腹膜透析原理及临讲稿.ppt

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1、关于腹膜透析原理及临第一页，讲稿共八十六页哦腹膜的结构与功能腹膜的结构与功能第二页，讲稿共八十六页哦 腹膜的结构腹膜的结构l l腹膜是一个薄而光滑的半透膜腹膜是一个薄而光滑的半透膜,被覆于腹壁和盆腔被覆于腹壁和盆腔壁的内面及腹腔、盆腔脏器的表面壁的内面及腹腔、盆腔脏器的表面.l l壁层腹膜壁层腹膜:被覆于腹壁、盆腔和隔下面的腹膜被覆于腹壁、盆腔和隔下面的腹膜l l脏层腹膜脏层腹膜:被覆于腹腔脏器表面被覆于腹腔脏器表面,包括胃肠道的腹包括胃肠道的腹腔内部位、肝、脾、肠系膜、大网膜在内的腹膜腔内部位、肝、脾、肠系膜、大网膜在内的腹膜第三页，讲稿共八十六页哦第四页，讲稿共八十六页哦腹膜的解剖学要点腹

2、膜的解剖学要点l l腹膜的总面积相当于体表面积（腹膜的总面积相当于体表面积（1 to 2）l l脏层腹膜占，由肠系膜动脉供应血液，经脏层腹膜占，由肠系膜动脉供应血液，经门静脉回流门静脉回流l l壁层腹膜占，由腹壁动静脉供应血液壁层腹膜占，由腹壁动静脉供应血液l l腹腔的淋巴回流主要经过横隔小孔腹腔的淋巴回流主要经过横隔小孔l l有效腹膜表面积在腹透中起关键作用，取决有效腹膜表面积在腹透中起关键作用，取决于腹膜的毛细血管和腹膜表面积于腹膜的毛细血管和腹膜表面积第五页，讲稿共八十六页哦腹膜的结构腹膜的结构l l间皮细胞（单层润滑液）间皮细胞（单层润滑液）l l间质间质结缔组织结缔组织结缔组织结缔组

3、织纤维纤维纤维纤维毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管淋巴管淋巴管淋巴管淋巴管第六页，讲稿共八十六页哦第七页，讲稿共八十六页哦腹膜的构成腹膜的构成基膜：基膜：位于间皮细胞下面动物的基膜厚位于间皮细胞下面动物的基膜厚度约度约25-40um.在基膜上有一些小孔，尤在基膜上有一些小孔，尤其在隔腹膜上面，这些小孔对于液体的其在隔腹膜上面，这些小孔对于液体的吸收具有重要作用吸收具有重要作用第八页，讲稿共八十六页哦第九页，讲稿共八十六页哦腹膜的构成腹膜的构成血管血管l l脏层腹膜由腹腔动脉和肠系膜动脉供应血液，脏层腹膜由腹腔动脉和肠系膜动脉供应血液，回流入门静脉；壁层腹膜有髂腰动脉、肋间回流入门静脉；壁层腹膜

4、有髂腰动脉、肋间动脉和上腹部动脉供应血液，绕过肝门脉系动脉和上腹部动脉供应血液，绕过肝门脉系统，回流入体循环统，回流入体循环l l脏、壁层腹膜都有丰富的毛细血管，毛细血管上脏、壁层腹膜都有丰富的毛细血管，毛细血管上有不同的孔径有不同的孔径l l腹膜的毛细血管和毛细血管后静脉是进行溶质腹膜的毛细血管和毛细血管后静脉是进行溶质交换的主要场所交换的主要场所第十页，讲稿共八十六页哦腹膜的构成腹膜的构成淋巴管：淋巴管：l l腹膜有丰富的淋巴管，尤其在横隔下部位，相互腹膜有丰富的淋巴管，尤其在横隔下部位，相互形成网络形成网络l l功能：清除腹腔液体、大小分子溶质：有许功能：清除腹腔液体、大小分子溶质：有许

5、多阴离子结合位点，可调节液体和溶质的细多阴离子结合位点，可调节液体和溶质的细胞内通道胞内通道第十一页，讲稿共八十六页哦第十二页，讲稿共八十六页哦腹膜的生理功能腹膜的生理功能l吸收功能吸收功能l l分泌功能分泌功能l再生能力再生能力l防御功能防御功能l调理功能调理功能第十三页，讲稿共八十六页哦吸收功能吸收功能l l微绒毛微绒毛-增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶质增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶质的吸收的吸收l l间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通，间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通，利于腹腔内液体和溶质的收腹膜的淋巴管每小时利于腹腔内液体和溶质的收腹膜的淋巴管每小时能吸收体内

6、水分约能吸收体内水分约3-8%,过程中淋巴液和过程中淋巴液和液的交换亦是溶质交换清除的一条途径液的交换亦是溶质交换清除的一条途径l l毛细血管与液的溶质交换清除作为主要的第一途径毛细血管与液的溶质交换清除作为主要的第一途径毛细血管与液的溶质交换清除作为主要的第一途径毛细血管与液的溶质交换清除作为主要的第一途径l l腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收能力较强，而盆腔腹膜吸收能力较差能力较强，而盆腔腹膜吸收能力较差第十四页，讲稿共八十六页哦分泌功能分泌功能l l大量的磷脂大量的磷脂-润滑作用：润滑作用：l l前列腺素及前列环素前列腺素及前列环素

