肺炎3学习教程.pptx

《肺炎3学习教程.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺炎3学习教程.pptx（104页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 第一节：概 述第1页/共104页 定义定义 肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。第2页/共104页分分 类类第3页/共104页解剖分类解剖分类1.大叶性肺炎2.小叶性肺炎3.间质性肺炎第4页/共104页大叶性肺炎（大叶性肺炎（lobar lobar pneumoniapneumonia）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影第5页/共104页右中叶肺炎第6页/共104页小叶性肺炎（小叶性肺炎（l

2、obular lobular pneumoniapneumonia）即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体、军团菌X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影第7页/共104页第8页/共104页间质性肺炎（间质性肺炎（interstitial interstitial pneumoniapneumonia）以肺间质为主的炎症累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴

3、影。第9页/共104页间质性肺炎第10页/共104页病因分类病因分类更有利于临床选用适当的抗菌药物第11页/共104页 病因分类病因分类（一）细菌性肺炎1.1.需氧革兰染色阳性球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等2.2.需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3.3.厌氧杆菌第12页/共104页（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）非典型病原体：支原体肺炎、衣原体、军团菌 （四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉、隐球菌等立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等第13页/共104页（五）其他病原体所致肺炎：立克次体、弓形虫、寄生虫（六）物理、化学及过敏性肺

4、炎 1.1.物理因素：放射线等 2.2.化学因素：刺激性气体、液体等 3.3.过敏原第14页/共104页显示念珠菌丝和酵母的肺切片（PAS染色）第15页/共104页 “SARSSARS”第16页/共104页 细菌性肺炎细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80%近20年来病原菌的分布规律正在发生变化第17页/共104页病原菌分布规律的变化病原菌分布规律的变化肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：发生环境的改变第18页/共104页患病环境分类患病环境分类社区获得性肺

5、炎（community accquired pneumonia，CAP）医院内获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）第19页/共104页社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)定义：院外获得/包括明确病原体感染入院后发病的肺炎第20页/共104页社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)肺炎球菌（40%）革兰染色阴性杆菌（20%）流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌 支原体、衣原体、病毒第21页/共104页社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)诊断依据：新近出现咳嗽、咳痰/原有呼吸道疾病症状加重/出现脓性痰发热肺实变体征和（或）闻及湿性罗音WBC10*10WBC10*

6、109 9/L/L或4*104*109 9/L/LX X线：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变和/或胸腔积液 1-4 1-4项中任何1 1项加第5 5项 除外非感染性疾病第22页/共104页医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎(HAP)定义：入院时不存在/48小时后在医院发生 包括:呼吸及相关性肺炎（VAP）/卫生保健相关性肺炎(HCAP)第23页/共104页医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎(HAP)占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌、不动杆菌等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICHICH）(HAP)第24页/共

7、104页医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)诊断依据：X X线：出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症状中的两个或两个以上发热3838血白细胞增多或减少脓性气道分泌物VAP:VAP:复杂！注意鉴别诊断第25页/共104页临床表现常见症状：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。体征：湿性罗音/第26页/共104页诊断和鉴别诊断一.确定诊断必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开应把肺炎和其他类似肺炎的疾病区别开第27页/共104页肺炎的鉴别诊断肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润第28页/共

8、104页二.评估严重程度严重性取决于：1 1、局部炎症程度 2 2、肺部炎症播散 3 3、全身炎症反应程度第29页/共104页二.评估严重程度IDSA/ATSIDSA/ATS于0707年发表成人CAPCAP处理指南，重症肺炎诊断标准如下：主要标准：1.1.需要有创机械通气 2.2.感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准：1.1.呼吸频率3030次/分 2.2.氧合指数（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2）250250 3.3.多肺叶浸润 4.4.意识障碍/定向障碍 5.5.氮质血症（BUN20mg/dLBUN20mg/dL）6.6.白细胞减少（WBC4*10WBC4*109 9/L/L）7

9、.7.血小板减少（Plt10*10Plt10*109 9/L/L）8.8.低体温（T36T36）9.9.低血压，需要强力的液体复苏符合1 1项主要标准或3 3项次要标准以上可诊断为重症肺炎，考虑收入ICUICU。第30页/共104页三.确定病原体目前常用采集标本的方法1.1.痰2.2.经纤维支气管镜或人工气道吸引3.3.防污染样本毛刷4.4.支气管肺泡灌洗5.5.经皮细针吸检和开胸肺活检6.6.血和胸腔积液培养7.7.尿抗原试验第31页/共104页治疗抗感染治疗：肺炎治疗的最主要环节青壮年和无基础疾病的CAP：青霉素类、第一代头孢菌素等老年人、有基础疾病或需要住院的CAP：氟奎诺酮类、第二、三

10、代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类HAP常选用第二、三代头孢菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，或碳青霉烯类重症肺炎：广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合第32页/共104页肺炎临床稳定标准：T80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测第47页/共104页X线检查：早期：肺纹理粗乱/受累肺断肺叶模糊/大片炎症浸润阴影或实变影第48页/共104页右中叶肺炎第49页/共104页 诊断诊断症状体征血常规胸片病原学第50页/共104页 鉴别诊断鉴别诊断 干酪样肺炎 结核中毒症状低热乏力 痰找抗酸

