间歇性跛行的鉴别诊断课件.ppt

《间歇性跛行的鉴别诊断课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《间歇性跛行的鉴别诊断课件.ppt（39页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、间歇性跛行的鉴别诊断间歇性跛行的鉴别诊断第1页，此课件共39页哦什么是什么是间歇性跛行间歇性跛行n n间歇性跛行n n直立或行走时，n n下肢出现下肢出现逐渐加重的疼痛、麻木、乏力、逐渐加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感沉重感等不同的感觉，n n以至于不得不以至于不得不改变站立的姿势或停止行走，而，而蹲下蹲下或以其他某种姿势或以其他某种姿势休息休息片刻，症状可以减轻或消失症状可以减轻或消失，n n而再度继续行走或站立再度继续行走或站立，将再次出现再次出现上述症状上述症状而被迫再次休息第2页，此课件共39页哦间歇性跛行的间歇性跛行的分类分类n n神经源性间歇性跛行n n脊髓源性间歇性跛行n n血管源

2、性间歇性跛行第3页，此课件共39页哦今日今日重点重点讨论讨论!病理基础发病机制 鉴别诊断第4页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n n因外源性压迫因素导致因外源性压迫因素导致脊神经根或脊神经根或(和和)马马尾受到病损尾受到病损，行走时下肢疼痛麻木，休息，行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓解或消失，可称为后上述症状缓解或消失，可称为神经源性神经源性间歇性跛行间歇性跛行(也称作也称作马尾源性间歇性跛行马尾源性间歇性跛行).在间歇性跛行中所占的比例最高.第5页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n n多数学者认为与以下三

3、种因素有关:n机械压迫n血液循环障碍n炎性刺激第6页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n机械压迫:腰椎管狭窄腰椎管狭窄 神经根或马尾的压迫神经根或马尾的压迫神经传导功能障碍神经传导功能障碍 感觉肌力减弱，腱感觉肌力减弱，腱反射减弱反射减弱第7页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n特点特点n n行走或站立时，腰椎需伸直甚至后仰，症状立即发生。n n坐、卧或下蹲时，腰椎处于屈曲状态，症状缓解或消失?第8页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n n这种症状对姿势的依赖性与椎管容量椎管

4、容量有关有关n n实验表明腰椎屈曲位的容量比伸直位曲位的容量比伸直位平均增加了4.85ml4.85ml第9页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n n容量的变化可引起硬膜囊内压力的改变n nMagnaes研究发现:n n体位由屈曲变为伸直时，狭窄处硬膜囊内压力n n至完全伸直时可达 80-170 mmHgn n绝大多数病人超过了其平均动脉压n n行走时甚至可高达 190mmHg第10页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n n体位变化体位变化体位变化体位变化是造成是造成是造成是造成硬膜囊内、外压力改变硬膜囊内、外压力改

5、变的重的重的重的重要因素。要因素。要因素。要因素。n n狭窄处狭窄处硬膜囊内、外压力硬膜囊内、外压力硬膜囊内、外压力硬膜囊内、外压力间歇性升高间歇性升高间歇性升高间歇性升高 神神神神经根经根经根经根间歇性的压迫间歇性的压迫 神经源性间歇性神经源性间歇性跛行跛行第11页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n血液循环障碍KobavashlKobavashl研究表明研究表明:n n当压力为当压力为0-10mmHg0-10mmHg时时,神经神经根部分根部分静脉血流静脉血流静脉血流静脉血流受阻受阻受阻受阻n n当压力增至当压力增至50-70mmHg50-70mmHg

6、时时,部部分分动脉血流动脉血流动脉血流动脉血流受阻受阻受阻受阻神经部分缺血神经部分缺血神经功能损害神经功能损害第12页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n炎性刺激n n神经根受到压迫 静脉血流受阻 引起充血和水肿等炎性反应 炎性反应释放缓激肽、组织胺、前列腺素E1和E2等炎症介质 这些炎症介质具有强烈的致痛和刺激作用n n由于压迫是间歇性的，这种炎性反应也可呈间歇性第13页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行n n因脊髓本身的病变或由于脊髓受到外来因素的压迫，在步行一定时间或距离后感到下肢乏力，发沉、麻木、酸胀及束带

