腹膜透析患者的容量平衡探讨讲稿.ppt

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1、安徽医科大学第一附属医院肾内科安徽医科大学第一附属医院肾内科安徽医科大学第一附属医院肾内科关于腹膜透析患者的关于腹膜透析患者的容量平衡探讨容量平衡探讨第一页，讲稿共四十六页哦高容量血症高容量血症腹膜透析腹膜透析非感染非感染并发症并发症第二页，讲稿共四十六页哦n液体超负荷定义液体超负荷定义即无法保持目标体重和无水肿状态，即无法保持目标体重和无水肿状态，是多种因素产生的临床综合征是多种因素产生的临床综合征n理想体重（目标体重）：理想体重（目标体重）：即患者处于正常血压，正常心脏大小即患者处于正常血压，正常心脏大小 并并没有水肿状态下的体重没有水肿状态下的体重第三页，讲稿共四十六页哦容量平衡对容量平

2、衡对PDPD患者的重要性患者的重要性容量失衡与心血管并发症容量失衡与心血管并发症 总体液（总体液（nTBWnTBW）、细胞外液）、细胞外液(nECW)(nECW)，细胞外容量（细胞外容量（ECV)ECV)、血容量（、血容量（PV),PV),高高BPBP容量超负荷与营养不良容量超负荷与营养不良 肠道黏膜水肿、肠道黏膜水肿、抑制肝脏合成白蛋白抑制肝脏合成白蛋白 腹透液蛋白丢失增多、腹透液蛋白丢失增多、容量超负荷与炎症反应容量超负荷与炎症反应 ECV水平与水平与CRP密切相关密切相关容量超负荷与血脂代谢异常容量超负荷与血脂代谢异常第四页，讲稿共四十六页哦高容量高容量血症血症心功能心功能不全不全顽固性

3、顽固性高血压高血压腹膜透腹膜透析析退出退出脑血管脑血管意外意外心脏心脏肥大肥大第五页，讲稿共四十六页哦n容量超负荷容量超负荷n钠盐正平衡钠盐正平衡n血管中层钙化致使血管硬化血管中层钙化致使血管硬化n血液高渗透浓度血液高渗透浓度高血压高血压第六页，讲稿共四十六页哦第七页，讲稿共四十六页哦高容量血症原因高容量血症原因摄入水，盐过量摄入水，盐过量水分清除减少水分清除减少 机械原因机械原因 顺应性差顺应性差 高血糖高血糖 尿量减少尿量减少(残余肾功能的下降和丧失残余肾功能的下降和丧失)腹膜性能改变（包括超滤衰竭）腹膜性能改变（包括超滤衰竭）第八页，讲稿共四十六页哦建议当患者出现水负荷问题，先考虑建议当

4、患者出现水负荷问题，先考虑“周边周边”因素，最终考虑处方问题因素，最终考虑处方问题水负荷过多时可逆因素分类和病因水负荷过多时可逆因素分类和病因第九页，讲稿共四十六页哦管周渗漏管周渗漏机械原因机械原因第十页，讲稿共四十六页哦管周渗漏管周渗漏预防预防n手术时荷包结扎紧密，避免损伤腹透管手术时荷包结扎紧密，避免损伤腹透管n术后避免各种引起腹腔张力增加的因素术后避免各种引起腹腔张力增加的因素 n开始透析时，小剂量腹膜透析开始透析时，小剂量腹膜透析IPD机械原因机械原因第十一页，讲稿共四十六页哦管周渗漏管周渗漏治疗治疗n放空腹腔，停止透析至少放空腹腔，停止透析至少3 3-4-4天，逐渐增加透析天，逐渐增

