咳嗽的诊断与治疗精选PPT.ppt

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1、关于咳嗽的诊断与治疗关于咳嗽的诊断与治疗第1页，讲稿共47张，创作于星期日一、咳嗽的生理病理基础一、咳嗽的生理病理基础第2页，讲稿共47张，创作于星期日 咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状第3页，讲稿共47张，创作于星期日咳嗽的解剖学基础咳嗽的解剖学基础咳嗽感受器咳嗽感受器传入神经传入神经咳嗽中枢咳嗽中枢传出神经传出神经？第4页，讲稿共47张，创作于星期日咳嗽反射咳嗽反射咳嗽中枢咳嗽中枢（延髓）（延髓）受体受体声门、横膈及声门、横膈及其他呼吸肌其他呼吸肌各类各类 刺激刺激咳嗽咳嗽清除清除传入传入传出传出？第5页，讲稿共47张，创作于星期日刺激气道受体延

2、髓孤束核咳嗽中枢疑 核喉声带肌支气管平滑肌 喉上N迷走N呼吸肌膈 肌咳嗽后疑核咳嗽反射的解剖机制咳嗽反射的解剖机制传入舌咽N迷走N三叉N传入 迷走N传出传出传出 膈N传出传出传出传 出传 出第6页，讲稿共47张，创作于星期日咳嗽过程图示咳嗽过程图示声音声音千千/秒秒空气体积空气体积声门下压力声门下压力气流流速气流流速吸气相吸气相声门关闭声门关闭 呼气相呼气相(咳嗽发生咳嗽发生)0.1秒秒6.06.05.05.04.04.03.03.02.02.01.01.00.00.0505040403030202010100 0CMH2O第7页，讲稿共47张，创作于星期日咳嗽的保护性作用咳嗽的保护性作用 反

3、射性保护作用反射性保护作用 清除痰液和异物清除痰液和异物 保持气道洁而畅保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散阻止气道感染扩散第8页，讲稿共47张，创作于星期日病理性咳嗽发病机制病理性咳嗽发病机制 咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 咳嗽感受器敏感性增加咳嗽感受器敏感性增加 传道神经兴奋性增高传道神经兴奋性增高 咳嗽中枢反应性增强咳嗽中枢反应性增强 大脑皮层的控制性失衡（大脑皮层的控制性失衡（？）？）第9页，讲稿共47张，创作于星期日 咳嗽病因的解剖学分类咳嗽病因的解剖学分类第10页，讲稿共47张，创作于星期日咳嗽并发症咳嗽并发症剧烈咳嗽产生：剧烈咳嗽产生：

4、300mmHg300mmHg以上的胸内压，以上的胸内压，高达高达28000cm/s28000cm/s或或500500里里/小时（小时（8585声速）的气流声速）的气流 速率；速率；收缩压达收缩压达140 mmHg140 mmHg（胸部正压时为（胸部正压时为75 mmHg75 mmHg）；）；能量可达能量可达1-251-25焦耳。焦耳。以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。第11页，讲稿共47张，创作于星期日 患者常常因为咳嗽的并发症而就医患者常常因为咳嗽的并

5、发症而就医不舒服失眠 生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%98%57%57%45%45%45%45%43%43%45%45%42%42%55%55%39%39%咳嗽与不适咳嗽与不适第12页，讲稿共47张，创作于星期日二、咳嗽的咳嗽的分类及病因二、咳嗽的咳嗽的分类及病因急性咳嗽：咳嗽急性咳嗽：咳嗽3周；周；慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间3周，无明显肺周，无明显肺 疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。急性急性3周、亚急性周、亚急性 3 8 周、慢性周、慢性8周。周。第13页，讲稿共47张，创作于星期日成人急性咳嗽的病因成人急性咳