7、感加剧，导致不能行走休息片刻后恢复，称为脊髓源性间歇性肢行第14页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行n n脊髓内源性病变n nDejerine 1906年首次报道脊髓源性间歇性跛年首次报道脊髓源性间歇性跛行，病因均为脊髓本身病变，如行，病因均为脊髓本身病变，如脊髓血管病脊髓血管病变变，脊髓动，脊髓动-静脉瘘等静脉瘘等血管畸形血管畸形少见！少见！第15页，此课件共39页哦发病机制发病机制 脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行n n脊髓外源性压迫n n压迫从三个原因导致对脊髓血液循环障碍。n n(1)动脉循环血量减少，导致脊髓缺血n n(2)静脉循环障碍导致

8、静脉淤滞或静脉淤血n n(3)上述两种因素共同作用的结果。第16页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行n n因下肢中小血管的病变，导致下肢末梢缺血，当病人行走一定时间或距离后出现下肢疼痛、麻木等，迫使停步休息片刻后疼痛得到缓解称为血管源性间歇性跛行第17页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行n n周围血管性疾病：周围血管性疾病：早期也以间歇性跛行为主要临床表现n n血栓闭塞性脉管炎n n动脉硬化性闭塞症n n雷诺氏病第18页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行 特点：特点：进行性

9、缓慢性 病程长 痛苦大第19页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行n下肢供血不足下肢供血不足n回流障碍回流障碍n循环异常循环异常第20页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行n n缺血、炎症 细胞坏死 K、H、组织胺、5一羟色胺缓激肽 刺激游离神经末梢 痛觉信号 传入中枢引起疼痛n n组织缺氧 炎性物质与酸性物质 炎性肿胀 局部血液循环障碍 营养障碍 细胞变性、坏死 并释放致痛物质 第21页，此课件共39页哦 发病机制发病机制 血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行炎症炎症缺血缺血恶性循环第22页，此课件共39页哦病理基础

10、病理基础n n神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行及脊髓脊髓源性间歇性跛行源性间歇性跛行n n发育性发育性椎管狭窄椎管狭窄、脊柱骨关节、脊柱骨关节病所致的骨质增生、椎板肥厚、病所致的骨质增生、椎板肥厚、小关节肥大、多节段的椎间盘小关节肥大、多节段的椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、强直性脊柱炎后期的脊骨化、强直性脊柱炎后期的脊柱僵直和韧带骨化、脊柱节段柱僵直和韧带骨化、脊柱节段性不稳等等有关性不稳等等有关第23页，此课件共39页哦病理基础病理基础n n血管性间歇性跛行n n动脉病变动脉病变为主，其主要病理改变为主，其主要病理改变是是动脉的狭窄、闭塞、痉挛动脉的狭窄

11、、闭塞、痉挛等等。等等。引起下肢动脉慢性缺血的一系列引起下肢动脉慢性缺血的一系列临床表现。其神经、肌肉和骨骼临床表现。其神经、肌肉和骨骼均可出现缺血性改变均可出现缺血性改变第24页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断n n由于本症状以由于本症状以腰椎疾患所致为多腰椎疾患所致为多，故往往易故往往易主观诊断为腰部疾患因此而行手术治疗手术治疗，造成误诊误治，这在临床中时有发生。给病人造成这在临床中时有发生。给病人造成了了痛苦及经济负担痛苦及经济负担 很重要很重要!第25页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断n n依据症状及体征依据症状及体征n n负荷试验负荷试验n n诊断性治疗诊断性治疗n n影像学及其

12、它检查影像学及其它检查第26页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征n n神经源性间歇性跛行:n n放射性神经根性疼痛放射性神经根性疼痛-部位主要有部位主要有腰骶部、腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部，常以所累及的神经分布区域为主，病人常以所累及的神经分布区域为主，病人虽然有虽然有较明显的间歇性跛行表现较明显的间歇性跛行表现，但往，但往往往骑自行车远行时则无明显的困难骑自行车远行时则无明显的困难骑自行车远行时则无明显的困难骑自行车远行时则无明显的困难，症，症状可以为单侧或双侧，或在不同的时期出现状可以为单侧或双侧，或在不同

13、的时期出现在不同的下肢在不同的下肢.第27页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征n n神经源性间歇性跛行:n n特点:症状重、体征少n n体格检查:部分病人相应神经节段分布区域的感觉减退，或有膝反射、跟腱反射的减弱或消失，直腿抬高试验、股神经牵拉试验亦多为阴性，但腰部过伸试验阳性腰部过伸试验阳性是该病的重要体征。部分病人马尾神经受压可呈现鞍区麻木、肛门括约肌松弛等表现，但极少伴随大小便功能障碍第28页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征n n脊髓源性间歇性跛行:双下肢无力、双腿发紧，抬腿有沉重感等开始，特别是病人上下楼梯时明显费力，易跪倒

