老年人慢性病管理课件.ppt

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1、老年人慢性病管理老年人慢性病管理第1页，此课件共57页哦内容内容n n一、考核过程n n二、存在问题n n三、相关知识n n四、几点建议n n五、我的困惑n n六、结语第2页，此课件共57页哦一、现场检查过程简介一、现场检查过程简介 （一、步骤）（一、步骤）n n1.请提供考评年度（以医改数据为准）本乡（镇请提供考评年度（以医改数据为准）本乡（镇)的总人口数，依据高血压糖尿病的患病率，计算出该乡（镇)的高血压糖尿病规范管理人数；的高血压糖尿病规范管理人数；n n2.提供已纳入管理的高血压、糖尿病病人花名册（要单列出，内含序号、姓名、地址、电话、病种），专家按一定的组据各抽取10份电子档份电子档

2、案，并将相关数据信息填入专用考评表中；案，并将相关数据信息填入专用考评表中；第3页，此课件共57页哦n n3.查档案资料有无空、漏、错项，有无一年四次随访及年检，血压、血糖有无检测及是否达标，不达标2次以上是否建议转诊及转诊后2周是否随访（慢性病的老年人还要查年检有无进行辅助检查（6+1即2常规血、尿+2功能肝功、肾功+2血血糖、血脂+1心电图）、生活自理能力评估）；第4页，此课件共57页哦n n4.电话落实询问病人5个问题：n n .您是*本人吗？n n .你是否知道自己患高血压（糖尿病）?n n .你每次到卫生院（所）有测血压、血糖吗？n n .卫生院（所）每年有为你体检吗？n n .给你

3、体检是否有收费？第5页，此课件共57页哦（二）高血压、糖尿病管理指（二）高血压、糖尿病管理指标考核方式标考核方式核查对象的抽取核查对象的抽取 1.1.等距抽样（系统管理的患者有累计排序的）等距抽样（系统管理的患者有累计排序的）1 1）以信息系统考核年度的高血压或糖尿病患者健康管）以信息系统考核年度的高血压或糖尿病患者健康管理累计人数为分母除以样本数得出组距。理累计人数为分母除以样本数得出组距。2 2）在）在1 1和组距之间选择随机起点数（可用人民币号码小和组距之间选择随机起点数（可用人民币号码小于组距的后几位数）为第于组距的后几位数）为第1 1个被抽中对象。个被抽中对象。3 3）用第）用第1

4、1个抽中对象数加组距再继续确定下一个抽中对个抽中对象数加组距再继续确定下一个抽中对象，以此类推，直至抽取所需的样本数。象，以此类推，直至抽取所需的样本数。例：系统管理的累计高血压患者例：系统管理的累计高血压患者20002000例，需随机抽查例，需随机抽查1010例，组距例，组距(10/2000)=200,(10/2000)=200,若随机起点数为若随机起点数为130,130,即为第即为第1 1个抽个抽中对象中对象,130+200=330,130+200=330为第为第2 2个抽中对象，个抽中对象，.。第6页，此课件共57页哦高血压、糖尿病管理指标考核高血压、糖尿病管理指标考核方式方式核查对象的

5、抽取 2.2.随机抽样（系统管理患者数无累计排序的）随机抽样（系统管理患者数无累计排序的）1 1）以信息系统抽查年度的街道居委会或乡镇村委会为抽样）以信息系统抽查年度的街道居委会或乡镇村委会为抽样单位，根据需抽取的样本数以奇偶数随机确定若干个抽样单位单位，根据需抽取的样本数以奇偶数随机确定若干个抽样单位 2 2）确定选择随机数。）确定选择随机数。3 3）每个抽样单位均以随机数所处位置的患者为抽中对象以）每个抽样单位均以随机数所处位置的患者为抽中对象以此类推，抽取所需的样本数。此类推，抽取所需的样本数。例：某乡镇有例：某乡镇有2020个村委会，需随机抽查个村委会，需随机抽查1010例管理的高血压

