颅脑损伤患者的护理查房.ppt

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1、颅脑损伤患者的护理查房现在学习的是第1页，共32页 主要内容主要内容疾病知识疾病知识病情介绍病情介绍护理问题护理问题护理措施护理措施相关知识相关知识现在学习的是第2页，共32页颅脑损伤颅脑损伤 颅脑损伤的定义：指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。现在学习的是第3页，共32页概述概述 颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的1020%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。现在学习的是第4页，共32页一一 、颅骨骨折、颅骨骨折颅骨骨折定义 指颅骨受到外

2、来暴力作用所致颅骨结构的改变。颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。现在学习的是第5页，共32页 颅底骨折颅底骨折 多多因因强强大大的的间间接接暴暴力力引引起起，常常为为线线性性骨骨折折，易易引引起起脑脑脊脊液液漏漏，常常因因脑脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。骨折部位骨折部位 脑脊液漏脑脊液漏 瘀斑部位瘀斑部位 可能累及的脑神经可能累及的脑神经颅前窝颅前窝 鼻漏鼻漏 眶周、

3、球结膜下眶周、球结膜下 嗅神经、视神经嗅神经、视神经颅中窝颅中窝 鼻漏或耳漏鼻漏或耳漏 乳突区（乳突区（Battle征）征）面神经、听神经面神经、听神经颅后窝颅后窝 无无 乳突部、咽后壁乳突部、咽后壁 少见少见现在学习的是第6页，共32页 二：二：脑干损伤脑干损伤 是一种严重的，甚至是致命的损伤，约有10-20%的重型颅脑损伤的患者有脑干损伤，病人由于脑干网状结构受损，上行激活系统障碍而持久昏迷，伤后早期常出现严重的生命体征紊乱，心率及血压波动明显，双侧瞳孔时大时小，眼球位置歪斜或凝视，四肢张力增高，且去皮质强直发作，伴单侧或双侧椎体束征等，经常出现高热、消化道出血现在学习的是第7页，共32页

4、三、颅内血肿三、颅内血肿 颅颅内内血血肿肿是是颅颅脑脑损损伤伤中中最最多多见见、最最危危险险，却却又又是是可可逆逆的的继继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。1 1、硬膜外血肿：、硬膜外血肿：指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 临床表现：临床表现：意识障碍意识障碍 典型有中间清醒期典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现2 2、硬脑膜下血肿：、硬脑膜下血肿：血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。血液积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿，分急性、慢性硬膜下血肿。

5、临床表现：临床表现：意识障碍意识障碍 严严重重 无无中间清醒期中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现颅内压增高及脑疝表现3、脑内血肿：、脑内血肿：分浅部和深部血肿二种。分浅部和深部血肿二种。临临床床表表现现：以以进进行行性性加加重重的的意意识识障障碍碍为为主主，若若血血肿肿位位于于重重要要脑脑功功能能区区，可可出出 现现偏偏瘫、失语等局灶症状。瘫、失语等局灶症状。现在学习的是第8页，共32页Glasgow昏迷评分法昏迷评分法现在学习的是第9页，共32页患者病情介绍患者病情介绍 姓名：陶宏宇姓名：陶宏宇 男男 16岁岁 于于7月月15日因车祸伤意识障碍日因车祸伤意识障碍5小时入院，小时入院，意识昏迷，

6、瞳孔左侧意识昏迷，瞳孔左侧2.0mm，右侧，右侧3.5mm，对，对光反射存在，光反射存在，GCS评分评分5分，右眼眶青紫肿胀，分，右眼眶青紫肿胀，双耳双鼻，未见明显脑脊液漏，伴口吐鲜血鼻双耳双鼻，未见明显脑脊液漏，伴口吐鲜血鼻部出血，口唇水肿，多颗牙齿脱落，上颌骨出部出血，口唇水肿，多颗牙齿脱落，上颌骨出血，双肺呼吸音粗，体温血，双肺呼吸音粗，体温38.5，心率，心率108次次/分，呼吸分，呼吸30次次/分，血压分，血压102/65mmHg。现在学习的是第10页，共32页 于于16日行右锁骨下深静脉置管，行气管切日行右锁骨下深静脉置管，行气管切开术，于开术，于17日在手术室行左侧颅内压探头置入

7、术日在手术室行左侧颅内压探头置入术+颅内压监测颅内压监测+脑室外引流术，入院后患者血压低，给脑室外引流术，入院后患者血压低，给予补液，多巴胺泵维持血压，于予补液，多巴胺泵维持血压，于22日停用多巴胺泵，日停用多巴胺泵，患者频频出现，呼吸急促，角弓反张，大汗淋漓症患者频频出现，呼吸急促，角弓反张，大汗淋漓症状，给予镇静镇痛药物症状有所缓解，患者入院至状，给予镇静镇痛药物症状有所缓解，患者入院至25日间断发热，最高可达日间断发热，最高可达38.9度，给予物理降温后度，给予物理降温后有所降低，于有所降低，于22日拔除深静脉置管。患者日拔除深静脉置管。患者ICP在在17-7mmhg之间之间,脑室外引流

