肺癌术前诊断与分期课件.ppt

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1、关于肺癌术前诊断与分期现在学习的是第1页，共42页概述概述 肺癌也称支气管肺癌，是最常的恶性肿肺癌也称支气管肺癌，是最常的恶性肿瘤之一。近瘤之一。近50年来，全世界肺癌的发病率年来，全世界肺癌的发病率明显增高。据统计，在欧美某些国家和我国明显增高。据统计，在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤之首位。多在之首位。多在40岁以后发病，男女发病率岁以后发病，男女发病率为为35：1。现在学习的是第2页，共42页临床分型临床分型o中心型肺癌中心型肺癌，起源于主支气管、肺叶支气管，起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。的肺癌，位置靠近

2、肺门者。o周围型肺癌周围型肺癌，起源于肺段支气管以下的肺癌，起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在周围部分者。位置在周围部分者。现在学习的是第3页，共42页病理分型病理分型o鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：占肺癌的占肺癌的50%，多为中央型。老年男性多，多为中央型。老年男性多发，分化程度不一，生长速度较慢，对放射和化学疗法敏感。发，分化程度不一，生长速度较慢，对放射和化学疗法敏感。通常先经淋巴转移，血行转移晚。通常先经淋巴转移，血行转移晚。o腺癌：腺癌：多为周围型。女性多发。生长较慢，早期即发生多为周围型。女性多发。生长较慢，早期即发生血行转移，淋巴转移较晚。血行转移，淋巴转移较晚。o小细胞癌：小细胞癌：

3、分化最差，恶性最高，生长快，较早出现分化最差，恶性最高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移，多为中心型肺癌。多在淋巴和血行广泛转移，多为中心型肺癌。多在35-60岁发生，男性多于女性。又称为燕麦细胞癌。岁发生，男性多于女性。又称为燕麦细胞癌。o大细胞癌：大细胞癌：少见，预后差。少见，预后差。现在学习的是第4页，共42页诊断技术诊断技术 绝大多数肺癌发现已为晚期，已失去手术绝大多数肺癌发现已为晚期，已失去手术机会，只得采取姑息治疗，疗效差，生存机会，只得采取姑息治疗，疗效差，生存期短。而提高疗效，延长生存期的唯一办期短。而提高疗效，延长生存期的唯一办法就是早期诊断、早期手术治疗。法就是早期诊断、

4、早期手术治疗。现在学习的是第5页，共42页诊断技术诊断技术1.1.胸部影像学胸部影像学胸部影像学胸部影像学2.2.自荧光纤支镜（自荧光纤支镜（自荧光纤支镜（自荧光纤支镜（AFBAFB）3.3.支气管内超声（支气管内超声（支气管内超声（支气管内超声（EBUSEBUS）4.4.荧光共聚焦显微镜（荧光共聚焦显微镜（荧光共聚焦显微镜（荧光共聚焦显微镜（FCFMFCFM）支气管镜）支气管镜）支气管镜）支气管镜5.5.电磁导航支气管镜（电磁导航支气管镜（电磁导航支气管镜（电磁导航支气管镜（ENBENB）6.6.细胞和分子生物学细胞和分子生物学细胞和分子生物学细胞和分子生物学现在学习的是第6页，共42页1.

5、胸部影像学胸部影像学oX线胸片：对早期肺癌的诊断意义不大线胸片：对早期肺癌的诊断意义不大o螺旋螺旋CT：最新研究表明：最新研究表明CT较胸片能提早较胸片能提早1年年诊断肺癌，每次诊断肺癌，每次CT检查可多获得检查可多获得0.019年的年的生存时间，降低生存时间，降低15死亡率。低剂量死亡率。低剂量CT（LDCT）目前已成为早癌筛查的重要手段。）目前已成为早癌筛查的重要手段。现在学习的是第7页，共42页1.胸部影像学胸部影像学oPETCT诊断肺癌的敏感性，特异性达诊断肺癌的敏感性，特异性达85左右，大大超过常规左右，大大超过常规CT。在肺癌分期，。在肺癌分期，远处转移的鉴别中有重要价值。但昂贵价

