英国DIC诊疗指南解读PPT.ppt

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1、英国英国DIC诊疗指南解读诊疗指南解读PPT现在学习的是第1页，共37页定定义义o弥弥 散散 性性 血血 管管 内内 凝凝 血血(Disseminated Intravascular Coagulation，DIC)是是一一种种在在某某些些严严重重疾疾病病基基础础上上，致致 病病因因素素引引起起机机体体凝凝血血系系统统激激活活，血血小小板板活活化化，纤纤维维蛋蛋白白沉沉积积，导导致致微微血血管管内内弥弥散散性性微微血血栓栓形形成成，多多种种凝凝血血因因子子及及血血小小板板消消耗耗性性降降低低，并并伴伴以以继继发发性性纤纤溶溶亢亢进进的的获获得得性性全身性血栓一出血全身性血栓一出血综综合征。合征

2、。o血栓形成或血栓形成或单纯单纯性出血都不能被称性出血都不能被称为为DICoDIC的的临临床床表表现现多多样样、诊诊断断无无“金金标标准准”且且治治疗疗个个体体化化差差异异较较大，因此成大，因此成为为困困扰临扰临床医生的床医生的难题难题。现在学习的是第2页，共37页血小板和凝血因子消耗血小板和凝血因子消耗DIC相关的基础疾病相关的基础疾病全身性凝血激活全身性凝血激活广泛性纤维蛋白沉积广泛性纤维蛋白沉积微血管血栓微血管血栓器官衰竭器官衰竭血小板降低和凝血因子缺乏血小板降低和凝血因子缺乏出血出血现在学习的是第3页，共37页DIC的的发发病机制病机制oDIC是是一一种种病病理理过过程程，本本身身并并

3、不不是是一一个个独独立立的的疾疾病病，只只是是众众多多疾疾病病复复杂杂的的病病理理过过程中的中程中的中间环节间环节o往往往往继继发发于于严严重重感感染染、恶恶性性肿肿瘤瘤、外外伤伤、心心血血管管疾疾病病，肝肝脏脏疾疾病病、产产科科并并发发症、症、严严重重输输血反血反应应和中毒等和中毒等o致致病病因因素素激激活活机机体体凝凝血血系系统统从从而而引引发发凝凝血血因因子子的的消消耗耗以以及及纤纤溶溶系系统统活活化化，最最终终表表现为现为出血、栓塞、微循出血、栓塞、微循环环障碍、微血管病性溶血及多障碍、微血管病性溶血及多脏脏器功能衰竭器功能衰竭o虽虽然然DIC的的发发病机制复病机制复杂杂，但始，但始终

4、终是以凝血是以凝血酶酶的生成的生成 为为中心关中心关键环节键环节。现在学习的是第4页，共37页 凝血酶原凝血酶原激活物形成激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(、Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活固相激活酶相激活酶相激活、（TF）TF-、Ca2+内源性内源性凝血系统凝血系统外源性外源性凝血系统凝血系统现在学习的是第5页，共37页与与DIC相关的疾病相关的疾病o败血症及严重感染败血症及严重感染o创伤创伤o器官损伤器官损伤n 如：胰腺炎如：胰腺炎o恶性肿瘤恶性肿瘤n实体肿瘤实体肿瘤n白血病白血病o产科产科n羊水栓塞羊

5、水栓塞n胎盘早剥胎盘早剥n子痫前期子痫前期o血管畸形血管畸形n大的血管瘤大的血管瘤n动脉瘤动脉瘤o毒性和免疫毒性和免疫损损害害n蛇咬蛇咬伤伤n吸食毒品吸食毒品nABO血型不合血型不合输输血血n移植排斥反移植排斥反应应o严重肝功能衰竭严重肝功能衰竭现在学习的是第6页，共37页感染性疾病感染性疾病 217 36.84%恶性肿瘤恶性肿瘤 166 28.18%产科意外产科意外 101 17.15%创伤及手术创伤及手术 42 7.13%病因病因 DICDIC发病数发病数 占占DICDIC发病总数百分率发病总数百分率 589589例例DICDIC患者的病因分析患者的病因分析医源性因素医源性因素 36 6.