6、例管理的高血压患者，即以奇偶数从患者，即以奇偶数从2020个村委会中选取个村委会中选取1010个居委会为抽样单位个居委会为抽样单位。如确定的随机数为。如确定的随机数为6 6，则信息系统所抽取的每个村委会高血压，则信息系统所抽取的每个村委会高血压患者健康管理档案数的第患者健康管理档案数的第6 6个都为抽中样本对象个都为抽中样本对象.。第7页，此课件共57页哦3.73.7高血压患者健康管理高血压患者健康管理第8页，此课件共57页哦第9页，此课件共57页哦记录最后记录最后1 1次随访记录的血压值，判断是否达标次随访记录的血压值，判断是否达标调查员签字调查员签字填写调查时间填写调查时间填写调查时间填写

7、调查时间第10页，此课件共57页哦高血压的考核内容及评分高血压的考核内容及评分3.7.2 抽查的高血压患者规范管理情况（5 5分）随机抽查至少随机抽查至少1010份高血压患者健康档案，核查份高血压患者健康档案，核查20132013年是否按年是否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血压达标情况。记录的血压达标情况。电话核查档案信息的真实性电话核查档案信息的真实性抽查高血压患者规范管理率：抽查高血压患者规范管理率：4 4分；分；得分得分=规范管理率规范管理率/60%/60%健康管理率健康管理率/35%4/35%

8、4分（规范管理率超分（规范管理率超过过60%60%按按60%60%计算）计算）不真实档案数不真实档案数1 1分。分。抽查高血压患者血压控制率：抽查高血压患者血压控制率：1 1分；分；得分得分=患者血压控制率患者血压控制率/50%1/50%1分（血压控制率超过分（血压控制率超过50%50%按按50%50%计计算）；算）；第11页，此课件共57页哦 空腹血糖控制达标值为空腹血糖控制达标值为空腹血糖控制达标值为空腹血糖控制达标值为7.0mmol/L7.0mmol/L 非空腹血糖控制达标值为非空腹血糖控制达标值为非空腹血糖控制达标值为非空腹血糖控制达标值为10.0mmol/L10.0mmol/L3.8

9、3.8糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理按照规范要求，每年提供按照规范要求，每年提供按照规范要求，每年提供按照规范要求，每年提供4 4次免费空腹血糖检测，次免费空腹血糖检测，次免费空腹血糖检测，次免费空腹血糖检测，至少进行至少进行至少进行至少进行4 4次面对面随访和次面对面随访和次面对面随访和次面对面随访和1 1次健康体检。年内新次健康体检。年内新次健康体检。年内新次健康体检。年内新建档案患者按照要求次数随访建档案患者按照要求次数随访建档案患者按照要求次数随访建档案患者按照要求次数随访随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求随访表与健康体检表齐全、内容

10、符合规范要求随访表与健康体检表齐全、内容符合规范要求连续两次血压控制不满意有建议转诊记录连续两次血压控制不满意有建议转诊记录连续两次血压控制不满意有建议转诊记录连续两次血压控制不满意有建议转诊记录第12页，此课件共57页哦第13页，此课件共57页哦记录最后记录最后1 1次随访记录的空腹血糖值，判断是否达标次随访记录的空腹血糖值，判断是否达标调查员签字调查员签字填写调查时间填写调查时间第14页，此课件共57页哦糖尿病的考核内容及评分糖尿病的考核内容及评分3.8.2 3.8.2 抽查的糖尿病患者规范管理情况（5分）随机抽查至少随机抽查至少1010份糖尿病患者健康档案，核查份糖尿病患者健康档案，核查

11、20132013年是否按照年是否按照国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访国家规范要求及相应频次提供健康管理服务情况和最后一次随访记录的血糖达标情况。记录的血糖达标情况。电话核查档案信息的真实性电话核查档案信息的真实性抽查糖尿病患者规范管理率：抽查糖尿病患者规范管理率：4 4分；分；得分得分=规范管理率规范管理率/60%/60%健康管理率健康管理率/20%4/20%4分（规范管理率超分（规范管理率超过过60%60%按按60%60%计算）计算）不真实档案数不真实档案数1分。抽查糖尿病患者血糖控制：抽查糖尿病患者血糖控制：1 1分；分；得分得分=患者血糖控制率患者血糖控制率/50

