心外科术后镇静镇痛及肌松药物的应用精选PPT.ppt

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1、关于心外科术后镇静镇痛及肌松药物的应用第1页，讲稿共53张，创作于星期日心脏手术围手术期镇静镇痛必要性n手术创伤/疼痛/应急/焦虑：交感+血液力动学波动n普通患者：睡眠障碍、焦虑、恐惧、睡眠障碍、焦虑、恐惧、抑郁、躁动、精神障碍抑郁、躁动、精神障碍n特殊患者：血液力动学波动可危及生命危及生命 严重肺动脉高压 第2页，讲稿共53张，创作于星期日ICUICU病人有关的不良事件发生率病人有关的不良事件发生率 不良事件不良事件 病人可回忆的事件病人可回忆的事件(%)(%)事件令病人深感痛苦的比例事件令病人深感痛苦的比例(%)(%)焦虑焦虑 55 7855 78疼痛疼痛 40 6640 66缺乏休息缺乏

2、休息 45 6345 63口渴口渴 66 6066 60气管插管气管插管 38 5738 57面罩面罩 66 5266 52胃管胃管 75 4775 47第3页，讲稿共53张，创作于星期日机械通气机械通气对病人的影响对病人的影响n身体应激因素身体应激因素(气管插管气管插管/切开、有创切开、有创监测治疗、疲劳、定向障碍监测治疗、疲劳、定向障碍)，n心理应激因素心理应激因素(恐惧、焦虑、压抑、恐惧、焦虑、压抑、紧张情绪；疼痛不适、睡眠异常紧张情绪；疼痛不适、睡眠异常)，n病理生理改变病理生理改变(低温、高热、低血容低温、高热、低血容量、缺氧、饥饿、脱水、酸中毒、感量、缺氧、饥饿、脱水、酸中毒、感染

3、、败血症染、败血症)。第4页，讲稿共53张，创作于星期日疼痛的影响疼痛的影响n睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。n心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。n刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不动，造成呼吸功能不全。n第5页，讲稿共53张，创作于星期日镇痛镇痛_减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉nICU中引起疼痛的因素n原发疾病、侵入性操作或外伤原发疾病

4、、侵入性操作或外伤n监护和治疗设备监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、导管、引流、气管插管、呼吸机等呼吸机等)n长期制动长期制动n第6页，讲稿共53张，创作于星期日镇静镇静 SedationSedationn大于50的ICU病人有焦虑症状n多种原因导致焦虑：n持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设备）。n持续的环境灯光、时间倒错。n过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等）n睡眠干扰、对自身疾病的担心。n第7页，讲稿共53张，创作于星期日镇静镇痛的目的镇静镇痛的目的 _使危重病人处于舒适和安全的理想水平使危重病人处于舒适和安全的理想水平n控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影响，控制烦躁不安的精神

5、症状，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反应，缓解应激反应，n增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇静遗忘的目的。静遗忘的目的。nn确保病人安全舒适确保病人安全舒适-ICU-ICU工作的基本要求。工作的基本要求。n推荐：推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗疗(C(C级推荐级推荐)。第8页，讲稿共53张，创作于星期日机械通气镇静和镇痛的目的n降低氧耗量和焦虑反应降低氧耗量和焦虑反应n易于入睡、减轻交感兴奋易于入睡、减轻交感兴奋n改善通气改善通气n抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，降低抑制中枢呼吸驱动力，避

6、免人机对抗，降低PEEPiPEEPi，减少气压伤的危险性，减少气压伤的危险性n特殊通气策略和模式的需要特殊通气策略和模式的需要n改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感n易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管n易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰是吸痰第9页，讲稿共53张，创作于星期日评估评估镇静和镇静和(或或)镇痛的最佳水平镇痛的最佳水平n保保持持病病人人正正常常的的睡睡眠眠觉觉醒醒周周期期，使使其其具具有有适适当当的定向力和识别力。的定向力和识别力。n通通过过调调节节镇镇