11、杆菌阳性 胸片第51页/共104页右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变第52页/共104页其他病原体所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白杆菌等急性肺脓肿第53页/共104页肺癌第54页/共104页右下肺癌X X线类似肺炎；但无急性感染表现；血白细胞也正常；进一步检查可协诊。第55页/共104页第56页/共104页胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别有消化道症状时与急腹症鉴别第57页/共104页右侧包裹性积液第58页/共104页治 疗第59页/共104页抗菌药物治疗抗菌药物治疗 首选：青霉素 对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素 重症患者：第一、二、三代头孢菌素 多重耐药菌：万古霉素

12、 疗程：通常为14天，或在退热后3天停药或改 为口服，维持数日第60页/共104页 支持疗法支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等第61页/共104页 并发症的处理并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流第62页/共104页 感染性休克的治疗感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应

13、用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰第63页/共104页 预后预后一般良好如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者第64页/共104页 预防预防 避免诱发因素 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期15年第65页/共104页葡萄球菌肺炎（Staphylococcus Pneumonia）第66页/共104页 病因及发病机制病因及发病机制多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入血病菌可来源于呼吸道或血液分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两

14、类致病物质主要是毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现第67页/共104页 病理病理多处肺实变、化脓及组织破坏形成单个或多发性脓肿气囊肿第68页/共104页 临床表现临床表现起病急骤或隐袭寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可早期出现休克第69页/共104页第70页/共104页葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用万古霉素新青II头孢一代氨基糖苷类病情相对较轻但容易耐药第71页/共104页克雷白杆菌肺炎（Kl

15、ebsiella Pneumonia）第72页/共104页 病因及发病机制病因及发病机制存在于人体上呼吸道当机体抵抗力降低时进入肺内多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶细菌具有荚膜第73页/共104页 病理病理大叶或小叶融合性病变，以上叶多见渗出液粘稠组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿第74页/共104页 临床表现临床表现起病急骤寒战、高热、胸痛痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状严重者可早期出现休克预后差第75页/共104页右上肺脓肿第76页/共104页 诊断诊断临床表现胸片病原学检查第77页/共104页治疗治疗 原则为第二、三代头孢菌素

16、联合氨基糖甙类抗生素第78页/共104页肺炎支原体肺炎（Mycoplasmal Pneumonia）第79页/共104页特点：1、常同时有咽炎支气管炎和肺炎 2、占肺炎10%、非细菌性肺炎 1/3 3、儿童、青年人多发 第80页/共104页 病因及发病机制病因及发病机制最小微生物之一通过呼吸道传播吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关第81页/共104页 病理病理片状或融合性支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎第82页/共104页 临床表现临床表现起病较缓慢乏力、咽痛、纳差、肌痛发热：可持续23周阵发性、刺激性呛咳咳少量粘液第83页

17、/共104页辅助检查血常规：wbc：正常或略高，中性为主X线：各种形态的肺浸润影，下叶多见第84页/共104页 诊断诊断临床表现胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定病原体培养第85页/共104页治疗治疗 首选：大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素 氟喹诺酮类：第86页/共104页肺炎衣原体肺炎（Chlamydia Pneumonia）第87页/共104页特点：1、常累计上下呼吸道2、聚集人群中流行第88页/共104页 病因及发病机制病因及发病机制专性细胞内细菌样寄生物，属于衣原体科。通过呼吸道传播，也可

18、通过污染物传染。感染后免疫力很弱，易于复发。第89页/共104页 临床表现临床表现起病隐袭。临床表现与支原体肺炎颇为相似。第90页/共104页实验室检查白细胞正常或稍高，血沉加快。可从痰、咽式子等中分离出肺炎衣原体。也可将呼吸道标本进行PCR检查。早期可检测血清IgM。X线表现单侧、下叶肺泡渗出为主。第91页/共104页 诊断诊断临床表现胸片血清学检查病原体分离第92页/共104页治疗治疗 首选红霉素，也可选用多西环素或克拉霉素，疗程为14-21天。阿齐霉素0.5g/d,连用5天。氟喹诺酮类药物第93页/共104页病毒性肺炎（Viral Pneumonia）第94页/共104页 病因及发病机制

19、病因及发病机制引起成人肺炎常见的病毒：甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒。呼吸道病毒可通过飞沫或直接接触传播，且传播迅速、传播面广。病毒性肺炎为吸入性感染。第95页/共104页病理病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病变吸收后可留有肺纤维化。第96页/共104页 临床表现临床表现好发于病毒疾病流行季节临床表现与支原体肺炎相似，但起病教急。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎。第97页/共104页实验室检查白细胞正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围。X线可见肺纹理增多，小片状或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润。第98页/共104页 诊断诊断诊断依据为临床症状及X线改变，并除外其他病原体引起的肺炎。确诊依赖于病原学，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗体检测。第99页/共104页治疗治疗对症治疗为主目前证实有效的病毒抑制药：利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦、奥司他韦、阿糖腺苷、金刚烷胺。第100页/共104页其他类型的肺炎肺真菌病肺念珠菌病肺曲霉病肺隐球菌病肺孢子菌病第101页/共104页第102页/共104页思考题1、肺炎的分类2、了解重症肺炎的诊断标准3、社区获得性肺炎的诊断依据4、肺炎球菌肺炎的病理、临床表现、诊断和治疗第103页/共104页感谢您的观看！第104页/共104页