7、-腹膜血管扩张，血腹膜血管扩张，血流增加提高透析疗效：流增加提高透析疗效：l l蛋白多糖和透明质酸，一些细胞因子如蛋白多糖和透明质酸，一些细胞因子如IL-、干扰素等以及产生吞噬活性干扰素等以及产生吞噬活性-防御作用：防御作用：l l细胞因子和黏附分子细胞因子和黏附分子-与腹膜炎和腹膜纤维化与腹膜炎和腹膜纤维化的发生发展：的发生发展：l l表达表达CA125,Epo基因基因第十五页，讲稿共八十六页哦再生能力再生能力l腹膜炎及腹透液均可损伤腹膜通过光腹膜炎及腹透液均可损伤腹膜通过光镜、透射及扫描电镜能观察到受损伤的镜、透射及扫描电镜能观察到受损伤的腹膜间皮细胞脱落，表面微绒毛脱落消腹膜间皮细胞脱落

8、，表面微绒毛脱落消失，间皮下毛细血管通透性降低失，间皮下毛细血管通透性降低l腹膜炎恢复，其间皮细胞能修复再生，腹膜炎恢复，其间皮细胞能修复再生，通透性可回复正常通透性可回复正常第十六页，讲稿共八十六页哦防御功能防御功能l l机戒屏障：阻止细菌和异物进入体内机戒屏障：阻止细菌和异物进入体内l l分子屏障和电荷屏障：阻止大分子物质、蛋白分子屏障和电荷屏障：阻止大分子物质、蛋白质丢失质丢失l l表达、合成多种细胞因子和黏附分子、前列腺表达、合成多种细胞因子和黏附分子、前列腺素等，对腹膜具有重要的保护功能，能防素等，对腹膜具有重要的保护功能，能防止纤维蛋白在腹腔内沉积，防止腹膜硬化等等止纤维蛋白在腹腔

9、内沉积，防止腹膜硬化等等第十七页，讲稿共八十六页哦调理功能调理功能l l主要成分为主要成分为gG、补体和纤维连接蛋白、补体和纤维连接蛋白l l细菌等被细菌等被gG包被后被其他免疫细胞识别，通包被后被其他免疫细胞识别，通过葡萄糖菌蛋白与纤维连接蛋白结合而清除过葡萄糖菌蛋白与纤维连接蛋白结合而清除l l腹腔液内腹腔液内gG，补体及纤维连接蛋白下降程，补体及纤维连接蛋白下降程度与腹膜炎的发生率相关度与腹膜炎的发生率相关、第十八页，讲稿共八十六页哦腹膜透析原理腹膜透析原理第十九页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的原理溶质和液体由毛细血管转运至腹腔所经过的弥散屏障（六大阻力）溶质和液体由毛细血管转运至腹腔所经

10、过的弥散屏障（六大阻力）第二十页，讲稿共八十六页哦腹膜转运腹膜转运l l临床两个目标临床两个目标溶质转运溶质转运水转运水转运l三个过程三个过程扩散扩散超滤液体回吸收第二十一页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的原理 腹膜的转运超微孔r20.0nm0.1%第二十二页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的原理 弥散第二十三页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的原理 弥散第二十四页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的原理 弥散第二十五页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的原理 弥散第二十六页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的原理 弥散浓度梯度差浓度梯度差分子量分子量保留时间保留时间透析液流速透析液流速弥散功弥散功能能第二十七页，讲稿共八十六页哦腹

11、膜透析的原理 超滤第二十八页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的原理 超滤第二十九页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的原理 超滤第三十页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的原理 超滤第三十一页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的原理 超滤渗透剂浓度渗透剂浓度保留时间保留时间透析液剂量透析液剂量腹膜效能腹膜效能超滤功超滤功能能腹腔重吸收腹腔重吸收对流功对流功能能第三十二页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理时间(年)Kt/V总清除腹膜清除残肾清除时间(年)水容量(ml)总清除腹膜清除残肾清除第三十三页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理小 时D/P大分子溶质小分子溶质钠腹膜透析时不同分子量

12、溶质的D/P值第三十四页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理小 时腹腔内容量，ml4.25%葡萄糖透析液2.5%葡萄糖透析液1.5%葡萄糖透析液第三十五页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理l l小分子溶质液体流量依赖性l l大分子溶质来说，时间依赖性。l l腹膜通透性好，透析时间长，故大、中分子溶质的清除优于血透l l腹透的透析液流量远远小于血透(CAPD56L/周而血透为240360L/周)，故腹透方式对小分子溶质的清除比血透差第三十六页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理l l超滤l l渗透压制剂l l透析周期的长短透析周期的长短l