6、格远处转移的鉴别中有重要价值。但昂贵价格和和10左右假阳性率限制左右假阳性率限制PET-CT应用应用。现在学习的是第8页，共42页2.自荧光纤支镜（自荧光纤支镜（AFB）o中央型肺癌，支气管腔内病灶，最初中央型肺癌，支气管腔内病灶，最初CT不不能显示，支气管镜检查才能发现。偶有临床能显示，支气管镜检查才能发现。偶有临床上见到痰恶性细胞，而支气管镜仍无法看到上见到痰恶性细胞，而支气管镜仍无法看到病变。因为常规白光支气管镜不能发现粘膜病变。因为常规白光支气管镜不能发现粘膜和粘膜下早期病变，需数月甚至和粘膜下早期病变，需数月甚至2到到3年才能年才能出现肉眼可见病变。出现肉眼可见病变。现在学习的是第9

7、页，共42页2.AFBo自荧光技术利用组织自荧光的不同特性来自荧光技术利用组织自荧光的不同特性来观察和分析气管和支气管粘膜病变。观察和分析气管和支气管粘膜病变。o病理状态时，疾病过程引起的相同组织病理状态时，疾病过程引起的相同组织的结构完整性变化可改变或抑制其自荧的结构完整性变化可改变或抑制其自荧光。故发射出的荧光强度极低，不能被光。故发射出的荧光强度极低，不能被肉眼看见。肉眼看见。现在学习的是第10页，共42页2.AFBo技术的进步，可将现代精密照相机，计算机技术的进步，可将现代精密照相机，计算机控制的图像分析技术和肺控制的图像分析技术和肺-图像荧光内镜系图像荧光内镜系统连到光纤支气管镜上，

8、对气道做自荧光统连到光纤支气管镜上，对气道做自荧光检查。在气管支气管树上异常荧光区域粘检查。在气管支气管树上异常荧光区域粘膜的活检可增加对小的恶变前病灶（发育膜的活检可增加对小的恶变前病灶（发育异常）或早期恶变（原位癌）的检出率。异常）或早期恶变（原位癌）的检出率。现在学习的是第11页，共42页2.AFBoAFB联合常规气管镜可提高中重度不典型增联合常规气管镜可提高中重度不典型增生和原位癌的相对敏感性和特异性。生和原位癌的相对敏感性和特异性。oAFB虽能提高早期中央型支气肺癌诊断率，虽能提高早期中央型支气肺癌诊断率，但因支气管镜直接观察的范围有限，尤其对但因支气管镜直接观察的范围有限，尤其对周

9、围型肺癌的诊断意义不大，故无法作为肺周围型肺癌的诊断意义不大，故无法作为肺癌筛查手段。癌筛查手段。现在学习的是第12页，共42页3.支气管内超声（支气管内超声（EBUS）o目前有两种检查方法目前有两种检查方法n一种是在支气管镜顶端放置旋转传感器，提供一种是在支气管镜顶端放置旋转传感器，提供沿气管镜长轴沿气管镜长轴360度的图象。度的图象。n另一种是在气管镜顶端放置的线性传感器，可另一种是在气管镜顶端放置的线性传感器，可以提供和长轴平行以提供和长轴平行50度的图象。度的图象。现在学习的是第13页，共42页3.EBUSoEBUS的作用主要有三方面的作用主要有三方面1.增加孤立肺结节活检的阳性率。增

10、加孤立肺结节活检的阳性率。2.增加普通经气管镜针吸活检增加普通经气管镜针吸活检(肺门和纵隔淋肺门和纵隔淋巴结巴结)的阳性率，更好的进行肺癌分期而指导的阳性率，更好的进行肺癌分期而指导治疗。治疗。3.增加早期支气管内肿瘤（原位癌）的检出增加早期支气管内肿瘤（原位癌）的检出率和进行局部治疗。率和进行局部治疗。现在学习的是第14页，共42页3.EBUSo对淋巴结分期，对淋巴结分期，EBUS也有其优越性，在适也有其优越性，在适当条件下可发现小到当条件下可发现小到23mm的淋巴结。的淋巴结。将将EBUS与气管内针吸活检结合起来，明显与气管内针吸活检结合起来，明显提高诊断率并减少并发症。纵隔淋巴结分期提高