12、%1/50%1分（血糖控制率超过分（血糖控制率超过50%50%按按50%50%计算）；计算）；第15页，此课件共57页哦二、存在问题二、存在问题n n1.对健康管理项目的服务规范理解不到位，对检查具体内容及“三率”计算不熟悉；n n2.部分随访及年检次数不足；n n3.生活方式指导欠妥，尤以糖尿病的“主食指导”及“运动方式”欠妥为著；n n4.对连续2次血压（血糖）不达标的患者部分单位未按规范要求建议转诊；第16页，此课件共57页哦n n5.大部分单位年检表中缺少个体化的健康教育计划，危险因素控制指导不明确，有的存在健康评价失误；n n6.慢性病中的老年人年检的辅助检查不完整；n n7.均存在

13、不同程度的电话失访，个别病人否认有高血压（糖尿病）；第17页，此课件共57页哦n n8.控制率过高；n n9.档案内页存在缺项、错项：n n1）.个人信息表相关信息没有及时更新，有的高血压（糖尿病）已专案管理，但“既往史”中未补充或不注明发病时间。联系电话空缺或未及时更改；第18页，此课件共57页哦n n2）.体检表一年一次，个别单位辅助检查单不全；n n3）.脉搏、呼吸、血压值尾数是单数；脉搏与心率数值相差较大，但未见评估有异常；n n4）.体质指数（正常1823.9，超重2427.9，肥胖28）判断与评估失误，个别BMI与腰围数值矛盾；第19页，此课件共57页哦n n5）.生活方式干预不明

14、确，有的“荤素均衡”、“每天锻炼”，但最后的危险因素控制中又勾“3.饮食”、“4.锻炼”；有的“嗜盐”、“不运动”，但最后的危险因素控制中又不勾“3.饮食”、“4.锻炼”；n n6）.口腔”项，老年人“齿列正常”不合常理，有的用罗马数字如、填写（正常要用阿拉伯数字）；第20页，此课件共57页哦7）.视力数值不是用对数值；8）.有的诊断“房颤”，但“心率”中却填“齐”；9）.体检表中缺“血糖”值及相关化验单、心电图单等，有的化验单数据雷同明显；10）.“现存主要健康问题”判断不清，如糖尿病人尿检“PRO+”.但未判断与评估为“糖尿病肾病”；第21页，此课件共57页哦n n11).“主要用药情况”

15、缺填或少填;n n12).、“健康评价”中高血压诊断书写错误，“肥胖”未诊断，现有主要健康问题未列入；n n13).危险因素控制理解与判断失误（前已述），减重目标不明确；第22页，此课件共57页哦n n14).随访日期有的一年不足4次，有的时间均雷同，都是每季的”20日”,有的分配不均，如一季23次，有的一季缺少；n n15).随访方式单一，有的均为“电话”，但心率、体重却有数值，且随访体重、血压、血糖、心率4次均雷同；第23页，此课件共57页哦16)、生活方式指导不明确，如运动、摄盐情况、主食量等；17)、由于对不同人群的血压、血糖达标值不了解，对随访分类的判断有误；18)、用药情况缺少指南

16、或循证依据，辅助药过多；19)、老年人年检表缺生活自理评估；总评欠完整；n n10.慢性病管理不是医生负责；第24页，此课件共57页哦血压水平的定义和分类分类分类收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)正常血压正常血压1201208080正常高值正常高值12013912013980898089高血压高血压 140 90140 90 1 1级高血压级高血压(轻度轻度)14015914015990999099 2 2级高血压级高血压(中度中度)160179160179100109100109 3 3级高血压级高血压(重度重度)160160100100单纯收缩期高血压

