糖尿病运动疗法课件.ppt

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1、现在学习的是第1页，共33页 糖尿病运动治疗的历史n早在1300 多年前，我国隋朝名医巢元方，在他所主持编辑的诸病源侯论一书中说道：糖尿病人应“先行一百二十步，多者千步，然后食之”。这是最早关于糖尿病运动疗法的记载。n19 世纪中叶，美国糖尿病专家Joslin就把糖尿病的治疗，比做是驾驭一辆三匹马的战车，这三匹马分别是饮食治疗、胰岛素治疗(当时还没有口服降糖药)和运动治疗。现在学习的是第2页，共33页 目前的困境n我国已超越印度成为糖尿病第一大国，据推算，中国现有9240万成年人罹患糖尿病，还有1.48亿成年人正处于糖尿病前期。因此，糖尿病的预防与治疗已成为日益重要的公共健康问题。n糖尿病患者

2、对运动治疗的依从性差，美国只有39的糖尿病成年患者进行积极的运动，在中国这个数字会更低。n缺乏系统，规范，实用性的糖尿病患者运动治疗的规范和指南。n糖尿病专业人员在糖尿病运动治疗方面流于口号式宣传，口号式指导，标准不一。现在学习的是第3页，共33页 最新的指南n2010年 美国运动医学会（American College of Sports Medicine，ACSM）和美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）综合既往大量临床研究报道和系统评价的结果，联合推出2010年糖尿病运动新指南年糖尿病运动新指南 2013年 中华医学会糖尿病学分会 颁布了 中

3、国糖尿病运动治疗指南中国糖尿病运动治疗指南现在学习的是第4页，共33页 运动与糖尿病生理机制 1 缺乏运动本身就是糖尿病的病因，增加运动有助于预防糖尿病。高血糖原因-肌肉和脂肪组织中葡萄糖利用减少以及肝糖输出增多。2 2型糖尿病的病因核心是胰岛素抵抗，运动可以改善肌肉组织对胰岛素的敏感性。3 人体骨骼肌的收缩运动时，骨骼肌本身所储存的肌糖原是较早被利用的糖(能量)，而人体血液中的葡萄糖随时给予补充能量。现在学习的是第5页，共33页 运动与糖尿病生理机制1 肝糖原是维持血糖水平的重要“蓄水池”。肝脏通过糖异生作用补充糖供应的不足，以维持血糖水平的稳定。2剧烈运动后，骨骼肌中产生大量的乳酸，经血液

4、循环运至肝脏，在肝脏通过糖异生作用再次生成葡萄糖被利用。3 运动时，储存在肝内和肌肉内的糖原分解成葡萄糖，成为运动的能源，不断消耗，从而使血糖下降。运动后，肝脏与肌肉又使血液中的葡萄糖变为糖原储存，从而血糖持续下降。适量运动的降血糖作用可持续12 h左右。现在学习的是第6页，共33页 运动与糖尿病生理机制n骨骼肌摄取葡萄糖有两个明确途径：骨骼肌收缩介导的途径（运动时）骨骼肌摄取葡萄糖有两个明确途径：骨骼肌收缩介导的途径（运动时）和胰岛素介导的途径（静息时）。据报道，在和胰岛素介导的途径（静息时）。据报道，在2型糖尿病患者体内胰岛型糖尿病患者体内胰岛素介导途径是受损的，而肌肉收缩刺激血糖转运的机

5、制没有因为胰岛素介导途径是受损的，而肌肉收缩刺激血糖转运的机制没有因为胰岛素抵抗或素抵抗或2型糖尿病而受损。型糖尿病而受损。n骨骼肌的葡萄糖转运是由葡萄糖转运蛋白介导的，无论是胰岛素介导骨骼肌的葡萄糖转运是由葡萄糖转运蛋白介导的，无论是胰岛素介导途径还是骨骼肌收缩介导途径，途径还是骨骼肌收缩介导途径，GLUT4(葡萄糖转运蛋白亚型中的一种葡萄糖转运蛋白亚型中的一种)都是主要的转运蛋白。国内外的研究均已证实，科学的运动可以都是主要的转运蛋白。国内外的研究均已证实，科学的运动可以改善改善胰岛素敏感性胰岛素敏感性。运动可促进骨骼肌对血液中葡萄糖的直接摄取和利用，。运动可促进骨骼肌对血液中葡萄糖的直接