6、11%其其 它它 27 4.58%华中科技大学同济医学院血液病研究所华中科技大学同济医学院血液病研究所现在学习的是第7页，共37页DIC的分期的分期o高凝期高凝期n血液血液处处于高于高凝状凝状态态，各，各脏脏器微循器微循环环内有不同程度的微血栓形成内有不同程度的微血栓形成.o消耗性低凝血期消耗性低凝血期n有出血症状，也可有休克或某些有出血症状，也可有休克或某些脏脏器功能障碍的表器功能障碍的表现现o继发继发性性纤维纤维蛋白溶解期蛋白溶解期n出血十分明出血十分明显显，重者有多器官功能衰竭和休克的，重者有多器官功能衰竭和休克的临临床症状床症状.现在学习的是第8页，共37页DIC的中心环节是凝血酶生成

7、过多的中心环节是凝血酶生成过多DIC的基本特点的基本特点o血液凝固性先升高血液凝固性先升高n微血栓形成微血栓形成p高凝期高凝期再转变为血液凝固性降低再转变为血液凝固性降低表现为出血表现为出血p消耗性低凝消耗性低凝p纤溶亢进纤溶亢进现在学习的是第9页，共37页DIC的的诊诊断断oDIC的的诊诊断断不不能能依依靠靠单单一一的的实实验验室室检检测测指指标标，需需密密切切观观察察临临床床表表现现，结结合合并并分分析析实实验验室室检检测测结结果果加加以以综综合合判断。判断。oDIC是是一一个个动动态态的的过过程程，检检测测结结果果只只反反映映这这一一过过程程的的某一瞬某一瞬间间，而且，而且临临床状况会影

8、响床状况会影响检测结检测结果果 现在学习的是第10页，共37页DIC实验实验室室检查检查o止血功能止血功能n凝血凝血酶酶原原时间时间(PT)n活化部分凝血活化部分凝血酶酶原原酶酶时间时间(APTT)n血小板血小板计计数数p以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。以上可提供凝血因子消耗程度和活化程度。纤纤溶系溶系统统的活化的活化纤维纤维蛋白降解蛋白降解产产物物(FDP)D-二聚二聚 体体现在学习的是第11页，共37页DIC指指标标异常的概率异常的概率o通通过过荟荟萃萃分分析析5个个独独立立的的临临床床研研究究、共共超超过过900例例DIC患患者者的的实实验验室室诊诊断断指指标标，结结论论指指出出诊

9、诊断断项项目目出出现现异异常常的的概概率率由由高高至至低低分分别别为为血血小小板板减减少少、纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物增增加加、PT延延长长、APTT延延长长和和纤纤维维蛋蛋白白原降低原降低现在学习的是第12页，共37页血小板计数血小板计数 o血血小小板板计计数数减减少少或或进进行行性性下下降降是是诊诊断断DIC敏敏感感但但非非特特异异的的指指标标，98的的DIC存存在在血血小小板板减减少少，其其中中大大约约50计计数低于数低于50109/L。o凝血凝血酶酶生成生成诱导诱导血小板血小板积积聚，聚，导导致血小板消耗。致血小板消耗。o但但单单次次血血小小板板计计数数对对诊诊断断帮帮助助不不大

10、大，因因为为其其可可能能在在正正常范常范围围，而血小板，而血小板计计数数进进行性下降行性下降对诊对诊断断DIC更有价更有价值值o血血小小板板计计数数减减少少 还还可可见见于于未未合合并并DIC的的急急性性白白血血病病、败败血症或血小板减少症等。血症或血小板减少症等。现在学习的是第13页，共37页纤维蛋白降解产物及纤维蛋白降解产物及D-D-二聚体二聚体纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白纤维蛋白原在凝血酶的作用下转化为纤维蛋白o反映继发性纤维蛋白溶解亢进反映继发性纤维蛋白溶解亢进o FDP是纤维蛋白原和交联纤维蛋白单体的降解产物是纤维蛋白原和交联纤维蛋白单体的降解产物oD二二聚聚体体仅仅为为

