肝衰竭诊治指南的热点问题课件.ppt

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1、肝衰竭诊治指南的热点问题第1页，此课件共44页哦我科我科19912003年重症肝炎病人收治数年重症肝炎病人收治数(人数人数)(年年)第三军医大学西南医院全军感染病研究所第三军医大学西南医院全军感染病研究所第2页，此课件共44页哦肝脏是人体肝脏是人体最大的消化器官及最大的消化器官及“化学加工厂化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换肝脏解毒、生物合成及生物转换三大三大功能的变化功能的变化病因众多病因众多与其他器官及组织关系密切与其他器官及组织关系密切其他器官功能衰竭相对简单其他器官功能衰竭相对简单 -心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾

2、衰竭（系肾排泄毒素功能受损）肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）-肺衰竭（系气体交换障碍）肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较概述概述第3页，此课件共44页哦定义和分型诊断定义和分型诊断第4页，此课件共44页哦肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致预后、疗效等方面不尽一致 -欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 -我国：以病毒（主要是我国：以病毒（主要是HBV）为主）为主命名角度不一

3、命名角度不一 -疾病诊断（中日）：疾病诊断（中日）：重症肝炎重症肝炎（日本根据有或（日本根据有或 无肝性脑病分别称为无肝性脑病分别称为剧症肝炎剧症肝炎和和重症肝炎重症肝炎）-功能诊断（欧美）：功能诊断（欧美）：肝衰竭肝衰竭定义和分型诊断定义和分型诊断第5页，此课件共44页哦醋氨酚醋氨酚特应性药物反应特应性药物反应病毒病毒未定未定其他其他Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断定义和分型诊断第6页，此课件共44页哦诊断着眼点诊断着眼点欧美欧美肝衰竭肝衰竭Hepatic failure中日中日剧症肝炎（暴发性肝炎）剧症肝炎（暴发性

4、肝炎）Fulminant hepatitis 定义和分型诊断定义和分型诊断第7页，此课件共44页哦图图 日本重症肝炎分型意见日本重症肝炎分型意见定义和分型诊断定义和分型诊断第8页，此课件共44页哦肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统意见尚不统一一 -从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑 病纳入是必要的病纳入是必要的 -从从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后救治疗效看又须将其分开，因为二者预后 有显著差异有显著差异定义和分型诊断定义和分型诊断第9页

5、，此课件共44页哦 严重急性肝炎、严重急性肝炎、FHF及及SFHF的临床特征的临床特征临床特征临床特征严重急性肝炎严重急性肝炎 FHF SFHF肝性脑病肝性脑病无无有有有有肝性脑病发作时间肝性脑病发作时间无关无关2周周2周周非非OLTx者存活率者存活率预后良好预后良好40%20%慢性肝病慢性肝病罕见罕见罕见罕见常见常见脑水肿脑水肿无无+感染感染罕见罕见常见常见常见常见低血糖低血糖可能可能+心血管系统衰竭心血管系统衰竭无无+多器官功能不全多器官功能不全无无+OLTx：原位肝移植：原位肝移植Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断

6、定义和分型诊断第10页，此课件共44页哦肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 对对过去肝病史过去肝病史的认识不一的认识不一对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）-我国严格定义为过去无肝病史我国严格定义为过去无肝病史（包括（包括HBV 携带史）携带史）-欧美等国则更看重本次发作欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐，而将过去的隐 性感染，甚至一过性显性发作忽略不计性感染，甚至一过性显性发作忽略不计定义和分型诊断定义和分型诊断第11页，此课件共44页哦急性或亚急

7、性肝衰竭范畴（欧美等国）急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）HBV慢性携带者发生慢性携带者发生肝炎突发肝炎突发（hepatitis flares）CHB再活化（再活化（reactivation）从从e抗原到抗原到e抗体的抗体的血清学转换血清学转换所致重症化所致重症化一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的肝炎病毒的重叠感染重叠感染（如在（如在HBV感染的基础感染的基础上发生上发生HDV重叠感染）重叠感染）定义和分型诊断定义和分型诊断第12页，此课件共44页哦肝衰竭范畴认识的差异：病史肝衰竭范畴认识的差异：病史国外国外:更看重更看重本次急性发作本次急性

8、发作的影响的影响,对乙型肝对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计炎的隐性肝病过程常常忽略不计我国我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续连续发展过程发展过程Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断定义和分型诊断第13页，此课件共44页哦表表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率 病病 因因 肝衰竭发生率肝衰竭发生率 甲型肝炎甲型肝炎 极罕见极罕见 乙型肝炎乙型肝炎 少见少见 丙型肝炎丙型肝炎 未见未见 丁型肝炎（混合感染）丁型肝炎（混合感染）少见少见 戊型肝炎戊型肝炎 少

