综合科室护理查房三人终课件.ppt

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1、综合科室护理查房三人终第1页，此课件共55页哦讨论内容讨论内容 处理措施处理措施 2 2 病史特点病史特点 1 1 几个相关问题几个相关问题 3 3生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第2页，此课件共55页哦基本资料基本资料患者刘渊患者刘渊 男男 5050岁岁 已婚已婚 主诉：急性上腹部疼痛主诉：急性上腹部疼痛2 2小时余。小时余。2 2小时前用力后突然出小时前用力后突然出现上腹部疼痛，向腰背部放射，为持续现上腹部疼痛，向腰背部放射，为持续撕裂样疼撕裂样疼痛痛，伴全身大汗淋漓，乏力，无胸闷胸痛，外院治疗无，伴全身大汗淋漓，乏力，无胸闷胸痛，外院治疗无好转，呼好转，

2、呼120120送入我院，以腹痛待查收住院。送入我院，以腹痛待查收住院。既往史既往史:高血压冠心病史高血压冠心病史5 5年年,慢性胃炎病史慢性胃炎病史1010余年余年过敏史：无过敏史：无吸烟史：二十余年，约吸烟史：二十余年，约2020支支/天天饮酒史：二十余年，约饮酒史：二十余年，约2 23 3两两/天天生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第3页，此课件共55页哦护理评估护理评估 T36.0 P80 T36.0 P80 次次/分分 R30 R30 次次/分分 BP190/113mmHg BP190/113mmHg 右上肢右上肢150/50mmHg150/50mmHg

3、神志神志清楚，痛苦面容，被迫体位，皮肤粘膜未见黄清楚，痛苦面容，被迫体位，皮肤粘膜未见黄染；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干染；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；腹软，剑突下及腰背部压痛明显，无湿啰音；腹软，剑突下及腰背部压痛明显，无反跳痛，双肾区叩击痛阳性；肠鸣音反跳痛，双肾区叩击痛阳性；肠鸣音4 4次次/分分生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第4页，此课件共55页哦 1.1.心电图示心电图示导联及导联及avlavl导联可见病理性导联可见病理性Q Q波，波，STST段不稳定抬高。段不稳定抬高。2.20092.2009年年7 7月月2626日心脏彩

4、超示主动脉夹层日心脏彩超示主动脉夹层（Debakey Debakey），二尖瓣返流及左心室舒张），二尖瓣返流及左心室舒张功能减退。功能减退。3.3.血常规提示白细胞，中性粒细胞均升高血常规提示白细胞，中性粒细胞均升高辅助检查辅助检查生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第5页，此课件共55页哦相关检查相关检查 4.74.7月月2727日胸腹部日胸腹部CTCT确诊为确诊为胸主动脉及腹主动胸主动脉及腹主动脉夹层合并肠系膜上动脉栓塞及小肠梗阻脉夹层合并肠系膜上动脉栓塞及小肠梗阻。5.5.复查血常规白细胞，中性粒细胞偏高，复查血常规白细胞，中性粒细胞偏高，血生化示肌酸肌酶血

5、生化示肌酸肌酶617u/l617u/l，乳酸激酶同工，乳酸激酶同工酶酶371u/l371u/l，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶281u/l281u/l，凝血功能，凝血功能示凝血酶原时间示凝血酶原时间9 9，9 9秒，凝血酶原时间比值秒，凝血酶原时间比值0 0，9292秒，标准化凝血酶原时间秒，标准化凝血酶原时间2929秒，秒，D-D-二二聚体聚体2 2，71ug/ml71ug/ml生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第6页，此课件共55页哦诊诊 断断（1 1）主动脉夹层）主动脉夹层 （2 2）急性心肌梗死）急性心肌梗死 （3 3）高血压）高血压3 3级级 （4 4）急性胃

6、肠炎）急性胃肠炎生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第7页，此课件共55页哦治疗方案治疗方案 采取内科保守治疗：采取内科保守治疗：绝对卧床绝对卧床 抗感染（氧氟沙星，甲硝唑）抗感染（氧氟沙星，甲硝唑）控制血压及心室率（硝普钠，地尔硫卓控制血压及心室率（硝普钠，地尔硫卓 倍他乐克，洛丁新，氨氯地平）倍他乐克，洛丁新，氨氯地平）止痛（度冷丁，吗啡）镇静（安定）止痛（度冷丁，吗啡）镇静（安定）抑酸护胃（奥美拉唑，法莫替丁）抑酸护胃（奥美拉唑，法莫替丁）补液支持对症治疗补液支持对症治疗生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第8页，此课件共55页

