肺栓塞的急诊评估和治疗课件.ppt

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1、1第1页，此课件共111页哦Shenma都是浮云nMagic/God horses are floating clouds nAll things are of no consequence just like floating cloudsnEverything is nothingn不义富且贵 于我都浮云第2页，此课件共111页哦病例n患者 王，男性，78岁，因“喘憋一周，加重半日”，于2011.4.15日1424到急诊求治n现病史：近一周喘憋，夜间不能平卧，坐位好转，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛n既往史：哮喘、冠心病（OMI）、溃疡病、高血压，腹股沟疝和前列腺术后，有起搏器置入史，否认

2、DM，否认药敏史第3页，此课件共111页哦n查体：BP 150/90mmHg,P 75bpm,R 20次/分SaO2 93%，呼吸音粗，未闻及干性和湿性罗音，心律齐，未闻及额外心音或杂音，腹软，无触压痛或反跳痛n诊断：喘憋待查第4页，此课件共111页哦第5页，此课件共111页哦辅助检查n心梗三项（-）nBNP 584pg/mLn急诊八项Cr 142umol/LCO2 20.6mmol/Ln凝血分析（-）n胸片正侧位双下肺纹理重肺动脉高压可能第6页，此课件共111页哦主要辅助检查n4.15 9:35pm BP 145/100mmHg，仍喘憋，调爱倍至4ml/H交病重n4.15 10:00pm 血

3、气分析和D-dimer（813.3ng/mL）复查EKG较前无改变n4.16 0:30am入抢救室第7页，此课件共111页哦第8页，此课件共111页哦床旁超声心动图（4.18）n左室腔偏小（LVDd 4.2cm），心尖部明显n室间隔肥厚，IVS 1.8cm，LPW 1.5cm；心尖部室壁肥厚明显，M法EF 60%n三尖瓣轻度反流，测肺动脉压55cmHg，可见右心起搏导线回声第9页，此课件共111页哦第10页，此课件共111页哦病例小结n老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛n心电图V1-V3导联T波倒置n心肌坏死标志物正常nBNP 轻度升高n肺动脉压升高n猝死（无脉电活动）第11页，此课件共111页哦

4、概述n肺栓塞是一种致死性疾病，25%的肺栓塞患者首发表现就是猝死n大多数肺栓塞患者的死亡不是治疗不当，而是未能诊断n2/3患者的死亡发生于症状出现的1小时内，是肺栓塞患者救治的黄金时间第12页，此课件共111页哦我们的挑战n病情模糊而凶险n缺少特异的临床征象n没有一项简便的化验检查n担心漏诊和误诊而盲目的过度检查第13页，此课件共111页哦我们的困惑?n我们是在漏诊还是在过度诊断？nDo we under diagnose/over diagnose?n这么多年过去了，我们为什么没有一个标准方案？nWhy dont we have a standardized method of work u

5、p after all these years?第14页，此课件共111页哦概念和发病机制15第15页，此课件共111页哦概念n是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞 n肺血栓栓塞症（PTE）也称为肺栓塞，不是一种疾病而是静脉血栓形成的并发症，最主要的原因是DVT第16页，此课件共111页哦深静脉血栓形成（DVT）n深静脉血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔静脉，约占肺栓塞栓子来源的90%，有50%的DVT的病人会发生无症状肺栓塞第17页，此课件共111页哦其他原因包括n空气栓塞（神经外科手术和中心静脉置管）n

6、羊水栓塞n脂肪栓塞（长骨骨折）n异物栓塞（见于药物成瘾者）n寄生虫卵栓塞n脓毒症性栓子n肿瘤细胞第18页，此课件共111页哦病因：Virchow triad 第19页，此课件共111页哦解剖基础n栓子的主要来源是腓肠静脉系统n好发部位为静脉瓣隐窝和其他血流瘀滞的部位n脱落后的栓子经过右心而栓塞肺动脉 第20页，此课件共111页哦病理：急性肺栓塞n栓子位于管腔正中或者卡顿在血管(血管截断征)n受累血管扩张 第21页，此课件共111页哦病理：慢性肺栓塞n栓子呈离心样分布，粘附于血管壁n动脉狭窄达50%以上n有血栓再通的证据，仍可显示动脉结构第22页，此课件共111页哦肺梗死n由于双重供血，肺梗死相