11、诊断率并减少并发症。纵隔淋巴结分期决定了决定了NSCLC患者治疗策略和预后患者治疗策略和预后。现在学习的是第15页，共42页3.EBUSo在在PET-CT阳性的纵隔淋巴结中，阳性的纵隔淋巴结中，EBUS用用来指导淋巴活检。来指导淋巴活检。EBUS和超声内镜（和超声内镜（EUS）联合使用，）联合使用，EUS可以达到某些可以达到某些EBUS不不能达到的部位。两者相补，从而对大部分能达到的部位。两者相补，从而对大部分纵隔淋巴结进行准确穿刺，以期达到完全纵隔淋巴结进行准确穿刺，以期达到完全代替纵隔镜的效果。代替纵隔镜的效果。现在学习的是第16页，共42页3.EBUSoEBUS通过对气管粘膜下结构的观察

12、，可发通过对气管粘膜下结构的观察，可发现现CT不能发现的肿瘤。在气管镜下发现的不能发现的肿瘤。在气管镜下发现的肿瘤仅肿瘤仅75能够被放射线检查发现，一些所能够被放射线检查发现，一些所谓的早期支气管肺癌患者中，可发现支气管壁谓的早期支气管肺癌患者中，可发现支气管壁肿瘤的浸润，甚至局部淋巴结肿大。肿瘤的浸润，甚至局部淋巴结肿大。现在学习的是第17页，共42页4.荧光共聚焦显微镜（荧光共聚焦显微镜（FCFM）支气管镜支气管镜oFCFM能显示支气管细支气管壁粘膜下网状能显示支气管细支气管壁粘膜下网状板的清晰图象。因癌前病变中，会存在基板的清晰图象。因癌前病变中，会存在基底膜网状板纤维结构的变化。检查时

13、将底膜网状板纤维结构的变化。检查时将1mm的共聚焦微探头装入支气管镜的工作的共聚焦微探头装入支气管镜的工作通道，通过探头和支气管壁直接接触，从而通道，通过探头和支气管壁直接接触，从而得到粘膜层的显微图象。图象可深达支气管得到粘膜层的显微图象。图象可深达支气管壁下壁下50m。现在学习的是第18页，共42页4.FCFMo但但FCFM其检查范围较小，对一位患者所有的其检查范围较小，对一位患者所有的支气管壁进行检查显然不太可能。因此，需要支气管壁进行检查显然不太可能。因此，需要首先进行自荧光支气管镜筛查，对其中可疑病首先进行自荧光支气管镜筛查，对其中可疑病变部位再选择地进行变部位再选择地进行FCFM检

14、查，即所谓的检查，即所谓的“光光学活检学活检”。o大大提高了支气管镜活检的阳性率，避免不必要的大大提高了支气管镜活检的阳性率，避免不必要的阴性部位活检和重复操作。阴性部位活检和重复操作。现在学习的是第19页，共42页5.电磁导航支气管镜（电磁导航支气管镜（ENB）o常规支气管镜对小于常规支气管镜对小于2cm的肺外周病灶诊断的肺外周病灶诊断阳性率仅为阳性率仅为1450。电磁导航支气管镜。电磁导航支气管镜（ENB）是为了提高常规支气管镜对周围）是为了提高常规支气管镜对周围肺病灶检查的阳性率而发展的。其原理是肺病灶检查的阳性率而发展的。其原理是基于基于CT获得肺和支气管完整的数字图象，获得肺和支气管