17、单纯收缩期高血压 140140903.3mmol/L3.3mmol/L（130mg/dL130mg/dL）或）或HDL-C1.0mmol/LHDL-C1.0mmol/L（40mg/dL40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄501010 mol/Lmol/L-心血管危险因素心血管危险因素心血管危险因素心血管危险因素 去掉：缺乏体力活动、去掉：缺乏体力活动、去掉：缺乏体力活动、去掉：缺乏体力活动、CRPCRPCRPCRP新增新增新增新增新增新增新增新增变化变化变化变化第30页，此课件共57页哦影响高血压患者心血管预后的重要因素左心室肥厚：心电图

18、：左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons38mvSokolow-Lyons38mv或或Cornell2440mmmmsCornell2440mmmms，超声心动图，超声心动图LVMILVMI：男：男125,125,女女120g/m120g/m2 2 颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mm,IMT0.9mm,或动脉粥样斑块或动脉粥样斑块颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s12m/s（*选择使用）选择使用）踝踝/臂血压指数臂血压指数0.90.9（*选择使用）选择使用）估算的肾小球滤过率降低（估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2eGFR133mol/L(1

19、.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%-伴临床疾患伴临床疾患伴临床疾患伴临床疾患 糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列糖尿病原为单独一列，现并入伴临床疾患一列新增新增新增新增第32页，此课件共57页哦高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 1401

20、59或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV并存临床情况、糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 很高危很高危很高危其它危险因素和病史其它危险因素和病史糖尿病定义为糖尿病定义为糖尿病定义为糖尿病定义为很高危很高危很高危很高危第33页，此课件共57页哦高血压评估的书写格式高血压评估的书写格式写明诊断及血压级别，对危险分层是否表述不做规定。范例：范例：某患，男性，某患，男性，55岁岁，吸烟。，吸烟。2 2月前发现血压增高为146/92mmHg，1月前测

21、量为156/98mmHg156/98mmHg，此次就诊血压为152/96 mmHg。诊诊断断为为高血高血压压 1 1级(1级级高血高血压压并伴并伴2个危个危险险因素，危因素，危险险分分层为层为中危）。中危）。第34页，此课件共57页哦治疗目标值 在在达达到到140/90 140/90 mm mm HgHg以以下下的的达达标标水水平平后后，进进一一步步降降低低血血压压应应坚坚持持个个体体化化原原则则，应应充充分考分考虑虑患者的疾病特征以及降患者的疾病特征以及降压压治治疗疗方案的方案的组组成及其成及其实实施方法。施方法。细化降压目标细化降压目标细化降压目标细化降压目标200520052005200

22、5年年年年2010201020102010年年年年一般高血压患者一般高血压患者一般高血压患者一般高血压患者140/90140/90140/90140/90高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病130/80130/80130/80130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病130/80130/80130/80130/80高血压冠心病高血压冠心病高血压冠心病高血压冠心病-130/80130/80高血压合并心力衰高血压合并心力衰高血压合并心力衰高血压合并心力衰竭竭竭竭-130/80130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中-

23、140/90140/90老年高血压老年高血压老年高血压老年高血压SBP150SBP150SBP150SBP150早期发现、早期治疗、降压达标、长期坚持早期发现、早期治疗、降压达标、长期坚持第35页，此课件共57页哦中国糖尿病流行趋势严峻中国糖尿病流行趋势严峻糖尿病前期糖尿病前期糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病16161414121210108 86 64 42 20 0患病率患病率患病率患病率9.7%9.7%人数人数人数人数0.920.92亿亿亿亿患病率患病率患病率患病率15.5%15.5%人数人数人数人数1.481.48亿亿亿亿第36页，此课件共57页哦 糖代谢状态（糖代谢状态（

24、WHO 1999）糖代谢分类糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（静脉血浆葡萄糖（mmol/Lmmol/L）空腹血糖空腹血糖（FBGFBG）糖负荷后糖负荷后2 2小时血糖小时血糖（2hPBG2hPBG）正常血糖（正常血糖（NGRNGR）6.16.17.87.8空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）6.1-7.06.1-7.07.87.8糖耐量减低（糖耐量减低（IGTIGT）7.07.07.8-11.17.8-11.1糖尿病（糖尿病（DMDM）7.07.011.111.1IFGIFG或或IGTIGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGRIGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）第37页，此课件共57页哦

