循证医学在结核病治疗中的应用.pptx

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1、What is EBM(Evidence-Based Medicine)?Evidence-Based Medicine)?实证医学求证医学证据医学EBM遵循证据的医学第1页/共34页指导指导 解决解决最新最好的证据最新最好的证据临床问题临床问题寻求寻求 评价评价核心求证用证+第2页/共34页EBMEBM与经验医学的区别证据的来源及研究方法的不同传统医学主要依靠单纯的临床经验或病理生理学基础及理论来传统医学主要依靠单纯的临床经验或病理生理学基础及理论来指导实践。循证医学认为以上推断不能作为指导临床实践的最指导实践。循证医学认为以上推断不能作为指导临床实践的最佳证据，而应来源于设计合理的临床研究

2、和严格的文献评估。佳证据，而应来源于设计合理的临床研究和严格的文献评估。EBMEBMEBMEBM强调最主要的实验设计应遵循随机对照实验（强调最主要的实验设计应遵循随机对照实验（Randomized Randomized Randomized Randomized Control Trial,RCTControl Trial,RCTControl Trial,RCTControl Trial,RCT）的原则。）的原则。EBMEBMEBMEBM还还认为将诸多研究目的相同、认为将诸多研究目的相同、质量可靠的研究结果进行综合的统计合并即质量可靠的研究结果进行综合的统计合并即MetaMetaMetaMe

3、ta分析分析(Meta-(Meta-(Meta-(Meta-analysis)analysis)analysis)analysis)得出的结论可靠性较大得出的结论可靠性较大第3页/共34页观察指标不同经验医学常用短期内观察到的指标如心率、血压及经验医学常用短期内观察到的指标如心率、血压及实验室检查进行评价得出结论，而实验室检查进行评价得出结论，而EBMEBMEBMEBM认为临床治疗认为临床治疗至为重要的目的是关注治疗措施对于远期疗效和预至为重要的目的是关注治疗措施对于远期疗效和预后指标的影响，如某种治疗手段的治愈率、有效率、后指标的影响，如某种治疗手段的治愈率、有效率、复发率以及健康相关生命质

4、量（复发率以及健康相关生命质量（health-relatedhealth-relatedhealth-relatedhealth-related quality of life,HRQL quality of life,HRQL quality of life,HRQL quality of life,HRQL）等指标。）等指标。第4页/共34页EBM发展势头迅猛EBM诊断学治疗学管理学其他第5页/共34页EBM已经渗透到医学的各个领域Evidence-based health careEvidence-based internalEvidence-based surgeryEvidence-

5、based nursingEvidence-based tuberculosis第6页/共34页循证医学在结核病治疗研究中的意义循证医学在结核病治疗研究中的意义全球结核病疫情回升后全球结核病疫情回升后一直居高不下，如何充分利用一直居高不下，如何充分利用EBMEBMEBMEBM方法学，将其贯穿于结核病治疗研究的方法学，将其贯穿于结核病治疗研究的全过程之中，以期最终攻克结核病全过程之中，以期最终攻克结核病-最古老的人类顽疾，最古老的人类顽疾，是一个极富挑战性的课题。是一个极富挑战性的课题。第7页/共34页结核病学科最早运用循证医学思想结核病学科最早运用循证医学思想19481948年世界上第一个临床

6、随机对照研究年世界上第一个临床随机对照研究（randomized controlled trial,RCTrandomized controlled trial,RCT）链霉素治疗肺结核A medical research council investigation.Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis.Br Med J,1948,770-782.第8页/共34页RCT的应用的应用Mycobacterium vaccae 第9页/共34页Onyebujoh等（初治）第10页/共34页Coral等（复治）空洞闭合率、空洞闭合率、ESRE

7、SR、体重增加、体重增加治疗组明显优于对照组治疗组明显优于对照组 第11页/共34页有必要再进行大样本、多中心RCT探讨M.Vaccae的治疗结核病的价值 第12页/共34页RCT是EBM的重要组成部分但并不等于EBM 第13页/共34页RCT+Meta分析分析肺外结核的化疗疗程 第14页/共34页3HRZ/6H3HRZ/6H2 2R R2 2 Rajeswari（中枢神经结核）3H3H3 3R R3 3Z Z3 3/6H/6H2 2R R2 2 第15页/共34页此项研究采用随机研究，缺点是仅采用自身不同时期CT扫描结果作为对照，并未真正设计不同疗程的对照组，故依据的可靠性尚难以明确，是否6