7、哦介入手术介入手术。7 7月月2929日血压心率控制到预期目标，复查日血压心率控制到预期目标，复查血常规电解质无异常血常规电解质无异常.1212：0000时局麻下在介入放射科经右股动脉时局麻下在介入放射科经右股动脉行主动脉造影行主动脉造影+夹层破口封堵术，并左股动夹层破口封堵术，并左股动脉切开，并留置左股动脉鞘管观察脉切开，并留置左股动脉鞘管观察48h48h以评以评价腹腔干肠系膜上动脉血液循环情况价腹腔干肠系膜上动脉血液循环情况.T36 P55bpm R20bpm Bp90/55mmHg?生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第9页，此课件共55页哦介入手术介入手术

8、 术后患者绝对卧床，术肢制动，伤口压迫术后患者绝对卧床，术肢制动，伤口压迫止血止血1212小时，观察足背动脉搏动及腹痛情小时，观察足背动脉搏动及腹痛情况。况。7 7月月3131日再行主动脉造影术，主动脉夹日再行主动脉造影术，主动脉夹层封堵成功。层封堵成功。肠系膜上动脉有侧支循环建立。肠系膜上动脉有侧支循环建立。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第10页，此课件共55页哦增补治疗方案增补治疗方案 继续控制血压及心率继续控制血压及心率 术肢制动术肢制动,伤口压迫止血伤口压迫止血2424小时小时 抗感染抗感染 改善循环，抗凝改善循环，抗凝 静脉高营养（卡文静脉高营养（

9、卡文+高糖）高糖）停用镇静药停用镇静药生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第11页，此课件共55页哦病情进展病情进展 8 8月月2 2日患者突然出现日患者突然出现血便血便(暗红色转为鲜红暗红色转为鲜红色色)不止，不止，3030分钟出血达分钟出血达1000ml1000ml。考虑肠道供。考虑肠道供血循环不稳定，肠缺血坏死所致血循环不稳定，肠缺血坏死所致.同日夜间患者高热同日夜间患者高热(痰涂片示霉菌感染痰涂片示霉菌感染).).8 8月月5 5日便血停止患者又出现日便血停止患者又出现剧烈持续性腹剧烈持续性腹痛痛，并排出，并排出30cm30cm肠管样物肠管样物送病检送病检

10、(3(3日后病检结日后病检结果考虑肠壁组织果考虑肠壁组织,伪膜性肠炎伪膜性肠炎.).)同时腹部同时腹部CTCT诊断诊断为缺血性肠坏死为缺血性肠坏死.生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第12页，此课件共55页哦调整治疗方案调整治疗方案 胃管内注入中药，降压，止血，调整胃管内注入中药，降压，止血，调整肠道菌群等药物。肠道菌群等药物。静脉给予解痉止痛。静脉给予解痉止痛。静脉高营养，白蛋白、丙球支持对症。静脉高营养，白蛋白、丙球支持对症。继续抗炎抗感染，抗凝。继续抗炎抗感染，抗凝。改善肠道血供，甲硝唑，改善肠道血供，甲硝唑，654-2654-2，思密，思密达保留灌肠。达

11、保留灌肠。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第13页，此课件共55页哦病情进展病情进展 8 8月月2525日复查全腹部日复查全腹部CTCT，主动脉夹层，主动脉夹层（DeBakeyDeBakey型）术后改变；肠系膜上动脉夹层型）术后改变；肠系膜上动脉夹层栓塞并小肠缺血改变；双下肺感染性病变。无栓塞并小肠缺血改变；双下肺感染性病变。无发热，拔除留置胃管，患者经口进食。发热，拔除留置胃管，患者经口进食。复查肾功能复查肾功能Cr201.6umol/LCr201.6umol/L，HGB92g/LHGB92g/L，WBC6.67g/LWBC6.67g/L，PLT150g/L

12、PLT150g/L，次日复查，次日复查HGB85g/LHGB85g/L，Cr174.9umol/LCr174.9umol/L考虑肠道隐形出考虑肠道隐形出血，继续改善肠道血液循环，白蛋白支持治疗。血，继续改善肠道血液循环，白蛋白支持治疗。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第14页，此课件共55页哦病情进展病情进展8 8月月2828日患者腹泻腹痛较前缓解，出现日患者腹泻腹痛较前缓解，出现肝肾功能改变，给与护肝护肾治疗，加用肝肾功能改变，给与护肝护肾治疗，加用大量调节肠道菌群药物。大量调节肠道菌群药物。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握

