高血压急症临床治疗的辩证思维课件.ppt

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1、高血压急症临床治疗的辩证思维第1页，此课件共61页哦临床医师对临床医师对血压血压的思考的思考p心脏泵血功能p循环阻力p循环容量p各脏器灌注情况p微循环情况p组织细胞微环境代谢情况第2页，此课件共61页哦临床医师对高血压的困惑临床医师对高血压的困惑 p具体病人血压高与低的意义？p年龄与高血压p既往血压及用药的情况？p血压升高是“标”还是“本”？p高血压是否需要干预？p干预的利与弊？p最佳干预目标如何确定？如何做到指南、共识与个体化原则的统一第3页，此课件共61页哦高血压高血压危象定义危象定义高血压危象是指由于血压急性升高血压急性升高而影响机体脏器功能，可以伴有或不伴有脏器功能损害伴有或不伴有脏器

2、功能损害的一组临床综合症，包括高血压急症和高血压亚急症。指血压严重升高（通常血压180/120 mm Hg）并伴有靶器官进行性损害的临床表现。还包括在原有脏器功能损害的基础上血压急性升高，从而使脏器功能进一步损害的临床情况。高血压亚急症(Hypertension Urgency)指血压显著升高，但不伴靶器官损害的临床情况。高血压急症(Hypertension Emergency)第4页，此课件共61页哦高血压急症的概念几点说明高血压急症的概念几点说明p不能单纯依靠血压升高来判断高血压急症p并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症；p一部分临床

3、高血压急症并不表现为显著的血压升高，如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者，特别是儿童；p但如果患者收缩压（SBP）220mmHg和（或）舒张压（DBP）140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症p某些患者在既往脏器功能损害的基础上血压急性升高，从而使脏器功能进一步损害的临床情况，也应视为高血压急症。pp需要关注的是已经或可能发生的靶器官损害需要关注的是已经或可能发生的靶器官损害需要关注的是已经或可能发生的靶器官损害需要关注的是已经或可能发生的靶器官损害第5页，此课件共61页哦高血压危象特点高血压危象特点p高血压危象可发生于各种临床情况；p高血压危象形势紧急、情况复杂、多变。p患者的基础条件不

4、同、临床表现各异；p可有基础或新出现的一个或多个靶器官损害；p高血压危象是临床急症表现之一；p高血压危象对重要脏器血流灌注有影响；p急诊干预是否得当对预后至关重要；第6页，此课件共61页哦高血压危象的原则和工作流程高血压危象的原则和工作流程高血压高血压危象危象治疗的原则治疗的原则：p患者病情患者病情综合评估综合评估p区分高血压急症区分高血压急症、亚急症亚急症p实施个体化治疗。实施个体化治疗。第7页，此课件共61页哦高血压危象处理流程高血压危象处理流程1.初诊初诊SBP180mmHg或DBP 120mmHg2.诊断诊断高血压急症？高血压亚急症？3.评估评估靶器官损害？靶器官损害？4.降压处理降压

5、处理1.一般处理2.药物治疗4.紧急降压处理紧急降压处理一般处理一般处理进入进入ICU监测生命体征监测生命体征去除诱因去除诱因评估靶器官功能评估靶器官功能吸氧、对症吸氧、对症药物治疗（静脉为主）药物治疗（静脉为主）地尔硫卓地尔硫卓硝普钠硝普钠尼卡地平尼卡地平拉贝洛尔拉贝洛尔酚妥拉明酚妥拉明艾司洛尔艾司洛尔乌拉地尔乌拉地尔利血平利血平呋噻咪呋噻咪是高血压急症是高血压急症非高血压急症非高血压急症 查查 找找 病病 因因第8页，此课件共61页哦高血压急症治疗的高血压急症治疗的原则原则在高血压急症治疗中：在高血压急症治疗中：“降低血压降低血压”只是一种治疗手段只是一种治疗手段,“保护或恢复重要靶保护或

6、恢复重要靶器官的功能器官的功能”，才是，才是“目的目的”，我们需要的结果！，我们需要的结果！个体化个体化治疗各类不同情况的病人！迅速恰当迅速恰当地将患者的血压控制在目标范围内；最大程度最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害。第9页，此课件共61页哦高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则 p持续生命体征监测p首先进行患者危险性评估和危险分层p以不影响靶器官血液供应为前提p制定个体化治疗方案 p充分衡量药物安全性、有效性、可控制性和对靶器官的保护性p高血压急症的基础综合处理p高血压急症血压控制节奏和目标第10页，此课件共61页哦建立静脉通路建立静脉通路血压、心电监测血压、心电监测快速评估