6、嗽的病因第14页，讲稿共47张，创作于星期日慢性咳嗽慢性咳嗽(顽咳顽咳)的定义的定义咳嗽症状持续咳嗽症状持续3周以上周以上咳嗽是现有的唯一症状咳嗽是现有的唯一症状无咯血，少痰或无痰无咯血，少痰或无痰胸部放射影象无异常胸部放射影象无异常无反复呼吸道感染疾病史。无反复呼吸道感染疾病史。第15页，讲稿共47张，创作于星期日慢性咳嗽慢性咳嗽美国美国(1991年年)有有2400万万咳嗽患者去内科门诊就医咳嗽患者去内科门诊就医不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率1423平均每个慢性咳嗽的病人看过平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师个医师平均每个病人做过平均每个病人做过8.5次检查次检查第16页，

7、讲稿共47张，创作于星期日成人成人慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因支气管哮喘（支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应）和感染后支气管高反应 33%后鼻道分泌物下滴综合症（后鼻道分泌物下滴综合症（PNDS）28%嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)10%20%慢性支气管炎及慢性支气管炎及COPD12%胃食管返流性疾病有症状（胃食管返流性疾病有症状（GERD）10%无症状性（无症状性（GERD）25%支气管扩张支气管扩张支气管肺癌支气管肺癌(EBTB)弥漫性间质性肺病弥漫性间质性肺病免疫性或血管炎性疾病免疫性或血管炎性疾病药物诱导性咳嗽药物诱导性咳嗽第17页，讲稿共47张，创作于星期日P

8、ND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽和慢支占慢性咳嗽 9495%单一病因占单一病因占72%，二种病因占，二种病因占23%，三种病因占，三种病因占3%慢性咳嗽最常见的病因慢性咳嗽最常见的病因1981年年Irwin第18页，讲稿共47张，创作于星期日慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布28%26%15%14%7%10%广州呼研所钟南山，2002CVAEBCombinedUnclearPNDsGER第19页，讲稿共47张，创作于星期日 慢性咳嗽常见病因分类慢性咳嗽常见病因分类 (胸片正常和未服胸片正常和未服ACEI药者）药者）202534Mor?212441Irwin199063311Poe19901

9、02529Irwin1981GER%Asthma%PNDS%姓名日期第20页，讲稿共47张，创作于星期日三、咳嗽的诊断与治疗三、咳嗽的诊断与治疗Irwin 1977：通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学 研究研究制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法 （解剖学定位）（解剖学定位）系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因在性原因（病因学治疗）（病因学治疗）第21页，讲稿共47张，创作于星期日咳

10、咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70%95%的咳的咳 嗽病因嗽病因 病因诊断及针对病因治疗有效率达到病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84%98%第22页，讲稿共47张，创作于星期日诊断程序由几个部分组成诊断程序由几个部分组成 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位，考虑引起慢性咳嗽的常见原因；考虑引起慢性咳嗽的常见原因；胸部胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索；

11、线检查，为进一步检查提供线索；如果患者吸烟或服用如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察，观察 4周；周；根据以上信息，选择进一步检查：根据以上信息，选择进一步检查：一切正常：肺功能一切正常：肺功能+支气管激发试验支气管激发试验 提示提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和还未确定病因：食道钡餐透视和/或或 24 小时食道小时食道 PH 值测定值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦、鼻窦CT和非侵和非侵 入性心脏检查入性心脏检查第23页，讲稿共47张

12、，创作于星期日了解患者：一般情况了解患者：一般情况性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避 免影响幼儿发育）免影响幼儿发育）职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者第24页，讲稿共47张，创作于星期日了解患者：既往疾病史了解患者：既往疾病史呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等消化系统疾病：肝炎、溃疡病消化系统疾病：

13、肝炎、溃疡病泌尿系统疾病：肾炎等泌尿系统疾病：肾炎等其它疾病：青光眼等其它疾病：青光眼等第25页，讲稿共47张，创作于星期日 病史询问（1）详细询问病史，可对详细询问病史，可对80左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史左右的咳嗽作出病因诊断。在询问病史时，应注意以下几个主要方面：时，应注意以下几个主要方面：咳嗽的性质咳嗽的性质咳嗽的音色咳嗽的音色咳嗽的节律咳嗽的节律咳嗽的时间咳嗽的时间发作性特征及诱发因素发作性特征及诱发因素体位影响体位影响伴随症状及全身状态伴随症状及全身状态第26页，讲稿共47张，创作于星期日咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的量、色、气味、性质及粘稠度也会对咳嗽时常常会伴有痰液，痰液的