5、加透析剂量剂量n加强支持疗法加强支持疗法n腹腔休息无效，拔除导管腹腔休息无效，拔除导管机械原因机械原因第十二页，讲稿共四十六页哦腹壁渗漏腹壁渗漏机械原因机械原因第十三页，讲稿共四十六页哦腹壁渗漏腹壁渗漏诊断诊断n临床表现临床表现n流出量减少流出量减少n腹壁局限性隆起水肿或皮下积液腹壁局限性隆起水肿或皮下积液n流出液量低于注入量流出液量低于注入量n站立时体检腹壁不对称站立时体检腹壁不对称n腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期腹壁渗漏可发生在早期，也可发生在晚期n腹部腹部CTCT和和/或磁共振或磁共振第十四页，讲稿共四十六页哦腹壁渗漏腹壁渗漏预防预防n手术时荷包结扎紧密手术时荷包结扎紧密n置管后休

6、息置管后休息1-2周开始透析。如期间必须透析，周开始透析。如期间必须透析，小剂量半卧位腹膜透析小剂量半卧位腹膜透析n避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹部压力的动作的动作n减少大容量腹膜透析液留置腹腔减少大容量腹膜透析液留置腹腔第十五页，讲稿共四十六页哦腹壁渗漏腹壁渗漏治疗治疗n 仰卧位透析仰卧位透析n减少透析留腹容量和透析量或血透治疗减少透析留腹容量和透析量或血透治疗n外科修补外科修补第十六页，讲稿共四十六页哦n置管后较早移位多与手术细节掌握置管后较早移位多与手术细节掌握 不好有关不好有关 n也可由于结肠蠕动或大网膜牵拉造成也可由于结肠蠕动或大网膜牵

7、拉造成n迟发移位也发生于感染后大网膜包迟发移位也发生于感染后大网膜包 裹、牵拉所致裹、牵拉所致导管功能不良导管功能不良导管移位导管移位机械原因机械原因第十七页，讲稿共四十六页哦n临床表现临床表现n腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止腹膜透析流出液量减少、流速减慢或停止n辅助检查：辅助检查：nX-摄片显示腹膜透析导管移位摄片显示腹膜透析导管移位 机械原因机械原因第十八页，讲稿共四十六页哦腹膜透析导管移位腹膜透析导管移位预防预防第十九页，讲稿共四十六页哦第二十页，讲稿共四十六页哦导管堵塞导管堵塞导管功能不良导管功能不良第二十一页，讲稿共四十六页哦腹膜透析导管堵塞腹膜透析导管堵塞治疗治疗n生理盐水生

8、理盐水50-60ml50-60ml快速、加压推入导管快速、加压推入导管n尿激酶尿激酶2 2-3-3万万U U加生理盐水加生理盐水2 20ml0ml推入腹膜透析导管中推入腹膜透析导管中保保留留4h4h，1-31-3次次n肝素注入透析液肝素注入透析液n轻泻剂，加强活动。轻泻剂，加强活动。进液时轻挤压腹透袋进液时轻挤压腹透袋n内科保守治疗无效者可考虑手术处理内科保守治疗无效者可考虑手术处理 如网膜较长，适当切除部分网膜如网膜较长，适当切除部分网膜n积极治疗腹膜炎积极治疗腹膜炎机械原因机械原因第二十二页，讲稿共四十六页哦饮食不当饮食不当水、盐摄入过多水、盐摄入过多高容量血症原因高容量血症原因第二十三页

9、，讲稿共四十六页哦残余肾功能的下降和丧失残余肾功能的下降和丧失残余肾功能（残余肾功能（RRFRRF）:是指肾组织受损后尚健存肾是指肾组织受损后尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。组织的滤过功能和内分泌功能。GER2ml/min的患者，的患者，RRF与左心室肥大与左心室肥大(LVH)及及ECV也呈明显负相关也呈明显负相关高容量血症原因高容量血症原因第二十四页，讲稿共四十六页哦腹膜超滤能力下降腹膜超滤能力下降有研究显示，有研究显示，4 4年以上腹膜透析治疗的患者中，年以上腹膜透析治疗的患者中，超滤失败的发生率高达超滤失败的发生率高达36%36%PDPD超过超过6 6年的患者中出现超滤衰竭的发生率年