7、静静剂剂的的输输注注速速度度，使使病病人人能能耐耐受受支支持持疗疗法法和和护护理理，身身心心舒舒适适，有有一一定定的的睡睡眠眠，但但易易被被唤唤醒醒。停停止镇静处理时，病人的意识状态应很快恢复清晰。止镇静处理时，病人的意识状态应很快恢复清晰。n镇镇静静过过深深会会使使病病人人失失去去定定向向力力，循循环环不不稳稳定定，撤撤机机困困难，甚至影响对预后的判断。难，甚至影响对预后的判断。第10页，讲稿共53张，创作于星期日镇静状态的评估镇静状态的评估nRamsay(1974Ramsay(1974年年)提提出出的的镇镇静静状状态态评评估估分分级级法法，共共分六级。分六级。n1 1级：呈焦虑和级：呈焦虑

8、和/或激动不安状；或激动不安状；n2 2级：平静合作，具有定向力；级：平静合作，具有定向力；n3 3级级:仅对指令有反应；仅对指令有反应；n4 4级：入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；级：入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷；n5 5级：入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应迟顿；级：入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应迟顿；n6 6级：入睡，对刺激无反应。级：入睡，对刺激无反应。n1 1级级是是非非镇镇静静状状态态，6 6级级已已呈呈深深睡睡状状或或进进入入麻麻醉醉状状态态，都都不不符符合合镇镇静静的的要要求求，最最佳佳镇镇静静程程度度应应维维持持在在2 23 3级。级。第11页，讲稿共53张，创作于星期

9、日反应性反应性 语音语音 面部表情面部表情 眼睛眼睛 评分评分对正常语调呼正常对正常语调呼正常 正常正常 无眼睑下垂无眼睑下垂 1 1名反应快名反应快(清醒清醒)对正常语调呼对正常语调呼 稍减慢或含糊稍减慢或含糊 稍微放松稍微放松 凝视或眼睑凝视或眼睑 2 2名反应冷淡名反应冷淡 轻度下垂轻度下垂仅对大声或反仅对大声或反 不清或明显变慢不清或明显变慢 明显放松明显放松 凝视及眼睑凝视及眼睑 3 3复呼名有反应复呼名有反应 明显下降明显下降(浅睡浅睡)仅对轻推动有反应仅对轻推动有反应 吐字不清吐字不清 4 4对推动无反应对推动无反应(深睡深睡)5)5 (Observers(Observers A

10、ssessment Assessment of of Alert/sedation scale OAA/S)Alert/sedation scale OAA/S)第12页，讲稿共53张，创作于星期日疼痛评估疼痛评估n最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。n疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。及减轻的因素和强度。n疼痛强度的评估（一维法）疼痛强度的评估（一维法）n语言评分法语言评分法(VRS)(VRS)：n视觉模拟法视觉模拟法(VAS)(VAS)：n数字评分法数字评分法(NRS)(NRS)第13页，讲稿共53张，创

11、作于星期日语言评分法语言评分法(Verbal rating scale,VRS)(Verbal rating scale,VRS)疼痛程度难于忍受Excruciating剧烈疼痛Severe 疼痛不适Moderate轻微疼痛Weak不痛None评分43 2 1 0 第14页，讲稿共53张，创作于星期日视觉模拟法视觉模拟法(Visual analog scale,VAS)第15页，讲稿共53张，创作于星期日数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)第16页，讲稿共53张，创作于星期日推荐推荐n应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行

12、评估和记录。(C级推荐)。n任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛。(B级推荐)。n不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估。(B级推荐)。第17页，讲稿共53张，创作于星期日镇静药物的选择镇静药物的选择n理想的镇静药理想的镇静药应具备下列条件：应具备下列条件：n临床镇静效果确实；临床镇静效果确实；n对呼吸循环功能影响较小；对呼吸循环功能影响较小；n与其他药物无明显的相互作用；与其他药物无明显的相互作用；n代谢过程不依靠肝、肾和肺；代谢过程不依靠

13、肝、肾和肺；n排泄半衰期短；排泄半衰期短；n无药物蓄积作用。无药物蓄积作用。n至至今今尚尚未未发发现现完完全全具具备备上上述述条条件件的的理理想想的的镇镇静静药药。但应尽量选择条件尽量接近的药物。但应尽量选择条件尽量接近的药物。第18页，讲稿共53张，创作于星期日镇静药物镇静药物n苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂，n没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大降低阿片类镇痛剂的用量。n不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。n患者年龄、并发症、酗酒史；合并