13、l腹腔液体重吸收腹腔液体重吸收l l溶剂抽出作用溶剂抽出作用第三十七页，讲稿共八十六页哦腹膜透析临床应用腹膜透析临床应用腹膜透析的方式腹膜透析的方式l腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式l腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式l腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式l腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式l腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式第三十八页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的基本方式 CAPDCAPD Continue Ambulatory Peritoneal DialysisCAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis第三十九页，讲稿共八十六页哦腹

14、膜透析的基本方式 DAPDDAPD Day Ambulatory Peritoneal DialysisDAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis第四十页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的基本方式 CCPDCCPD Continue Cyclic Peritoneal DialysisCCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis第四十一页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的基本方式 NIPDNIPD Night intermittent Peritoneal DialysisNIPD Night intermittent Periton

15、eal Dialysis第四十二页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的基本方式 IPDIPD Intermittent Peritoneal DialysisIPD Intermittent Peritoneal Dialysis第四十三页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的基本方式 IPDIPD Intermittent Peritoneal DialysisIPD Intermittent Peritoneal Dialysis第四十四页，讲稿共八十六页哦腹膜平衡试验（PET）l lPET主要测定在某些特定时间点时某一溶质在透析液中的浓度（D）与血浆中该溶质的浓度（P）的比值，即D/P。测定的溶质可以是任

16、何一种能从血液转运到腹透液中的物质，如肌酐、尿素氮、电解质或蛋白质，一般采用肌酐第四十五页，讲稿共八十六页哦腹膜平衡试验（PET）l l标准化标准化l l患者取站坐位，将隔夜留腹的透析液放出l l患者取平卧位，10分钟内放入腹腔2L2L透透析析液液，每每放放入入400ml400ml时身体向两侧转动l l设腹透液注入腹腔后的时间定为0 0，腹腹透透液液停停留留2 2小小时时，从从腹腹腔腔中中放放出出200ml200ml透透析析液液，取取其其中中10ml10ml，将余下的190ml190ml放回腹腔放回腹腔第四十六页，讲稿共八十六页哦腹膜平衡试验（PET）l l在整个4 4小时的腹透液停留过程中，

17、患者可取坐位或站位，小时的腹透液停留过程中，患者可取坐位或站位，并可自由走动并可自由走动l l120分钟分钟(2(2小时)时抽血l l停停留留4 4小小时时后后，患患者者取取坐坐位位，将将全全部部腹腹透透液液放放出出，取取透透析析液液10ml，并记录总引流量，并记录总引流量l l将将上上述述血血标标本本（血血清清）和和透透出出液液送送检检，测测定定尿尿素素氮氮、肌肌酐酐和和葡葡萄萄糖糖浓浓度度，计计算算葡葡萄萄糖糖的的D Dt/D0 0、肌酐和尿素氮的D/PD/P第四十七页，讲稿共八十六页哦腹膜平衡试验（PET）l l开开始始腹腹膜膜透透析析后后1313个个月月时时做做一一次次PETPET，以

18、后每6 6个月复查一次l l根根据据腹腹膜膜平平衡衡试试验验的的结结果果（常常采采用用4 4小小时时肌肌酐酐D/PD/P比值），可以将腹膜功能分为高转运、平均转运（包括高于平均转运和低于平均转运）和低转运等类型。第四十八页，讲稿共八十六页哦腹膜平衡试验（PET)Creatinine0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.20 01 12 23 34 4Time(hrs)D/P第四十九页，讲稿共八十六页哦透析方案的调整透析方案的调整l l高腹膜转运的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊乱腹腔水清除低下，水平衡紊乱第五十页，讲稿共八十六页哦透析方案的调整透析方

19、案的调整l l低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CAPD 每次2.5-3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换l l平均转运的病人可行 CAPD 或 APDl l残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显第五十一页，讲稿共八十六页哦体液超负荷体液超负荷 体液超负荷并不全部是超滤功能衰竭(UFF)的结果 随着透析时间的延长，超滤功能衰竭导致技术失败逐渐增加，主要是腹膜不断地受到损伤 残余肾功能的丢失使超滤的问题更突出残余肾功能的丢失使超滤的问题更突出第五十二页，讲稿共八十六页哦体液超负荷的原因体液超负荷的原因 超滤失败(UFF)(UFF)顺应性差顺应性差 摄入过量的盐 使用的透析液浓度不恰当使用的透析

20、液浓度不恰当 无尿 机械性的原因机械性的原因第五十三页，讲稿共八十六页哦超滤失败的分型超滤失败的分型I型超滤失败 腹膜高转运状态 葡萄糖渗透梯度迅速下降II型超滤失败 腹膜低转运 腹膜面积减少第五十四页，讲稿共八十六页哦超滤失败的分型（续）超滤失败的分型（续）III型超滤失败 高淋巴回流率 IV型超滤失败 水通道蛋白功能失常第五十五页，讲稿共八十六页哦超滤失败超滤失败 I I型衰竭是型衰竭是PDPD病人中最常见的，并随着病人中最常见的，并随着PDPD进行时间的延长而增多 IIII型衰竭不常见，型衰竭不常见，IVIV型衰竭更少见型衰竭更少见 IIIIII型衰竭是一种排除性诊断方法，其发生率还不型