10、的患者中出现超滤衰竭的发生率可高达可高达50%.50%.高容量血症原因高容量血症原因第二十五页，讲稿共四十六页哦影响患者超滤的因素影响患者超滤的因素n腹膜转运类型腹膜转运类型n留腹时间留腹时间n渗透液浓度渗透液浓度n渗透液种类渗透液种类第二十六页，讲稿共四十六页哦腹膜超滤功能衰竭：腹膜超滤功能衰竭：超滤超滤 失失 败败(ultrafiltrationf ailure)或失超滤或失超滤指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多使用指由于腹膜本身高转运或反复严重腹膜炎、过多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和生物不相容透析液等造成腹膜硬化，无法清除水分和(或或)毒素等不可逆的情况毒素

11、等不可逆的情况原因：腹膜纤维化、原因：腹膜纤维化、腹膜面积减少、腹膜面积减少、水通道蛋白（水通道蛋白（AQPAQP）功能异常、）功能异常、淋巴回流增加等淋巴回流增加等第二十七页，讲稿共四十六页哦控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、体重临床表现：水肿、严重高血压、肺部啰音、体重 增加增加 客观指标客观指标 干体重判断干体重判断 心胸比例（心胸比例（CTRCTR）下腔静脉内径测量（下腔静脉内径测量（IVCIVC）血心钠素（血心钠素（ANPANP）脑钠肽（脑钠肽（BNP)BNP)左心室厚度（左心室厚度（LALA）等。）等。PD患者容量状态的评估患者容量状态的评估

12、第二十八页，讲稿共四十六页哦生物电阻抗分析法（生物电阻抗分析法（BIABIA）:通过分析不通过分析不同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏同组织及细胞的生物阻抗来判断体内的容量状态，敏感且无创伤感且无创伤，且具有定量测量的特点，且具有定量测量的特点.BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横亦存在一定的局限性，其敏感性取决于横断面的大小，断面的大小，水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，水肿，存在胸腔积液和腹水的患者，BIA所测得机所测得机体容量状况存在偏差。体容量状况存在偏差。第二十九页，讲稿共四十六页哦n患者饮食教育患者饮食教育无高血压，食盐无高血压，食盐5g/d5g/d有高血压，食盐有

13、高血压，食盐3g/d3g/d控制患者水，盐摄入控制患者水，盐摄入控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策第三十页，讲稿共四十六页哦n随着随着PDPD时间的延长，残余肾功能逐渐下降，时间的延长，残余肾功能逐渐下降，对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠对钠水的清除能力下降，导致透析患者对钠水摄入比较敏感。水摄入比较敏感。n留腹时间较短留腹时间较短/高渗透浓度的葡萄糖时，高渗透浓度的葡萄糖时，则对水清除能力较强则对水清除能力较强,对钠清除能力较低对钠清除能力较低。第三十一页，讲稿共四十六页哦n使用利尿剂（尿量使用利尿剂（尿量100ml/d100ml/d 有推荐速尿有推荐速尿200-1000mg/d20

14、0-1000mg/d存在争议存在争议n须加大剂量才可产生利尿效果须加大剂量才可产生利尿效果n对于尿量少于对于尿量少于100ml/d100ml/d或者残余肾或者残余肾功能丧失的患者，利尿剂几乎没有功能丧失的患者，利尿剂几乎没有作用作用第三十二页，讲稿共四十六页哦保护残余肾功能保护残余肾功能控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策n积极控制原发病积极控制原发病n选用选用RAS阻滞剂控制阻滞剂控制PD患者血压、患者血压、n避免过多过快超滤避免过多过快超滤n防治腹膜炎防治腹膜炎n降低血脂降低血脂n避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物第三十三页，讲稿共四十六页哦控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策及时调整透

15、析方案及时调整透析方案腹膜平衡实验腹膜平衡实验(PET)确定患者的腹膜转运类型确定患者的腹膜转运类型选择个体化透析方案选择个体化透析方案第三十四页，讲稿共四十六页哦第三十五页，讲稿共四十六页哦第三十六页，讲稿共四十六页哦第三十七页，讲稿共四十六页哦20002000年国际年国际PDPD协会推出采用改良的协会推出采用改良的PET:PET:即即4.25%4.25%的容量为的容量为2L2L葡萄糖透析液留腹葡萄糖透析液留腹4h4h后引流，如果超滤量后引流，如果超滤量400 ml400 ml作为超作为超滤失败的诊断标准滤失败的诊断标准第三十八页，讲稿共四十六页哦n4h 4h 超滤量超滤量400ml,4h