14、用药、肝肾功能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和过程。n必须按个体化调整用药。第19页，讲稿共53张，创作于星期日第20页，讲稿共53张，创作于星期日镇静药物的选择镇静药物的选择n安定：n起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。n咪唑安定：n起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人。n过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。n数小时至几天的镇静可发生药物耐受。n每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日。第21页，讲稿共53张，创作于星期日镇静药物的选择镇静药物的选择n丙泊酚：（异丙酚、得普利麻）n起效

15、快、时效短、苏醒快、无蓄积。n低剂量产生镇静遗忘作用。n长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。n氯羟安定：n长时间（48小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似。n管理容易，成本低，苏醒较快。第22页，讲稿共53张，创作于星期日病人舒适或达到目标了吗？病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒维持目标：考虑每日唤醒;如大剂如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应测戒断反应非药物治

16、疗非药物治疗改善环境改善环境使用疼痛评分来使用疼痛评分来评估疼痛评估疼痛设定镇设定镇痛目标痛目标血液动力学不稳定：血液动力学不稳定：芬太尼：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢或氢吗啡酮：吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液动力学稳定：血液动力学稳定：吗啡：吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼重复至疼痛控制、然后定时给药痛控制、然后定时给药+prn急性躁动急性躁动咪唑安定：咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁动直至控制躁动镇静进行中镇静进行中氯羟安定：氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直直到达到目标，然后到达到

17、目标，然后q2-6hr定时定时+prn或或异丙酚：异丙酚：5ug/kg/min开始，开始，q5min调调整，直到达到目标整，直到达到目标使用镇静评分来评使用镇静评分来评估躁动和焦虑估躁动和焦虑设定镇设定镇静目标静目标异丙酚异丙酚3天？天？除神外手术病人除神外手术病人换药为氯羟安定换药为氯羟安定谵妄评分谵妄评分 评估评估谵妄谵妄设定谵妄设定谵妄控制目标控制目标氟哌啶醇：氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然然后后25%负荷剂量负荷剂量q6hrIVP给药给药65岁或体重50kg或肾衰减量，避免用药5天异布洛酚1.8-2.5h氧化代谢无出血，消化道和肾副作用400mg po q4-6h对乙

18、基氨基酚2h结合325-650mg po q4-6h避免4g/天 第32页，讲稿共53张，创作于星期日推荐推荐n某些病人可应用NSAIDs或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用。(B级推荐)n酮咯酸用药最多控制在5天内，并密切监测可能出现的肾功能不全或肠道出血。(B级推荐)n其他 NSAIDs可通过肠道用于适合的病人。(B级推荐)第33页，讲稿共53张，创作于星期日镇静镇痛药物选择原则镇静镇痛药物选择原则 n根根据据不不同同疾疾患患的的镇镇静静镇镇痛痛特特点点选选择择用用药药(如如呼呼吸吸衰衰竭竭行行机机械械通通气气、心心脏脏手手术术后后、肝肝肾肾功功能能不不全全、中中枢枢神神经经损损害害、创创伤

19、等伤等)。n根根据据单单次次静静脉脉注注射射后后药药物物作作用用维维持持时时间间的的不不同同，可可将将其其分分为为超超短短效效(异异丙丙酚酚作作用用时时间间 5 5分分钟钟)，短短效效（咪咪唑唑安安定定、芬芬太太尼尼，作作用用时时间间 1515分分钟钟)和和长长效效 (安安定定、吗吗啡啡、派派替替啶啶，作用时间作用时间 3030分钟分钟)。n长长期期机机械械通通气气病病人人镇镇静静镇镇痛痛，要要注注意意药药物物的的蓄蓄积积作作用用 (基基础础疾疾病病或或正正压压通通气气造造成成体体液液分分布布异异常常；老老龄龄、肝肝肾肾功功能能改改变变等等)第34页，讲稿共53张，创作于星期日实施镇静的注意事

