肺炎的讲稿课件.ppt

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1、关于肺炎的讲稿现在学习的是第1页，共67页 肺肺 炎炎 概概 述述现在学习的是第2页，共67页Definition 指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。现在学习的是第3页，共67页 指包括终末气道、指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。的肺实质炎症。Definition 现在学习的是第4页，共67页n世界范围内：世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题是严重的医疗问题。n肺炎的发病率和死亡率高。肺炎的发病率和死亡率高。Epidemiology现在学习的是第5页，共67页2001年我国居民死亡原因顺位年我

2、国居民死亡原因顺位(卫生部卫生统计信息中心卫生部卫生统计信息中心.健康报健康报.2002.4.20)城城 市市农农 村村顺位顺位原因原因死亡率死亡率(/10万万)死亡率死亡率(/10万万)原因原因顺位顺位1恶性肿瘤恶性肿瘤135.59/10万万1呼吸系病呼吸系病133.42/10万万2脑血管病脑血管病111.01/10万万2脑血管病脑血管病112.60/10万万3心脏病心脏病95.77/10万万3恶性肿瘤恶性肿瘤105.36/10万万4呼吸系病呼吸系病72.64/10万万4心脏病心脏病77.72/10万万5损伤和中毒损伤和中毒31.92/10万万5损伤和中毒损伤和中毒63.69/10万万现在学

3、习的是第6页，共67页美国的社区获得性肺炎流行病学资料美国的社区获得性肺炎流行病学资料社区获得性肺炎每年发病社区获得性肺炎每年发病560万例次万例次 列美国死亡顺位的第列美国死亡顺位的第6位位 列感染性疾病死亡原因的第列感染性疾病死亡原因的第1位位 每年发生每年发生560万例次的万例次的CAP死亡率：死亡率：门诊门诊 15 住院住院 12 ICU 40%1.Niederman MS,et al.Clin Ther.1998;20:820 2.ATS.AmJ Respir Crit Care Med.2001;163:1730 现在学习的是第7页，共67页肺炎发生率和病死率高的原因肺炎发生率和病

4、死率高的原因病原体变迁病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等）合并慢性疾病、大手术等）院内感染增加院内感染增加 病原学诊断困难病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧部分人群贫困化加剧现在学习的是第8页，共67页Etiology肺炎的发生取决于两个因素：肺炎的发生取决于两个因素：病原体病原体宿宿 主主肺肺 炎炎数量多数量多,毒力强毒力强免疫防御系统损害免疫防御系统损害现在学习的是第9页，共67页分类分类 解剖分类解剖分类 病因分类病因分类 患病环境分类患病环境分类

5、现在学习的是第10页，共67页解剖分类解剖分类Lobar pneumonia Lobular pneumonia Interstitial pneumonia现在学习的是第11页，共67页大叶性肺炎大叶性肺炎现在学习的是第12页，共67页小叶性肺炎小叶性肺炎现在学习的是第13页，共67页小叶性肺炎小叶性肺炎现在学习的是第14页，共67页间质性肺炎间质性肺炎现在学习的是第15页，共67页病因分类病因分类非感染性：理化因素所致肺炎非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：感染性：1.细菌性肺炎（细菌性肺炎（bacterial pneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：支原体等非典型病原体所致肺炎：支

6、原体等 3.病毒性肺炎（病毒性肺炎（viral pneumonia）4.真菌性肺炎真菌性肺炎(fungal pneumonia）5.其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等原虫、寄生虫等现在学习的是第16页，共67页患病环境分类：患病环境分类：社区获得性肺炎社区获得性肺炎 (Community Acquired Pneumonia,CAP)医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia,HAP)现在学习的是第17页，共67页社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)定定 义义 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症

7、，包括具有明确潜伏期的病原体感症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。炎。以以G+球菌为主，肺炎球菌占球菌为主，肺炎球菌占40-50%现在学习的是第18页，共67页医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)指患者入院时不存在，也不处于感染潜指患者入院时不存在，也不处于感染潜 伏期，而于入院伏期，而于入院48小时后在医院内发生小时后在医院内发生 的肺炎。的肺炎。以以G G 杆菌为主杆菌为主 定定 义义现在学习的是第19页，共67页 Diagnosis 确定肺炎诊断确定肺炎诊断 评估严重程度评估严重程度 确定病原体确定病原体现在学习的是第20