14、量、色、气味、性质及粘稠度也会对诊断有提示作用诊断有提示作用痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）痰液的性状（浆液性、粘液性、脓性、血性等）痰液的量痰液的量痰液的颜色痰液的颜色痰液的气味痰液的气味肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）肉眼可见的异常物质（支气管管型、肺石、硫磺颗粒等）病史询问（病史询问（2 2）第27页，讲稿共47张，创作于星期日l鼻窦摄片鼻窦摄片l皮肤变应原试验皮肤变应原试验l呼气峰流呼气峰流速速(PEF)日夜监测日夜监测l支气管扩张支气管扩张/激发试验激发试验l纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查l诱导痰细胞学和生化学检查诱导痰细胞学和生化学检查l食道钡剂造影食

15、道钡剂造影/食道下端食道下端24h pH测定测定l非侵入性心脏检查非侵入性心脏检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查根据初步评估的结果可考虑以下进一步检查第28页，讲稿共47张，创作于星期日咳嗽病因的诊断咳嗽病因的诊断 将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽将咳嗽的问诊、症状、体征及辅助检查的结果与咳嗽病因的一般规律相结合，病因的一般规律相结合，对患者的咳嗽的病因作出正确对患者的咳嗽的病因作出正确 诊断。诊断。第29页，讲稿共47张，创作于星期日慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序(广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所2004)2004)询问病史询问病史体格检查体格检查X线胸片

16、线胸片通气功能通气功能+BHR诱导痰诱导痰CVA可疑诊断可疑诊断R/S其它其它EB鼻窦片鼻咽镜鼻窦片鼻咽镜食道食道PH值值纤支镜纤支镜CT其其 它它无效无效特异性治疗特异性治疗有效有效选择性检查选择性检查明确诊断明确诊断无效或部分缓解无效或部分缓解特异性治疗特异性治疗有效有效R/SGERAC其它其它第30页，讲稿共47张，创作于星期日病因诊断应遵循的原则病因诊断应遵循的原则重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；重视病史和体检（包括耳鼻咽喉和消化系统）；检查由简单到复杂；检查由简单到复杂；根据治疗反应确定咳嗽病因；根据治疗反应确定咳嗽病因；治疗无效时再选择有关检查治疗无效时再选择有关检查。合

17、理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！合理检查和经验性治疗相结合的方法是最好的处理策略！第31页，讲稿共47张，创作于星期日上呼吸道咳嗽综合征（UACS）鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征(Post Nasal Drip Syndrome)慢性咳嗽慢性咳嗽 鼻炎、鼻窦炎病史鼻炎、鼻窦炎病史 鼻后滴漏和鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感或咽后粘液附着感 检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况检查发现鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样况 鼻窦片或鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚示鼻窦粘膜增厚(6mm)或窦或窦 腔模糊，不清腔模糊，不清 治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗治疗后（鼻吸入皮质激素，鼻窦炎加用抗 生素）

18、，咳嗽明显减轻生素），咳嗽明显减轻第32页，讲稿共47张，创作于星期日哮喘时咳嗽发生机制哮喘时咳嗽发生机制 1.支气管痉挛支气管痉挛：刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛 当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时当平滑肌痉挛使气管腔狭窄时 PEF下降预计值下降预计值20%即可发生咳嗽即可发生咳嗽 2 激动剂可缓解咳嗽激动剂可缓解咳嗽第33页，讲稿共47张，创作于星期日2.炎症介质炎症介质:气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎气道慢性炎症，炎症细胞活化，产生分泌，释放多种炎症介质症介质(LTs、PG、BK等等)可直接引起咳嗽。可直接引起咳嗽。

19、3.气道高反应气道高反应：气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经气道上皮损伤，脱落，使无髓鞘传入神经C纤维暴露释放神经纤维暴露释放神经肽，轴索反射对刺激异常敏感。肽，轴索反射对刺激异常敏感。以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用以上两者用吸入激素均有良好拮抗作用第34页，讲稿共47张，创作于星期日哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图哮喘时咳嗽感受器敏感性增加的模式图NEPNKASPNEPSPSPNKACGRPCGRP正常气道正常气道气道炎症气道炎症第35页，讲稿共47张，创作于星期日咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVA）在儿童慢性咳嗽病因中占第一位在儿童慢性咳嗽病因中占第一位是一隐匿性哮喘，又称过敏