6、摄取和利用，提高胰岛素转运血糖的活性，运动使肌细胞内葡萄糖转运磷酸化作用提高胰岛素转运血糖的活性，运动使肌细胞内葡萄糖转运磷酸化作用加强，肌糖原合成成倍增加，还促进骨骼肌细胞的加强，肌糖原合成成倍增加，还促进骨骼肌细胞的葡萄糖转运蛋白葡萄糖转运蛋白-4(GLUT4)及转运蛋白核糖核酸及转运蛋白核糖核酸(GLUT-4mRNA)的含量增加，通过受体的含量增加，通过受体后的作用机制减少了胰岛素抵抗。后的作用机制减少了胰岛素抵抗。现在学习的是第7页，共33页 运动治疗的意义n促进血液循环促进血液循环n缓解轻中度高血压缓解轻中度高血压n减轻体重，改善血脂情况减轻体重，改善血脂情况n提高胰岛素敏感性，减轻

7、胰岛素抵抗提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗n改善心肺功能改善心肺功能n防治骨质疏松防治骨质疏松n增强身体灵活度增强身体灵活度n改善情绪，防止抑郁症改善情绪，防止抑郁症现在学习的是第8页，共33页 美国糖尿病运动指南-询证医学1 抗阻训练能增加骨骼肌肌肉重量（抗阻训练能增加骨骼肌肌肉重量（ACSM证据分级证据分级A）2 建议改善血糖控制和降低建议改善血糖控制和降低CVD风险的运动干预风险的运动干预(例如，快走，例如，快走，150分钟周分钟周)，通常达不到减肥的效果，通常达不到减肥的效果3 研究结果显示，成功保持大幅度减重效果的人，至少进行了研究结果显示，成功保持大幅度减重效果的人，至少进行了1年

8、年大约大约7小时周的中度至重度运动。小时周的中度至重度运动。4 若仅仅依靠单独运动来减轻体重，运动量最高达若仅仅依靠单独运动来减轻体重，运动量最高达60 min/d是需要的（每是需要的（每天约天约1小时的中等强度的有氧运动，至少损失的脂肪相当于限制热量小时的中等强度的有氧运动，至少损失的脂肪相当于限制热量摄人摄人）解读解读-要减肥，运动量要大，坚持时间长要减肥，运动量要大，坚持时间长现在学习的是第9页，共33页 美国糖尿病运动指南-询证医学n运动可能使运动可能使2型糖尿病患者在心理上获益，有研究型糖尿病患者在心理上获益，有研究(AHEAD)显示，生显示，生活方式强化干预的受试者，体重降低幅度超

9、过了减重前体重的活方式强化干预的受试者，体重降低幅度超过了减重前体重的7，并且乐于进行中等强度并且乐于进行中等强度PA(超过超过175分钟周分钟周)12个月后，他们的生活质个月后，他们的生活质量量表的得分增加，抑郁症状也获得改善。量量表的得分增加，抑郁症状也获得改善。n运动干预相关的研究结果显示，血糖控制获益大小，涉及到运动教练运动干预相关的研究结果显示，血糖控制获益大小，涉及到运动教练对运动的监督。对强度不同的训练进行对运动的监督。对强度不同的训练进行频繁监督频繁监督，可以使，可以使2型糖尿病型糖尿病患者的血糖控制和胰岛素敏感性获得显著改善，但是，一旦监督缺失，患者的血糖控制和胰岛素敏感性获

10、得显著改善，但是，一旦监督缺失，患者的依从性和血糖控制水平都显示降低。患者的依从性和血糖控制水平都显示降低。现在学习的是第10页，共33页 糖尿病预防与运动治疗n中国大庆研究发现即使是最微小的运动改变（即中国大庆研究发现即使是最微小的运动改变（即1天天1次或次或2次持续次持续20分钟的低分钟的低/中等强度运动、中等强度运动、10分钟的剧烈运动或仅仅分钟的剧烈运动或仅仅5分钟的更为剧烈分钟的更为剧烈的运动）就能明显减少的运动）就能明显减少46%的糖尿病发生风险。的糖尿病发生风险。nDPS和和DPP研究结果发现通过饮食和增加体育运动来强化生活方式的研究结果发现通过饮食和增加体育运动来强化生活方式的