25、 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准诊断标准静脉血浆葡萄糖水静脉血浆葡萄糖水平平mmol/Lmmol/L（mg/mlmg/ml）*1 1）糖糖尿尿病病症症状状（高高血血糖糖所所导导致致的的多多饮饮、多多食食、多多尿尿、体体重重下下降降、皮皮肤肤瘙瘙痒痒、视视力力模模糊糊等等急急性性代代谢谢紊紊乱乱表表现现）加加随随机血糖机血糖11.111.1（200200）或或2 2）空腹血糖（）空腹血糖（FPGFPG）7.07.0（126126）或或3 3）葡萄糖负荷后）葡萄糖负荷后2 2小时（小时（2h2h）血糖）血糖11.111.1无糖尿病症状者，需另日重复检查复核无糖尿病症状者，

26、需另日重复检查复核注：注：1)1)空腹状态指至少空腹状态指至少8h8h没有进食热量没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间随机血糖指不考虑上次用餐时间;2)2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFGIFG或或IGTIGT；3 3）*只有相对应的只有相对应的2h2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h2h血糖血糖12.2mmol/L12.2mmol/L；IGTIGT：2h2h血糖血糖8.9mmol/L8.9mmol/L且且12.2mmol/L12.2mmol/L第38页，此课件共57页哦口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(O

27、GTT)方法方法1 1.晨晨7979时开始，受试者时开始，受试者空腹（空腹（810 h810 h）后口服溶于）后口服溶于300 ml300 ml水内水内的无水葡萄糖粉的无水葡萄糖粉75 g75 g（如用如用1 1分子水葡萄糖则为分子水葡萄糖则为82.5 g82.5 g，儿童儿童1.75 g/Kg1.75 g/Kg体重体重，总量不超过，总量不超过75 g75 g），），5 min5 min之内服完之内服完2.2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 h2 h分别在前臂采血分别在前臂采血3.3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，试验过程

28、中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床但也无须绝对卧床4.4.血标本应尽早送检血标本应尽早送检5.5.试验前试验前3 3天内，每日碳水化合物摄入量不少于天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g150 g6.6.试验前停用可能影响试验前停用可能影响OGTTOGTT的药物如避孕药等的药物如避孕药等3737天天第39页，此课件共57页哦血糖仪的使用血糖仪的使用n n原理：目前血糖仪测试血糖采用葡萄糖氧化酶（原理：目前血糖仪测试血糖采用葡萄糖氧化酶（GODGOD）和）和葡萄糖脱氢酶（葡萄糖脱氢酶（GDHGDH两种方法。两种方法。GODGOD对葡萄糖特异性高，对葡萄糖特异性高，

29、不受其他糖类干扰，但易受氧气干扰。不受其他糖类干扰，但易受氧气干扰。GDHGDH方法不需氧方法不需氧的参与，不受氧气干扰，需要辅酶协助，包括吡咯喹啉醌葡的参与，不受氧气干扰，需要辅酶协助，包括吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶（萄糖脱氢酶（PQQ-GDHPQQ-GDH）、黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱）、黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（氢酶（FAD-GDHFAD-GDH）及烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢）及烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（酶（NAD-GDHNAD-GDH）3 3种。种。FAD-GDHFAD-GDH和和NAD-GDHNAD-GDH原理的血糖原理的血糖仪不能区分木糖和葡萄糖，而仪不能区分木糖和葡

30、萄糖，而PQQ-GDHPQQ-GDH原理的血糖仪不原理的血糖仪不能区分麦芽糖、半乳糖等糖类物质及葡萄糖。能区分麦芽糖、半乳糖等糖类物质及葡萄糖。第40页，此课件共57页哦血糖仪测血糖注意事项血糖仪测血糖注意事项n n按照说明进行操作是保障测定结果准确的前提按照说明进行操作是保障测定结果准确的前提n n1.1.自动编码：编码是保障自我血糖监测准确的重要组成部分。编码涉及标准血糖仪的代码与装试纸瓶上代码相同。每个血糖仪、每个试纸瓶都有唯一的代码，如果血糖仪上的代码与瓶子上的不符合，测得的血糖会不准确。因此，当新打开一桶新的试纸时，必需用校正码进行校正，确认无误后方可测试。第41页，此课件共57页哦