13、第15页，此课件共55页哦转转 归归 9 9月月2626日患者无腹痛，大便正常，生命日患者无腹痛，大便正常，生命体征稳定，康复出院，院外继续服药，定体征稳定，康复出院，院外继续服药，定期复查。期复查。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第16页，此课件共55页哦主动脉夹层主动脉夹层(Aortic Dissecction AD)(Aortic Dissecction AD)概述概述、发病机制发病机制、分型分型1 1 临床表现临床表现、急救原则急救原则 护理护理要点 2 23 3生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第17页，此课件共55页

14、哦 主动脉夹层主动脉夹层 (Aortic Dissecction AD)(Aortic Dissecction AD)系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内主动脉壁内 ,导致血管壁分层导致血管壁分层 概概 述述生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第18页，此课件共55页哦胸主动脉腹主动脉Aortic dissection外膜进入主动脉壁的血液内膜生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第19页，此课件共55页哦发病机制发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变本病主要表现为主动脉中

15、层的退行性变 ,任何破坏任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。都能使主动脉易患夹层分离。主要易患因素主要易患因素高血压，主动脉粥样硬化：约占高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%70%9 0%9 0%主动脉中层病变：主动脉中层病变：MarfanMarfan综合征综合征内膜撕裂：如主动脉狭窄等。内膜撕裂：如主动脉狭窄等。妊娠，主动脉炎，创伤等妊娠，主动脉炎，创伤等生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第20页，此课件共55页哦病理分型病理分型对受累主动脉的部位及范围进行定义对受累主动脉的

16、部位及范围进行定义对受累主动脉的部位及范围进行定义对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakeyDeBakey法的法的、型型StanfordStanford法和型法和型解剖分类法解剖分类法生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第21页，此课件共55页哦DeBakeyDeBakey分分 型型 型夹层型夹层型夹层型夹层起自升主动脉起自升主动脉 ,累及主动脉弓或以远累及主动脉弓或以远 型夹层型夹层型夹层型夹层仅累及升主动脉仅累及升主动脉 型夹层型夹层型夹层型夹层起自降主动脉起自降主动脉 ,并向远端扩展并向远端扩展 ,罕有逆行累及罕有逆行累及主动脉弓主动脉弓 生命相托生命

17、相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第22页，此课件共55页哦解剖示意图解剖示意图型型 型型 型型DeBakey DeBakey DeBakey DeBakey 生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第23页，此课件共55页哦临床表现临床表现 特点：特点：一一.疼痛疼痛二二.高血压高血压三三.夹层破裂或压迫症状夹层破裂或压迫症状生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第24页，此课件共55页哦 一一.疼痛疼痛 性质：性质：性质：性质：74%74%90%90%的急性的急性ADAD患者首发症状为突发性剧患者首发症状为突发性剧烈

18、烈“撕裂样撕裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛胸痛 ,持续不缓解，并伴持续不缓解，并伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓，恶心呕吐有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓，恶心呕吐和晕厥。和晕厥。部位：部位：部位：部位：ADAD的疼痛往往有的疼痛往往有迁移迁移的特征的特征,疼痛的位置反映了疼痛的位置反映了主动脉的受累部位，提示夹层进展的途径。主动脉的受累部位，提示夹层进展的途径。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第25页，此课件共55页哦 二二.高血压高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但淋漓、面色

19、苍白、心率加速，但血压常不低或血压常不低或反而升高反而升高，约有，约有80%80%90%90%以上的远端夹层和部以上的远端夹层和部分近端夹层有高血压。分近端夹层有高血压。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果腔或腹膜腔破裂的结果 生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第26页，此课件共55页哦 三三.夹层破裂或压迫症状夹层破裂或压迫症状 由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主由于夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害，出现多系统受损的临床

20、表现系统损害，出现多系统受损的临床表现 生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第27页，此课件共55页哦呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统消化系统消化系统消化系统消化系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握神经系统神经系统神经系统神经系统临床表现临床表现临床表现临床表现第28页，此课件共55页哦 (1)(1)(1)(1)心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统 主动脉瓣反流主动脉瓣反流 主动脉瓣反流是近端主动脉夹层的重要特征之一主动脉瓣反流是近端主动脉夹层的重要特征之