11、交交联联纤纤维维蛋蛋白白单单体体被被纤纤溶溶酶酶降降解解的的产产物物，对对诊诊断断DIC更更有有特异性。特异性。o二者不做单独诊断二者不做单独诊断DIC的标准，须结合血小板与凝血时间的标准，须结合血小板与凝血时间 n外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时外伤、近期手术或静脉血栓栓塞时FDP和和D二聚体均会升高二聚体均会升高nFDP经肝脏代谢与肾脏分泌，肝肾功能经肝脏代谢与肾脏分泌，肝肾功能 异常可干扰异常可干扰FDP的水平的水平现在学习的是第14页，共37页PT和和APTT o由于凝血因子的消耗与合成的减少由于凝血因子的消耗与合成的减少n肝功能异常、肝功能异常、VitK的缺乏、合成蛋白减少、大量出血的

12、缺乏、合成蛋白减少、大量出血o50-60的的DIC中在疾病的某一中在疾病的某一阶阶段存在段存在PT和和APTT的延的延长长o近半数近半数DIC患者患者PT和和APTT正常或正常或缩缩短短n活化的凝血因子活化的凝血因子(如凝血如凝血酶酶或因子或因子Xa)所致所致oPT和和APTT正常并不能排除凝血系正常并不能排除凝血系统统的激活，必的激活，必须动态监测须动态监测oTT并未包含于并未包含于 ISTH评评分系分系统统中中现在学习的是第15页，共37页纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)oFbg测测定定对对DIC的的诊诊断断帮帮助助不不大大，因因Fbg属属急急性性期期反反应应蛋蛋白白，尽尽管管持持续续消消耗

13、耗，但但在在血血浆浆中中的的水水平平仍仍可可在在正正常范常范围围o在在临临床床上上，低低Fbg的的敏敏感感性性在在DIC中中为为28，并并且且仅仅在极在极为严为严重的重的DIC患者存在低患者存在低Fbg血血 症。症。oFbg水平在高达水平在高达57DIC患者患者处处于正常水平。于正常水平。现在学习的是第16页，共37页ISTH的的DIC诊诊断断评评分系分系统统o显显性性DIC评评分系分系统统n风险评风险评估：病人是否有已知与明估：病人是否有已知与明显显DIC相关的基相关的基础础疾病？疾病？o如果是：如果是：继续继续o如果没有：不使用如果没有：不使用这这种算法种算法o全面的凝血全面的凝血试验试验

14、nPT,PC,Fib,D-dimer或或FDPo检测结检测结果得分果得分nPC 100*109=0;100*109=1;50*109=2nD-dimer或或FDP 无增加无增加=0，中度增加中度增加=2，明，明显显增加增加=3 nPT延延长长 3 6sec=2 nFib 1g/L=0;1g/L=1 o计计算得分算得分n5分分为显为显性性DIC，每天重复，每天重复评评分分n 5分分为为提示非提示非显显性性DIC：1-2天后重复天后重复评评分分国际血栓和止血协会国际血栓和止血协会The International Society for Thrombosis and Haemostasis现在学习

15、的是第17页，共37页ISTH评评分系分系统统 o存在引起存在引起DIC的潜在疾病的潜在疾病 是是应应用用该积该积分系分系统统的前提的前提o与与专专家家评评估估的的DIC相相比比，该该积积分分的的敏敏感感性性为为91、特特异异性性为为97，并并且且适适用用范范围围广广，可可用用于于急急性性或或慢慢性性DIC、感染或非感染因素所致感染或非感染因素所致 DIC的的诊诊断断o由于由于该诊该诊断断标标准准简单简单易行，能在全球任易行，能在全球任 何地区推广。何地区推广。现在学习的是第18页，共37页DIC的治的治疗疗 o指南指南强强调调原原发发病治病治疗疗是是终终止止DIC病理病理过过程的最关程的最关