7、相应靶器官受快速评估相应靶器官受损情况、病因及诱因损情况、病因及诱因静脉应用抗高血压药物静脉应用抗高血压药物治疗基础病、去除诱因治疗基础病、去除诱因血压降至安全目标血压降至安全目标靶器官损害的针对性治疗靶器官损害的针对性治疗1h1h内使内使MAPMAP降至降至第一目标血压第一目标血压高血压急症高血压急症急性冠脉急性冠脉综合征综合征心心衰衰急性脑急性脑血管病血管病主动脉主动脉夹层夹层子子痫痫2 26 h6 h内将血压降内将血压降至第二目标血压至第二目标血压介入或介入或溶栓溶栓药药物物治治疗疗脱水脱水+手手术降颅压术降颅压手手术术必要时终必要时终止妊娠止妊娠242448 h48 h逐步降低血逐步降

8、低血压至接近基础血压压至接近基础血压血压监测血压监测2 23 d3 d逐渐由静脉给药过渡逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗到合理的口服治疗-从静脉用药过渡到口从静脉用药过渡到口服序贯治疗服序贯治疗-进行长期二级预防进行长期二级预防高高血血压压急急症症的的治治疗疗流流程程图图第11页，此课件共61页哦病情评估病情评估迅速了解患者有无高血压病史、药物治疗情况及 BPBP 控制程度仔细了解有无使血压急性升高的诱因，明确有无特殊用药史通过特异性的症状评估判定有无潜在的重要靶器官损伤询询 问问病病 史史除测量血压外应仔细检查眼底、心血管和神经系统，了解靶器官损害程度特别是对于症状不典型，系统详实的物理检

9、查，可尽早明确高血压急症诊断体体 格格检检 查查血常规、尿常规、血液生化和ECG应列为常规检查依病情可以选择胸部X线、头颅或胸部CT、MRI或UCG等检查实验室实验室检查检查影响短期预后的脏器受损的表现基础血压值急性血压升高的速度和持续时间急症危急症危险程度险程度第12页，此课件共61页哦高血压急症的降压目标高血压急症的降压目标治疗原则：治疗原则：静脉用药为主：起效快、半衰期短数分钟-2小时：血压平均10%-25%2-6小时：至160/100-110 mmHg血压达标，治疗诱因、原发病及并发症第13页，此课件共61页哦高血压急症的临床高血压急症的临床控制节奏和目标控制节奏和目标 血压控制并非并

10、非越快越好越快越好、也并非越低越好越低越好，需在对患者充分评估的基础上，制订个体化的治疗方案，有节奏、有目标地降低血压。第一目标：在3060 min内将血压降低到一个安全水平。建议：在给予降压治疗的1 h 内使平均动脉压（MAP）迅速下降，但不超过降压治疗前血压的25%。但多数学者认为，应在最初1h内将血压降低约10%，随后24 h内进一步将血压降低10%15%，主动脉夹层例外。第二目标：达到第一目标后，应放慢降压速度，减慢静脉给药的速度，加用口服降压药，逐渐将血压降低到第二目标。建议：在给予降压治疗后的26 h内将血压降至约160/（100110）mm Hg，并根据患者的基础血压和具体病情适

11、当调整。第三目标：若患者可耐受降压治疗第二目标且其临床情况稳定，在以后2448 h 逐步降低血压至正常。第14页，此课件共61页哦高血压急症的临床注意事项高血压急症的临床注意事项高血压急症的临床病理生理学较为复杂，治疗时指南的应用需结合个体化治疗原则；高血压急症临床治疗宜采用半衰期较短的药物为主，采用静脉给药途径；避免口服或舌下含服快速降压药如硝苯地平；药物治疗与一般治疗并重，如安静休息、吸氧、维持生命体征平稳、适当镇静等；如果患者出现局灶的神经系统障碍，除颅压急剧升高外，在脑影像检查前不建议进行急诊降压处理。第15页，此课件共61页哦高血压急症小结高血压急症小结急诊高血压的诊治最为关键，直接

