剂可因引起低血钾而影响醛固酮(PAC)的合成;血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及钙通道阻滞剂(CCB)在一些原醛症患者中可减少醛固酮的合成及改善低钾血症;当立位时肾脏相对缺血,肾素血管紧张素II分泌增加,引起醛固酮水平明显上升;此外,患者的年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内日间变化,体位、不同的抽血时间、食物钠、钾摄入量等对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)均有不同的影响。第十七页,讲稿共五十三页哦尽量纠正低钾血症鼓励患者自由摄入钠盐,而不是给予限制停用明显影响ARR的药物至少4周:a.安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶
7、b.排钾利尿剂 c.源于甘草的物质(如,甜甘草糖、咀嚼烟草)停用影响ARR的药物至少2周:a.受体阻滞剂、中枢2受体激动剂(如,可乐定、-甲基多巴)、非甾体抗炎药物 b.ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂 3.3.第十八页,讲稿共五十三页哦如控制血压需要,可开始应用对ARR影响较小的药物(如,维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪)口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可降低肾素浓度,ARR出现假阳性(当测定肾素浓度而不是肾素活性时会出现这种情况)第十九页,讲稿共五十三页哦单位:醛固酮:ng/dl;肾素活性:ng/ml.h;切点值:20 到 40(68
8、 to 135)ARR30为阳性,敏感性约94%,特异性70%第二十页,讲稿共五十三页哦血标本采集环境1.上午10:00左右采集血标本,患者起床(坐、站立或行走)至少2小时后,坐位休息5-15分钟后取血2.认真仔细取血,防止血液凝固或溶血3.室温运送标本(无需冰浴)至实验室后立即离心,分离血浆,快速冻存,以备测定。第二十一页,讲稿共五十三页哦 分析结果时需考虑的因素1.年龄:如患者年龄大于65岁,其肾素活性较青年人低,因此其ARR增高2.取血时间、近期饮食、体位的要求3.用药4.血液采集方式,过程是否顺利5.血钾水平6.血肌酐水平,肾功能不全可导致ARR假阳性第二十二页,讲稿共五十三页哦原发性
9、醛固酮增多症原发性醛固酮增多症确诊试验确诊试验第二十三页,讲稿共五十三页哦ARR只是一种筛查实验,有出现假阳性的可能,部分ARR增高患者经进一步检查后被排除原醛诊断。因此。对于增高的患者需要进行醛固酮抑制试验予以确诊。第二十四页,讲稿共五十三页哦ARR阳性者,可采用一下四种确诊试验证实:口服钠负荷试验、生理盐水输注试验、氟氢可的松抑制试验、卡托普利抑制试验。正常人经上述试验后血浆肾素一血管紧张素系统受抑制,醛固酮分泌减少,患者醛固酮分泌呈相对自主性,醛固酮分泌不受抑制。口服高钠负荷试验及氟氢可的松抑制试验由于操作繁琐,准备时间较长,目前在国内开展的较少;生理盐水试验是比较常用的检查方法,对于那
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