9、见少见 多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴多数丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴 定义和分型诊断定义和分型诊断第14页，此课件共44页哦不同肝衰竭的起病形式不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒肝炎病毒 -甲型、戊型甲型、戊型急性急性 -乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型慢加急性慢加急性酒精性肝损害酒精性肝损害慢加急性慢加急性自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害慢加急性慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性慢加急性药物药物急性急性急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性急性定义和分

10、型诊断定义和分型诊断第15页，此课件共44页哦急、慢性器官衰竭的区别急、慢性器官衰竭的区别急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作性起病，可反复发作慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其症，是其功能失代偿功能失代偿的表现的表现定义和分型诊断定义和分型诊断第16页，此课件共44页哦肝衰竭发病形式与病理分类肝衰竭发病形式与病理分类无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类与病理分类可分两类 -起病急，起病急，以肝细胞坏死为主以肝细胞坏死为主（极少数为肝（极少数

11、为肝 细胞非坏死性功能不全）细胞非坏死性功能不全）-起病缓（部分呈慢加急），起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代以肝功能失代 偿为主偿为主定义和分型诊断定义和分型诊断第17页，此课件共44页哦肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因 按按Sherlock提出的提出的“慢加急慢加急”（“A-on-C”）及）及“慢加慢加急性肝衰竭急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性）仍多指肝硬化基础上的急性发作发作 -慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭慢性肝衰竭我国的慢性重我国的慢性重 型肝炎型肝炎Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功：慢性肝衰竭系指慢

12、性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 -慢性肝衰竭慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化终末期肝病及失代偿性肝硬化定义和分型诊断定义和分型诊断第18页，此课件共44页哦表表 慢性肝衰竭（慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（）和慢性重型肝炎（CSH）的异同）的异同慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性重型肝炎慢性重型肝炎主要表现主要表现肝硬化失代偿肝硬化失代偿急性或亚急性肝衰竭急性或亚急性肝衰竭脑水肿脑水肿少见少见可见可见肝性脑病肝性脑病有有可有可无可有可无起病和发展起病和发展缓慢，间歇发作缓慢，间歇发作急骤，进行性发展急骤，进行性发展原有肝病原

13、有肝病常见肝硬化，失代偿症状明显常见肝硬化，失代偿症状明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显腹水出现和白蛋白降低腹水出现和白蛋白降低出现早，起病时出现出现早，起病时出现出现晚，常在起病出现晚，常在起病2 2周以后周以后高度乏力、纳差、厌油、高度乏力、纳差、厌油、鼓肠等鼓肠等不定不定明显明显治疗重点治疗重点去除肝衰竭诱因（感染、出血去除肝衰竭诱因（感染、出血等）、营养疗法等）、营养疗法(包括水、电及包括水、电及酸碱平衡等酸碱平衡等)及择期肝移植及择期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及肝功能支持（如人工肝支持等）及紧急肝移植（剧症肝炎）紧急肝移植（剧症肝炎）限制蛋白质饮

14、食以预防肝限制蛋白质饮食以预防肝性脑病性脑病有效有效无效无效肝性脑病对降氨药物反应肝性脑病对降氨药物反应较好较好较差或不足较差或不足预后（未行肝移植者）预后（未行肝移植者）不良不良非脑病型：较好非脑病型：较好脑病型：较差脑病型：较差定义和分型诊断定义和分型诊断第19页，此课件共44页哦 0 2w 24wChina ASH SSH 0 10d 8w Japan FHA FHS07d 4w 12wLondon HALF ALF SALF 0 2w 12w(HE)Paris FLF SFLF 0 4w 24w(6M)India FHF SHF（HE）International Nomenclatur

15、e of Severe Hepatitis&Acute Liver Failure定义和分型诊断定义和分型诊断第20页，此课件共44页哦表表 肝衰竭的分型（方案一）肝衰竭的分型（方案一）命名命名 定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭*急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭*起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿*根据有无慢性肝病基础，将其分为根据有无慢性肝病基础，将其分为型和

16、型和型（型（型：无慢性肝病基础；型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础型：有慢性肝病基础）问题：问题：（1）国内外学者接受）国内外学者接受型和型和型分型型分型;（2）临床判断慢性肝病常有一定困难）临床判断慢性肝病常有一定困难定义和分型诊断定义和分型诊断第21页，此课件共44页哦表表 肝衰竭的分型（方案二）肝衰竭的分型（方案二）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，15日日24周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急

17、性或亚急性肝衰竭的在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的临床表现临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿定义和分型诊断定义和分型诊断 问题：问题：（1）国内外学者接受）国内外学者接受ACLF的新定义；的新定义；（2）临床判断慢性肝病常有一定困难）临床判断慢性肝病常有一定困难第22页，此课件共44页哦慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义）定义Wasmuth等等有肝硬化的组织学有肝硬化的组织学室验室或超声证据室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病性