7、对少见n约10%的外周小动脉闭塞可发生肺梗死n典型三联征：咯血、胸痛和呼吸困难，有时可有发热第23页，此课件共111页哦病理生理：气体交换异常nV/Q比值失调n死腔样通气增加n右向左分流，导致低氧血症a-A氧梯度增加n过度通气导致呼碱提示死腔样通气过大和分钟通气量减低提示可能大块肺栓塞第24页，此课件共111页哦病理生理：血流动力学异常n取决于栓子的大小和阻塞部位n血管阻力和右心室后负荷增加右室扩张、右室功能减退和右室衰竭室间隔变平，左室充盈障碍n室壁应力增加，心肌缺血第25页，此课件共111页哦右室扩张第26页，此课件共111页哦室间隔变平，左室充盈障碍第27页，此课件共111页哦危险因素：

8、原发性高凝状态n抗凝血酶原缺乏n蛋白C缺乏n蛋白S缺乏 n活化蛋白C抵抗（遗传性V Leiden因子突变）n高同型半胱氨酸血症 n狼疮性抗凝物质增多 第28页，此课件共111页哦危险因素：继发性高凝状态n制动 n外科手术 n创伤 n恶性肿瘤 n妊娠或产褥期 n肥胖n高龄 n吸烟 n口服避孕药或激素替代治疗 n深静脉或右心留置导管 n烧伤 n肢体瘫痪（如脊髓损伤）n心力衰竭 第29页，此课件共111页哦临床表现n症状呼吸困难（73%）胸痛（胸膜性）（66%）咳嗽（37%）咯血（13%）晕厥心悸焦虑哮鸣音下肢肿胀和疼痛n体征心动过速呼吸增快低氧血症S2亢进发热（39C）出汗DVT体征心脏杂音颈静脉

9、怒张紫绀低血压第30页，此课件共111页哦不典型表现n肢体抽搐n腹痛n咳痰n意识水平下降n新发房颤n腰肋痛n谵妄（老年患者）第31页，此课件共111页哦急性肺栓塞的评估焦点n是否存在肺栓塞（非大块）?n是否为大块肺栓塞？n是否存在肺梗死？n是否为多发性肺栓塞或肺血栓形成（慢性肺栓塞）?第32页，此课件共111页哦非大块肺栓塞n收缩压 90 mmHgn是肺栓塞的常见类型，约占95.5-96%n接受抗凝治疗患者，3-6个月的死亡率和复发率均5%，10年的复发率为30%第33页，此课件共111页哦大块肺栓塞n大块肺栓塞是指就诊时血压低于 90 mm Hg n大块肺栓塞的死亡率为30-60%，是猝死的

10、第二位死因n大多数死亡发生于治疗的1小时之内，为肺栓塞患者治疗的黄金时间第34页，此课件共111页哦急性肺梗死n10%肺栓塞患者的会发生肺梗死，典型表现为急性胸痛、呼吸困难和咯血n与心绞痛鉴别（ECG/NTG）n体征出现时间短暂，主要为单侧的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部压痛，也可能会有胸腔积液第35页，此课件共111页哦多发性肺栓塞或血栓形成n肺动脉高压（无特异性）左侧第二肋间触及搏动P2亢进右室S3奔马律胸骨左缘可闻及吸气相杂音（三尖瓣反流）右心搏动增强（慢性）第36页，此课件共111页哦鉴别诊断n心源性（心衰、ACS、房颤和心肌病）n肺源性（ARDS、COPD和哮喘）n其他：晕厥、猝死