8、页，共67页确定肺炎诊断确定肺炎诊断-诊断依据诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。2.发热发热 3.肺实变体征或（和）湿性啰音肺实变体征或（和）湿性啰音 4.WBC10109/L或44109/L 5.胸部胸部X X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液伴有胸腔积液 以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项并除外肺部其它疾病项并除外肺部其它疾病 现在学习的是第21页，共67页评估严重程度评估严重

9、程度 评价病情的严重程度对决定在何处治疗评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治）和给与何种治疗至关重要！疗至关重要！现在学习的是第22页，共67页建议建议CAP住院治疗的指标住院治疗的指标年龄年龄6565岁岁 存在基础疾病或相关因素：存在基础疾病或相关因素：1010项项 体征异常：体征异常：6 6项项 实验室和影像学异常：实验室和影像学异常：7 7项项 （中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22:99）具备上述情形之一具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时尤其是两种情形并存时现在学习的是第23页，共67页重症肺炎的诊断标准重症肺

10、炎的诊断标准 1.意识障碍意识障碍 2.呼吸频率呼吸频率30次次/分分 3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2300,需行机械通气需行机械通气 4.血压血压90/60mmHg 5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大内病变扩大50%6.少量：尿量少量：尿量20ml/h，或，或80ml/4h，或急性肾衰需透析，或急性肾衰需透析 现在学习的是第24页，共67页确定病原体确定病原体痰：标本采集方便，最常用。痰：标本采集方便，最常用。纤支镜或人工气道吸引纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（BAL）经皮细针抽吸经皮

11、细针抽吸 血及胸腔积液培养血及胸腔积液培养病原体的确定对治疗有重要的指导作用！病原体的确定对治疗有重要的指导作用！现在学习的是第25页，共67页什么是合格的痰标本？什么是合格的痰标本？标本必须新鲜：室温下采集，立即送检标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 标本应该来源于下呼吸道标本应该来源于下呼吸道 涂片镜检：鳞状上皮细胞涂片镜检：鳞状上皮细胞10/10/低倍视野低倍视野,白白细胞细胞2525个，或鳞状上皮细胞个，或鳞状上皮细胞白细胞白细胞1 12.5 痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高痰标本采集最好在使用抗生素前，以提高培养的阳性率培养的阳性率 现在学习的是第26页，共67页如何判断细菌培养

12、结果如何判断细菌培养结果痰培养：细菌浓度痰培养：细菌浓度107cfu/ml，或连续分离到相同的或连续分离到相同的细菌，浓度细菌，浓度105106 cfu/ml，两次以上。两次以上。防污染样本毛刷和防污染防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓度的标本：细菌浓度103cfu/ml。经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度105cfu/ml。BAL：细菌浓度细菌浓度104cfu/ml 可判断为致病菌的：可判断为致病菌的：现在学习的是第27页，共67页Therapy抗感染治疗：最重要抗感染治疗：最重要 对症支持治疗对症支持治疗 并发症的处理并发症的处理现在学习的

13、是第28页，共67页抗感染治疗抗感染治疗 经验性治疗：经验性治疗：根据本地区、本单位的肺炎病根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素。抗生素。抗病原体治疗：抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标本的根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的培养和药敏试验结果，选择体外试验敏感的抗生素。抗生素。现在学习的是第29页，共67页经验性治疗经验性治疗大环内酯类大环内酯类 青霉素青霉素 第一代头孢类第一代头孢类 喹诺酮类喹诺酮类青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：肺炎链球菌肺炎链球菌

14、46%46%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 10%10%肺炎支原体肺炎支原体 25%25%肺炎衣原体肺炎衣原体 14%14%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌5%5%Bartlett JG.Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117现在学习的是第30页，共67页经验性治疗经验性治疗第二代头孢类第二代头孢类 内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂酶抑制剂 喹诺酮类喹诺酮类 或联合大环内酯类或联合大环内酯类老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 需氧需氧 G G 杆菌杆菌 60%60%肺炎衣原体肺炎