20、性咳嗽是一隐匿性哮喘，又称过敏性咳嗽,唯一的症状就是发作性干咳唯一的症状就是发作性干咳，常发生于夜间或凌晨常发生于夜间或凌晨,或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就或者遇到冷空气、运动和过敏原刺激就发作发作无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效无任何感染征象、无任何体征、用抗生素无效第36页，讲稿共47张，创作于星期日肺功能正常肺功能正常组胺或乙酰甲胆碱激发试验（）组胺或乙酰甲胆碱激发试验（）诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失可发展为典型支气管哮喘可发展为典型支气管哮喘易误诊、漏诊易误诊、漏诊第37页，讲稿共47张，创作于星期日典型哮喘与典型哮喘与CVC

21、VA A的区别的区别第38页，讲稿共47张，创作于星期日胃食道返流性咳嗽胃食道返流性咳嗽 慢性咳嗽慢性咳嗽 有返流症状有返流症状(烧心，上腹烧心，上腹 胀饱，胸闷胀饱，胸闷)24小时食道小时食道 pH 监测：监测：咳嗽症状相关概率咳嗽症状相关概率 (SAP95)或或/和和 Demeestes 总积分总积分 14.72 积极抗返流治疗有效积极抗返流治疗有效第39页，讲稿共47张，创作于星期日镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位镇咳在治疗急性呼吸道感染中的地位对症治疗通常包含：镇咳祛痰治疗、鼻塞流涕治疗和解热镇痛治疗第40页，讲稿共47张，创作于星期日镇咳药的分类镇咳药的分类镇咳药物镇咳药物中枢性镇咳

22、药：中枢性镇咳药：直接作用于大脑内的直接作用于大脑内的“咳嗽咳嗽中枢中枢”，发挥镇咳作用，发挥镇咳作用外周性镇咳药：外周性镇咳药：通过抑制咳嗽产生的外周环通过抑制咳嗽产生的外周环节，发挥镇咳作用节，发挥镇咳作用非依赖性中枢非依赖性中枢性镇咳药：性镇咳药：如如右美沙芬右美沙芬依赖性中枢性依赖性中枢性镇咳药：镇咳药：如可待因如可待因第41页，讲稿共47张，创作于星期日祛痰药的分类祛痰药的分类祛痰药物祛痰药物粘液分泌促进药：粘液分泌促进药：增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液粘痰溶解药：粘痰溶解药：直接降解粘痰中的粘性成分，降直接降解粘痰中的粘性成分，降低粘滞性，使痰液变稀低粘滞

23、性，使痰液变稀刺激性祛痰药：刺激性祛痰药：如桉叶油如桉叶油恶心性祛痰药：恶心性祛痰药：如愈创木酚甘油醚如愈创木酚甘油醚第42页，讲稿共47张，创作于星期日祛痰药的分类（祛痰药的分类（1 1）按照祛痰药的途径可分为以下两类：按照祛痰药的途径可分为以下两类：粘液分泌促进药粘液分泌促进药 粘痰溶解药粘痰溶解药第43页，讲稿共47张，创作于星期日祛痰药的分类（祛痰药的分类（2 2）第44页，讲稿共47张，创作于星期日常用的祛痰药成份常用的祛痰药成份第45页，讲稿共47张，创作于星期日慢性咳嗽治疗要点慢性咳嗽治疗要点 慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。一般单一病因需一般单一病因需 3个月，个月，2 个病因需个病因需 4个月，个月，3个病因需个病因需 5个月。个月。当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步追查当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步追查 有无其它病因同时存在，并加上相应序贯治疗。有无其它病因同时存在，并加上相应序贯治疗。还要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引还要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引 起心理问题，治疗时要注意心理疏导。起心理问题，治疗时要注意心理疏导。第46页，讲稿共47张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第47页，讲稿共47张，创作于星期日