胃大部切除术的围手术期的护理.pptx
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1、胃大部切除术的围手术期的护理现在学习的是第1页,共36页内容提要内容提要胃的解剖生理胃的解剖生理胃大部切除术术式胃大部切除术术式术后并发症术后并发症围手术期的护理围手术期的护理现在学习的是第2页,共36页一、胃的解剖一、胃的解剖位置位置分区与形态分区与形态韧带韧带血管血管淋巴淋巴神经神经胃壁结构胃壁结构现在学习的是第3页,共36页1 1、胃的位置、胃的位置胃胃中等充盈时中等充盈时大部大部分分在左季肋区在左季肋区小部小部分分在腹上区在腹上区现在学习的是第4页,共36页2 2、胃的分区与形态、胃的分区与形态现在学习的是第5页,共36页2 2、胃的分区、胃的分区贲门部贲门部胃底胃底胃胃体体幽门管幽门
2、管幽门窦幽门窦幽幽门门部部幽幽门门部部中间沟中间沟现在学习的是第6页,共36页贲门部贲门部 靠近贲门的部分靠近贲门的部分胃底胃底 贲门左上方高出贲门的部分贲门左上方高出贲门的部分胃体胃体 胃底与角切迹之间的部分胃底与角切迹之间的部分幽门部(胃窦)幽门部(胃窦)幽门窦幽门窦左侧左侧幽门管幽门管右侧右侧角切迹与幽门角切迹与幽门之间的部分之间的部分现在学习的是第7页,共36页2 2、胃的形态、胃的形态前前壁壁入口贲门入口贲门出口幽门出口幽门续十二指肠续十二指肠接食管接食管上缘胃小弯上缘胃小弯角切迹角切迹下下缘缘胃胃大大弯弯现在学习的是第8页,共36页2 2、胃的分区与形态、胃的分区与形态两口两口入口
3、入口出口出口两缘两缘两壁两壁 贲门,接食管贲门,接食管 幽门,续十二指肠幽门,续十二指肠上缘上缘 胃小弯,凹向右上方,最低处为角胃小弯,凹向右上方,最低处为角 切迹切迹下缘下缘 胃大弯,较长,凸向左下方胃大弯,较长,凸向左下方前壁前壁 较隆凸较隆凸后壁后壁 较平坦较平坦现在学习的是第9页,共36页3 3、胃的韧带、胃的韧带胃的韧带胃与周围器官有韧带相连接,包括胃隔韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带,胃凭借韧带固定于上腹部。胃胰韧带位于胃后方,自腹腔动脉起始处向上达到胃与贵门部,其内有胃左动脉走行,参与组成小网膜囊后壁。现在学习的是第10页,共36页4 4、位的血管、位的血管胃的动脉
4、胃的动脉胃左动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃后动脉胃短动脉胃的静脉胃的静脉胃左静脉胃右静脉胃网膜左静脉胃网膜右静脉胃短静脉胃后静脉现在学习的是第11页,共36页4 4、胃的血管、胃的血管现在学习的是第12页,共36页胃的后面观胃的后面观 现在学习的是第13页,共36页5 5、胃的淋巴引流、胃的淋巴引流胃的淋巴引流胃粘膜下淋巴管网丰富,并经责门与食管、经幽门与十二指肠交通。胃周淋巴结,沿胃的主要动脉及其分支分布,淋巴管回流逆动脉血流方向走行,经多个淋巴结逐步向动脉根部聚集。胃周共有16组淋巴结。按淋巴的主要引流方向可分为 以下四群:腹腔淋巴结群;幽门上淋巴结群;幽门下淋巴结群;胰脾淋巴结群
5、现在学习的是第14页,共36页6 6、胃的神经、胃的神经胃的神经胃受自主神经支配,支配胃的运动神经包括交感神经与副交感神经。胃的交感神经来自腹腔神经丛的节后纤维,和动脉分支伴行进入胃主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉;胃的副交感神经来自迷走神经,主要促进胃的分泌和运动。迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走,最后的3-4终末支,在距幽门约5-7cm处进入胃窦,形似“鸦爪”,管理幽门的排空功能,在行高选择性胃迷走神经切断术时作为保留分支的标志。现在学习的是第15页,共36页7 7、胃壁结构、胃壁结构胃壁的结构胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜和粘膜肌构成。粘膜
6、层含大量胃腺,分布在胃底和胃体,约占全胃面积的2/3的胃腺为泌酸腺。主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原;壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子;粘液细胞分泌碱性因子。贲门腺分布在贲门部,该部腺体与胃体部粘液细胞相似,主要分泌粘液。幽门腺分布在胃窦和幽门区,腺体除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外,还含有G细胞分泌胃泌素、D细胞分泌生长抑素,此外还有嗜银细胞以及多种内分泌细胞可分泌多肤类物质、组胺及五羟色胺等。现在学习的是第16页,共36页二、胃的生理二、胃的生理运动运动胃的运动食物在胃内的储藏、混合、搅拌以及有规律的排空,主要由胃的肌肉运动参与完成。胃的蠕动波起自胃体通向幽门,胃窦部肌层较厚,增强了远端胃的收缩能力