8、通畅为淡黄色的澄清液，脑室外引流通畅为淡黄色的澄清液，于于22日拔除日拔除ICP探头和引流管探头和引流管,20日胃出血停止，给日胃出血停止，给予流质饮食，于予流质饮食，于28日开始高压氧治疗。日开始高压氧治疗。现在学习的是第11页，共32页辅助检查辅助检查:CT:15日日14:30外院外院CT提示：脑挫裂伤，颅内出血，提示：脑挫裂伤，颅内出血，15日日17我院我院CT提提示多发脑挫伤，右侧裂区颅内血肿，右侧颞极硬膜外血肿，筛窦示多发脑挫伤，右侧裂区颅内血肿，右侧颞极硬膜外血肿，筛窦积液，眶壁骨折。与外院积液，眶壁骨折。与外院CT比较，右侧颞区血肿较前扩大比较，右侧颞区血肿较前扩大试验室检查：血

9、常规试验室检查：血常规 白细胞白细胞11.20109/L，中性细胞比率，中性细胞比率81.40%，血，血清天冬氨酸氨基转移酶测定清天冬氨酸氨基转移酶测定52.00U/L，血清直接胆红素测定，血清直接胆红素测定8.00umol/L，血气分析，血气分析，PH7.461 PO2 117mmHg PCO2 28mmHg 电解质电解质 钠钠130mmol/L，脑脊液脑脊液 常规常规 颜色颜色 淡红色淡红色 浑浊液浑浊液 白细胞数白细胞数30.000106/L,潘氏试验潘氏试验+，脑脊液生化，各项指标正常，脑脊液生化，各项指标正常痰培养痰培养 粘质沙雷菌亚种。粘质沙雷菌亚种。心电图：窦性心动过速心电图：窦

10、性心动过速现在学习的是第12页，共32页诊断诊断 1、头部外伤（特重型）、头部外伤（特重型）2、脑干损伤、脑干损伤 3、创伤性颅内血肿、创伤性颅内血肿 4、多发性颅骨骨折、颅底骨折、多发性颅骨骨折、颅底骨折 5、创伤性蛛网膜下腔出血、创伤性蛛网膜下腔出血 6、头皮血肿、头皮血肿 7、创伤性硬膜下血肿、创伤性硬膜下血肿 8、创伤性牙齿脱落、创伤性牙齿脱落 9、创伤性休克、创伤性休克现在学习的是第13页，共32页 治疗措施治疗措施 1、密切关注病情变化，注意神志，瞳孔及生命体征变化。、密切关注病情变化，注意神志，瞳孔及生命体征变化。2、给予脱水（甘露醇、给予脱水（甘露醇125ml）营养神经（醒脑静

11、营养神经（醒脑静 神经节苷神经节苷脂）止血、护胃、护肝、抗炎、化痰、降低心率、氯硝西泮对脂）止血、护胃、护肝、抗炎、化痰、降低心率、氯硝西泮对症处理。症处理。3、早期肠外，后期肠内营养。、早期肠外，后期肠内营养。3、颅底骨折，床头太高、颅底骨折，床头太高30左右，密切观察有无耳漏鼻漏。左右，密切观察有无耳漏鼻漏。4、病情变化及时复查、病情变化及时复查CT 5、高压氧治疗、高压氧治疗 6、功能锻炼、功能锻炼现在学习的是第14页，共32页护理诊断清理呼吸道无效颅内感染的危险体温调节无效意识障碍营养失调：低于机体需要量有废用综合症的危险潜在并发症（脑疝、肺部感染，泌尿系感染，压疮）现在学习的是第15

12、页，共32页清理呼吸道无效相关因素:1.因意识障碍不能自行排痰 2.卧床使痰液淤积护理措施:1 环境：保持室内清洁、维持室温在18-22度，湿度50%-60%，避免空气干燥 2 密切观察患者神志、瞳孔、呼吸、面色每1小时记录一次 3 监测体温，每4小时一次 4 保持呼吸道通畅现在学习的是第16页，共32页随时清除呼吸道分泌物、呕吐物翻身时给予拍背，以使呼吸道痰痂脱落，便于引流吸痰前给予纯氧或高流量氧气吸入，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧痰液粘稠时，遵医嘱给予气道湿化或雾化治疗现在学习的是第17页，共32页 1、严格无菌操作，每日定时倾倒引流液。2、头部敷料保持清洁干燥，定时更换敷料。3、严密观

13、察引流液颜色，形状，量。正常的脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性，随后逐渐呈淡黄色。如有大量鲜血引流出，或血性脑脊液颜色逐渐加深，并出现血压波动，侧提示有脑室出血 如脑脊液混浊或有絮状物则提示有感染，遵医嘱给予抗感染治疗现在学习的是第18页，共32页4，引流管的护理：放置高度，将引流袋悬挂于床头，引流管的最高点需要高出侧脑室平面10-15cm.引流速度及量的控制，切忌引流过快，短时引流过多时应通知医生，遵医嘱抬高引流管位置，不可大幅度的升降引流袋位置，以免出现颅内高压或低压根据医嘱要求，控制引流量，一般不应超过300ml/24h引流管不可受压、扭曲、打折、成角