12、会影响患者的近期和远期预后；急诊高血压病临床诊治过程中，器官功能评价十分重要；急诊高血压病临床诊治的关键是改善其临床预后。最大程度地防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害、挽救患者生命。有基础脏器功能损害病人的高血压急症处理过程尤为重要；由于高血压急症患者的个体病情及临床处理十分复杂，而且目前高血压急症的诊疗方法还存在许多尚待解决的问题，因此在今后的工作中还需要通过深入研究及临床实践。第16页，此课件共61页哦常见高血压急症常见高血压急症第17页，此课件共61页哦高血压脑病高血压脑病临床病理生理学特点过度调节或小动脉痉挛学说：血压急剧升高时可造成脑膜及脑细小动脉持久性痉小动脉持久性痉挛挛，使流入

13、毛细血管的血流量减少，导致缺血和毛细血管通透性增高，血液内水分外渗增加，可导致脑水肿和颅内压增高，在此基础上可发生坏死性小动脉炎、斑点状出血或多发性小栓塞，引起脑血液循环急性障碍和脑功能损伤。自动调节破裂学说：自动调节机制破坏，原先收缩的脑血管(血压升高时收缩)由于不能承受过高的压力而突然扩张，产生所谓被动性扩张现象，结果脑血管过度灌注，脑血流量增加，血浆渗透压增高，渗入血管组织周围而导致脑水肿和颅内高压。第18页，此课件共61页哦高血压脑病高血压脑病-临床治疗关键点临床治疗关键点p控制血管痉挛；p降压同时降低颅内压，避免使用使颅内压过度升高药物；p硝普钠可能引起颅内压增高、并影响脑血流灌注，

14、以及可能产生蓄积中毒，在用药时需对患者进行密切监护。p避免使用降低脑血流的药物；p降压同时同时配合利尿剂、脱水剂、镇静剂；p药物选择有地尔硫卓等p禁用单纯受体阻滞剂、可乐定、甲基多巴p降压目标：在1h内将SBP降低20%-25%，不可超过50%，或将DBP不低于110 mmHg第19页，此课件共61页哦高血压脑出血高血压脑出血临床病理生理学特点脑内血肿、血肿分解产物和脑组织直接损伤释放出的血管活性物质所致的脑水肿、局部脑血流量、凝血纤溶系统变化及颅内压增高等。脑出血后，除血肿本身的占位性损害外，尚有周围脑组织血液循环障碍、代谢紊乱如酸中毒、血管运动麻痹、血脑屏障受损及血液分解产物释放多生物活性

15、物质对脑组织的损害。第20页，此课件共61页哦脑出血降压治疗过程中脑出血降压治疗过程中ICPICP、CPPCPP、SBPSBP变化变化 脑出血时脑循环自动调节功能受到破坏，血管的扩张能力比正常时降低。脑内血肿使脑脑出血时脑循环自动调节功能受到破坏，血管的扩张能力比正常时降低。脑内血肿使脑容量增加，容量增加，ICPICP升高压迫血液回流。为维持脑血流量，血压上升，升高压迫血液回流。为维持脑血流量，血压上升，CPPCPP才能维持不变。此时才能维持不变。此时如果进行过度降压治疗，由于颅内压增高，容易导致脑灌注压过度下降，造成脑缺血。如果进行过度降压治疗，由于颅内压增高，容易导致脑灌注压过度下降，造成

16、脑缺血。第21页，此课件共61页哦高血压脑出血的脑循环改变高血压脑出血的脑循环改变Ref：岩手医科大学 高次救急脑神经外科提供第22页，此课件共61页哦高血压脑出血高血压脑出血血压控制治疗关键点血压控制治疗关键点p预防脑灌注压降低；p适当降压同时降低颅内压；p避免使用使颅内压过度升高药物p在脑出血急性期，若SBP200mmHg，DBP110mmhg时方考虑应用降压药物。p降压目标：MAP 130 mm Hg左右p降压幅度不应过大，否则可能造成脑血流低灌注第23页，此课件共61页哦高血压脑出血高血压脑出血血压控制治疗关键点p使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，如合贝爽，对颅内压影响小。p选择ACEI、