20、项实施镇静的注意事项n有有明明显显疼疼痛痛症症状状者者，镇镇静静常常需需同同时时应应用用有有效效镇镇痛痛药药（疼痛性质未明者禁用），才有一定的镇静效果。（疼痛性质未明者禁用），才有一定的镇静效果。n镇镇静静镇镇痛痛药药都都有有一一定定的的呼呼吸吸循循环环抑抑制制作作用用，因因此此对对未未建建立立人人工工气气道道者者要要慎慎用用。出出现现血血压压下下降降，注注意意是是否有效循环量不足。否有效循环量不足。n给给药药剂剂量量“个个体体化化”，从从小小剂剂量量开开始始使使用用，对对年年老老体体弱弱着着、循循环环不不稳稳定定者者、呼呼吸吸道道不不通通畅畅着着合合并并使使用用镇镇痛痛药药者者，应应适适度度

21、减减少少剂剂量量并并对对镇镇静静强强度度进进行行经经常常性性的的监测。监测。第35页，讲稿共53张，创作于星期日镇静镇痛药的撤药镇静镇痛药的撤药n使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。n快速中断这些药物能导致戒断症状。n镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在ICU成人和儿童中均可发生。n住ICU超过7天、接受氯羟安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高风险第36页，讲稿共53张，创作于星期日镇静镇痛的撤药镇静镇痛的撤药n撤药速度会影响戒断症状。对阿片类戒断症状高危病人推荐每日剂量减少不应超过5%-10%。n从间断使用改为长效药物会减轻戒断症状。n

22、儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪唑安定。n撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费用不必要的增加。第37页，讲稿共53张，创作于星期日推荐n阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊酚在大剂量使用或超过七天的持续治疗后，应考虑停药戒断反应。停药应该系统性的逐渐减少以防戒断症状。（C级推荐）。第38页，讲稿共53张，创作于星期日机械通气时肌松药的应用n机械通气时使用肌松药可发生许多不良机械通气时使用肌松药可发生许多不良反应，应尽量少用或不用。反应，应尽量少用或不用。n肌松的目的：肌松的目的：n消除人机对抗、降低氧耗和呼吸作功；消除人机对抗、降低氧耗和呼吸作功；首先首先检查是否有低氧血症、代谢性酸

23、中毒及肺顺检查是否有低氧血症、代谢性酸中毒及肺顺应性降低等，若在短时间内不易纠正者，可应性降低等，若在短时间内不易纠正者，可使用肌松药使用肌松药 n控制抽搐：控制抽搐：脑缺氧后抽搐、破伤风发作及癫脑缺氧后抽搐、破伤风发作及癫痫持续状态等痫持续状态等 第39页，讲稿共53张，创作于星期日使用肌松药的注意事项使用肌松药的注意事项 n排除人机对抗的原因：排除人机对抗的原因：包括呼吸机故障，呼吸参数调节不包括呼吸机故障，呼吸参数调节不当、回路漏气及管道被分泌物阻塞等当、回路漏气及管道被分泌物阻塞等 n正正确确选选择择药药物物和和调调节节剂剂量量：单单次次静静注注可可选选择择中中长长效效的的肌肌松松药药

24、，如如潘潘库库溴溴铵铵或或哌哌库库溴溴铵铵。剂剂量量按按具具体体情情况况调调节节，一一般般起起始始剂剂量量较较大大，以以后后逐逐渐渐减减少少，只只要要能能维维持持良良好好的的机机械械通通气气即即可可。长长期期应应用用最最好好持持续续输输注注药药物物，必必要要时时可可用用神神经经肌肌肉肉功功能能监监测测仪仪，监监测测肌肌松程度，指导用药。松程度，指导用药。n与与镇镇静静药药和和镇镇痛痛药药配配合合使使用用，可可减减少少肌肌松松药药的的剂剂量量，病人也感觉舒适。病人也感觉舒适。第40页，讲稿共53张，创作于星期日常用肌松药的用法常用肌松药的用法肌松药肌松药首次剂量首次剂量(mg/kg)单次静注单次

25、静注(mg/kg)连连续续静静滴滴(mg/kg/h)潘潘库库溴溴铵铵(Pencuronium)潘龙（潘龙（Pavulon）0.060.060.10.10.010.010.050.05哌哌库库溴溴铵铵(Pipecuronium)阿端阿端(Arduan)0.060.060.10.10.010.010.050.05维维库库溴溴铵铵(Vecuronium)万可松万可松(Norcuron)0.060.060.150.150.010.010.040.040.0750.0750.10.1阿阿曲曲库库胺胺(Atracurium)卡肌宁卡肌宁(Tracrium)0.400.400.50.50.100.100.1