21、一 脉搏异常：脉搏异常：近近端端夹夹层层者者有有半半数数可可累累及及头头臂臂血血管管，出出现现脉脉搏搏减减弱弱或或消消失失，或或两两侧侧强强弱弱不不等等，或或两两臂臂血血压压出出现现明明显显差差别别。其其原原因因或或是是由由于于夹夹层层扩扩展展直直接接压压迫迫动动脉脉管管腔腔，或或是是由由于于撕撕裂裂的的内内膜膜片片覆覆盖盖在在血血管管口口而阻断血流而阻断血流 。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第29页，此课件共55页哦(2)(2)(2)(2)神经系统：神经系统：神经系统：神经系统：夹层血肿沿着颈总动脉向上扩展累及椎动脉，可夹层血肿沿着颈总动脉向上扩展累及椎动

22、脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。迷；压迫喉返神经，可出现声嘶。(3)(3)消化系统消化系统 夹夹层层累累及及腹腹主主动动脉脉及及其其分分支支，病病人人可可出出现现剧剧烈烈腹腹痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐等等类类似似急急腹腹症症的的表表现现；血血肿肿压压迫迫肠肠系系膜膜上上动动脉脉，可致小肠缺血性坏死而发便血。可致小肠缺血性坏死而发便血。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第30页，此课件共55页哦 (4)(4)泌尿系统：泌尿系统：累及肾动脉，可引起腰痛及血尿。肾脏急性缺血，累及

23、肾动脉，可引起腰痛及血尿。肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。(5)(5)呼吸系统：呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第31页，此课件共55页哦院前急救院前急救 原则原则 迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，迅速控制血压，镇静止痛及对症处理，保护受累的靶器官，降低病死率。保护受累的靶器官，降低病死率。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把

24、握分秒把握分秒把握分秒把握第32页，此课件共55页哦护护 理理 一一.疼痛的观察疼痛的观察 突发剧烈疼痛是本病最常见的症状。护士应密切观突发剧烈疼痛是本病最常见的症状。护士应密切观察患者疼痛的强度、部位、性质等有无改变。察患者疼痛的强度、部位、性质等有无改变。疼痛可由起始处疼痛可由起始处迁移迁移向其他部位向其他部位,往往是沿着往往是沿着分离的路径和方向走行分离的路径和方向走行,引起头颈、腹部、腰部或下肢引起头颈、腹部、腰部或下肢疼痛疼痛,疼痛突然加重疼痛突然加重,提示血肿有破溃趋势提示血肿有破溃趋势,血肿溃入血血肿溃入血管腔、疼痛可骤然减轻。管腔、疼痛可骤然减轻。生命相托生命相托生命相托生命相

25、托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第33页，此课件共55页哦 二二.血压、心率的监测血压、心率的监测 急性期急性期,患者常有疼痛休克表现患者常有疼痛休克表现,此时血压不下此时血压不下降反而升高降反而升高,血压与休克呈不平行的关系血压与休克呈不平行的关系为本病的特殊为本病的特殊性。性。有效的降低血是治疗的关键有效的降低血是治疗的关键,在测量血压时在测量血压时,做到做到左左右上肢右上肢,左右下肢同时测量左右下肢同时测量,并详细记录。并详细记录。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第34页，此课件共55页哦 三.动脉搏动的观察 由于动脉血肿使主动脉分支阻塞由于动脉血肿

26、使主动脉分支阻塞,护士应密切观护士应密切观察颈、肱、桡、股、足背动脉的变化察颈、肱、桡、股、足背动脉的变化,如有搏动减弱、如有搏动减弱、消失或两侧强弱不等消失或两侧强弱不等,立即报告医生立即报告医生生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第35页，此课件共55页哦 四四.静脉通道的管理静脉通道的管理 在应用降压药时在应用降压药时,应注意各种药物的不良反应应注意各种药物的不良反应,相互间的配伍禁忌。常用硝普钠相互间的配伍禁忌。常用硝普钠,要做到现配现用要做到现配现用,并注意避光并注意避光,每每8 8小时小时重新配制一次重新配制一次,用微量泵根据血压、用微量泵根据血压、心