17、利尿剂、拉贝洛尔等。p避免使用受体阻滞剂。p在调整血压的同时，防止继续出血、积极抗脑水肿、保护脑组织、防治并发症，需要时采取手术治疗。第24页，此课件共61页哦合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小合贝爽注射剂对颅内压变化影响较小对象：实施外科血肿摘除术患者对象：实施外科血肿摘除术患者3535例例药剂：合贝爽注射剂药剂：合贝爽注射剂1212例，硝酸甘油注射剂例，硝酸甘油注射剂1313例，尼卡地平注射剂例，尼卡地平注射剂1010例例方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低方法：各药物用药后，血压变化同等水平（平均降低10mmhg10mmhg以上）时颅内压的比较以上）时颅内压的比较Neurolog

18、ical Research 16:97-99(1994)第25页，此课件共61页哦缺血性脑卒中缺血性脑卒中当SBP220 mmHg或DBP120mmhg时考虑降压药物。应以利尿剂为基础，静脉可用地尔硫卓等治疗同时脱水治疗降低颅内压当有降压治疗指征时，也需要谨慎地降低血压。过度降低血压是有害的，因其可继发缺血区域灌注减少而扩大梗死的范围。第26页，此课件共61页哦急性冠脉综合征急性冠脉综合征治疗目标在于降低血压、减少心肌耗氧量，但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血流量。使其收缩压下降1015，ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下。治疗时首选地尔硫卓，减少心肌耗氧量、改善心

19、内膜下缺血，改善梗死灶周围供血；可联合其他静脉降压药物如或1+受体阻滞剂 第27页，此课件共61页哦冠状动脉冠状动脉大动脉大动脉心肌心肌Ref:Medicament News 1056Ref:Medicament News 1056 地尔硫卓的血药浓度地尔硫卓的血药浓度合贝爽合贝爽作用外周血管降低血压同时，很好的保护冠脉作用外周血管降低血压同时，很好的保护冠脉作用外周血管降低血压同时，很好的保护冠脉作用外周血管降低血压同时，很好的保护冠脉第28页，此课件共61页哦地尔硫卓对冠脉血流的影响地尔硫卓对冠脉血流的影响Ref:Jpn.Heart J,18,92(1976)第29页，此课件共61页哦合贝

20、爽降低外周阻力的同时增加心输出量合贝爽降低外周阻力的同时增加心输出量Ref:Eolia Pharmacol.Japan,77,195(1981)第30页，此课件共61页哦急性左心衰和肺水肿急性左心衰和肺水肿应在1h内将血压降至正常范围首选减轻心脏前后负荷的药物如：硝普钠加用强效髓袢利尿剂；备选ACEI常规不推荐钙离子通道阻滞剂，但对于患者的急性心衰是由血压急性升高引起的伴有后负荷增加的舒张功减低时，可考虑应用负性肌力作用最小的钙离子通道阻滞剂降压药物，如尼卡地平第31页，此课件共61页哦主动脉夹层主动脉夹层一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压平稳地降至正常偏低水平一旦疑诊主动脉夹层，必须立即

21、使患者血压平稳地降至正常偏低水平p降压原则是在保证脏器血流灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平p血管扩张剂加受体阻滞剂是标准的治疗方法：p首选降压效率高的钙离子阻滞剂地尔硫卓+受体阻滞剂降低心率、抑制心肌收缩力p备选利血平加髓袢利尿剂。其他可选乌拉地尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等p必要时加用ARB、ACEI。注意：ACEI类药物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。p不宜使用肼苯达嗪、二氮嗪第32页，此课件共61页哦主动脉夹层主动脉夹层p治疗目标为扩血管、减缓心动过速、抑制心脏收缩，降低血压及左室射血速度、降低血流对动脉的剪切力。p在保证脏器足够灌注的前提下，迅速使血压降低并维持在尽可能低的

22、水平。一般要求在30min内使收缩降至100mmHg左右（90110/6070mmHg），心率6075次/min。p如果患者不能耐受或有心、脑、肾缺血情况，也应尽量将血压维持在120/80mmHg以下。p主动脉大分支阻塞患者降压后缺血加重，不宜采用降压治疗。p多数患者最终需要外科手术，部分患者需长期用药物维持。第33页，此课件共61页哦特殊人群特殊人群高血压急症的处理策略高血压急症的处理策略第34页，此课件共61页哦老年急诊高血压患者特点老年急诊高血压患者特点p年龄定义：年龄定义：欧美国家65岁为老年。中国老年为60岁。p多有种危险因素和复杂的基础疾病；p老年人患高血压比例较高，容易出现靶器官