18、脑病级，符合肝失代偿定义，且级，符合肝失代偿定义，且须住须住ICU病房病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等或代谢性肝肿瘤等在近在近3月内未用免疫抑制治疗月内未用免疫抑制治疗定义和分型诊断定义和分型诊断第23页，此课件共44页哦慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）定义）定义Jalan等等有代偿性慢性肝病有代偿性慢性肝病最近因最近因脓毒症或上消化道出血脓毒症或上消化道出血等发生等发生肝功能恶化肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现等常为肝失代偿的表现Jalan R,et al.Blo

19、od Purification,2002,20:252定义和分型诊断定义和分型诊断第24页，此课件共44页哦表表 肝衰竭的分型（方案三）肝衰竭的分型（方案三）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭*在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现*分为分为I、II两型。两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功

20、能不全）为主，II型以肝功能失代偿为主型以肝功能失代偿为主定义和分型诊断定义和分型诊断 问题：问题：（1）国内外学者接受）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义慢性肝衰竭的新定义 （2）I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难第25页，此课件共44页哦表表 肝衰竭的分型（方案四）肝衰竭的分型（方案四）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭*急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭*起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在肝硬

21、化基础上，肝功能进行性减退和失代偿在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿*慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型脑病型和非脑病型定义和分型诊断定义和分型诊断问题：问题：我国学者须改变过去将我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点，对观点，对ALF或或SALF更看重本次急性发作的影响更看重本次急性发作的影响,而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计第26页，此课件共44页哦治治 疗疗第27页，此课件共4

22、4页哦一般支持治疗一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总千卡以上总热量热量适当补充白蛋白或新鲜血浆适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠要注意纠正正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离

23、，预防医院感染发生注意消毒隔离，预防医院感染发生治疗治疗第28页，此课件共44页哦针对病因的治疗针对病因的治疗病因治疗病因治疗对对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可阳性的肝衰竭患者，可早期早期（尽早尽早）酌情酌情使用使用拉米夫定拉米夫定免疫调节治疗免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用功能，可使用胸腺素胸腺素1等免疫调节剂等免疫调节剂 治疗治疗第29页，此课件

24、共44页哦针对发病机制的治疗针对发病机制的治疗促肝细胞生长素促肝细胞生长素和和前列腺素前列腺素E1等等使用使用乳果糖乳果糖或或拉克替醇拉克替醇选用改善微循环药物选用改善微循环药物抗氧化剂如抗氧化剂如还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽和和N-乙酰半乙酰半胱胺酸（胱胺酸（NAC）治疗治疗第30页，此课件共44页哦并发症的防治：肝性脑病并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入（限制饮食中的蛋白摄入（ALF与与CLF有区别）有区别）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸、选择精氨酸、鸟氨酸鸟氨酸

25、-门冬氨酸门冬氨酸等降氨药物等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗第31页，此课件共44页哦并发症的防治：脑水肿并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗第32页，此课件共44页哦并发症的防治：肝肾综合征并发症的防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续大剂

26、量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入泵入限制液体入量，控制在尿量限制液体入量，控制在尿量+500700 ml/24 h肾灌注压不足者可应用肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特白蛋白扩容加特利加压素等利加压素等（只用于只用于CLF）液体负荷试验液体负荷试验人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗第33页，此课件共44页哦并发症的防治：感染并发症的防治：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等态失衡等常见感染包括常见感染包括自发性腹膜炎自发性腹膜炎、肺部感染和、肺部感染和败血症等败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰

27、阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用用强效抗生素或联合用药强效抗生素或联合用药，同时加服微生，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药验，并根据药敏结果调整用药治疗治疗第34页，此课件共44页哦并发症的防治：门脉高压性出血并发症的防治：门脉高压性出血降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类可使用

28、垂体后叶素，或联合应用硝酸酯类药物药物用用三腔二囊管三腔二囊管压迫止血压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血可行内镜硬化剂或套扎治疗止血内科保守治疗无效时采用急诊外科手术内科保守治疗无效时采用急诊外科手术给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板可输血小板治疗治疗定义和分型诊断定义和分型诊断第35页，此课件共44页哦急性肝衰竭的处理急性肝衰竭的处理指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatolo

29、gy,2005,41(5):1181 第36页，此课件共44页哦说明说明推荐意见主要集中在推荐意见主要集中在ALF的诊断、治疗和预防方面，的诊断、治疗和预防方面，供供内科医生内科医生参考使用参考使用不是标准方案，推荐意见有相当的不是标准方案，推荐意见有相当的灵活性灵活性，具体，具体到每个病例都要灵活运用到每个病例都要灵活运用特殊的推荐意见都是特殊的推荐意见都是依据相关的文献依据相关的文献而来，含更而来，含更多的多的专家意见专家意见而不是随机对照试验的结论而不是随机对照试验的结论不应因该文为实践指南而过分肯定或强调不应因该文为实践指南而过分肯定或强调指导意见指导意见Polson J,et al.