11、、过敏反应和上腔静脉阻塞第37页，此课件共111页哦nThe less time I have to work nThe more things I get done.第38页，此课件共111页哦急诊评估39第39页，此课件共111页哦Wells评分预测参数分值深静脉血栓形成（DVP）征象（下肢水肿和压痛）3.0肺栓塞为最可能的诊断3.0心率100次/分1.5制动超过3天或4周前有过外科手术1.5以前有过肺栓塞或DVT1.5咯血1.0癌症（6个月内接受治疗或姑息治疗）1.0第40页，此课件共111页哦Wells评分（可能和不可能）肺栓塞临床可能性得分高度可能6.0中度可能2.0-6.0低度可能

12、2.0第41页，此课件共111页哦校正Geneva 评分危险因子积分年龄65岁1既往DVT或肺栓塞31月内行全麻手术或下肢骨折2恶性肿瘤2症状单侧肢体疼痛3咯血2临床体征HR 75-94 次/分3HR 95 次/分5下肢深静脉压痛和单侧水肿4第42页，此课件共111页哦校正Geneva 评分肺栓塞临床可能性得分高度可能11中度可能4-10低度可能0-3第43页，此课件共111页哦检查方法n影像检查CXRV/Q ScansCT肺动脉造影心脏超声n实验室检查D-Dimer血气分析n器械检查EKG脉氧饱和度第44页，此课件共111页哦脉氧检查n潜台词:“必须要做脉氧检查，因为每个肺栓塞的患者都缺氧!

13、”n现实呢？很多肺栓塞患者的脉氧都正常，大多数脉氧减低的患者并不是肺栓塞弃之？第45页，此课件共111页哦血气分析n氧分压减低n二氧化碳分压升高n呼碱n诊断肺栓塞既不敏感也不特异第46页，此课件共111页哦D-dimer的生成第47页，此课件共111页哦评估：实验室检查nD-dimerELISA法检测敏感性很高(96%)，特异性差阴性预测值高（93-100%）适合低度和中度可能的患者，主要用于门诊和急诊排除肺栓塞的诊断，不适和住院患者第48页，此课件共111页哦心电图n最常见的表现:心动过速和非特异性 ST/T 改变急性肺心病和右室劳损nII导联P波高尖(肺性P波)n电轴右偏nRBBBnS1-

14、Q3-T3(仅见于20%的患者)第49页，此课件共111页哦肺栓塞心电图第50页，此课件共111页哦心电图表现发生率正常18%窦性心动过速44%S1Q3T320%完全性或不完全性右束支传导阻滞18%QRS波群电轴右偏（90）16%房颤/房扑8%心脏顺钟向转位肺型P波肢体导联低电压第51页，此课件共111页哦评估：胸片nCXR：大多数正常可能会有肺泡陷闭、实变、少量渗出和膈肌抬高第52页，此课件共111页哦诊断：通气灌注扫描n昔日标准n目前仅用于肾功能障碍IV造影剂过敏妊娠妇女慢性肺栓塞（尚存争议）第53页，此课件共111页哦 通气-灌注扫描第54页，此课件共111页哦评估：CT扫描新标准n研究

15、治疗表明，CT检查与血管造影（金标准）具有同样的诊断准确性阴性预测值可达到99%（JAMA，2005）第55页，此课件共111页哦螺旋 CTn优点无创而且快速可以确诊大块肺栓塞在急诊可替代V/Qn缺点受肾功能影响不能诊断亚段的肺栓塞第56页，此课件共111页哦评估：CT扫描第57页，此课件共111页哦诊断：肺动脉造影第58页，此课件共111页哦评估：超声n超声对肺栓塞诊断不敏感，但可用于肺栓塞的危险分层右室功能不全而血压正常的患者为早期死亡的独立危险因子n超声特点Mcconnell征：右室游离壁运动减弱，而心尖部运动正常或增强（特异性96%，敏感性16%）右室/左室（RV/LV）舒张末内径比值