31、n n2.2.底部填充检测：有研究发现，底部填充检测：有研究发现，2020的患者血标本没能的患者血标本没能正确盖住试纸。如果试纸上没有足够的血液，那么显示正确盖住试纸。如果试纸上没有足够的血液，那么显示的数值可能低于实际值。血糖仪有底部填充检测功能，的数值可能低于实际值。血糖仪有底部填充检测功能，提醒患者为保证测量的准确，需要足够的血液进行测试。提醒患者为保证测量的准确，需要足够的血液进行测试。n n3.3.温度控制：温度的微小变化也可能影响血糖的测试结果温度控制：温度的微小变化也可能影响血糖的测试结果（有的血糖仪有自动温度控制功能）。血糖仪允许的温（有的血糖仪有自动温度控制功能）。血糖仪允许

32、的温度是度是10-4010-40，湿度是，湿度是2020-80-80.因此在使用时一定要将因此在使用时一定要将血糖仪放在要进行检测的房间内至少血糖仪放在要进行检测的房间内至少20min20min，不要在，不要在1818以下或以下或3232以上的环境中测血糖。以上的环境中测血糖。第42页，此课件共57页哦n n4.试纸的因素：试纸暴露在潮湿、温度过高或过低，或高海拔、过期都可能出现错误的结果。用后要密闭保存。n n5.5.血糖仪的校准：血糖仪校正液（购买时随仪器配血糖仪的校准：血糖仪校正液（购买时随仪器配送）是用来检查血糖仪的检测结果是否正确，是送）是用来检查血糖仪的检测结果是否正确，是否有偏差

33、。需作校准的情况有：否有偏差。需作校准的情况有：a.a.第一次使用血糖第一次使用血糖仪；仪；b b每次使用新的一瓶试纸条时；每次使用新的一瓶试纸条时；c c怀疑血糖仪或怀疑血糖仪或试纸条出现问题时；试纸条出现问题时；第43页，此课件共57页哦n nd当测试结果未能反映自己感觉的身体状况时；e血糖仪受到较强烈的冲击，就有可能产生数据漂移，一定要用它才能校准机器。n n6.操作的因素：自我血糖监测结果的准确性，很多操作的因素：自我血糖监测结果的准确性，很多程度上取决于使用者的技术。基本的问题如测试程度上取决于使用者的技术。基本的问题如测试前不认真洗手、采血量和血标本放置的位置、测前不认真洗手、采血

34、量和血标本放置的位置、测定的时间、过度挤压采血部位（挤出组织液使血定的时间、过度挤压采血部位（挤出组织液使血糖值偏低）等可带来错误的结果。糖值偏低）等可带来错误的结果。第44页，此课件共57页哦n n7.红细胞压积（红细胞压积（HCTHCT）：红细胞会改变血浆葡萄糖）：红细胞会改变血浆葡萄糖与全血葡萄糖的比例，改变电浆的血流向试纸运与全血葡萄糖的比例，改变电浆的血流向试纸运送氧气的能力。高于正常的送氧气的能力。高于正常的HCT会低估血糖水平，低于正常的HCTHCT会高估血糖水平。其他因素如血样中或试纸中微小的血凝块、溶血、蛋白沉积及纤维蛋白聚集，均可增加HCTHCT的错误。当治疗患者为抽烟、住

35、在高海拔地区、脱水、贫血或终末期肾衰时，特别要考虑HCTHCT问题。问题。第45页，此课件共57页哦1.1.有糖调节受损史有糖调节受损史2.2.年龄年龄 4545岁岁3.3.超重、肥胖（超重、肥胖（BMIBMI 24 kg/m24 kg/m2 2,男性腰围男性腰围 90cm90cm，女性腰围，女性腰围 85cm85cm）4.24.2型糖尿病者的一级亲属型糖尿病者的一级亲属5.5.高危种族高危种族6.6.有巨大儿（出生体重有巨大儿（出生体重 4Kg4Kg）生产史）生产史7.7.高血压高血压（血压（血压140/90mmHg140/90mmHg）或正接受降压治疗或正接受降压治疗8.8.血脂异常（血脂