11、改变降低了改变降低了58%的糖尿病发生率，并且在的糖尿病发生率，并且在DPP研究中生活方式改变组研究中生活方式改变组比二甲双胍组（降低比二甲双胍组（降低31%的糖尿病发生率）效果更好。的糖尿病发生率）效果更好。现在学习的是第11页，共33页 预防糖尿病与运动治疗n至少应该推荐进行至少应该推荐进行2.5小时小时/周周的中等强度至剧烈强度的体育运动，的中等强度至剧烈强度的体育运动，作为生活方式改变的一部分来预防高危成年人的作为生活方式改变的一部分来预防高危成年人的2型糖尿病的发生。型糖尿病的发生。n为了预防和管理为了预防和管理T2DM，青少年应限制屏幕时间，青少年应限制屏幕时间(看电视，玩电脑看电

12、视，玩电脑或视频游戏或视频游戏)在在60分钟天以下，至少做分钟天以下，至少做60分钟天的体育锻炼。分钟天的体育锻炼。现在学习的是第12页，共33页 运动类型-有氧运动n概念：概念：大肌肉群运动大肌肉群运动消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺n常见的运动形式有：常见的运动形式有：行走、慢跑、爬楼梯行走、慢跑、爬楼梯游泳游泳 骑自行车骑自行车跳舞跳舞 打太极拳、打球等打太极拳、打球等现在学习的是第13页，共33页 运动类型-无氧运动n概念概念通常为特定肌肉的力量训练通常为特定肌肉的力量训练由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸

13、痛等肌肉酸痛等n常见运动形式：常见运动形式：举重举重 一百米赛跑一百米赛跑过去不主张采用此种运动过去不主张采用此种运动现在学习的是第14页，共33页 糖尿病患者运动类型 有氧运动有氧运动 无氧运动无氧运动=抗阻运动抗阻运动 有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。也就是说，在运动过程中，人体吸入的氧气与需求相等，简单也就是说，在运动过程中，人体吸入的氧气与需求相等，简单来说来说,是指任何富韵律性的运动是指任何富韵律性的运动,其运动时间较长其运动时间较长(约约1515分钟或以上分钟或以上),),运动强度在中等或中上的程度运动强度

14、在中等或中上的程度(最大心率之最大心率之75%75%至至85%)85%)。是不是。是不是“有氧运动有氧运动”，衡量的标准是心率。最大心率，衡量的标准是心率。最大心率=220-=220-年龄（岁）年龄（岁）现在学习的是第15页，共33页 糖尿病患者的运动类型n抗阻运动（无氧运动）：肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动。抗阻运动（无氧运动）：肌肉在克服外来阻力时进行的主动运动。阻力的大小根据患肢肌力而定，以经过用力后能克服阻力完成运阻力的大小根据患肢肌力而定，以经过用力后能克服阻力完成运动为度。阻力可由他人、自身的健肢或器械（如哑铃、沙袋、弹动为度。阻力可由他人、自身的健肢或器械（如哑铃、沙袋、弹簧

15、、橡皮筋等）进行。簧、橡皮筋等）进行。n无氧运动的最大特征是：运动时氧气的摄取量非常低。由于速无氧运动的最大特征是：运动时氧气的摄取量非常低。由于速度过快及爆发力过猛，人体内的糖分来不及经过氧气分解，而度过快及爆发力过猛，人体内的糖分来不及经过氧气分解，而不得不依靠不得不依靠“无氧供能无氧供能”。这种运运动会在体内产生过多的乳。这种运运动会在体内产生过多的乳酸，导致肌肉疲劳不能持久。所以无氧运动后，人总会疲惫不酸，导致肌肉疲劳不能持久。所以无氧运动后，人总会疲惫不堪，肌肉疼痛要持续几天才能消失。堪，肌肉疼痛要持续几天才能消失。现在学习的是第16页，共33页 有氧运动n1992年WHO提出最好的