16、键键措施措施o在在某某些些情情况况下下，凡凡是是病病因因能能迅迅速速去去除除或或控控制制的的DIC患患者者，凝血功能紊乱往往能自行凝血功能紊乱往往能自行纠纠正。正。o但但多多数数情情况况下下，相相应应的的支支持持治治疗疗，特特别别是是纠纠正正凝凝血血功功能能紊乱的治紊乱的治疗疗是是缓缓解疾病的重要措施。解疾病的重要措施。现在学习的是第19页，共37页替代治替代治疗疗 o替替代代治治疗疗并并非非单单纯纯建建立立在在实实验验室室检检查查结结果果的的基基础础上上，而而是主要根据是主要根据临临床状况来决定。床状况来决定。o如如果果患患者者有有活活动动性性出出血血，或或有有高高度度出出血血风风险险，或或

17、患患者者需需要要进进行行创伤创伤性性诊疗诊疗，都是替代治，都是替代治疗疗的适的适应应范范围围。o替替代代治治疗疗是是否否有有效效主主要要依依靠靠观观察察出出血血症症状状的的改改善善情情况况，并反复并反复监测监测血小板血小板计计数和凝血相关数和凝血相关实验实验。现在学习的是第20页，共37页血小板血小板 o输输注指注指证证n未出血患者血小板未出血患者血小板计计数低于数低于(10-20)109/Ln存在活存在活动动性出血且血小板性出血且血小板计计数低于数低于50109Ln血小板血小板输输注要求足量，首次用量至少在注要求足量，首次用量至少在l个治个治疗疗量量o现现用机采血小板用机采血小板n一一个个治

18、治疗疗量量200mL，约约处处理理全全血血量量2500ml，平平均均含含血血小小板板2.53.01011个，可提升血小板个，可提升血小板10-20109/Ln血血小小板板纯纯度度高高，外外观观半半透透明明，橙橙黄黄色色，混混入入的的白白细细胞胞和和红红细细胞极少胞极少现在学习的是第21页，共37页单采血小板使用方法n输注前要轻摇血袋，混匀输注前要轻摇血袋，混匀n尽尽快快输输注注,因因故故未未及及时时输输注注，要要在在室室温温下下放放置置,切切勿勿在在冷藏箱或冰箱中保存冷藏箱或冰箱中保存n以患者可以耐受的最快的速度输注以患者可以耐受的最快的速度输注现在学习的是第22页，共37页冰冻单采血小板使用

19、方法o在在3737水水浴浴中中快快速速融融化化，融融化化后后立立即即用用带带滤滤网网的的输输血血器器输输注注。要要求求同同型型输输注注，不不必必交交叉叉配配血血。输输注注剂剂量量同同单采血小板单采血小板o从从融融解解到到给给患患者者输输注注不不应应超超过过4h,4h,一一经经融融解解不不得得再再次次冰冻或保存冰冻或保存现在学习的是第23页，共37页新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)o FFP所所含含血血小小板板及及凝凝血血因因子子浓浓度度比比新新鲜鲜全全血血高高1倍倍，并并可可减减少少输输入入液液体体总总量量、避避免免红红细细胞胞破破坏坏产产生生膜膜磷磷脂脂等等促促凝凝因因子子进进入

20、入患患者者体体内内，是是DIC患患者者较较理理想想的的凝凝血血因因子子补补充制充制剂剂。o冰冰冻冻血血浆浆的的输输注注剂剂量取决于量取决于临临床表床表现现和适和适应证应证n一般凝血因子缺乏初次一般凝血因子缺乏初次剂剂量在量在15ml/Kgn大出血的初次大出血的初次剂剂量在量在3060ml/Kgn多数凝血因子水平将上升多数凝血因子水平将上升25%50%。现在学习的是第24页，共37页血浆血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 除除血血小小板板外外含含全全部部凝凝血血因因子子，其其浓浓度度与与新新 鲜鲜 全全 血血 相相 似似，200mL本本制制品品含含血血浆浆蛋蛋白白60-80g/L 纤纤维维蛋蛋白白原原