16、D/Pc0.80.8原有高转运占原有高转运占10%-10%-避免长时间留腹（避免长时间留腹（日间非卧床日间非卧床 腹膜透析）腹膜透析）(DAPD)APD APD（自动化腹膜透析（自动化腹膜透析)改用改用IcodextrinIcodextrin透析液透析液n发生发生 腹腹 膜膜 炎炎-多为一过性，治疗腹膜炎多为一过性，治疗腹膜炎n长期长期 P D P D 后出现后出现转血透转血透n4h 4h 超滤量超滤量400m l,4hD/Pc,400m l,4hD/Pc,值值0.50.5 有效腹膜表面积减少有效腹膜表面积减少-转血透转血透第三十九页，讲稿共四十六页哦n4h4h超滤量超滤量400m l,0.5

17、 4hD/Pc400m l,0.5 4hD/Pc值值0.80.8n机械因素机械因素-导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏导管的堵塞、包裹、移位和腹腔渗漏n腹腔重吸收过多腹腔重吸收过多-腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织腹腔内液体通过淋巴重吸收和组织 重吸收重吸收 增加超滤，如无效，改血液透析增加超滤，如无效，改血液透析n水通水通 道道 障障 碍碍 水孔蛋白即超小孔的分子结构，主要存水孔蛋白即超小孔的分子结构，主要存 在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。水在于毛细血管内皮细胞，起转运水分的作用。水 孔蛋白功能障碍或数量改变，造成超滤失败。孔蛋白功能障碍或数量改变，造成超滤失败。换用换用Icodext

18、rinIcodextrin透析液透析液第四十页，讲稿共四十六页哦保护腹膜功能保护腹膜功能预防腹膜纤维化预防腹膜纤维化,保护腹膜超滤功能保护腹膜超滤功能控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策n预防腹膜炎预防腹膜炎nACEI,ARBACEI,ARB可减弱因高糖透析液所可减弱因高糖透析液所 致的转化生长因子致的转化生长因子 增加和细胞增加和细胞 增殖增殖n减少或过早高渗透析液减少或过早高渗透析液应用应用n控制控制 高高 糖糖第四十一页，讲稿共四十六页哦控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策控制高血糖控制高血糖糖尿病或血糖控制不佳的患者，可导致血糖尿病或血糖控制不佳的患者，可导致血液渗透浓度升高，其容量负

19、荷也随之增加液渗透浓度升高，其容量负荷也随之增加第四十二页，讲稿共四十六页哦控制容量负荷的对策控制容量负荷的对策新型透析液的应用新型透析液的应用n艾考糊精透析液（多聚糖透析液）艾考糊精透析液（多聚糖透析液）n低钠透析液低钠透析液n氨基酸透析液等氨基酸透析液等n多聚糖是由淀粉水解后产生的一种较大的多聚糖分子，在腹腔多聚糖是由淀粉水解后产生的一种较大的多聚糖分子，在腹腔内维持更长的渗透压浓度，有利于渗透梯度的形成。内维持更长的渗透压浓度，有利于渗透梯度的形成。n多聚糖不被腹膜吸收，降低脂代谢紊乱的发生率多聚糖不被腹膜吸收，降低脂代谢紊乱的发生率n无糖基化终末产物沉积，对腹膜有一定保护作用无糖基化终末产物沉积，对腹膜有一定保护作用第四十三页，讲稿共四十六页哦腹膜腹膜透析透析患者患者的液的液体管体管理理常规评估常规评估 水、钠的控制水、钠的控制保护残肾保护残肾制定正确的处方制定正确的处方增加治疗顺应性增加治疗顺应性及时及时调整调整定期定期监测监测加强加强宣教宣教第四十四页，讲稿共四十六页哦Thank You！第四十五页，讲稿共四十六页哦感谢大家观看第四十六页，讲稿共四十六页哦