23、损害甚至是多个靶器官损害；p血压波动大，易影响脏器功能，控制效果差。p高血压急症的发展速度快，危险度高；第35页，此课件共61页哦老年人降压治疗注意事项老年人降压治疗注意事项 在遵循一般原则时应注意：在遵循一般原则时应注意：p逐步降低血压，速度不要太快，尤其体质较弱者；p建议血压控制目标为收缩压150mmHg，如能耐受可进一步降低。舒张压若 0.05),不良反应轻。【结论】地尔硫卓治疗老年人非心脏手术后高血压安全、有效,在降低心率作用方面更优于硝酸甘油，是围术期较安全、有效的降压药物之一。J Clin Intern Med,February 2008,Vol,25,No.2第39页，此课件共6

24、1页哦子痫和先兆子痫子痫和先兆子痫p需同时顾及母亲和胎儿的安全。p三项原则：镇静防抽搐、止抽搐；积极降压；终止妊娠。镇静防抽搐、止抽搐 防治抽搐常用药物为硫酸镁，肌肉注射或静脉给药，用药时监测患者血压、尿量、腱反射、呼吸，避免发生中毒反应。镇静剂可选用冬眠1号或安定。第40页，此课件共61页哦子痫和先兆子痫子痫和先兆子痫p积极降压p收缩压180mmHg或舒张压105110mmHg时，静脉用药为主；分娩前保证舒张压超过90mmHg，否则会增加胎儿死亡风险；避免血压下降过快、幅度过大。p紧急降压时可静脉滴注拉贝洛尔、肼苯哒嗪。p钙离子拮抗剂虽可有效降压，但可能抑制子宫收缩影响分娩，需权衡利弊后谨慎

25、使用，尤其在与硫酸镁合用时应小心产生协同作用。p禁用ACEI、ARB、硝普钠；利尿剂可进一步减少血容量，加重胎儿缺氧，除非存在少尿情况，否则不宜使用。第41页，此课件共61页哦糖尿病合并高血压急症糖尿病合并高血压急症p强效控制血压的同时，避免对肾脏功能的进一步损害。p通常需要联合用药，选择个体化的降压方案。p1型糖尿病常选用ACEI，2型糖尿病常选用选用ARB；p利尿剂、受体阻滞剂小剂量应用，避免对血糖及血脂代谢产生营养。p糖尿病合并高尿酸血症或痛风患者慎用利尿剂。p钙离子阻滞剂合贝爽可以延缓肾小球硬化。p易发低血糖患者慎用受体阻滞剂。第42页，此课件共61页哦合并肾功能不全的高血压急症合并肾

26、功能不全的高血压急症p强调控制血压的同时，避免对肾脏功能的进一步损害。p通常需要联合用药，选择个体化的降压方案。p选用增加或不减少肾血流量的降压药，避免有肾脏毒性作用的降压药。p首选ACEI/ARB，常与地尔硫卓、小剂量利尿剂、受体阻滞剂联合应用。p血肌酐2mg时推荐使用髓袢利尿剂。p经肾脏排泄或代谢的降压药，剂量应用常规的1/3-1/2左右，最好根据药物的血浆半衰期和患者血肌酐清除率决定用药剂量及方法。p血压不宜降得过低，一般以降至150160/90100mmHg为宜；高血压急症伴肾脏损害要使平均动脉压在第1小时下降10，第2小时下降1015，在12小时内使平均动脉压下降约25%。第43页，

27、此课件共61页哦重视非二氢吡啶CCB的肾脏保护一项综合了一项综合了2828项随机对照研究的荟萃分析证项随机对照研究的荟萃分析证实：在血压控制水平相同的情况下，二氢实：在血压控制水平相同的情况下，二氢吡啶吡啶CCBCCB治疗使蛋白尿排泄量增加治疗使蛋白尿排泄量增加2%2%，而非，而非二氢吡啶二氢吡啶CCBCCB治疗使蛋白尿排泄量降低治疗使蛋白尿排泄量降低30%30%RefRef：侯凡凡：侯凡凡China Medical TribuneChina Medical Tribune2009-3-122009-3-12第44页，此课件共61页哦区分：区分：ADAADA指南指南中不同钙通道阻中不同钙通道阻