21、衰竭是一种排除性诊断方法，其发生率还不明确明确 一般来说，失超滤的一年发生率一般来说，失超滤的一年发生率 3%3%，三年为，三年为 9.5%9.5%，六年中为，六年中为30%30%第五十六页，讲稿共八十六页哦透析方案的调整透析方案的调整l l对于高腹膜转运的病人l l缩短透析留腹时间或改CAPDCAPD为为APDl lNIPD、TPDTPD有效但不合理有效但不合理l lIPD不合理不合理l l白天或夜间干腹l l长透析留腹时间时用葡聚糖长透析留腹时间时用葡聚糖l l停止腹膜透析停止腹膜透析6868周可恢复腹膜的超滤效能周可恢复腹膜的超滤效能l l增加高渗透析液的用量l l应用无糖透析液第五十七

22、页，讲稿共八十六页哦透析方案的调整透析方案的调整l l低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CAPD 每次2.5-3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换l l平均转运的病人可行 CAPD 或 APDl l残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显第五十八页，讲稿共八十六页哦透析方案的调整透析方案的调整l l腹膜透析方案的选择取决于病人的残存肾功能、腹膜的转运特性、透析液渗透压制剂等因素，临床上可通过改变透析液的容量及停留时间、透析液的种类以及联合应用血液透析来达到充分透析。第五十九页，讲稿共八十六页哦腹膜转运功能与肌酐清除及超滤量的关系l l如表如表第六十页，讲稿共八十六页哦腹透适应症腹透适应症l l

23、急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 PD适用于各种原因引起的急性肾功能衰竭适用于各种原因引起的急性肾功能衰竭,特特别是伴休克、心功能不全、活动性出血者和别是伴休克、心功能不全、活动性出血者和儿童、老年患者，目前提倡在肾功能衰竭早儿童、老年患者，目前提倡在肾功能衰竭早期开始透析，有以下表现之一者应立即透析。期开始透析，有以下表现之一者应立即透析。出现尿毒症症状，水钠潴留明显，水肿明显。出现尿毒症症状，水钠潴留明显，水肿明显。伴心力衰竭、肺水肿、脑水肿，血钾高于或伴心力衰竭、肺水肿、脑水肿，血钾高于或等于等于6.5mmol/L，血尿素氮高于或等于，血尿素氮高于或等于28mmol/l；血肌酐高于或等于；血

24、肌酐高于或等于530umol/l第六十一页，讲稿共八十六页哦 与血液透析相比，治疗急性肾功能衰竭的优点与血液透析相比，治疗急性肾功能衰竭的优点与血液透析相比，治疗急性肾功能衰竭的优点与血液透析相比，治疗急性肾功能衰竭的优点是：简便易行；内环境及心血管状态稳定，安全性高；是：简便易行；内环境及心血管状态稳定，安全性高；是：简便易行；内环境及心血管状态稳定，安全性高；是：简便易行；内环境及心血管状态稳定，安全性高；持续透析透析方案（如量、电解质浓度）随时可以持续透析透析方案（如量、电解质浓度）随时可以持续透析透析方案（如量、电解质浓度）随时可以持续透析透析方案（如量、电解质浓度）随时可以调整；不用

25、抗凝剂，可用于手术、外伤、有出血倾向的调整；不用抗凝剂，可用于手术、外伤、有出血倾向的调整；不用抗凝剂，可用于手术、外伤、有出血倾向的调整；不用抗凝剂，可用于手术、外伤、有出血倾向的患者；可以经腹腔补充热能和营养素（氨基酸、患者；可以经腹腔补充热能和营养素（氨基酸、患者；可以经腹腔补充热能和营养素（氨基酸、患者；可以经腹腔补充热能和营养素（氨基酸、葡萄葡萄葡萄葡萄糖），有利于康复对严重高分解代谢的急性肾功能衰糖），有利于康复对严重高分解代谢的急性肾功能衰糖），有利于康复对严重高分解代谢的急性肾功能衰糖），有利于康复对严重高分解代谢的急性肾功能衰竭患者和有禁忌证者，选用血液透析竭患者和有禁忌证者

26、，选用血液透析竭患者和有禁忌证者，选用血液透析竭患者和有禁忌证者，选用血液透析肾小球肾炎伴有时，选用腹透较为好肾小球肾炎伴有时，选用腹透较为好肾小球肾炎伴有时，选用腹透较为好肾小球肾炎伴有时，选用腹透较为好第六十二页，讲稿共八十六页哦l l慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，指征同血适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，指征同血适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，指征同血适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，指征同血液透析开始透析时间不宜过晚，以免发生危及生命的尿液透析开始透析时间不宜过晚，以免发生危及生命的尿液透析开始透析时间不宜过晚，以免发生危及生命的尿液透析开始透