8、个月的疗程效果与9个月疗程效果相似，这也是本研究尚未能回答的问题。第16页/共34页Medline 1978-1999Medline 1978-1999年年 Van Loenhout Rooyackers等 Meta-分析具有典型的临床、脑脊液检查以及流行病学发现的诊断依据具有典型的临床、脑脊液检查以及流行病学发现的诊断依据 4 4项项6 6个月方案（个月方案（G6G6）7 7项大于项大于6 6个月（个月（G6G6）G6G6组复发率为组复发率为1.5%1.5%（2/1312/131），而），而G6G6组复发率组复发率0/591 0/591 搜索到的研究论文中无一项研究进行不同疗程的比较研究搜索

9、到的研究论文中无一项研究进行不同疗程的比较研究但但Meta-Meta-分析中推断分析中推断6 6个月疗程对于敏感菌感染的治疗是足够的个月疗程对于敏感菌感染的治疗是足够的 第17页/共34页Van等验证淋巴结结核的化疗疗程Meta-分析 Medline 1978-1997Medline 1978-1997年年 8 8篇篇 95%CI95%CI 0.60.67.8 7.8 95%CI 1.795%CI 1.75.5 5.5 6 6个月治疗方案即可达到较满意的治疗效果个月治疗方案即可达到较满意的治疗效果 第18页/共34页在结核病的治疗研究中，EBM的应用在一定程度上避免了结核病传统治疗的主观性、片

10、面性和盲目性。第19页/共34页未来结核病治疗研究中未来结核病治疗研究中应注意加强的几个方面应注意加强的几个方面 第20页/共34页研究开展前的医学信息检索 寻找寻找研究的价值研究的价值重复试验重复试验研究的证据研究的证据 避免避免科研人力科研人力病人伤害病人伤害 减少减少科研财力科研财力第21页/共34页系统综述（systematic review）将系统综述的结果直接应用于临床实践在实践中发现新的问题再进行新的研究第22页/共34页定义针对具体临床问题系统全面地收集临床研究文章用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文献用统计方法进行综合，得到定量结果及时更新第23页/共34页传统综述的

11、缺陷作者的观点有一定倾向性缺乏统一的检索方法筛选文献没有严格的统一的标准对原始文献的质量考虑较少定性总结结论可能不完整重复性一般较差第24页/共34页CochraneCochrane协作网协作网 +Meta-Meta-分析分析=高质量系统综述高质量系统综述第25页/共34页研究单位应该具备的基本条件 拥有一个能对任何临床标本进行拥有一个能对任何临床标本进行 分支杆菌培养、菌型鉴定分支杆菌培养、菌型鉴定和耐药性检测的微生物实验室。和耐药性检测的微生物实验室。第26页/共34页研究对象基本标准基本标准诊断标准诊断标准排菌肺结核排菌肺结核 儿童和智残儿童和智残 第27页/共34页研究的安全性 已已知

12、知所所有有育育龄龄妇妇女女均均有有受受孕孕可可能能性性，为为避避免免新新药药对对于于生生育育功功能能和和胎胎儿儿的的不不可可预预见见的的影影响响，必必须须在在动动物物生生殖殖试试验验证证实实其其安安全全性性后后，方能用于育龄妇女。方能用于育龄妇女。第28页/共34页研究目的 主主要要对对被被研研究究药药物物的的疗疗效效和和安安全全性性作作出出评评价价，并并了了解解新新药药在在应应用用中中的的常常见见不不良良反反应应，尽尽可可能能获获得得药药代代动动力力学学数数据据、研研究究剂剂量量（或或血药浓度）与疗效的关系。血药浓度）与疗效的关系。第29页/共34页临床试验设计 国际或国内认可的方法或方案

13、对照组治疗组必须与对照组的联合用药相对称 病例分配每一例病人都有同等的机会 盲法试验避免“霍桑效应”的产生 第30页/共34页观察指标 结结核核病病治治疗疗研研究究试试验验中中疗疗效效的的判判断断应应以以客客观观指指标标为为依依据据，包包括括临临床床表表现现和和病病原原检检查查。此此外外还还应应观观察察不不良良反反应应的的临临床床表表现现和和实实验验室室指指标标，最最好好编编制制一一份份清清楚楚的的流流程程图。图。第31页/共34页实践循证医学几个观点重点是临床干预效果，但并不排斥基础研究的重要性。强调RCT，系统综述的重要性，但决不排斥设计良好的非随机对照研究所获得的证据强调科学的证据，但并不排斥专家的临床经验第32页/共34页结束语EBM以其严格的科研设计、更高的论证强度、更客观、更直接地指导临床决策，使国内外科研者及政府广泛接受了EBM思想，为将来临床医学包括临床结核病研究开辟了全新的领域，将成为临床研究发展中的重要里程碑，对于提高结核病治疗研究水平将产生深远影响。第33页/共34页感谢您的观看！第34页/共34页