27、率调整参数心率调整参数,以避免血压忽高忽低以避免血压忽高忽低,如发生休克时如发生休克时,应应注意血压不宜降至过低注意血压不宜降至过低,以免因有效循环血量不足引起以免因有效循环血量不足引起生命危险生命危险,必要时立即给予配血、血交叉、输血、止必要时立即给予配血、血交叉、输血、止血等治疗。血等治疗。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第36页，此课件共55页哦 五五.吸氧吸氧 高流量吸氧高流量吸氧46L/min46L/min 六六.密切观察尿量的变化密切观察尿量的变化 因主动脉夹层患者当累及肾动脉时因主动脉夹层患者当累及肾动脉时,可引起尿量减少可引起尿量减少,严重时严

28、重时,可出现肾衰可出现肾衰,所以护士要密切观察尿量的改变所以护士要密切观察尿量的改变,并准确记录并准确记录2424出入量出入量 生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第37页，此课件共55页哦 七七.基础护理基础护理 绝对卧床休息绝对卧床休息,保持病室安静保持病室安静,加强生活护理加强生活护理,保持保持大便通畅大便通畅,操作时动作轻柔。操作时动作轻柔。八八.加强饮食调理加强饮食调理 给予清淡易消化的半流质或软食给予清淡易消化的半流质或软食,多吃新鲜蔬菜、水多吃新鲜蔬菜、水果果,忌食酒、浓茶、咖啡等刺激性食物忌食酒、浓茶、咖啡等刺激性食物,应少量多餐应少量多餐,避避免

29、过饱。免过饱。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第38页，此课件共55页哦 九九.重视心理护理重视心理护理,促进康复促进康复 由由于于发发病病突突然然,呈呈撕撕裂裂样样胸胸痛痛,患患者者恐恐惧惧、焦焦虑虑、担担心心预预后后,不不利利于于血血压压,心心率率的的控控制制,因因此此,我我们们要要以以热热情情、耐耐心心、和和蔼蔼可可亲亲的的态态度度主主动动关关心心患患者者,耐耐心心细细致致解解释释疾病的相关知识疾病的相关知识,做好健康宣教工作。做好健康宣教工作。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第39页，此课件共55页哦生命相托生命相托生

30、命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握疾病相关知识疾病相关知识 肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞 是指他处脱落的各种栓是指他处脱落的各种栓子经血液循环至肠系膜上动脉并滞留其末端子经血液循环至肠系膜上动脉并滞留其末端;导致导致该动脉供血障碍该动脉供血障碍;供血肠管发生急性缺血性坏供血肠管发生急性缺血性坏死死。第40页，此课件共55页哦 1.1.观察患侧观察患侧足背动脉搏动及足背动脉搏动及下肢皮温下肢皮温、血运血运、感觉感觉及运动功能及运动功能。2.2.伤口包扎松紧度适宜，用伤口包扎松紧度适宜，用1Kg1Kg左右沙袋压迫左右沙袋压迫6 6小时小时,穿刺肢体制动穿刺肢体制动1212小时小时

31、。3.3.严密监测生命体征严密监测生命体征及腹痛情况。及腹痛情况。4.4.观察有无穿刺部位出血观察有无穿刺部位出血、血肿血肿、血管栓塞及感血管栓塞及感染等并发症染等并发症。术后护理术后护理生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握介入治疗的护理介入治疗的护理第41页，此课件共55页哦护理诊断与措施护理诊断与措施 一一.疼痛疼痛 与疾病的发展与疾病的发展、变化有关。变化有关。预期目标预期目标 患者情绪稳定，疼痛减轻患者情绪稳定，疼痛减轻,能配合治疗能配合治疗1.1.对疼痛性质、程度及部位的观察对疼痛性质、程度及部位的观察,及时对病情做出正及时对病情做出正确的诊断确的诊断2

32、.2.指导其不要在床上翻滚或按压、拍打疼痛部位，指导其不要在床上翻滚或按压、拍打疼痛部位，同时协助病人做好基础护理和生活护理，防止血同时协助病人做好基础护理和生活护理，防止血肿向动脉壁外膜破裂而引起大出血肿向动脉壁外膜破裂而引起大出血3.3.合理使用镇静剂及镇痛剂合理使用镇静剂及镇痛剂,减轻病人的疼痛减轻病人的疼痛 4.4.做好心理护理做好心理护理生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第42页，此课件共55页哦护理诊断与措施护理诊断与措施二二.焦虑焦虑、恐惧恐惧 与担心疾病与担心疾病、环境陌生环境陌生、预后预后 不不良有关。良有关。预期目标预期目标 患者情绪稳定，能