21、2-4g/L,其其它它凝凝血血因子因子0.70.71.0IU/ml1.0IU/ml。融融化化后后的的新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆应应尽尽快快用用输输血血器器输输注注,不不可可在在1010放放置置超超过过2 2小小时时,因因故故融融化化后后未未及及时时输输注注的的血血浆浆可可在在44冰冰箱箱保保存存,不不得得超超过过24h24h且且输输注注的的速速度度不不应应超超过过10ml/min,10ml/min,不可再次冰不可再次冰冻冻保存保存普通冰冻血浆普通冰冻血浆 除除缺缺乏乏不不稳稳定定的的凝凝血血因因子子和和外外，其其余余成成份份同同新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆。同新同新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆现在学习的是第

22、25页，共37页凝血酶原复合物浓缩剂凝血酶原复合物浓缩剂(PCC)oPCC具具有有容容 量量小小的的优优点点，但但缺缺少少因因子子V，而而且且有有可可能能加加重凝血功能紊乱，重凝血功能紊乱，发发生血栓栓塞，故生血栓栓塞，故应谨应谨慎使用慎使用o从从血血中中提提取取，内内含含凝凝血血因因子子、，适适用用于于治治疗疗和和预预防防凝凝血血因因子子、缺缺乏乏所所致致的的出出血血，故故DIC晚晚期期凝凝血血因因子子缺缺乏乏或或继继发发性性纤纤溶溶亢亢进进时时可可用用，每每血血浆浆当当量量单单位位相相当当于于1ml新新鲜鲜血血浆浆中中、因因子子含量，一般每瓶含量，一般每瓶200-300当量当量单单位。位。

23、现在学习的是第26页，共37页纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀o适适用用于于急急性性DIC有有明明显显低低纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症或或出出血血极极为为严严重者重者o3g纤纤维维蛋蛋白白原原浓浓缩缩剂剂预预期期可可以以使使血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原提提高高1 gLo200mL新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆制制备备1个个单单位位冷冷沉沉淀淀。体体积积为为(205)ml，其其中中因因子子80IU、Fib 150200mg以以及及血血管性血友病因子、管性血友病因子、纤维结纤维结合蛋白等合蛋白等现在学习的是第27页，共37页冷沉淀的输注p使使用用前前应应置置37水水浴浴内内快快速速融融化

24、化,融融化化后后的的冷冷沉沉淀淀,不不仅仅要尽快使用而且以最快速度要尽快使用而且以最快速度输输注注p因故未能及因故未能及时输时输注的冷沉淀不宜作任何注的冷沉淀不宜作任何环环境的保存。境的保存。p使使用用有有输输血血滤滤网网的的多多头头输输血血器器静静脉脉输输注注,可可以以一一袋袋一一袋袋或数袋或数袋汇总输汇总输注注现在学习的是第28页，共37页重组的重组的FaFao有有关关于于重重组组的的Fa成成功功治治疗疗 DIC和和危危及及生生命命的的出出血血的的报报道道。但但其其用用于于DIC的的有有效效性性和和安安全全性性均均不不明明。需需谨谨慎慎使用使用o基基因因重重组组活活化化凝凝血血因因子子制制

25、品品(Fa)，商商品品名名称称诺诺其其(Nonoseven)，由由丹丹麦麦诺诺和和诺诺德德公公司司研研制制生生产产，并并于于1996年开始年开始应应用于用于临临床床 现在学习的是第29页，共37页抗凝治抗凝治疗疗o基基于于DIC为为机机体体凝凝血血系系统统的的广广泛泛激激活活，理理论论上上讲讲抗抗凝凝治治疗应为疗应为合理的治合理的治疗疗手段。手段。o目目前前为为止止还还没没有有临临床床随随机机对对照照研研究究证证实实肝肝素素的的使使用用能能够够降低降低DIC患者的死亡率。患者的死亡率。o小小样样本本的的非非对对照照研研究究有有提提示示低低分分子子肝肝素素能能够够纠纠正正DIC相相关的关的实验检