28、滞剂的肾脏保护滞剂的肾脏保护作用作用第45页，此课件共61页哦P.S20P.S20：slow the progression of nephropathy,the use of DCCBs as initial slow the progression of nephropathy,the use of DCCBs as initial therapy is not more effective than placebo.Their use in nephropathy therapy is not more effective than placebo.Their use in nephro

29、pathy should be restricted to additional therapy to further lower blood should be restricted to additional therapy to further lower blood pressure in patients already treated with ACE inhibitors or ARBspressure in patients already treated with ACE inhibitors or ARBs.对于延缓肾病的进程，二氢吡啶类钙通道阻滞剂（对于延缓肾病的进程，二

30、氢吡啶类钙通道阻滞剂（DCCBsDCCBs）与安慰剂相比没有显著差异。因此，）与安慰剂相比没有显著差异。因此，DCCBsDCCBs应该被限应该被限制在已经使用制在已经使用ACEIsACEIs或或ARBsARBs治疗的患者，为了进一步降治疗的患者，为了进一步降低血压之用。低血压之用。第46页，此课件共61页哦P.S19P.S19：In the setting of albuminuria or nephropathy,in patients unable to tolerate In the setting of albuminuria or nephropathy,in patients un

31、able to tolerate ACE inhibitors and/or ARBs,consider the use of non-DCCBs,ACE inhibitors and/or ARBs,consider the use of non-DCCBs,-blockers,or-blockers,or diuretics for the management of blood pressure.Use of non-DCCBs may reduce diuretics for the management of blood pressure.Use of non-DCCBs may r

32、educe albuminuria in diabetic patients,including during pregnancy albuminuria in diabetic patients,including during pregnancy 无法耐受无法耐受ACEIsACEIs和和/或或ARBsARBs时，蛋白尿症和肾病患者可以考虑使用非时，蛋白尿症和肾病患者可以考虑使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（二氢吡啶类钙通道阻滞剂（non-DCCBsnon-DCCBs）、）、阻滞剂或利尿剂控制阻滞剂或利尿剂控制血压。血压。non-DCCBsnon-DCCBs可以降低糖尿病患者（包括孕期患者）白蛋

33、白尿可以降低糖尿病患者（包括孕期患者）白蛋白尿第47页，此课件共61页哦高血压急症相关疾病的治疗高血压急症相关疾病的治疗疾病种类降压目标主动脉夹层30 min内将SBP降至100mmHg左右（90110/60 mmHg），心率6075次/min高血压脑病160180/100 110mmHg。给药开始1 h内将DBP降低20%25%。不能大于50%脑血管意外缺血性脑卒中当SBP220mmHg，或DBP120140 mmHg时，建议降低血压10%15%，同时密切注意观察患者因血压降低可能引发的相关的神经学症状脑梗死一般不积极降压。除非血压200/130 mm Hg，24 h内下降25%（临床上一般

34、15%），DBP140/90 mm Hg或MAP105mmHg时；没有神经系统症状的颈动脉内膜剥脱术患者，血压160/110 mm Hg时；中风患者血压180/110 mmHg时；当蛛网膜下腔出血的患者血压140/90 mm Hg时需进行抗高血压治疗嗜铬细胞瘤需手术患者其降压目标可参考“围手术期血压升高”肾功能不全/肾功能衰竭严格控制血压130/80 mm Hg或更低急诊应急高血压去除诱因，不应急于药物降压，加强动脉血压监测急性肺水肿在减轻心脏前后负荷同时给予血管扩张剂，对体液量过剩合并使用利尿剂第49页，此课件共61页哦高血压急症常用药物评价高血压急症常用药物评价 第50页，此课件共61页哦

35、降压药的作用环节与分类降压药的作用环节与分类 神经调节：交感神经系统神经调节：交感神经系统中枢中枢中枢中枢神经节神经节神经节神经节末梢递末梢递末梢递末梢递质释放质释放质释放质释放突触后突触后突触后突触后膜受体膜受体膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌血管平滑肌可乐定可乐定-甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1 1哌唑嗪哌唑嗪 1 1 乌拉地尔乌拉地尔 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪地尔硫卓地尔硫卓尼卡地平尼卡地平硝普钠硝普钠米诺地尔米诺地尔体液调节：肾素体液调节：肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾脏邻球肾脏邻球肾脏邻球