33、配合治疗。患者情绪稳定，能配合治疗。1.1.提供朋友式的照护提供朋友式的照护2.2.提供安静提供安静、舒适的病区环境，限制探视，舒适的病区环境，限制探视，减减少不良刺激，注意休息，保证睡眠少不良刺激，注意休息，保证睡眠3.3.耐心地向患者及家属介绍疾病相关知识，耐心耐心地向患者及家属介绍疾病相关知识，耐心讲解病人提出的问题。讲解病人提出的问题。效果评价：效果评价：2009-7-282009-7-28焦虑减轻焦虑减轻生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第43页，此课件共55页哦护理诊断与措施护理诊断与措施三三.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与长期卧床，痰液粘稠与长期

34、卧床，痰液粘稠、不易咳出不易咳出有关。有关。预期目标预期目标 呼吸通畅，维持正常的呼吸功能。呼吸通畅，维持正常的呼吸功能。1.1.畅通气道，患者有恶心呕吐时，平卧头偏向畅通气道，患者有恶心呕吐时，平卧头偏向一侧，及时清除分泌物。一侧，及时清除分泌物。2.2.避免剧烈咳嗽避免剧烈咳嗽、咳痰等刺激，行雾化吸入以稀咳痰等刺激，行雾化吸入以稀释痰液利于痰液排出。严禁叩背释痰液利于痰液排出。严禁叩背、吸痰、吸痰。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第44页，此课件共55页哦护理诊断与措施护理诊断与措施3.3.减少尘埃飞扬，做好空气消毒，陪护人员减少尘埃飞扬，做好空气消毒，陪

35、护人员 戴口罩、帽子。戴口罩、帽子。4.4.加强空气流通，提高湿度。加强空气流通，提高湿度。5.5.遵医嘱使用化痰药物，如氨溴索、多索茶碱等。遵医嘱使用化痰药物，如氨溴索、多索茶碱等。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第45页，此课件共55页哦护理诊断与措施护理诊断与措施 四四.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 与患者长期卧床，活动受限与患者长期卧床，活动受限；病程长，反复穿刺造病程长，反复穿刺造成的损伤有关。成的损伤有关。预期目标预期目标 无褥疮、静脉炎及血肿的发生。无褥疮、静脉炎及血肿的发生。1.1.合理安排穿刺部位，定时观察动静脉穿刺点有无渗血，合

36、理安排穿刺部位，定时观察动静脉穿刺点有无渗血，动脉采血后应加压包扎，静脉采血后宜延长按压时间。动脉采血后应加压包扎，静脉采血后宜延长按压时间。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第46页，此课件共55页哦护理诊断与措施护理诊断与措施2.2.注意观察全身皮肤有无出血点，局部注射部位有注意观察全身皮肤有无出血点，局部注射部位有无淤血、瘀斑；高渗性物质的输入有无渗漏无淤血、瘀斑；高渗性物质的输入有无渗漏3.3.患者排便次数增多，形态异常，肛周皮肤淹红，涂抹康患者排便次数增多，形态异常，肛周皮肤淹红，涂抹康纳乐霜、鞣酸软膏保护纳乐霜、鞣酸软膏保护4.4.营养支持治疗营养支

37、持治疗生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第47页，此课件共55页哦护理诊断与措施护理诊断与措施五五.营养失调：低于机体需要：营养失调：低于机体需要：与疼痛引起的畏食、进食量减少或不能进食、消与疼痛引起的畏食、进食量减少或不能进食、消耗增加有关。耗增加有关。预期目标预期目标 病人营养状况改善，维持水电解质病人营养状况改善，维持水电解质的衡。的衡。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第48页，此课件共55页哦护理诊断与措施护理诊断与措施1.1.对于进食情况较差者，可适当补充液体，电解质或胃肠对于进食情况较差者，可适当补充液体，电解质或胃

38、肠内外营养。内外营养。胃肠内：能全力，果汁等。胃肠内：能全力，果汁等。胃肠外：氨基酸，卡文。胃肠外：氨基酸，卡文。2.2.根据病人病情合理安排饮食过渡：流质根据病人病情合理安排饮食过渡：流质半流质半流质软食。软食。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第49页，此课件共55页哦护理诊断与措施护理诊断与措施 六六.二重感染：二重感染：与长期使用抗生素、机体抵抗力下降有关与长期使用抗生素、机体抵抗力下降有关 预期目标预期目标 感染得到控制，体温恢复正常感染得到控制，体温恢复正常生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第50页，此课件共55页哦护