27、析时间不宜过晚，以免发生危及生命的尿毒症症状和不可逆性病损开始的指征：尿毒症症状毒症症状和不可逆性病损开始的指征：尿毒症症状毒症症状和不可逆性病损开始的指征：尿毒症症状毒症症状和不可逆性病损开始的指征：尿毒症症状经其他治疗不能改善；难治性高血压，明显的水钠潴留，经其他治疗不能改善；难治性高血压，明显的水钠潴留，经其他治疗不能改善；难治性高血压，明显的水钠潴留，经其他治疗不能改善；难治性高血压，明显的水钠潴留，心力衰竭迹象；内生肌肝清除率低于或等于心力衰竭迹象；内生肌肝清除率低于或等于心力衰竭迹象；内生肌肝清除率低于或等于心力衰竭迹象；内生肌肝清除率低于或等于10ml/min，血肌肝高于或等于，

28、血肌肝高于或等于，血肌肝高于或等于，血肌肝高于或等于700umol/L700umol/L特别适于以下特别适于以下特别适于以下特别适于以下情形：伴严重心血管病变者，如休克、心力衰竭、心情形：伴严重心血管病变者，如休克、心力衰竭、心情形：伴严重心血管病变者，如休克、心力衰竭、心情形：伴严重心血管病变者，如休克、心力衰竭、心包积液、严重高血压、冠心病；有血液透析的禁忌症、包积液、严重高血压、冠心病；有血液透析的禁忌症、包积液、严重高血压、冠心病；有血液透析的禁忌症、包积液、严重高血压、冠心病；有血液透析的禁忌症、并发症或无条件行血液透析；儿童；老人；糖尿病伴并发症或无条件行血液透析；儿童；老人；糖尿

29、病伴并发症或无条件行血液透析；儿童；老人；糖尿病伴并发症或无条件行血液透析；儿童；老人；糖尿病伴肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿病；脑血管意肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿病；脑血管意肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿病；脑血管意肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿病；脑血管意外患者；感染，肝炎患者；自愿接受治疗外患者；感染，肝炎患者；自愿接受治疗外患者；感染，肝炎患者；自愿接受治疗外患者；感染，肝炎患者；自愿接受治疗第六十三页，讲稿共八十六页哦维持性长期治疗，可以部分地替代维持性长期治疗，可以部分地替代肾脏功能，改善尿毒症症状；纠正水电解肾脏功能，改善尿毒症症状；纠正水电解质失衡，如水钠潴

30、留，高血钾；纠正酸中质失衡，如水钠潴留，高血钾；纠正酸中毒；排除体内的代谢废物和毒物，减轻这毒；排除体内的代谢废物和毒物，减轻这类物质（如中分子毒素）对组织器官的损类物质（如中分子毒素）对组织器官的损伤，改善贫血；控制高血压伤，改善贫血；控制高血压第六十四页，讲稿共八十六页哦长期中，应当对透析的充分性进行评估，以指长期中，应当对透析的充分性进行评估，以指长期中，应当对透析的充分性进行评估，以指长期中，应当对透析的充分性进行评估，以指导临床制定合理的个体化治疗方案，提高质量及导临床制定合理的个体化治疗方案，提高质量及导临床制定合理的个体化治疗方案，提高质量及导临床制定合理的个体化治疗方案，提高质

31、量及患者的生存质量目前较多采用的方法是尿素动力学患者的生存质量目前较多采用的方法是尿素动力学患者的生存质量目前较多采用的方法是尿素动力学患者的生存质量目前较多采用的方法是尿素动力学模型和肌肝清除率模型和肌肝清除率模型和肌肝清除率模型和肌肝清除率(crcr，腹膜及残余肾清除率之和，腹膜及残余肾清除率之和)在蛋白质摄入充足的情况下，根据患者的体表面积测在蛋白质摄入充足的情况下，根据患者的体表面积测在蛋白质摄入充足的情况下，根据患者的体表面积测在蛋白质摄入充足的情况下，根据患者的体表面积测算算算算cr/1.73cr/1.73）,KT/V（是腹膜和残余肾的每周（是腹膜和残余肾的每周尿素清除率；为周时数

32、；是尿素的体内尿素清除率；为周时数；是尿素的体内分布容积，约为体重的，亦可用放射性核素分布容积，约为体重的，亦可用放射性核素法精确地测得）患者透析充分的理想指标是法精确地测得）患者透析充分的理想指标是每周每周KT/VKT/V .，每周，每周，每周，每周cr cr .第六十五页，讲稿共八十六页哦l l急性药物、毒物中毒急性药物、毒物中毒急性药物、毒物中毒急性药物、毒物中毒对药物、毒物的清除作用与其相对分子质量大小、对药物、毒物的清除作用与其相对分子质量大小、对药物、毒物的清除作用与其相对分子质量大小、对药物、毒物的清除作用与其相对分子质量大小、是否存在于血循环中、与血浆蛋白的结合是否有关，相对是

33、否存在于血循环中、与血浆蛋白的结合是否有关，相对是否存在于血循环中、与血浆蛋白的结合是否有关，相对是否存在于血循环中、与血浆蛋白的结合是否有关，相对分子质量小（）分子质量小（）分子质量小（）分子质量小（）、在血中以游离形式存在的物、在血中以游离形式存在的物、在血中以游离形式存在的物、在血中以游离形式存在的物质容量经清除其中质容量经清除其中质容量经清除其中质容量经清除其中药物有药物有药物有药物有：巴比妥类，镇静药，：巴比妥类，镇静药，：巴比妥类，镇静药，：巴比妥类，镇静药，解热镇痛剂，造影剂，异烟肼，水杨酸盐，地高辛等；解热镇痛剂，造影剂，异烟肼，水杨酸盐，地高辛等；解热镇痛剂，造影剂，异烟肼，