36、肾脏邻球 肾素肾素肾素肾素 转化酶转化酶转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩小动脉收缩小动脉收缩 旁旁旁旁 器器器器 血管紧血管紧血管紧血管紧 血管紧血管紧血管紧血管紧 血管紧血管紧血管紧血管紧 张素原张素原张素原张素原 张素张素张素张素 张素张素张素张素 醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留-R-R阻断药阻断药ACEIACEI(卡托普利卡托普利 )氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药 (噻嗪类噻嗪类)第51页，此课件共61页哦推荐的高血压急症静脉治疗药物推荐的高血压急症静脉治疗药物疾病首选降压药物急性心肌缺血地尔硫卓、硝酸甘油高血压脑病地尔硫卓、拉贝洛尔或非诺多泮急性主动脉夹层地尔硫卓

37、联合艾司洛尔、拉贝洛尔，硝普钠联合艾司洛尔或静脉美托洛尔先兆子痫，子痫拉贝洛尔或尼卡地平急性肾衰/微血管病性贫血地尔硫卓、非诺多泮脑卒中急性出血性脑卒中：地尔硫卓、拉贝洛尔、乌拉地尔、ACEI、利尿剂等急性脑梗死：拉贝洛尔等急性缺血性脑卒中：地尔硫卓、拉贝洛尔、乌拉地尔等急性心力衰竭硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔或艾司洛尔联合硝酸甘油，利尿剂、吗啡急性冠状动脉综合征地尔硫卓、硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、尼卡地平、非诺多泮围手术期高血压急症地尔硫卓、尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等嗜铬细胞瘤拉贝洛尔、乌拉地尔，尼卡地平第52页，此课件共61页哦高血压急症降压药物的选择高血压急症降压药物的选择 在充分

38、结合患者具体情况、个体化用药的原则上，从以下几个方面来评价：在充分结合患者具体情况、个体化用药的原则上，从以下几个方面来评价：p以静脉给药为主p起效时间、降压效果、停药后效果持续时间p对重要脏器的保护作用p安全性尽量选择起效快、降压效果强、降压过程平稳、血压波动小、停药后药效持续时间短、能改善重要脏器血液灌注、副作用小、安全性好的药物。第53页，此课件共61页哦常用降压药物的适应症推荐常用降压药物的适应症推荐适应症适应症选用药物选用药物老年单纯收缩期高血压钙拮抗剂、利尿剂肾脏疾病：1型糖尿病型糖尿病 非糖尿病肾病ACEI、地尔硫卓ARB、地尔硫卓ACEI、地尔硫卓心脏疾病症状严重者 AMI后

39、ACS 充血性心衰 左室肥厚ACEI、地尔硫卓、受体阻滞剂上述3药及利尿剂、ARB上述3药及抗醛固酮利尿剂地尔硫卓、硝酸甘油、受体阻滞剂利尿剂为主、ACEI、ARB、螺内酯、受体阻滞剂ARB脑血管疾病地尔硫卓、利尿剂、噻嗪类利尿剂+ACEI糖尿病联合2种或以上：ACEI、ARB、利尿剂、地尔硫卓及尼卡地平等钙拮抗剂、受体阻滞剂第54页，此课件共61页哦常用降压药物的禁忌症常用降压药物的禁忌症强适应症强适应症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症利尿剂（噻嗪类）痛风糖尿病、妊娠利尿剂（抗醛固酮类）肾功能不全、高血钾-受体阻滞剂哮喘COPDII度以上A-V阻滞周围血管病糖耐量异常经常运动二氢吡啶

40、类钙拮抗剂-快速心律失常充血性心衰非二氢吡啶类钙拮抗剂II度以上A-V阻滞充血性心衰-ACEI妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄-ARB妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄-受体阻滞剂体位性低血压充血性心衰第55页，此课件共61页哦常用降压药物的比较常用降压药物的比较血管扩张剂血管扩张剂硝普钠硝普钠硝酸甘油硝酸甘油作用部位直接扩张动脉和静脉扩张静脉为主，大剂量扩张动脉起效时间作用迅速，效果显著，停药后效果持续时间短；呈剂量依赖性起效快，停药后数分钟作用即消失；剂量敏感性的个体差异大；适应症大多数高血压急症，尤其是急性左心衰的患者特别适用于伴缺血性心脏病的高血压急症副反应长期或大剂量应用时可导致氰化物蓄积中毒；降