26、50.150.300.300.60.6第41页，讲稿共53张，创作于星期日高选择性高选择性2 2-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂右美托咪啶右美托咪啶与与2 2和和1 1受体的亲和力比率为受体的亲和力比率为1620:11620:1作用于突触前作用于突触前2 2受体，负反馈受体，负反馈调节突触前递质的释放调节突触前递质的释放第42页，讲稿共53张，创作于星期日作用机制右美托咪啶降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞 的活性，发挥镇静、催眠作用蓝斑核是中枢神蓝斑核是中枢神经系统内主要的经系统内主要的去甲肾上腺素能去甲肾上腺素能神经支配部位，神经支配部位，与觉醒、睡眠及与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系焦虑有密

27、切关系第43页，讲稿共53张，创作于星期日作用机制Kamibayashi T,et al.Anesthesiology,2000,93:13451349镇静、催眠镇静、催眠-蓝斑核蓝斑核抗伤害性感受抗伤害性感受-脊髓后角脊髓后角抗交感活性抗交感活性-中枢中枢第44页，讲稿共53张，创作于星期日镇静、催眠和麻醉作用镇静、催眠和麻醉作用“清醒镇静清醒镇静”，类似于自然睡眠，类似于自然睡眠 的的非快速动眼相非快速动眼相无呼吸抑制作用无呼吸抑制作用 对认知功能抑制不明显对认知功能抑制不明显第45页，讲稿共53张，创作于星期日镇痛作用镇痛作用镇痛作用有限动物实验发现：经硬膜外给药可明显逆转新生鼠炎症性痛

28、觉过敏第46页，讲稿共53张，创作于星期日n 受体拮抗剂美托洛尔受体拮抗剂美托洛尔+中枢性的中枢性的 2 2激动剂可乐定：激动剂可乐定：降低内源性儿茶酚胺释放的治疗，以达到控制脑水肿的治疗降低内源性儿茶酚胺释放的治疗，以达到控制脑水肿的治疗第47页，讲稿共53张，创作于星期日谵妄状态谵妄状态（deliriumdelirium）n谵妄谵妄(delirium)(delirium)n是多种原因引起的一过性的意识混乱状态是多种原因引起的一过性的意识混乱状态n临床特征是短时间出现意识障碍和认知功能改变临床特征是短时间出现意识障碍和认知功能改变n诊断的关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低诊断的关键是意识清晰

29、度下降或觉醒程度降低nICUICU发病率高达发病率高达80%80%n导致住院期延长、医疗费用及死亡率均显著增加导致住院期延长、医疗费用及死亡率均显著增加第48页，讲稿共53张，创作于星期日谵妄的治疗谵妄的治疗n常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。常规镇静治疗不能有效缓解谵亡。n中枢性的中枢性的 2 2激动剂可显著降低谵亡的发生率。激动剂可显著降低谵亡的发生率。第49页，讲稿共53张，创作于星期日右美托咪啶、异丙酚和咪达唑仑3种镇静方案相比，右美托咪啶组谵妄的发生率最低。比较心脏外科老年患者术后应用吗啡或右美托咪啶镇静镇痛治疗，右美托咪啶组谵妄的发生率低和持续时间短。Maldonado JR,et a

30、l.Psychosomatics,2009,50:206217Yahya shehabl，F.J.F.I.C.m,et al.Anesthesiology,2009,111:1075-1084.第50页，讲稿共53张，创作于星期日ICUICU中右美托咪啶常用给药方案中右美托咪啶常用给药方案2ml:200g需用5%GS、NS稀释达浓度4g/ml负荷剂量1g/kg，缓慢静注超过10分钟 维持剂量0.2-0.7g/kg/h与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时，需要减少给药剂量第51页，讲稿共53张，创作于星期日右美托咪啶副作用与应用限制右美托咪啶副作用与应用限制副作用副作用低血压、心动过缓和窦性停搏暂时性高血压停药症状应用限制应用限制严重肝功能损伤心脏传导阻滞，严重的心功能不全第52页，讲稿共53张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第53页，讲稿共53张，创作于星期日