34、水杨酸盐，地高辛等；解热镇痛剂，造影剂，异烟肼，水杨酸盐，地高辛等；毒物有毒物有毒物有毒物有：汞、铝、金等金属盐类，碘化物、卤化物：汞、铝、金等金属盐类，碘化物、卤化物：汞、铝、金等金属盐类，碘化物、卤化物：汞、铝、金等金属盐类，碘化物、卤化物.鱼鱼鱼鱼胆等，酚类、海洛因、乙醇中毒亦可经救治胆等，酚类、海洛因、乙醇中毒亦可经救治胆等，酚类、海洛因、乙醇中毒亦可经救治胆等，酚类、海洛因、乙醇中毒亦可经救治第六十六页，讲稿共八十六页哦l严重水电解质紊乱和酸碱失衡严重水电解质紊乱和酸碱失衡经非透析法不能纠正的高血钾，经非透析法不能纠正的高血钾，严重低血钾、水中毒，难治性高血严重低血钾、水中毒，难治性

35、高血钠和水钠潴留，高血钙，严重代谢钠和水钠潴留，高血钙，严重代谢性酸中毒等，均可行治疗性酸中毒等，均可行治疗第六十七页，讲稿共八十六页哦l其他其他急性弥漫性腹膜炎，急性严重型急性弥漫性腹膜炎，急性严重型胰腺炎，肝昏迷，充血性心力衰竭，胰腺炎，肝昏迷，充血性心力衰竭，牛皮癣，急性高尿酸血症，高胆红牛皮癣，急性高尿酸血症，高胆红素血症，多发性骨髓瘤素血症，多发性骨髓瘤第六十八页，讲稿共八十六页哦腹透禁忌证腹透禁忌证没有绝对禁忌证，相对禁忌证如下没有绝对禁忌证，相对禁忌证如下没有绝对禁忌证，相对禁忌证如下没有绝对禁忌证，相对禁忌证如下1.1.腹壁感染腹壁感染腹壁感染腹壁感染2.2.多发性腹腔粘连、肠

36、麻痹、严重肠胀气、肠梗阻多发性腹腔粘连、肠麻痹、严重肠胀气、肠梗阻多发性腹腔粘连、肠麻痹、严重肠胀气、肠梗阻多发性腹腔粘连、肠麻痹、严重肠胀气、肠梗阻3.3.新近腹部手术：术后日内，易发生漏夜新近腹部手术：术后日内，易发生漏夜新近腹部手术：术后日内，易发生漏夜新近腹部手术：术后日内，易发生漏夜4.4.腹腔、盆腔内局限性炎症、脓肿，肠造瘘术后，有腹部引流者腹腔、盆腔内局限性炎症、脓肿，肠造瘘术后，有腹部引流者腹腔、盆腔内局限性炎症、脓肿，肠造瘘术后，有腹部引流者腹腔、盆腔内局限性炎症、脓肿，肠造瘘术后，有腹部引流者5.5.食管裂孔疝，各种腹部疝未经手术修补食管裂孔疝，各种腹部疝未经手术修补食管裂

37、孔疝，各种腹部疝未经手术修补食管裂孔疝，各种腹部疝未经手术修补6.6.呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全7.7.中、晚期妊娠，腹内巨大肿瘤中、晚期妊娠，腹内巨大肿瘤中、晚期妊娠，腹内巨大肿瘤中、晚期妊娠，腹内巨大肿瘤8.8.其他：严重营养不良、高血脂、腰椎间盘疾病、精神病、晚期肿瘤其他：严重营养不良、高血脂、腰椎间盘疾病、精神病、晚期肿瘤其他：严重营养不良、高血脂、腰椎间盘疾病、精神病、晚期肿瘤其他：严重营养不良、高血脂、腰椎间盘疾病、精神病、晚期肿瘤、不合作者、不能摄入足够热能及蛋白质者、不合作者、不能摄入足够热能及蛋白质者、不合作者、不能摄入足够热能及蛋白质者、不合作者、不能

38、摄入足够热能及蛋白质者9.9.对患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多次腹部对患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多次腹部对患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多次腹部对患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多次腹部手术、多囊肾的患者，一般不将作为首选肾脏替代疗法手术、多囊肾的患者，一般不将作为首选肾脏替代疗法手术、多囊肾的患者，一般不将作为首选肾脏替代疗法手术、多囊肾的患者，一般不将作为首选肾脏替代疗法第六十九页，讲稿共八十六页哦腹透并发症腹透并发症l l腹膜炎腹膜炎腹膜炎是腹膜炎是PD最重要、最常见的并发症随最重要、最常见的并发症随着着PD技术的不断改进和完善，晚期腹膜炎的技术的不断