15、完整的数字图象，进行三维重建，创建支气管树结构的三维虚进行三维重建，创建支气管树结构的三维虚拟结构。拟结构。现在学习的是第20页，共42页5.ENBo检查时由计算机控制定位探头，将探头引检查时由计算机控制定位探头，将探头引导至导至CT中确定的病灶部位，最后通过活检针中确定的病灶部位，最后通过活检针进行活检。由于计算机定位准确，故可大大提进行活检。由于计算机定位准确，故可大大提高活检的精确性，提高诊断阳性率高活检的精确性，提高诊断阳性率现在学习的是第21页，共42页5.ENBoENB包括四个部分包括四个部分1.和计算机相连的电磁定位板；和计算机相连的电磁定位板；2.可以向八个方向转动的可操纵的传

16、感探头，可以向八个方向转动的可操纵的传感探头，以便在支气管树中导航支气管镜；以便在支气管树中导航支气管镜；3.可接探头、毛刷、活检针的外接工作通道；可接探头、毛刷、活检针的外接工作通道；现在学习的是第22页，共42页5.ENB4.可将可将CT图象重建成为虚拟的仿真三维支气管图象重建成为虚拟的仿真三维支气管图象的计算机软件系统。探头在支气管树图象的计算机软件系统。探头在支气管树中的位置可以通过电磁定位板反应在计算中的位置可以通过电磁定位板反应在计算机软件中，从而引导探头到达病灶的位置。机软件中，从而引导探头到达病灶的位置。现在学习的是第23页，共42页5.ENBoENB可以使支气管镜对镜下甚至透

17、视下不可可以使支气管镜对镜下甚至透视下不可见的肺部周围病灶以及纵隔病灶进行活检，见的肺部周围病灶以及纵隔病灶进行活检，并可指导气管内针吸活检。并可指导气管内针吸活检。o与常规支气管镜相比，与常规支气管镜相比，ENB对周围型肺病灶对周围型肺病灶和纵隔淋巴结活检阳性率高，并且可以避免和纵隔淋巴结活检阳性率高，并且可以避免X射线透视对人体的伤害，有进一步发展前景。射线透视对人体的伤害，有进一步发展前景。现在学习的是第24页，共42页6.细胞和分子生物学细胞和分子生物学痰液新的检查方法痰液新的检查方法1.液基薄层细胞学制片液基薄层细胞学制片(ThinPrep)技术，技术，可让常规痰液检查的恶性细胞发现

18、率明显可让常规痰液检查的恶性细胞发现率明显提高。提高。2.24小时痰液凝固沉渣切片检查，其阳性小时痰液凝固沉渣切片检查，其阳性率明显优于痰液涂片，如果将两种痰检率明显优于痰液涂片，如果将两种痰检方法联合其检查阳性率会更高。方法联合其检查阳性率会更高。现在学习的是第25页，共42页6.细胞和分子生物学细胞和分子生物学o一项前瞻性研究：将自动痰分析仪应用到一项前瞻性研究：将自动痰分析仪应用到筛选恶变并有核筛选恶变并有核DNA含量变化的细胞中，含量变化的细胞中，结果表明此方法可作为无创和敏感的方法来结果表明此方法可作为无创和敏感的方法来发现痰中的恶性变化。在分析后，再由细胞发现痰中的恶性变化。在分析

19、后，再由细胞病理学家核对，提高了准确性。病理学家核对，提高了准确性。现在学习的是第26页，共42页6.细胞和分子生物学细胞和分子生物学o中央型肺癌，可成功地用以上方法早期发中央型肺癌，可成功地用以上方法早期发现恶变。对于痰细胞分析发现病理改变的现恶变。对于痰细胞分析发现病理改变的病例，进一步连续诊断性检查。在进行痰病例，进一步连续诊断性检查。在进行痰细胞自动分析时，应按标准方法准备痰标细胞自动分析时，应按标准方法准备痰标本，节省时间。本，节省时间。现在学习的是第27页，共42页6.细胞和分子生物学细胞和分子生物学o研究：使用自动研究：使用自动DNA细胞计量术检查出细胞计量术检查出40的肺癌和的