16、（敏感性66%，特异性77%）第59页，此课件共111页哦右室扩大，压迫室间隔第60页，此课件共111页哦活动性栓子n肺动脉活动性栓子n右心活动性栓子第61页，此课件共111页哦肺栓塞的诊治策略和流程62第62页，此课件共111页哦考虑肺栓塞n（对所有怀疑DVT和肺栓塞的患者都应该以及开始抗凝治疗，然后）n根据血流动力学的稳定性进行危险分层临床表现心脏标识物（肌钙蛋白和BNP）心脏超声第63页，此课件共111页哦怀疑肺栓塞临床评分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺动脉CT检查阴性阳性正常不能肯定确诊肺栓塞进行其他检查排除VTE随访抗凝治疗下肢超声开始治疗第64页，此课件共111页哦危险分层指标

17、临床指标休克低血压右室功能不全超声心动图示右心扩大、活动减弱或压力负荷过大螺旋CT示右心扩大BNP或NT-pro BNP升高右心导管术示右室压力增加心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性低血压：收缩压90 mmHg或血压降低40mmHg持续15分钟以上，除外新发的心律失常、低血容量或败血症所致的低血压第65页，此课件共111页哦死亡风险危险因子推荐治疗休克或低血压右室功能不全心肌损伤高危15%+(+)a()b普通肝素加溶栓或血栓切除非高危中危3-15%-+低分子肝素或磺达肝癸；不主张早期溶栓；监测临床情况和右室功能；住院治疗+-+低危1%-低分子肝素或磺达肝癸；考虑门诊治疗第66页，此课件共11

18、1页哦中度或高度怀疑肺栓塞血流动力学稳定血流动力学不稳定胸部CT扫描心脏超声如果确诊肺栓塞，根据CT检查、血液检查和超声心动图结果进行危险分层RV功能不全，提示PERV或PA内发现血栓，确诊PE如病情平稳行CT检查溶栓取栓抗凝治疗放置滤网第67页，此课件共111页哦血流稳定肺栓塞，根据CT、化验和超声行危险分层段或亚段的肺栓塞心脏标识物正常RV/LV比例增加，肺动脉近端栓子，心脏标识物升高超声评价右室功能抗凝治疗抗凝禁忌放滤网抗凝治疗抗凝禁忌放滤网右室功能不全溶栓第68页，此课件共111页哦治疗：策略n所有肺栓塞患者都需要快速的危险分层(1C级).n在无严重出血的禁忌症时，血流动力学受损时应进

19、行溶栓治疗，(1B级)。由于这类患者可能进展为不可逆的心源性休克，因此不应该有任何的延误n对无低血压和出血风险低的患者，有选择的进行溶栓治疗(2B级)n是否开始溶栓取决于肺栓塞的严重程度、预后以及出血的风险，对大多数患者并不推荐溶栓治疗(1B级).第69页，此课件共111页哦治疗：肝素抗凝n主要治疗n普通肝素（apTT 50-70s）所有的患者都应接受肝素抗凝，因为其效应可随时逆转80 IU/kg 静脉推注，随后以12-18 IU/kg/hr速度维持,根据体重调整剂量n低分子肝素无需调整剂量，但肾功能不全患者需要调整第70页，此课件共111页哦治疗：华法林抗凝n维生素K的拮抗剂n需要反复监测I

20、NR第71页，此课件共111页哦治疗：抗凝要点n深静脉血栓形成和肺栓塞的首要治疗是静脉肝素n肝素治疗至少应持续5天，口服抗凝剂应与肝素重叠4-5天n肝素与华法林治疗应同时开始，在INR达标1-2天后在第5-6天停用肝素n大块肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延长肝素治疗的时间n低分子肝素可以替代普通肝素，但不同产品剂量有些差异第72页，此课件共111页哦治疗：溶栓治疗nrt-PA50mg 输注2小时与普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞复发方面无差异第73页，此课件共111页哦治疗：其他溶栓药物尿激酶4400 u/kg（25万U）静脉推注（历时10分钟），随后以每小时4400 u/kg（25万U）