14、，在翻身、治疗、操作时，动作要轻柔缓慢妥善固定引流管，避免牵扯，防止引流管脱落现在学习的是第19页，共32页一般术后3-4天，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应尽早拔除引流管，最长不超过7天，拔管前一天，可试行夹闭引流管，以便了解循环是否通畅，颅内压是否升高，拔管后观察患者生命体征、意识状态变化，如出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，及时通知医生。现在学习的是第20页，共32页体温过高与脑干损伤，肺部感染有关主要表现发热，体温超过38措施：1，监测体温每4小时一次 2，体温38-39 给予头部置冰袋，大血管处放置冰袋，降低环境温度，必要时撤除棉被，超过39 时给予冰毯机降温。3，降温过程中的注意事

15、项：现在学习的是第21页，共32页酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免引起反射性心跳减慢，酒精过敏者禁用酒精擦浴时头部置冰袋，足底置热水袋冰袋热水袋应以双面棉布包裹，每半小时更换一次部位，以免冻伤或烫伤随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，以免病人受凉现在学习的是第22页，共32页意识障碍相关因素：1、脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害2、脑缺氧致脑细胞代谢障碍3、颅内压增高致脑血循环障碍主要表现：颅脑外伤现在学习的是第23页，共32页护理措施1、严密观察患者意识，瞳孔每小时一次2、保持患者舒适体位，予以翻身扣背2小时一次3、保持呼吸道通畅4、预防继发性损伤，以床栏、约束带保护病人，防止坠床5、

16、做好生活护理现在学习的是第24页，共32页营养失调与脑损伤后高代谢高热有关1、定期评估患者营养状况，如血浆蛋白，血糖，血电解质，以便及时调整营养素的供给配方；2、根据患者的情况及时的给予肠内或肠外营养，早期给予肠外营养，待患者胃出血停止后给予肠内营养，观察患者有无腹胀，胃潴留，便秘、腹泻和大便的颜色形状，当患者肌张力增高或癫痫发作时，应当预防营养液返流，呕吐，误吸现在学习的是第25页，共32页有废用综合症的危险与颅脑损伤意识障碍和肢体障碍及长期卧床有关1、压疮的预防：保持皮肤的清洁干燥，定时翻身扣背，受压部位给予减压贴保护2、患者昏迷，故应将患者肢体处于功能位，防止足下垂和膝关节僵硬，给予支具

17、固定双足，膝盖下垫软枕3、后期病情允许可请康复可进行专业的康复治疗现在学习的是第26页，共32页潜在并发症：脑疝1、床头抬高30度，以利静脉回流，减轻脑水肿2、密切观察记录患者的意识，瞳孔，生命体征，若出现两慢以高应警惕脑疝发生3、观察患者有无喷射状呕吐，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压高的症状，4、遵医嘱采取降颅压治疗，如脱水，过度换气，冬眠疗法5、避免造成颅内压骤然升高的因素：呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等等。现在学习的是第27页，共32页相关知识:颅内压颅内压的正常值5-15mmhg 轻度增高15-20mmh 中度升高20-40mmhg 重度升高40mmhg测定方法：硬膜外测定

18、法 硬膜下测定法 脑室测定法现在学习的是第28页，共32页颅内压升高的临床表现早期表现为头痛、恶心、呕吐及不同程度饿意识障碍随着ICP的持续升高，发生脑干移位，缺血及脑疝形成，临床表现为两慢一高，最后发生昏迷和呼吸停止现在学习的是第29页，共32页ICP升高的治疗1，降低脑血容量 保持呼吸道通畅，避免缺氧和CO2蓄积，因为缺氧和CO2都可引起脑血管扩张适当过度通气，Pa CO2维持在25-30mmhg，可产生脑血管收缩头部抬高30度，利于静脉回流，避免咳嗽、躁动及气道压力高引起的胸腔内压力升高，应用PEEP时，应以最低PEEP达到最好氧和效果积极治疗高血压、疼痛、恶心呕吐及烦躁不安现在学习的是

19、第30页，共32页2、减少颅腔内容积渗透性降低：甘露醇可使血浆渗透压迅速提高，促使水从脑组织向血管内转移，减少脑容积，注药后10-15min起效，30min达高峰，1hICP开始回升，4-8h达治疗前水平利尿 常用为速尿，可减少脑脊液的产生，并使血液浓缩和渗透压升高，5-10min起效,1-2h达高峰，与甘露醇合用效果更佳激素可防治因肿瘤引起的脑水肿，改善颅内顺应性降低颅内压，但治疗因创伤或缺氧引起的脑水肿效果不佳，起效慢，一般不用于急性颅内压增高治疗现在学习的是第31页，共32页3、减少脑脊液的容量脑脊液引流，可有脑室和腰大池引流低温：体温降低不仅可以减少脑血容量，并能减少脑脊液的形成，随着体温的降低，脑脊液形成呈直线下降，体温降低5-8时，脑脊液生成率降低达60%其他药物，如醋氮酰胺、类固醇等可以减慢脑脊液的分泌速度现在学习的是第32页，共32页