39、改进和完善，晚期腹膜炎的发生率发生率IPD已降至次（已降至次（3-5病人年），病人年），CAPD约为次（约为次（2-3病人年），病人年），CCPD和其和其他他APD的腹膜炎发生率介于的腹膜炎发生率介于IPD与与CAPD之间之间第七十页，讲稿共八十六页哦病因病因各种病原体均可引起腹膜炎，如细菌各种病原体均可引起腹膜炎，如细菌（70%95%）、真菌）、真菌(2%5%)、结核、结核(1%)、其他革兰阳性菌最常见，以表皮葡、其他革兰阳性菌最常见，以表皮葡萄球菌（萄球菌（32%45%）和金黄色葡萄球菌）和金黄色葡萄球菌(9%24%)居多培养阴性的腹膜炎原因有居多培养阴性的腹膜炎原因有内毒素、化学性（消毒

40、剂、内毒素、化学性（消毒剂、pH异常、高渗）、异常、高渗）、嗜酸性粒细胞性等病毒感染的意义尚不清楚嗜酸性粒细胞性等病毒感染的意义尚不清楚第七十一页，讲稿共八十六页哦发病机制发病机制病原体进入腹腔引起腹膜炎的途径有：病原体进入腹腔引起腹膜炎的途径有：病原体进入腹腔引起腹膜炎的途径有：病原体进入腹腔引起腹膜炎的途径有：透析管路，透析管路，透析管路，透析管路，占占占占30%40%30%40%，由透析装置的任何部位（主要是，由透析装置的任何部位（主要是，由透析装置的任何部位（主要是，由透析装置的任何部位（主要是连接部）的裂缝、松脱、污染引起，致病菌以表皮连接部）的裂缝、松脱、污染引起，致病菌以表皮连接

41、部）的裂缝、松脱、污染引起，致病菌以表皮连接部）的裂缝、松脱、污染引起，致病菌以表皮葡萄球菌为主；葡萄球菌为主；葡萄球菌为主；葡萄球菌为主；透析管路周围，占透析管路周围，占20%30%20%30%，往往由管皮肤出口、皮下隧道的感染引起，常见，往往由管皮肤出口、皮下隧道的感染引起，常见，往往由管皮肤出口、皮下隧道的感染引起，常见，往往由管皮肤出口、皮下隧道的感染引起，常见致病菌是表皮或金黄色葡萄球菌、致病菌是表皮或金黄色葡萄球菌、致病菌是表皮或金黄色葡萄球菌、致病菌是表皮或金黄色葡萄球菌、假单胞菌；假单胞菌；假单胞菌；假单胞菌；肠道肠道肠道肠道途径，占途径，占途径，占途径，占25%30%，由缺血

42、性肠病等引起，致病，由缺血性肠病等引起，致病，由缺血性肠病等引起，致病，由缺血性肠病等引起，致病菌主要是革兰阴性杆菌、厌氧菌，常常是多种病菌同菌主要是革兰阴性杆菌、厌氧菌，常常是多种病菌同菌主要是革兰阴性杆菌、厌氧菌，常常是多种病菌同菌主要是革兰阴性杆菌、厌氧菌，常常是多种病菌同时感染；时感染；时感染；时感染；第七十二页，讲稿共八十六页哦其他其他l l血源性感染占，患者在腹膜炎发生血源性感染占，患者在腹膜炎发生前有相同病菌的血培养阳性或呼吸道感染；女性前有相同病菌的血培养阳性或呼吸道感染；女性生殖系统的上行感染占，致病菌为乳生殖系统的上行感染占，致病菌为乳酸杆菌患者、特别是维持性患者较常酸杆菌

43、患者、特别是维持性患者较常人易于发生腹膜炎，一个重要原因是这类患者的人易于发生腹膜炎，一个重要原因是这类患者的全身和腹腔局部的防御机制异常，尤其是透析液全身和腹腔局部的防御机制异常，尤其是透析液和管的存在，影响了腹腔和皮肤的天然防御和管的存在，影响了腹腔和皮肤的天然防御机制研究发现，患者腹腔中的免疫球蛋白机制研究发现，患者腹腔中的免疫球蛋白和补体降低和补体降低第七十三页，讲稿共八十六页哦临床表现与诊断临床表现与诊断腹膜炎的早期表现是透析液浑浊；患者有腹痛，腹膜炎的早期表现是透析液浑浊；患者有腹痛，腹膜炎的早期表现是透析液浑浊；患者有腹痛，腹膜炎的早期表现是透析液浑浊；患者有腹痛，发热，消化道症

44、状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀发热，消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀发热，消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀发热，消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀.体征：压痛、反跳痛。体征：压痛、反跳痛。体征：压痛、反跳痛。体征：压痛、反跳痛。在进行透析液的细菌学检查中应注意以下几点在进行透析液的细菌学检查中应注意以下几点:常规做革兰染色常规做革兰染色常规做革兰染色常规做革兰染色.尽管其阳性率仅是细菌培养的尽管其阳性率仅是细菌培养的20%30%20%30%，但方法简便、快速，有助于真菌感染的，但方法简便、快速，有助于真菌感染的，但方法简便、快速，有助于真菌感染的，但方法简便、快速，有助于真菌感染的诊断诊断诊断