16、运动是步行的建议。n2003年国际DM联盟提出将运动穿插于日常生活中，如步行上楼梯、做家务、踏自行车或步行上班、花更多的时间种花、生活中能手工做的工作尽量不用工具等。n 有氧运动应该进行至少3天周但间隔时间不得超过2天，因为，运动相关的胰岛素敏感性增加具有短期效应。2型糖尿病患者最低限度应进行每周150分钟中等或更高强度的运动。有氧运动应持续至少10-20分钟，每周进行3-5次。现在学习的是第17页，共33页 有氧运动n所有种族人群的观察研究结果显示每周进行约所有种族人群的观察研究结果显示每周进行约150分钟中等分钟中等强度的运动，可以减少相关的发病率和死亡率。强度的运动，可以减少相关的发病率

17、和死亡率。n有氧运动至少应在中等强度，相当于有氧运动至少应在中等强度，相当于VO2max(最大摄氧量最大摄氧量)的的4060。对于大多数。对于大多数2型糖尿病患者来说，快走是一种中等强型糖尿病患者来说，快走是一种中等强度的运动。度的运动。现在学习的是第18页，共33页 阻力训练 阻力训练应至少每周进行两次阻力训练应至少每周进行两次(23间隔日）。间隔日）。阻力训练的强度应为中度或重度以期在力量和胰岛素敏感性方面获得最佳阻力训练的强度应为中度或重度以期在力量和胰岛素敏感性方面获得最佳收益。收益。最低标准为最低标准为510种运动，且要所有主要的肌群最少要有一种运动。训种运动，且要所有主要的肌群最少

18、要有一种运动。训练早期每种练早期每种1015次反复，随着时间的推移，提高运动强度次反复，随着时间的推移，提高运动强度(如，如，某一动作绝对或相对的阻力或负荷某一动作绝对或相对的阻力或负荷)，增加目前强度的全部反复次数，增加目前强度的全部反复次数(810次次)现在学习的是第19页，共33页 阻力运动n器械式重量和自由重量器械式重量和自由重量(如，哑铃杠铃如，哑铃杠铃)，对于增加特定肌肉群的，对于增加特定肌肉群的肌力可能相当，更大的重量或阻力，或许可以用来优化胰岛素敏肌力可能相当，更大的重量或阻力，或许可以用来优化胰岛素敏感性和血糖控制。感性和血糖控制。n建议有氧运动和阻力训练两者一起进行。对于建

19、议有氧运动和阻力训练两者一起进行。对于2型糖尿病患者相型糖尿病患者相比单一的有氧运动或阻力训练，联合训练比单一的有氧运动或阻力训练，联合训练(每周每周3次次)在血糖控制方在血糖控制方面可以有更大获益。而且，迄今为止，所有相关的研究结果显示，面可以有更大获益。而且，迄今为止，所有相关的研究结果显示，同一天进行有氧运动和阻力训练，总的持续时间和热量消耗达到同一天进行有氧运动和阻力训练，总的持续时间和热量消耗达到最大。最大。现在学习的是第20页，共33页 使用客观的评估工具n研究发现，使用计步器的受试者的运动量增加了研究发现，使用计步器的受试者的运动量增加了269(和基和基线水平相比线水平相比)。n

20、一个重要的增加运动量的方法是设定目标，如，每天步行一个重要的增加运动量的方法是设定目标，如，每天步行10，000步。步。现在学习的是第21页，共33页 高血糖与运动n因此，因此，2型糖尿病患者一般不需要因为高血糖而延缓运动，只要他型糖尿病患者一般不需要因为高血糖而延缓运动，只要他们感觉良好就行。如果他们进行们感觉良好就行。如果他们进行“艰苦的艰苦的”体育运动而血糖水体育运动而血糖水平升高到平升高到16.7mmolL或以上，为谨慎起见，需要确保足够的或以上，为谨慎起见，需要确保足够的水分。水分。n2型糖尿病患者如果饭后高血糖那么进行有氧运动的过程中血型糖尿病患者如果饭后高血糖那么进行有氧运动的过