14、，足尖不能离地，步态拙笨，并可有胸部束带感，在骑自行车及行走时常常难以走直线。易跌倒，手部持物易坠落。病人不能表述所累及的区域，无神经节段分布的特点，症状往往表现为双侧第29页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征n n脊髓源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行:n n脊髓压迫所致的感觉和运动传导障碍的一系列体征：包括部分浅反射消失，躯体感觉平面的出现，四肢肌张力、肌力的异常，锥体束征阳性。而且不少病人可伴。而且不少病人可伴随随排便排尿功能障碍排便排尿功能障碍第30页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征n n血管性间歇性跛行血管性间歇性跛行:n

15、n常单侧肢体受累，患肢有常单侧肢体受累，患肢有发凉、发凉、麻木或足底有发紧感麻木或足底有发紧感，活动，活动后小腿或足部肌肉发生后小腿或足部肌肉发生胀痛胀痛或抽搐或抽搐。其症状在站立休息后即可缓解，而神经源性间，而神经源性间歇性跛行歇性跛行需要弯腰或下蹲需要弯腰或下蹲等动作才能缓解第31页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 依据症状及体征依据症状及体征n n血管性间歇性跛行血管性间歇性跛行:n n患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀疏等营养不良营养不良的表现，足背动脉或股动脉的表现，足背动脉或股动脉搏搏动减弱动减弱或消失或消失n n注意！n n老年男性病人，血管源性和神经源性间歇性跛行常常同时存在，可

16、能给诊断和治疗带来困难第32页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 步行负荷试验步行负荷试验n n适用于：部分体征不十分明确的病人优点优点诱发不十分典型的体征诱发不十分典型的体征诱发本没有的体征诱发本没有的体征给临床的诊断给临床的诊断提供更多的信息提供更多的信息第33页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 步行负荷试验步行负荷试验n n方法方法n n让病人步行一段距离或一定的时间，诱发出肢体跛行或疼痛后即即刻刻做体格检查第34页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 步行负荷试验步行负荷试验n n重点检查：重点检查：n n锥体束体征n n相应的神经反射n n压迫或病变的神经分布区域的感觉改变第35页，

17、此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 步行负荷试验步行负荷试验n n神经源性间歇性跛行神经源性间歇性跛行n n下肢下肢深反射减弱或消失深反射减弱或消失，相应的神经节段分布区，相应的神经节段分布区感觉减感觉减退退n n脊髓源性间歇性跛行n n锥体束征阳性锥体束征阳性、深反射亢进深反射亢进及躯体出现及躯体出现感觉平面感觉平面n n血管源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行n n下肢及足的下肢及足的疼痛加重疼痛加重，皮温降低皮温降低，但，但无无无无神经反射改变及感觉神经反射改变及感觉平面的出现。平面的出现。第36页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 诊断性治疗诊断性治疗n n适应症：适应症：n n既有颈椎疾患

18、，又有疾患，又有腰椎腰椎疾患n n神经源性和和脊髓源性脊髓源性间歇性跛间歇性跛行并存行并存n n缺乏典型的表现，难于缺乏典型的表现，难于决定决定手术部位的先后手术部位的先后n n硬膜外封闭硬膜外封闭第37页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 诊断性治疗诊断性治疗n方法方法n n影响较大的部位行硬膜外封闭：n n神经源性间歇性跛行？神经源性间歇性跛行？腰椎硬膜外封闭腰椎硬膜外封闭n n脊髓源性间歇性跛行？脊髓源性间歇性跛行？颈椎硬膜外封闭颈椎硬膜外封闭n n封闭后做一定量封闭后做一定量活动活动n n若病变在颈椎而行颈椎硬膜外封闭若病变在颈椎而行颈椎硬膜外封闭 间歇性跛行好转，间歇性跛行好转，部分锥体束症状或体征得到缓解或消失部分锥体束症状或体征得到缓解或消失n n若病变在腰椎而行腰椎硬膜外封闭若病变在腰椎而行腰椎硬膜外封闭 间歇性跛行好间歇性跛行好转或缓解为主。转或缓解为主。第38页，此课件共39页哦鉴别诊断鉴别诊断 诊断性治疗诊断性治疗n优点优点n n鉴别诊断鉴别诊断的方法的方法n n治疗治疗方法：方法：长效皮质激素长效皮质激素第39页，此课件共39页哦