21、输注，持续12小时链激酶250 000 u静脉推注（历时15分钟），随后以100 000 u/hr持续24小时瑞普替酶10 U 静脉注射2次，给药相隔时间在30分钟以上第74页，此课件共111页哦治疗：介入治疗n外科取栓需要一定的技术条件（如手术室和人员）安全，有效n导管碎栓不能溶栓时的紧急措施需要一定条件（导管室和人员）第75页，此课件共111页哦治疗：下腔静脉滤网n推荐用于抗凝治疗禁忌在充分抗凝后还有反复血栓栓塞慢性反复性肺栓塞伴肺动脉高压肺栓塞复发的高危患者作为取栓和碎栓的辅助治疗第76页，此课件共111页哦治疗：下腔静脉滤网n滤网植入后仍有5%的血栓复发的风险n可能并发下肢水肿n需要持

22、续抗凝治疗第77页，此课件共111页哦治疗：下腔静脉滤网第78页，此课件共111页哦下腔静脉滤网第79页，此课件共111页哦治疗：疗程n首次发生肺栓塞，危险因子为可逆性治疗3-6个月n首次特发性肺栓塞至少治疗6个月根据临床情况决定下一步治疗n反复下肢静脉血栓和不可逆性危险因子治疗方案还不清楚第80页，此课件共111页哦小结n临床怀疑很重要，急诊评分应尽早n低危排除Ddimer，评估分层用超声nV/Q 比值莫要忘，急诊诊断选C T n治疗首选用肝素，心脏受损应溶栓n反复肺栓用滤网，抗凝治疗足疗程第81页，此课件共111页哦nLife is like a Roll of toilet paper.

23、The closer it gets to the end,the Faster it goes!第82页，此课件共111页哦病例分析83第83页，此课件共111页哦Case 1n刘斌斌，男性，刘斌斌，男性，20岁，大学生岁，大学生n主诉：胸闷、胸痛主诉：胸闷、胸痛2 2小时伴晕厥小时伴晕厥3 3次次第84页，此课件共111页哦n患者患者20042004年年1010月月9 9日日2pm2pm静坐时无明显诱因突感胸闷、胸痛，伴静坐时无明显诱因突感胸闷、胸痛，伴头晕、心悸及大汗，持续不缓解，随后突然出现晕厥，持续约头晕、心悸及大汗，持续不缓解，随后突然出现晕厥，持续约2-3min2-3min后自行

24、恢复，在其后后自行恢复，在其后1010分钟又发生分钟又发生2 2次晕厥，无大小便次晕厥，无大小便失禁，无抽搐及肢体活动障碍，无咯血及呕血，由失禁，无抽搐及肢体活动障碍，无咯血及呕血，由120120急送至急送至我院急诊。我院急诊。第85页，此课件共111页哦既往史既往史n患者经常通宵上网，患者经常通宵上网，1 1个月前曾无明显诱因出现左个月前曾无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛，未诊治。下肢肿胀、疼痛，未诊治。第86页，此课件共111页哦急诊查体急诊查体查体：查体：T T：36.8 P36.8 P：131131次次/分分 R R：24 24 次次/分分 BPBP：117/68mmHg SpO2 11

25、7/68mmHg SpO2 9595（鼻导管吸氧（鼻导管吸氧5L/min5L/min）神志清楚，面色青灰，脉搏细速，双肺未闻及干湿性罗音，心率神志清楚，面色青灰，脉搏细速，双肺未闻及干湿性罗音，心率131131次次/分，分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常体征，双下肢无凹陷性水肿。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常体征，双下肢无凹陷性水肿。双小腿周径于髌骨下缘双小腿周径于髌骨下缘15cm15cm，左侧，左侧38.5cm38.5cm，右侧，右侧38cm38cm。第87页，此课件共111页哦急诊辅助检查急诊辅助检查血气血气（鼻导管吸氧（鼻导管吸氧5L/min5L/min）：npH

26、 7.349pH 7.349npCOpCO2 2 30.7mmHg30.7mmHg npOpO2 2 80.5mmHg80.5mmHgnHCOHCO3 316.7mmol/L 16.7mmol/L nBE BE 7.0mmol/L7.0mmol/LnSaOSaO2 2 95.2%95.2%凝血分析：凝血分析：nPT 13.0s PT 13.0s nPT-INR 1.19RPT-INR 1.19R，nFIB 473mg/mLFIB 473mg/mLnAPTT 35.1sAPTT 35.1s第88页，此课件共111页哦送送诊诊途途中中心心电电图图第89页，此课件共111页哦n2004.10.9 4