36、异常（HDL-C0.91mmol/LHDL-C0.91mmol/L（35mg/dl35mg/dl）及）及TG2.22mmol/LTG2.22mmol/L（200 mg/dl200 mg/dl）或正接受调脂治疗或正接受调脂治疗9.9.心脑血管疾病患者心脑血管疾病患者10.10.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11.BMI28kg/m11.BMI28kg/m2 2的多囊卵巢综合征（的多囊卵巢综合征（PCOSPCOS）患者）患者12.12.严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物药物治疗的患者治疗的患者13.13.静坐生活方式静坐生

37、活方式高危人群的定义第46页，此课件共57页哦第47页，此课件共57页哦治疗治疗原则原则第48页，此课件共57页哦中国中国2型糖尿病的控制目标型糖尿病的控制目标指指 标标目标值目标值血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）空空 腹腹3.9-7.23.9-7.2 非空腹非空腹10.010.0HbAHbA1c1c（%）7.07.0血压（血压（mmHgmmHg）130/801.01.0 女女 性性1.31.3TGTG（mmol/Lmmol/L）1.71.7LDL-CLDL-C（mmol/Lmmol/L）未合并冠心病未合并冠心病2.62.6 合并冠心病合并冠心病2.072.07体重指数（体重指数（BMI

38、BMI，kg/mkg/m2 2）2424尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男男 性性 女女 性性2.5(22mg/g)2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min(30mg/241416 mmol/L1416 mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动动运动频率和时间为每周至少运动频率和时间为每周至少150150分钟，如分钟，

39、如1 1周运动周运动5 5天，每次天，每次30 30 分钟分钟中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动艺活动较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行每周最好进行2 2次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生

40、活中运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖第53页，此课件共57页哦四、几点建议四、几点建议1、慢病负责人最好是医生，以便质控的把握;2、总体框架要清晰，相关数据要明确，检查资料整理归档完整，能给出人口学及相关人群数据；3 3、重点村（社区）、真实病人要心中有数，并在检查前联系好备查；4 4、教会病人回答3 3句话：有看病、有吃药、有检查句话：有看病、有吃药、有检查（即：有随访、有规则服药、有体检）；（即：有随访、有规则服药、有体检）；第54页，此课件共57页哦5、健康档案尽量避免缺项、相同项目数据不雷同；6、掌

41、握相关知识点，评价要完整，指导要有重点和针对性，用药依指南；7.个人信息及联系方式要及时变更（若无，可填乡医的联系电话）；8.个别单位要注意合并重复档案、结案已去世的档案、删除假的慢病档案。第55页，此课件共57页哦五、我的困惑五、我的困惑n n1.门诊诊疗或年检不算随访，要导入随访表中才算一次随访，工作量增大；n n2.2.“不达标2次要转诊相关专家理解不一；n n3.达标不完全按指南而是按照公共卫生服务规范，即血压达标为 140/90mmHg,140/90mmHg,空腹血糖 7.0mmoL/L7.0mmoL/L，影响了对控制满意的判断；n n4.检查中失访较高，要在一定的时间内电话随访检查中失访较高，要在一定的时间内电话随访10个不失访对象难度大，对考评结果的准确性、公平性有一定影响；第56页，此课件共57页哦n n5.5.由于现有的医疗环境、经济发展转型期各种矛盾诱发的信任危机、医患的对立关系、基层交通欠发达、基层医疗单位缺人才、有的还缺少相关辅助检查设备等诸多原因，造成慢性病及老年人的真实管理率并不高（如下乡体检居民到位不高，尿检、心电图检查无法实地完成等），深感任务艰巨；n n6.电话核查中如何进一步减少失访、提高真实率有电话核查中如何进一步减少失访、提高真实率有待讲究。待讲究。第57页，此课件共57页哦