15、衣原体 5%5%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 5%5%15%15%肺炎链球菌肺炎链球菌 15%15%现在学习的是第31页，共67页经验性治疗经验性治疗第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂酶抑制剂 新喹诺酮类新喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类类需要住院的社区获得性肺炎：需要住院的社区获得性肺炎：现在学习的是第32页，共67页经验性治疗经验性治疗第二、三代头孢类第二、三代头孢类 内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂酶抑制剂 碳青霉烯类碳青霉烯类 必要

16、时万古霉素必要时万古霉素 重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：绿脓杆菌绿脓杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 肠杆菌属肠杆菌属 不动杆菌属不动杆菌属 葡萄球菌葡萄球菌现在学习的是第33页，共67页经验性治疗经验性治疗第三代头孢类，联合大环内酯类第三代头孢类，联合大环内酯类 内酰胺类内酰胺类 酶抑制剂，联合大环内酯类酶抑制剂，联合大环内酯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 必要时联合万古霉素必要时联合万古霉素 可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类重症肺炎：重症肺炎：重锤猛击重锤猛击现在学习的是第34页，共67页重症肺炎重症肺炎 在强有

17、力的抗感染治疗的基础上，同时支持在强有力的抗感染治疗的基础上，同时支持治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和治疗也很重要：包括呼吸支持、循环支持和营养支持。营养支持。现在学习的是第35页，共67页治疗后初评价治疗后初评价有效有效:体温下降、呼吸道症状改善、体温下降、呼吸道症状改善、WBC恢复恢复,X 线病线病灶吸收一般出现较迟。灶吸收一般出现较迟。维持原治疗方案。维持原治疗方案。无效无效:症状无改善或加重症状无改善或加重,或一度改善复又恶化。或一度改善复又恶化。需仔细分析原因需仔细分析原因,做必要检查做必要检查,重新调整治疗方案。重新调整治疗方案。治疗后治疗后4872小时对病情进行评价小时对病

18、情进行评价现在学习的是第36页，共67页 肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 Pneumococcal pneumonia现在学习的是第37页，共67页Definition 由肺炎球菌由肺炎球菌PNEUMOCOCCUS（或称肺炎（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。征，起病急骤。现在学习的是第38页，共67页Etiology肺炎球菌肺炎球菌肺炎链球菌肺炎链球菌现在学习的是第39页，共67页肺炎球菌为革兰阳性双球菌革兰阳性双球菌，有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构

19、及含量有关，共86个血清型。肺炎球菌不产生毒素肺炎球菌不产生毒素，其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。成人致病菌主要是成人致病菌主要是1-91-9、1212型，型，3 3型毒力最强型毒力最强儿童致病菌以儿童致病菌以6 6、1414、1919和和2323型多见型多见干燥痰中可存活数月干燥痰中可存活数月对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感对阳光、高温和石炭酸等消毒剂敏感Pneumonococcus 现在学习的是第40页，共67页Pathogenesis肺炎球菌荚膜肺炎球菌荚膜肺泡壁水肿肺泡壁水肿RBCRBC、WBCWBC和纤维和纤维素渗出素渗出 纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收物溶

20、解、吸收肺泡重新充气肺泡重新充气现在学习的是第41页，共67页Pathology充血期充血期红色肝变样期红色肝变样期灰色肝变样期灰色肝变样期消散期消散期特点特点 一般不一般不引起组引起组织结构织结构破坏破坏1-2天天3-4天天5-6天天若干天若干天现在学习的是第42页，共67页正常肺泡组织现在学习的是第43页，共67页肝变样期的肺泡组织现在学习的是第44页，共67页Clinic Manifestation健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群群 常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史 多有上呼吸道感染的前驱症状多有上呼吸

21、道感染的前驱症状 起病急骤起病急骤 自然病程自然病程1-2周周现在学习的是第45页，共67页Clinic Manifestation畏寒畏寒 高热高热 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难咳铁锈色痰（咳铁锈色痰（rusty sputum）Typical Symptom现在学习的是第46页，共67页Clinic Manifestation肺实变体征肺实变体征 高热后出现口唇疱疹高热后出现口唇疱疹Typical Signs现在学习的是第47页，共67页Laboratory Examination血常规：血常规：WBC或中性粒细胞比例或中性粒细胞比例 痰涂片：革兰氏染色痰涂片：革兰氏染色 革兰氏染色阳性、革兰