20、肺癌和35的的 I期肺癌，而常规的痰期肺癌，而常规的痰细胞学检查仅能发现细胞学检查仅能发现16。o将来也有可能将某些明确的分子生物学标记将来也有可能将某些明确的分子生物学标记物与痰细胞自动分析结合，应用肺癌高危人物与痰细胞自动分析结合，应用肺癌高危人群的筛查群的筛查现在学习的是第28页，共42页6.细胞和分子生物学细胞和分子生物学 肺癌早期的基因及分子检测肺癌早期的基因及分子检测 常用的检测技术包括常用的检测技术包括 PCR、RT一一PCR 及基及基因芯片技术因芯片技术,已较广泛应用于痰液、支气管已较广泛应用于痰液、支气管刷检、支气管肺泡灌洗液、组织活检、外周刷检、支气管肺泡灌洗液、组织活检、

21、外周血和骨髓标本的检测。血和骨髓标本的检测。现在学习的是第29页，共42页6.细胞和分子生物学细胞和分子生物学o肺癌分子学检查还包括多种分子标记物，如肺癌分子学检查还包括多种分子标记物，如K-ras和和p53突变和突变和p16(INK4A),RASSF1A和和NORE1A 的超甲基化、端粒的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白酶的活性、不均一核糖蛋白(hnRNP)、微、微卫星异常等等。卫星异常等等。现在学习的是第30页，共42页肺癌肺癌TNM分期分期现在学习的是第31页，共42页背景背景oTNM 分期用来确定疾病进展，指导治疗，是分期用来确定疾病进展，指导治疗，是恶性肿瘤判断预后最重要的指标

22、。恶性肿瘤判断预后最重要的指标。o国际抗癌联盟国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control,UICC)第第8版肺癌版肺癌TNM分分期标准于期标准于2017年年1月月1日颁布实施日颁布实施现在学习的是第32页，共42页胸部淋巴结分组胸部淋巴结分组o上纵隔淋巴结上纵隔淋巴结n n1 1 最上纵隔最上纵隔n n2 2 上气管旁上气管旁 n n3 3 血管前和气管后血管前和气管后n n4 4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）下气管旁（包括奇静脉淋巴结）oo主动脉淋巴结主动脉淋巴结主动脉淋巴结主动脉淋巴结 n n5 5 主动脉下（主主动脉下（主-肺动脉窗）肺动脉

23、窗）n n6 6 主动脉旁（升主动脉或膈神主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）经旁）oo下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结下纵隔淋巴结n n7 7 隆突下隆突下n n8 8 食道旁（隆突水平以下）食道旁（隆突水平以下）n n9 9 肺韧带肺韧带oN1 1淋巴结淋巴结n n10 10 肺门肺门n n11 11 叶间叶间n n12 12 叶叶n n13 13 段段n n14 14 亚段亚段现在学习的是第33页，共42页现在学习的是第34页，共42页第第8版肺癌版肺癌T、N、M分期定义分期定义现在学习的是第35页，共42页原发肿瘤原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学

24、或支气管镜原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤没有可视肿瘤T0没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据Tis原位癌原位癌T1T1a(mi)T1aT1bT1c肿瘤最大径肿瘤最大径3cm，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气，周围为肺或脏层胸膜所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上管以上(即没有累及主支气管即没有累及主支气管)微浸润性腺癌微浸润性腺癌(最小最小imally invasive adenocarcinoma)b肿瘤最大径肿瘤最大径1cma肿瘤最大径肿瘤最大径1，2cm肿瘤最大径肿瘤最大径2，3cmT2T2aT2b肿瘤最大径肿瘤最大径3cm

25、，但但5cm，或符合以下任何一点，或符合以下任何一点c：累及主支气管，但尚未类及隆嵴累及主支气管，但尚未类及隆嵴侵及脏层胸膜侵及脏层胸膜部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张部分或全肺有阻塞性肺炎或肺不张肿瘤最大径肿瘤最大径3，4cm肿瘤最大径肿瘤最大径4，5cmT3肿瘤最大径肿瘤最大径5，7cm 或任何大小的肿瘤已直接侵犯下述任何结构之一者：或任何大小的肿瘤已直接侵犯下述任何结构之一者：胸壁胸壁(包含肺上沟瘤包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫、膈神经、心包；原发肿瘤同一叶内出现单个或多个卫星结节星结节T4肿瘤最大径肿瘤最大径7cm 或任何大小的肿瘤直接侵犯了下述结构之一者