39、理诊断与措施护理诊断与措施1.1.物理降温与药物降温的合理使用，严密监测体温的变物理降温与药物降温的合理使用，严密监测体温的变化化2.2.预防和控制感染，保持口腔清洁，加强口腔护理预防和控制感染，保持口腔清洁，加强口腔护理（碳酸氢钠加生理盐水等比例配置），咳痰后漱（碳酸氢钠加生理盐水等比例配置），咳痰后漱口液漱口；保持皮肤卫生，避免粘膜和皮肤破损口液漱口；保持皮肤卫生，避免粘膜和皮肤破损3.3.遵医嘱合理使用抗真菌药及肠粘膜保护剂遵医嘱合理使用抗真菌药及肠粘膜保护剂生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第51页，此课件共55页哦护理诊断与措施护理诊断与措施七七.排便

40、形态改变：排便形态改变：与疾病的发展与疾病的发展、变化有关变化有关预期目标预期目标 患者患者保持大便通畅保持大便通畅8.1.198.1.19点患者便血加重，初为暗红色，后为鲜红色，点患者便血加重，初为暗红色，后为鲜红色，30min30min便血便血1000ml,1000ml,但胃管内引流出草绿色胃液但胃管内引流出草绿色胃液 8.4 8.4大便转为黄褐色大便转为黄褐色 8.98.9开始大便中夹杂有坏死肠粘膜样片状坏死物开始大便中夹杂有坏死肠粘膜样片状坏死物8.108.10在剧烈腹痛后排草绿色稀水样大便，其间夹杂在剧烈腹痛后排草绿色稀水样大便，其间夹杂长约长约30-30-40cm40cm肠管样物质

41、肠管样物质，色灰白，表面絮状，可见少量类似血管样，色灰白，表面絮状，可见少量类似血管样痕迹痕迹生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第52页，此课件共55页哦护理诊断与措施护理诊断与措施1.1.根据患者病情不同阶段给予不同中药口服。根据患者病情不同阶段给予不同中药口服。2.2.给予思密达给予思密达+654-2+654-2+甲硝唑灌肠。甲硝唑灌肠。3.3.用美肠安、嗜酸乳菌片、赛胃安调整肠道菌群，思密达用美肠安、嗜酸乳菌片、赛胃安调整肠道菌群，思密达保护胃粘膜。云南白药抑制血栓、促进细胞因子和血管保护胃粘膜。云南白药抑制血栓、促进细胞因子和血管内皮因子的生成。内皮因子

42、的生成。8.108.10在剧烈腹痛后排草绿色稀水样大便，其间夹杂在剧烈腹痛后排草绿色稀水样大便，其间夹杂长约长约30-40cm30-40cm肠肠管样物质管样物质，色灰白，表面絮状，可见少量类似血管样痕迹，色灰白，表面絮状，可见少量类似血管样痕迹生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第53页，此课件共55页哦护理诊断与措施护理诊断与措施八八.活动无耐力：活动无耐力：与患者长期卧床与患者长期卧床、体力下降有关体力下降有关预期目标预期目标 营养状况逐步改善，体力逐渐恢复。营养状况逐步改善，体力逐渐恢复。1.1.根据患者实际情况制定活动计划，术后生命体征根据患者实际情况制定

43、活动计划，术后生命体征稳定后先给予床上被动肢体活动，稳定后先给予床上被动肢体活动，避免肌萎缩维持正避免肌萎缩维持正常肌力。常肌力。逐步过渡到床上适当活动、床边活动。逐步过渡到床上适当活动、床边活动。2.2.恢复期鼓励患者适当下床活动。恢复期鼓励患者适当下床活动。生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第54页，此课件共55页哦出院指导出院指导（1 1）指导患者出院后以）指导患者出院后以休息休息为主，活动量要为主，活动量要循序渐进循序渐进，注，注意意劳逸结合劳逸结合；（2 2）嘱）嘱低盐低脂饮食低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；（3 3）指导患者学会自我调整）指导患者学会自我调整心理状态心理状态，调控不良情绪，保，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；持心情舒畅，避免情绪激动；（4 4）按医嘱）按医嘱坚持服药坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；，控制血压，不擅自调整药量；生命相托生命相托生命相托生命相托 分秒把握分秒把握分秒把握分秒把握第55页，此课件共55页哦