22、氏染色阳性、带荚膜的双球菌带荚膜的双球菌 或链球菌或链球菌 痰培养痰培养现在学习的是第48页，共67页Imageology早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。一肺段的均匀、淡薄片影。肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。肺段分布。有支气管充气征。消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有阴影到斑片、点状影。有“假空洞假空洞”征。征。现在学习的是第49页，共67页典型典型x线表现线表现-大叶性肺炎表现大叶性肺炎

23、表现现在学习的是第50页，共67页支气管充气征支气管充气征CT Air-bronchogram现在学习的是第51页，共67页Complication 感染性休克感染性休克 毒血症或败血症毒血症或败血症 脓胸脓胸 胸膜炎胸膜炎 心肌炎心肌炎现在学习的是第52页，共67页Diagnosis 症症 状状 高热、胸痛和高热、胸痛和 咳铁锈色痰等咳铁锈色痰等体体 征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等典型肺部典型肺部X X线线片片金标准金标准 病原学诊断病原学诊断现在学习的是第53页，共67页除外其他肺部疾病除外其他肺部疾病-鉴别诊断鉴别诊断肺结核肺结核 肺癌肺癌 急性肺脓肿急性肺脓肿 肺血栓栓塞症肺

24、血栓栓塞症 非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润现在学习的是第54页，共67页Therapy 抗菌治疗抗菌治疗 支持治疗支持治疗 并发症的处理并发症的处理现在学习的是第55页，共67页抗菌治疗抗菌治疗首选青霉素首选青霉素 耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类类 多重耐药菌株者可选用万古霉素多重耐药菌株者可选用万古霉素 青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类 疗程疗程14天，或热退后天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。用药，维持数日。现在学习的是第56页，共67页支持

25、治疗支持治疗卧床休息卧床休息 营养支持：高能量、高维生素补给营养支持：高能量、高维生素补给 对症处理：退热、补液等对症处理：退热、补液等 现在学习的是第57页，共67页并发症处理并发症处理脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流 急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气现在学习的是第58页，共67页肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎Mycoplasmal Pneumonia现在学习的是第59页，共67页概述概述大量流行病学资料显示：非典型病原体大量流行病学资料显示：非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的的主要病原体之一主

26、要病原体之一 常和细菌混合感染常和细菌混合感染 肺炎支原体肺炎也称为肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎非典型肺炎（atypical pneumonia）现在学习的是第60页，共67页Etiology-mycoplasma pneumoniae无细胞壁，故呈多形性无细胞壁，故呈多形性 呼吸道传播呼吸道传播 一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮 损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过敏反应损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过敏反应有关有关现在学习的是第61页，共67页mycoplasma pneumoniae菌落培养呈油煎菌落培养呈油煎荷包蛋样荷包蛋样现在学习的是第62页，共67

27、页临床特点临床特点起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群 症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状 刺激性咳嗽为本病突出症状刺激性咳嗽为本病突出症状 未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）长（青霉素治疗无效）肺部体征不明显肺部体征不明显 可有肺外器官受累表现可有肺外器官受累表现现在学习的是第63页，共67页X线特点线特点肺部多态性的浸润影，肺部多态性的浸润影，呈节段性分布呈节段性分布 可呈间质性肺炎改变可呈间质性肺炎改变 3-4周病灶可自行消散周病灶可自行消散3周后周后现在学习的是第64页，共67页Diagnosis 症状、体征和症状、体征和X X线表现缺乏特异性线表现缺乏特异性 刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，刺激性咳嗽经普通抗菌治疗效果不佳者，应考虑本病应考虑本病 血清学检查是本病的血清学检查是本病的主要诊断手段主要诊断手段 冷凝集试验冷凝集试验 支原体抗体检测支原体抗体检测 支原体抗原支原体抗原PCRPCR检测检测现在学习的是第65页，共67页Therapy 首选首选红霉素红霉素为代表的大环内酯类药物为代表的大环内酯类药物现在学习的是第66页，共67页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第67页，共67页