26、测实验检测指指标标异常。异常。现在学习的是第30页，共37页肝素肝素o肝肝素素的的应应用用争争议议较较大大，有有人人认认为为产产科科DIC的的高高凝凝状状态态极极为为短短暂暂，机机体体很很快快进进入入不不凝凝状状态态，如如再再用用肝肝素素会会加加重重出出血血，故故应应以以用用凝凝血血物物质质如如纤纤维维蛋蛋白白原原及及输输新鲜血为主新鲜血为主现在学习的是第31页，共37页肝素肝素一种硫酸粘多糖一种硫酸粘多糖o与与抗抗凝凝血血酶酶(AT-)结结合合，增增强强AT-对对活活化化、和和凝血因子的抑制作用凝血因子的抑制作用o阻止阻止血小板血小板凝集和破坏凝集和破坏o妨碍凝血激活妨碍凝血激活酶酶的形成的

27、形成o阻止阻止凝血凝血酶酶原原变为变为凝血凝血酶酶o抑制凝血抑制凝血酶酶，从而妨碍，从而妨碍纤维纤维蛋白原蛋白原变变成成纤维纤维蛋白蛋白现在学习的是第32页，共37页产科产科DIC应用肝素的原则：应用肝素的原则：o羊水栓塞一旦羊水栓塞一旦诊诊断尽快使用断尽快使用o合并胎合并胎盘盘早剥早剥时时，及，及时终时终止妊娠，慎用止妊娠，慎用o平均平均动动脉脉压压18.7Kpa时时慎用慎用o合并重症肝炎禁用合并重症肝炎禁用o当血小板当血小板计计数已降到很低数已降到很低时时禁用禁用现在学习的是第33页，共37页肝素用法肝素用法o肝素肝素25-50mg+NS100ml在在30-60分分钟钟内滴完，内滴完，o试

28、试管法管法监测监测凝血凝血时间时间，维维持在持在15-30minn若若30分分钟钟提提示示肝肝素素用用量量过过大大，及及时时减减少少用用量量，必必要要时时用用鱼鱼精精蛋蛋白白对对抗抗，可可给给予最后一次肝素量的予最后一次肝素量的鱼鱼精蛋白量精蛋白量(1mg鱼鱼精蛋白精蛋白对对抗抗1mg肝素肝素)o如如肯肯定定在在高高凝凝阶阶段段的的发发病病早早期期，首首次次剂剂量量可可用用50-75mg静静脉脉推推注注而而速效，临床上认为当症状发生在速效，临床上认为当症状发生在1小时之内应用较好小时之内应用较好现在学习的是第34页，共37页抗抗纤纤溶治溶治疗疗 o通常不推荐用于通常不推荐用于DIC所致的出血所

29、致的出血现在学习的是第35页，共37页指南推荐：指南推荐：诊断方面诊断方面oDIC的的诊诊断断应应该该结结合合临临床床表表现现和和实实验验室室信信息息。(级级，C级级)o国国际际血血栓栓形形成成和和止止血血学学会会DIC评评分分系系统统为为DIC 诊诊断断提提供供了了客客观观的的手手段段，该该评评分分系系统统与与临临床床表表现现和和结结局局相相关关性性好好。(级级，C级级)o动动态态监监测测实实验验室室结结果果和和临临床床观观察察是是至至关关重重要要的的。(级级，B级级)现在学习的是第36页，共37页指南推荐：指南推荐：治疗方面治疗方面o治治疗疗DIC的关的关键键是治是治疗疗基基础础疾病或消除

30、疾病或消除诱诱因因(级级，C级级)o对对于于DIC患患者者，血血小小板板或或血血浆浆成成分分的的输输注注不不应应该该主主要要依依据据实实验验室室结结果果，一一般般而而言言应应该该给给有有活活动动性性出出血血的的患患者者(级级，C级级)o对对于于DIC患患者者，有有活活动动性性出出血血，或或者者存存在在出出血血的的高高风风险险(如如术术后后或或接接受受有有创创性性诊诊疗疗的的患患者者)，和和血血小小板板计计数数低低于于50109L，应该应该考考虑虑血小板血小板输输注。注。(级级，C级级)o对对于于无无出出血血的的DIC患患者者，不不主主张张进进行行预预防防性性的的血血小小板板输输注注，除非患者存在出血的高除非患者存在出血的高风险风险。(级级，C级级)现在学习的是第37页，共37页