7、,幽门发挥括约肌作用,调控食糜进入十二指肠。胃腔的容量仅为50ml,但在容受性舒张状况下,可以承受1000ml而无胃内压增高。分泌分泌胃液分泌胃腺分泌胃液,正常成人每日分泌量约15002500ml,胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。壁细胞分泌盐酸,而非壁细胞的分泌成分类似细胞外液,一略呈碱性,其中钠是主要阳离子。胃液的酸度决定于上述两种成分的配合比例,并和分泌速度、胃粘膜血液流速有关。胃液分泌分为基础分泌(或称消化间期分泌)和餐后分泌(即消化期分泌)。基础分泌是指不受食物刺激时的自然胃液分泌,其量较小餐后胃液分泌明显增加现在学习的是第17页,共36页三、胃大部切除术三、胃大部切除术
8、定义:是切除胃的远侧2/3-3/4,包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部,然后行胃肠道重建。切除胃窦部,消除胃泌素引起的胃酸分泌 切除胃体大部,使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺体减少;切除溃疡本身;切除了溃疡好发部位。从而使出血、穿孔、癌变和慢性溃疡得到治疗。现在学习的是第18页,共36页胃大部切除的术式胃大部切除的术式1、毕(Billroth)式 2、毕(Billroth)式 3、胃空肠Roux-Y术式现在学习的是第19页,共36页毕(Billroth)式胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合,在此原则下有多种变式优 点操作简单重建接近正常生理状态并发症、后遗症少缺 点球部变形游
9、离困难范围有限多用于胃溃疡现在学习的是第20页,共36页毕(Billroth)式在胃大部切除后,将十二指残端闭合,而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。优点切除范围大吻合口张力低复发率低缺点生理改变大胃肠道功能紊乱多用于十二指肠溃疡现在学习的是第21页,共36页胃空肠Roux-Y术式十二指肠关闭,屈氏韧带以远10-15cm空肠横断,远断端与残胃吻合,近端与距前胃肠吻合口45-60cm的远端侧吻合。可防止胆胰液流入残胃招致的反流性胃炎现在学习的是第22页,共36页胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症1)术后胃出血:发生在术后24小时内。为术中止血不底;术后46天,吻合口黏膜坏死脱落;术后l020天
10、,吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。较严重的早期出血,甚至发生休克,需要果断再次探查止血。2)十二指肠残端破裂:多发生在术后36天(或12天),临床表现酷似溃疡急性穿孔。预防方法是:要妥善缝合十二指肠残端。一旦发生残端破裂,手术修补很难成功,应即行引流术。保护伤口周围皮肤以防消化液的腐蚀。纠内稳态失衡、营养支持与瘘流量控制。3)吻合口瘘:多发生在术后57天。须立即手术进行修补,多能成功。4)术后梗阻:输入段梗阻,急性完全性梗阻时,呕吐物不含胆汁;慢性不完全性梗阻时,呕吐物含胆汁,无食物。吻合口梗阻时,多为胃排空障碍,禁忌再次手术。输出段梗阻,呕吐胆汁和食物。现在学习的是第23页,共36页5)倾倒综合征
11、和低血糖综合征。是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏式吻合法发生机会更多。临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。A、早期倾倒综合症:表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。B、晚期倾倒综合症:性质与早期综合症不同,一般都发生在手术后半年左右,而多在食后23小时发作,表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。预防倾倒综合症的发生,一般认为手术时胃切除不要过多,残胃适当固定,胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐,使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食,症状逐渐减轻或消失。极少数病人状严重而经非手术治疗持续多年不改善者,可考虑再次手术治疗。胃大部切除
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