医疗十五项核心制度汇编bbql.pptx

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1、医疗十五项核心制度医疗十五项核心制度一、首诊负责制度一、首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊医师除按要求进行病史、体格检查、辅助检查的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应对症治疗，并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗3、诊断明确须住院治疗的急、危、重症病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。一、首诊负责制度一、首诊负责制度4、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任

2、主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6、医务科、门诊部负责对首诊负责制度实施情况进行监督检查，发现问题及时通报和处理。一、首诊负责制度一、首诊负责制度7、急诊病人首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医患纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。二、二、三级医师查房制度三级医师查房制度（一）科

3、主任、（一）科主任、(副副)主任医师查房制度主任医师查房制度1、每周查房12次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（二）主治医师查房制度（二）主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。2、对主管病

4、人进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。（二）主治医师查房制度（二）主治医师查房制度3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院病人制定诊疗计划，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难、危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排(副)主任医师查房。（二）主治医师查房制度（二）主治医师查房制度6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周1次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录

5、，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。9、决定病人的出院、转科、转院等问题。10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。（三）住院医师查房制度（三）住院医师查房制度1、对所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午各1次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并随时巡视，发现病情变化及时处理。（三）住院医师查房制度（三）住院医师查房制度2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及

6、时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。（三）住院医师查房制度（三）住院医师查房制度4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。（三）住院医师查房制度（三）住院医师查房制度5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。三、疑难病例讨论制度三、疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或副主任医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早

7、明确诊断，并提出治疗方案。三、疑难病例讨论制度三、疑难病例讨论制度1、入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的患者，由主治医师提出、科主任或副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。三、疑难病例讨论制度三、疑难病例讨论制度2、对病情复杂、涉及专业多、诊断有争议或治疗难度大的患者，由科主任报告医务科或分管院长，组织全院病例讨论，必要时可邀请上级医院专家参加，以确定诊疗措施。三、疑难病例讨论制度三、疑难病例讨论制度3.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加

8、人员发言、业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中中 四、会诊制度四、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊科内会诊科间会诊全院会诊院外会诊 急诊会诊1、可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。2、会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）科内会诊1、原则上应每周举行一次，全科人员参加 2、主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。3、由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情

9、况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。科间会诊 1、超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊2、由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室3、应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊4、会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。全院会诊 1、病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊 2、全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）

10、科，由其通知有关科室人员参加。院外会诊 1、邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊。2、须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行 五、危重患者抢救制度危重患者抢救制度 1、制定应急预案；制定各专业常见危重患者抢救技术规范；建立定期培训考核制度2、正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责 非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责 重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织 五、危重患者抢救制度危重患者抢救制度3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字 4、在抢救危重症时，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

11、在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明 六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度 1、手术分类（四类）一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术2、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。住院医师主治医师副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主

12、任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上 主任医师 六、手术分级管理制度六、手术分级管理制度3、各级医师手术范围住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术 主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术 低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术 主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术 七、术前讨论制度七、术前讨论制度 1

13、、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论；术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加 2、讨论内容包括：诊断及其依据 手术适应证 手术方式要点及注意事项 手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施 是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）麻醉方式的选择，手术室的配合要求 术后注意事项，患者思想情况与要求等 检查术前各项准备工作的完成情况3、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备 八、查对制度八、查对制度1、临床科室（1）开医嘱、处方或进行

14、治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查 服药、注射、处置前查 服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。八、查对制度八、查对制度2、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别

15、、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。八、查对制度八、查对制度3、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一

16、交代”：查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符 查对标签（药袋）与处方内容是否相符 查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。八、查对制度八、查对制度4、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。八、查对制度八、查对制度5、放射（CT）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号

17、、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度 九、死亡病例讨论制度九、死亡病例讨论制度1、凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论 2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持；医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加）；如遇疑难问题，可请医务科派人参加。3、主要讨论内容：（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；（2）检查及治疗是否及时和适当；（3）死亡原因或性质；（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中

18、应注意的问题；（5）总结意见。十、医生交接班制度十、医生交接班制度 1、病区值班需有一线（住院医师）、二线（主治医师或副主任医师）和三线（主任医师或副主任医师）值班人员 2、病区均实行24小时值班制 3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班 4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理；若在诊疗活动中遇到困难或疑问时应逐级上报；若需经主管医师协同处理，其应积极配合；若遇需行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科 十、医生交接班制度十、医生交接班制度5、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位；如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士

19、说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。6、值班医师不能“一岗双责”：如即值班又坐门诊、做手术等 7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题 十一、分级护理制度十一、分级护理制度1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理一级护理二级护理三级护理护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记 十一、分级护理制度十一、分级护理制度特级护理 1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复

20、杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。十一、分级护理制度十一、分级护理制度一级护理 1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者 十一、分级护理制度十一、分级护理制度二级护理 1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。三级护理1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者

21、 十一、分级护理制度十一、分级护理制度护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。十二、新技术准入制度十二、新技术准入制度 1、新医疗技术分为以下三类：探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。2、

22、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施 十三、病历书写规范及病历管理制十三、病历书写规范及病历管理制度度 1、病历书写规范（按照2010版要求书写）2、完善医院四级病历质量监控体系：一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。（负责本科室或本病区病历质量检查）二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成。（负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理）三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成。（负责对归档病历的检查）四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员

23、及主要业务管理部门负责人组成。（每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查）十三、病历书写规范及病历管理制十三、病历书写规范及病历管理制度度3、贯彻执行卫生部及我省病历书写规范的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控 5、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案 6、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印 十三、病历书写规范及病历管理制十三、病历书写规范及病历管理制度度

24、7、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制 8、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务处保管，封存的病历可以是复印件 9、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续 10、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历 11、住院病历至少保存30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照保密法予以保密 十四、临床用血审核制度十四、临床用血审核制度 1、临床用血审核制度是执行

25、医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血 2、由当地卫生行政部门指定的采供血机构供给血液 3、严禁滥用血源 4、掌握预约血办法5、（血库）工作人员接收标本时，需认真核对 后与血站联系，备好血液，保证临床用血量，并需严格按照操作规程进行试验，复查血型，并观察血液 6、各型血液应有明显标志，储于专用冰箱内 7、护士取血时应认真核对（姓名、床号等）8、若出现输血反应，应立即停止输血，由临床主管医师向输血科（血库）说明情况，并与血站一并查明原因 9、输血科（血库）工作人员必须保证入库、出库和库存血量账目清楚，保管十年以上 十五、医患沟通制度十五、医患沟通制度1、医患沟

26、通的涵义 医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行 十五、医患沟通制度十五、医患沟通制度2、医患沟通的方法 预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。交换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时

27、，应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通 集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通 协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理 十五、医患沟通制度十五、医患沟通制度3、医患沟通技巧（一个技巧、二个掌握、三个留意、四个避免）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属

28、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。十五、医患沟通制度十五、医患沟通制度4、沟通记录及要求、沟通记录及要求 每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录作为查房记录或病程记录的内容，要包括实际内容及沟通结果 十五、医患沟通制度十五、医患沟通制度5、评价 患沟通作为病程记录中常规项目，纳入医院医疗质量考核体系。因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，按照或参照医疗质量奖惩规定，从重处罚。