30、The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第37页，此课件共44页哦推荐意见的证据分级推荐意见的证据分级 证证据等据等级级定定 义义随机随机对对照照试验试验-1-1非随机非随机对对照照试验试验-2-2分分组组或病例或病例对对照分析研究照分析研究-3-3多多时间时间系列，明系列，明显显非非对对照照实验实验专专家、家、权权威的意威的意见见和和经验经验，流行病学描述，流行病学描述指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatol

31、ogy,2005,41(5):1181 第38页，此课件共44页哦急性肝衰竭的处理急性肝衰竭的处理指导意见指导意见ALF的最新定义：发生于的最新定义：发生于正常个体正常个体的罕见病的罕见病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导致致精神异常及凝血障碍精神异常及凝血障碍述评：未强调黄疸的原因是起病早期可不述评：未强调黄疸的原因是起病早期可不明显明显指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第39页，此课件共44页哦急性肝衰竭的处理急

32、性肝衰竭的处理指导意见指导意见ALF的标准的标准 -凝血障碍，凝血障碍，INR1.5 -精神异常即肝性脑病精神异常即肝性脑病 -无肝硬化无肝硬化 -起病起病26周内周内如为母婴传播乙型肝炎（或自身免疫性肝如为母婴传播乙型肝炎（或自身免疫性肝炎），尽管炎），尽管有肝硬化可能有肝硬化可能，只要本次起病，只要本次起病26周，仍可诊断周，仍可诊断ALF 指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第40页，此课件共44页哦急性肝衰竭的处理急性肝衰竭的处理指导意见指导意见确

33、诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的确诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的ALF患者，在摄患者，在摄入后入后4小时内的，在给予小时内的，在给予NAC之前可先之前可先口服活性炭口服活性炭（）对摄入大量乙酰氨基酚的对摄入大量乙酰氨基酚的ALF患者，应患者，应立即给予立即给予NAC，血清药物浓度和转氨酶增高意味着即将或已经，血清药物浓度和转氨酶增高意味着即将或已经发生了肝损伤（发生了肝损伤（-1）对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚，或对是否摄入了乙酰对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚，或对是否摄入了乙酰氨基酚的详细情况表述不清的氨基酚的详细情况表述不清的ALF患者，也可应用患者，也可应用NAC（）指导意见指导意见Polson J,

34、et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第41页，此课件共44页哦急性肝衰竭的处理急性肝衰竭的处理指导意见指导意见明确或怀疑为菌（蕈）中毒的明确或怀疑为菌（蕈）中毒的ALF患者，患者，应考虑给予应考虑给予青霉素青霉素G和和水飞蓟素水飞蓟素进行治疗进行治疗（）菌（蕈）中毒导致的菌（蕈）中毒导致的ALF患者，应该列入患者，应该列入等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救此类患者生命的惟一选择（此类患者生命的惟一选择（）皮质类固醇类药物皮质类固醇类药物不应用于控制不应

35、用于控制ALF患者患者的颅内高压（的颅内高压（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第42页，此课件共44页哦急性肝衰竭的处理急性肝衰竭的处理指导意见指导意见患者进展到患者进展到级脑病时，应级脑病时，应抬高患者抬高患者床头到床头到30度度，并应进行，并应进行气管内插管气管内插管以维持以维持呼通气（呼通气（）癫痫发作时应该用癫痫发作时应该用苯妥英苯妥英和低剂量的和低剂量的苯二苯二氮卓类氮卓类药物处理（药物处理（）对复发性颅内高压可考虑使用对复发性颅内高压可考

36、虑使用短效巴比妥短效巴比妥盐盐（）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第43页，此课件共44页哦急性肝衰竭的处理急性肝衰竭的处理指导意见指导意见对对HBsAg阳性阳性的患者应尽早给予核苷类似物，并在化疗完成的患者应尽早给予核苷类似物，并在化疗完成后继续维持后继续维持6个月，以防止再活化和突发（个月，以防止再活化和突发（）只有在出现只有在出现出血和进行侵入性操作前出血和进行侵入性操作前才推荐对血小板减少才推荐对血小板减少症和凝血时间延长者进行补充治疗（症和凝血时间延长者进行补充治疗（,）除临床验证外，当前除临床验证外，当前对肝支持系统尚不推荐使用对肝支持系统尚不推荐使用，其在，其在ALF中的应用前景依然不清楚（中的应用前景依然不清楚（，-1）当前的预后评分系统当前的预后评分系统均不能充分预测均不能充分预测ALF疾病转归和确定肝移疾病转归和确定肝移植候选资格，故不推荐全盘应用（植候选资格，故不推荐全盘应用（,-1）指导意见指导意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第44页，此课件共44页哦