26、：或任何大小的肿瘤直接侵犯了下述结构之一者：膈肌膈肌、纵、纵膈、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶膈、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突；同侧非原发肿瘤所在叶的其它肺叶出现单个或多个结节的其它肺叶出现单个或多个结节现在学习的是第36页，共42页区域淋巴结区域淋巴结Nx区域淋巴结不能评价N0没有区域淋巴结转移N1同侧支气管周围淋巴结和(或)同侧肺门淋巴结和肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤的直接侵犯N2同侧纵膈和(或)隆嵴下淋巴结转移N3对侧纵膈、对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移远处转移远处转移(M)M0无远处转移M1M1aM1bM1c有远处转移对侧

27、肺叶出现的肿瘤结节、胸膜结节、恶性胸腔积液或恶性心包积液d胸腔外单一转移灶e胸腔外多个转移灶(1个或多个远处器官)备注：红色字体标注第8版的修改(相比于第7版)a任何大小的非常见的表浅肿瘤，只要局限于支气管壁，即使累积主支气管，也定义为T1a。b单发结节，肿瘤最大径=3cm，贴壁型生长为主，病灶中任一浸润病灶的最大径4cm，5cm归位T2b。d大部分肺癌患者的胸腔积液或心包积液是由肿瘤所引起的，但如果胸腔积液的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液又是非血性和非渗出的，临床判断该胸腔积液与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液不影响分期，患者应归类为M0.e包括累积单个远处淋巴结(非区域LN)。现在学习

28、的是第37页，共42页第第8版肺癌版肺癌TNM分期标准分期标准N0N1N2N3M1a任意任意NM1b任意任意NM1C任意任意NT1aIA1IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1bIA2IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT1cIA3IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2aIBIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2bIIAIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT3IIBIIIAIIIBIIICIVAIVAIVBT4IIIAIIIAIIIBIIICIVAIVAIVB现在学习的是第38页，共42页第第8版版T分期调整分期调整o3cm临界值明显区分了临界值明显区分了T1和和T2

29、o最大径最大径1cm到到5cm的肿瘤，每增加的肿瘤，每增加 1cm，患者预后便明显不同，患者预后便明显不同o5-7cm肿瘤的预后等同于肿瘤的预后等同于T3，7cm肿瘤的预后等同于肿瘤的预后等同于T4o支气管侵犯支气管侵犯2cm以及完全肺不张以及完全肺不张/肺肺炎，预后相当于炎，预后相当于T2o隔膜侵犯患者的预后相当于隔膜侵犯患者的预后相当于T4o纵膈胸膜侵犯这一描述很少使用，予纵膈胸膜侵犯这一描述很少使用，予以删除以删除第第7版版第第8版版 1-2cmT1aT1b 2-3cmT1bT1c 3-4cmT2aT2a 4-5cmT2aT2b 5-7cmT2bT3 7cmT3T4支气管支气管2cm,但

30、但3cmT2a:3cm,但但5cmT2b:5cm,但但7cmT3:7cm第第7版版T1a:1cmT1c:2cm,但但3cmT2a:3cm,但但4cmT3:5cm,但但7cmT4:7cm第第8版版T1b:1cm,但但2cmT2b:4cm,但但5cm新截点：新截点：1cm新截点：新截点：4cm升期升期升期升期升期升期现在学习的是第40页，共42页第第8版版TNM分期迁移分期迁移lAlla:T1a.bN1llB:T2bN1M0llllV第7版llB:T1a,bN1lllA:T3N1M0lllC:T3-4N3M0lVB:TNM1c第8版lA2lllB:T3N2M0亚分组升期lllA:T3N2M0升期亚分组升期新lA1lA3lVA:TNM1a,1b现在学习的是第41页，共42页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第42页，共42页