21、程中血糖仍可能下降因为此时内源性胰岛素水平可能增加。糖仍可能下降因为此时内源性胰岛素水平可能增加。现在学习的是第22页，共33页 低血糖与运动治疗n仅通过生活方式来控制血糖的患者运动时出现低血糖的可能性仅通过生活方式来控制血糖的患者运动时出现低血糖的可能性最小，因此没必要采取严格的措施。最小，因此没必要采取严格的措施。n运动前后可以进行血糖监测可以用来评估该项运动独特效果。运动前后可以进行血糖监测可以用来评估该项运动独特效果。使用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者，运动对胰岛素有影响，使用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者，运动对胰岛素有影响，对于运动前血糖水平少于对于运动前血糖水平少于55 mmolL的

22、患者的患者ADA建议，建议，在进行任何体育运动之前，摄入在进行任何体育运动之前，摄入15g碳水化合物，但仅适用因使用胰碳水化合物，但仅适用因使用胰岛素或胰岛素促泌剂易导致低血糖的患者。岛素或胰岛素促泌剂易导致低血糖的患者。现在学习的是第23页，共33页 运动与低血糖 发生运动后低血糖，更大的原因在于，碳水化合物的贮存器发生运动后低血糖，更大的原因在于，碳水化合物的贮存器(即即肌糖原和肝糖原肌糖原和肝糖原)在剧烈运动期间枯竭。尤其是对使用胰岛素或胰岛在剧烈运动期间枯竭。尤其是对使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者，高强度的运动通常可以导致肌糖原大量消耗进而素促泌剂的患者，高强度的运动通常可以导致肌糖原

23、大量消耗进而使运动后低血糖风险增加。在这种情况下需要在运动使运动后低血糖风险增加。在这种情况下需要在运动后后30分钟内分钟内摄摄入入5-30g碳水化台物，以降低低血糖发生风险，并可以更有效地碳水化台物，以降低低血糖发生风险，并可以更有效地恢复肌糖原储备。恢复肌糖原储备。现在学习的是第24页，共33页 不同运动所消耗的热量不同运动所消耗的热量运动项目 消耗热量（千卡/小时）坐着100站着140作家务150-250散步210慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350中等速度骑自行车660现在学习的是第25页，共33页 糖尿病运动治疗的实施n1.糖尿病的运动治疗需掌握其适应证及禁忌

24、证n绝对适应证：糖耐量减低者、无显著高血糖和并发症的2型糖尿病患者。n相对适应证：有微量白蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自主神经障碍的糖尿病外周神经病变等轻度合并症的患者，在饮食指导和药物控制血糖后，再进行运动疗法；无酮症酸中毒的1型糖尿病患者，在调整好饮食和胰岛素用量的基础上进行运动治疗，能有效控制血糖在良好的水平。n禁忌证：糖尿病酮症酸中毒、FPG大于16.7mmol/L、增殖性视网膜病、肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）、合并急性感染的患者。n2.糖尿病患者的运动处方应以中等强度、有氧运动为主、每周至少3次、每次不低于20分钟的基础上，强

25、调多样性及趣味性。现在学习的是第26页，共33页n3.糖尿病的运动处方应针对患者的个体情况进行个性化的制定，做到因人而异。n4.糖尿病患者运动处方的制定，并发症的处理等过程需要包括康复医师、糖尿病专科医师、运动治疗师在内的专业人员的指导。n5 糖尿病运动治疗应贯穿于糖尿病全过程。n6.糖尿病运动需监测运动强度，运动实施的状况，患者机体对运动的反应，包括血糖的反应、心肺的反应等，以及用药的变化，运动后的恢复期监测。n7.糖尿病的运动治疗计划的调整应遵循由少至多，由轻至重，由稀至繁，有周期性，适度恢复的原则。现在学习的是第27页，共33页 糖尿病运动治疗的特殊问题n1.糖尿病合并冠心病的患者，适当