45、诊断正确处理标本，可以提高培养的阳性率：将透正确处理标本，可以提高培养的阳性率：将透正确处理标本，可以提高培养的阳性率：将透正确处理标本，可以提高培养的阳性率：将透析液浓缩滤过或离心（析液浓缩滤过或离心（析液浓缩滤过或离心（析液浓缩滤过或离心（50ml,3000/50ml,3000/分分分分15分）后分）后再做培养再做培养培养应包括普通细菌、厌氧菌、结培养应包括普通细菌、厌氧菌、结核菌及真菌培养核菌及真菌培养及时做药物敏感实验及时做药物敏感实验第七十四页，讲稿共八十六页哦治疗治疗 腹膜炎确诊后应立即治疗腹膜炎确诊后应立即治疗,1.立即冲洗腹腔立即冲洗腹腔,用等渗的透析液用等渗的透析液1-1.5

46、L加肝素（加肝素（5-10mg/2L）冲洗腹腔次）冲洗腹腔次.根据革兰染色结果根据革兰染色结果腹腔内应用广谱抗菌素及肝素；革兰染色阳性腹腔内应用广谱抗菌素及肝素；革兰染色阳性菌应用头孢菌素或万古菌素，革兰染色阴性菌，菌应用头孢菌素或万古菌素，革兰染色阴性菌，涂片未发现细菌或未做涂片染色者应用头孢菌涂片未发现细菌或未做涂片染色者应用头孢菌素加氨基甙类抗菌素素加氨基甙类抗菌素.根据细菌培养选用抗菌根据细菌培养选用抗菌素素 第七十五页，讲稿共八十六页哦腹透并发症腹透并发症l l腹透管引流不畅腹透管引流不畅腹透管引流不畅腹透管引流不畅l l蛋白质，氨基酸，维生素丢失蛋白质，氨基酸，维生素丢失蛋白质，氨

47、基酸，维生素丢失蛋白质，氨基酸，维生素丢失l l水电解质失调水电解质失调水电解质失调水电解质失调l l糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱糖代谢紊乱l l心血管并发症心血管并发症心血管并发症心血管并发症l l透析性骨病透析性骨病透析性骨病透析性骨病l l肺部并发症肺部并发症l l硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎l l白内障白内障白内障白内障第七十六页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的处方 疗效评定实验室指标实验室指标血清尿素氮血清尿素氮 /肌酐肌酐血清电解质血清电解质 /碳酸氢根碳酸氢根血红蛋白血红蛋白 /血球压积血球压积透析充分性指标透析充分性指标Kt/VKt/VCCrCCr临床表现临床

48、表现尿毒症症状的解除尿毒症症状的解除血压稳定血压稳定良好的水电解质酸碱平衡良好的水电解质酸碱平衡贫血的纠正贫血的纠正神经系统功能稳定神经系统功能稳定第七十七页，讲稿共八十六页哦CCr残余肾残余肾CCrCCr尿肌酐尿肌酐(mmol/L)(mmol/L)尿量尿量(L)(L)尿尿素氮尿尿素氮(mmol/L)(mmol/L)尿量尿量(L)(L)血肌酐血肌酐(mmol/L)(mmol/L)血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L)+残余肾残余肾CCrCCr透析液肌酐透析液肌酐(mmol/L)(mmol/L)透析液量透析液量(L)(L)血肌酐血肌酐(mmol/L)(mmol/L)277第七十八页，讲

49、稿共八十六页哦CCr总总CCrCCr残余肾残余肾CCrCCr透析透析CCrCCr=+标准化总标准化总CCrCCr=总总CCrCCr1.73m21.73m2体表面积体表面积(m2)(m2)第七十九页，讲稿共八十六页哦Kt/V尿尿素氮尿尿素氮(mmol/L)(mmol/L)尿量尿量(L)(L)血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L)+7残余肾残余肾Kt/VKt/V透析液尿素氮透析液尿素氮(mmol/L)(mmol/L)透析液量透析液量(L)(L)血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L)透析透析Kt/VKt/V残余肾残余肾Kt/VKt/V透析透析Kt/VKt/V7总总Kt/VKt/V

50、=第八十页，讲稿共八十六页哦腹膜透析的处方 疗效评定CAPD H,HACAPD H,HACAPD LA,LCAPD LA,LCCPDCCPDNPDNPDKt/VKt/VCCrCCr2.02.060602.02.050502.12.163632.22.26565第八十一页，讲稿共八十六页哦长期PD生存率 随着腹膜透析技术，方法的不断改善，主要并发症腹膜炎的发生率逐年下降，病人的生存率已可与血透相媲美，至少早、中期生存率如此。第八十二页，讲稿共八十六页哦CAPD与HD病人存活率（）如表第八十三页，讲稿共八十六页哦 长期PD患者的生存率与年龄、是否伴糖尿病、心血管疾病、淀粉样变等因素有关。在欧洲、北