41、低脑血流量，增加颅内压；还可引起冠脉窃血，增加急性心肌梗死早期的死亡率颅压高、青光眼患者忌用，连续使用可出现耐受性注意事项颅内高压、氮质血症、肾功能不全、代偿性高血压、动静脉并联、主动脉狭窄和孕妇忌用。小儿、冠状动脉或脑血管供血不足、肝肾或甲状腺功能不全者慎用；第56页，此课件共61页哦比较周围比较周围受体抑制剂受体抑制剂酚妥拉明乌拉地尔作用部位非选择1和2受体阻滞剂阻断突触后1受体激活中枢5羟色胺的-1受体降低交感反射调节临床作用扩张血管但反射心率增快、容量不足扩张血管降低交感张力适应症嗜铬细胞瘤至高血压妊娠外的大多数高血压急症，尤其是老年人合并前列前肥大注意事项体位性低血压主动脉峡部狭窄或

42、动静脉分流（血流动力学无效的透析分流除外）及哺乳期妇女禁用；老年患者须慎用，初始剂量宜小不易和ACEI类药物合用 第57页，此课件共61页哦比较周围比较周围和和受体阻滞剂受体阻滞剂拉贝洛尔艾司洛尔作用部位选择1受体阻滞剂和非选择性受体阻滞剂心脏选择性受体阻滞剂临床作用静脉注射主要作用于受体，但对受体的作用可以抵消反射性心率过速降压的同时对脑血流量不影响适应症除急性心衰的大部分高血压急症患者主动脉夹层、高血压脑病、脑卒中及围手术高血压注意事项气道高反应、哮喘禁用肝功能异常慎用第58页，此课件共61页哦合贝爽与尼卡地平、乌拉地尔的差异RefRef：据据 SFDASFDA批准的药品说明书整理批准的药

43、品说明书整理项目非二氢吡啶类二氢吡啶类1受体阻断剂代表药物合贝爽尼卡地平乌拉地尔T1/21.9hr5063min2.7hr起效时间27 min510 min15 min静点持续56hr14hr28hr交感神经兴奋性降低兴奋降低心率降低心动过速、心慌无明显影响血管作用冠脉外周血管外周血管外周血管冠脉保护强二氢吡啶类特点无影响心输出量增加不增加增加颅内压很少增加增加很少增加肾保护降低囊内压增加囊内压降低囊内压肺部气体交换降低肺动脉压较少影响降低肺动脉压对光稳定性稳定不稳定，需避光稳定禁忌症有严重心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞（II、III度）、充血性心功能不全、妊娠的患者 颅内出血估计尚未完

44、全止血的病人，脑中风的急性期颅内压增高病人，肝、肾功能障、主动脉瓣狭窄症进展的患者、孕妇慎用主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者（肾透析时的分流除外），哺乳期妇女，对本品成分过敏患者 第59页，此课件共61页哦钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）的分类）的分类类别(组织选择性)第一代第二代第三代第四代新剂型(a)新分子(b)二氢吡啶类 DHP(动脉心肌)硝苯地平尼卡地平硝苯地平ER/GITS非洛地平ER尼卡地平SR伊拉地平GITS贝尼地平巴尼地平伊拉地平尼伐地平尼莫地平尼群地平非洛地平尼鲁地平马尼地平拉西地平氨氯地平乐卡地平依福地平左旋氨氯地平贝尼地平西尼地平克维地平苯噻氮唑类PAA(动脉=心肌)地尔硫卓地尔硫卓SR苯烷胺类BTZ(动脉心肌)维拉帕米维拉帕米SR戈洛帕米塞帕米苯咪唑类(动脉心肌)美贝洛尔第60页，此课件共61页哦CCBCCB降压机制降压机制血管收缩药 BP =SVR(=SVR(外周血管阻力外周血管阻力)X CO ()X CO (心输出量心输出量)钙离子拮抗剂(SV每搏量 x HR心率)强心药受体阻滞剂及其他=降压升压第61页，此课件共61页哦