26、有规律的运动比单纯药物治疗有更好的疗效。n2.糖尿病合并心脏病患者运动强度取决于病情，必须个体化。一般以较低运动强度，每次为2045分钟，最长不超过1小时，每周34天为宜。n3.运动形式应选用节律比较缓慢，能使上、下肢大组肌群适当活动的项目。现在学习的是第28页，共33页 高血压病 1.合并高血压的患者，在血压控制稳定后，建议在运动师的监督下进行中等强度运动。n2.运动强度应为低至中等，避免憋气、爆发用力动作或高强度的运动，防止血压过度增高。n脑血管病n合并新近发生脑血管意外并有肢体偏瘫的糖尿病患者，应先进行脑卒中常规肢体康复训练。脑卒中常规肢体康复训练通常采用日常生活动作的训练，其运动强度多

27、为低强度运动，一旦患者体能和运动耐力有所恢复后，再根据血糖及胰岛素情况按照糖尿病的运动处方进行调整，且整个运动治疗需要在运动医学或康复医学专业人员的监督下进行。n其他n.适当运动对降低糖尿病肾病患者尿微量白蛋白有积极作用。n运动治疗对改善抑郁患者的情绪有一定的积极作用。现在学习的是第29页，共33页 运动并发症的处理n常见的运动并发症包括运动损伤、糖尿病相关并发症的加重、心脑血管事件、意外伤害事件。运动损伤包括擦伤（挫伤）、撕裂伤、肌肉拉伤、韧带拉伤、关节扭伤、关节脱位、骨折、脑脊髓神经损伤。运动损伤的发生率与运动方式、运动强度、运动时间以及运动者的年龄和身体状况有很大关系。n发生运动并发症的

28、原因主要有以下几个方面：n1 主要原则掌握不当，n2 运动治疗处方不当，n3 运动准备不充分，n4 运动意外事故。现在学习的是第30页，共33页n.1 糖尿病及并发症加重的处理n（1）现场处理：出现糖尿病及并发症加重首先立即停止运动，根据不同并发症做相应的处理。如冠心病心绞痛发作，可先服用硝酸甘油；如血压显著升高，可给予硝苯地平舌下含服；如心跳呼吸停止，应立即进行心肺复苏等；并立即呼叫救护车送至医疗中心处理。n（2）预防措施：糖尿病教育、运动前进行体检并评估运动风险。n.2 低血糖反应的处理n（1）现场处理：运动中低血糖和迟发性低血糖，均应立即进食含1015克碳水化合物的食物，15分钟后血糖如

29、果仍低于3.9mmol/L，再给予含同等量的食物。15克葡萄糖可使血糖升高1-2mmol/L。进食后未能纠正的严重低血糖应送医疗中心抢救。n（2）预防措施：进行运动前、后以及运动过程每隔30分钟检测血糖及时发现低血糖，并对儿童和青少年糖尿病患者和监护人进行糖尿病和运动相关的教育，告知他们低血糖的紧急处理方式，是预防和及时纠正低血糖的必要措施。现在学习的是第31页，共33页n.3 运动创伤的处理n（1）现场处理：肌肉拉伤、关节扭伤均可进行冷冻加压包扎；发生骨折应先固定，再送医院。头部碰撞后，先止血、加压包扎等。如果运动损伤引起活动障碍，应送医院进行处理。严重创伤如骨折、利器伤、头颅外伤等应及时送

30、医院处理。n（2）预防措施：运动前进行热身运动可以减少肌肉拉伤及关节扭伤的发生。有关节病变者运动时带上关节保护带（护膝、护腕、护腰带）。穿舒适的运动鞋进行运动，禁止穿皮鞋、高跟鞋进行运动。老年人应避免运动量过大、过猛的剧烈活动。如果有外周神经病变或退化性关节炎选择非负重运动方式，如固定自行车、游泳等，或者采用负重和非负重交替运动方式。n4 运动意外事故的处理n（1）现场紧急处理：利器刺伤出血迅速包扎止血后送医院处理。运动引起的颈椎、腰椎脱位应立即呼叫急救中心出诊，切不可随意搬动患者，以免造成二次损伤。n（2）预防措施：选择在平坦而有一定弹性的木地板、塑胶地板或草地上运动，尽量避免在水泥地上进行运动；注意力集中；锻炼前检查健身器械的稳定性。现在学习的是第32页，共33页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第33页，共33页