27、pm（急诊就诊）（急诊就诊）第90页，此课件共111页哦胸片胸片第91页，此课件共111页哦胸部增强胸部增强CT第92页，此课件共111页哦结论结论n左、右肺动脉主干栓塞左、右肺动脉主干栓塞nrtPA溶栓治疗溶栓治疗第93页，此课件共111页哦溶栓后心率减慢，V V1-21-2导联导联T T波倒置加深（波倒置加深（2004-10-9，9pm）第94页，此课件共111页哦Case 2n患者张*，男，55岁，因头晕、胸闷、乏力3天入院 n2008年1月1日无明显诱因出现头晕、胸闷，伴乏力、大汗，无心悸、胸痛、咳嗽、咯血，无恶心、呕吐。卧床休息，舌下含服速效救心丸后胸闷缓解，仍有头晕、乏力，但患者未

28、进一步就诊第95页，此课件共111页哦1-2日就诊于我院急诊n血常规无明显异常nDIC全套：nPT 13s；FIB-C 286 mg/dl；FDP 20 ug/ml；D-dimer 1331.85ng/mln心梗三项无异常第96页，此课件共111页哦既往史n高血压病10余年、冠心病 4年、2型糖尿病2年n半年前患者曾出现右脚踝红肿痛，行B超检查明确为右下肢静脉血栓，于门诊输液治疗好转第97页，此课件共111页哦查体nT36.7，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/85mmHg，n双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。n心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。n腹软，全腹

29、无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾区叩痛（）。第98页，此课件共111页哦n双下肢髌骨上15cm周径均为40cm，左髌骨下10cm周径为35cm，右髌骨下10cm周径为36.5cmn四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深感觉正常，双侧Babinski征（）第99页，此课件共111页哦就诊时的心电图 200812第100页，此课件共111页哦心电图 200813第101页，此课件共111页哦n头颅CT双侧基底节多发腔隙灶n双下肢静脉彩超示“右下肢股浅、膕静脉、胫腓干静脉、肌间静脉血栓”n考虑为“右下肢静脉血栓”，给予尿激酶25万U静点Qd2天，速避林0.6ml Q12h皮下注射第102页，此课件共111页哦

30、讨论n患者的主要诊断？n患者的进一步处理措施（评估、诊断和治疗）第103页，此课件共111页哦1-4 急诊肺血管CT第104页，此课件共111页哦14 床旁超声心动图n右肺动脉近段内探及大小约5.01.3cm大小的回声团块，随血流飘动n肺动脉增宽，右房和右室扩大n估测肺动脉收缩压70mmHg 第105页，此课件共111页哦血栓血栓第106页，此课件共111页哦n1-4日 1800 予rT-PA（爱通立）50mg溶栓n6小时后予肝素800u/hr泵入，监测aPTT 第107页，此课件共111页哦溶栓后12h复查超声n右肺动脉近段内异常回声团块消失，估测肺动脉收缩压40mmHg 第108页，此课件

31、共111页哦n右心活动性血栓包括右心房、右心室和肺动脉内的血栓，报道其占所有肺栓塞患者的3.6%-18%nTTE是一种无创检查，可以作为右心活动性血栓的有效诊断措施，对右心活动性血栓的诊断价值超过CT第109页，此课件共111页哦n肺栓塞的溶栓指征是大面积肺栓塞和临床上出现右心功能不全表现的病例次大面积肺栓塞nMansencal N和Lichodziejewska B等人报道TEE明确诊断为右心活动性血栓的患者，就可即刻进行静脉溶栓治疗，而无需其他检查 第110页，此课件共111页哦nEmile等人通过连续超声心动图来监测溶栓治疗后的血栓变化。在16个病人中，50的病例在溶栓治疗结束后2小时内栓子消失。另外50的病例中一半在溶栓结束后12h内消失，另一半在24hr内消失第111页，此课件共111页哦