最新糖皮质激素的临床应用.pptx

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1、糖皮质激素的基本结构 ABCD1A2345678910 1213141711161518192021由由3 3个个3 3元环（多氢菲环）及元环（多氢菲环）及1 1个个5 5元环（环戊烷）元环（环戊烷）组成，属甾醇类组成，属甾醇类第1页/共109页修饰皮质类固醇分子结构的目的l提高疗效提高疗效 增强抗炎活性增强抗炎活性l 降低不良反应降低不良反应l 效益（效益（benefitbenefit）/危险危险(risk)(risk)第2页/共109页前体药物前体药物前体药物前体药物结构改造结构改造结构改造结构改造药物药物药物药物抗炎效力抗炎效力抗炎效力抗炎效力氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松C-

2、9C-9位加位加位加位加F F氟氢可的松氟氢可的松氟氢可的松氟氢可的松 13 13倍倍倍倍氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松C-9C-9位加位加位加位加F F，C-17C-17位加位加位加位加-CH3-CH3地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松 35 35倍倍倍倍去炎松去炎松去炎松去炎松C-16C-16，1717位加缩丙酮基位加缩丙酮基位加缩丙酮基位加缩丙酮基曲安奈德曲安奈德曲安奈德曲安奈德 10 10倍倍倍倍氟轻松氟轻松氟轻松氟轻松C-21C-21位加醋酸根位加醋酸根位加醋酸根位加醋酸根醋酸氟轻松醋酸氟轻松醋酸氟轻松醋酸氟轻松 5 5倍倍倍倍倍他米松（游离）倍他米松（游离）倍他米松（游离）

3、倍他米松（游离）C-17C-17位加戊酸根位加戊酸根位加戊酸根位加戊酸根戊酸倍他米松戊酸倍他米松戊酸倍他米松戊酸倍他米松 450 450倍倍倍倍氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松增加增加增加增加F F曲安奈德曲安奈德曲安奈德曲安奈德 40 40倍倍倍倍氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松增加增加增加增加F F，ClCl 氯倍米松氯倍米松氯倍米松氯倍米松 112.5 112.5倍倍倍倍可的松可的松可的松可的松泼尼松泼尼松泼尼松泼尼松C-11C-11位的位的位的位的O O O O变为变为变为变为-OH-OH-OH-OH氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化泼尼松氢化泼尼松氢化泼尼松

4、氢化泼尼松惰性变活性惰性变活性惰性变活性惰性变活性修饰糖皮质激素分子结构第3页/共109页C=OOHHOCH3OABCD1A23456789101213141711161518192021CH3CH2OH氢化可的松氢化可的松（1952年）年）C11位OOH羟基组的还原作用增加活性增加活性第4页/共109页C=O OCOC3H7HOO123456789101213141711161518192021CH3CH2OH氢化可的松丁酸酯氢化可的松丁酸酯酯化作用C17 位加丁酸增加穿透力增加穿透力增强抗炎活性增强抗炎活性第5页/共109页地塞米松地塞米松FCH3CH2OHC=OOHHOCH3OcH3卤化

5、作用C9 位加F增强抗炎活力增强抗炎活力减低分解代谢减低分解代谢第6页/共109页曲安奈德曲安奈德FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CCH3CH3丙酮缩作用C16、C17 位加丙酮缩增强穿透力增强穿透力第7页/共109页丙酸氯倍他索丙酸氯倍他索FCH3CH2ClC=OOCOC2H5HOCH3OCH3HHHH甲基化作用C21位加Cl原子C17 位加丙酸C9位加F降低盐代谢作用增强抗炎降低盐代谢作用增强抗炎活力活力第8页/共109页泼尼松龙泼尼松龙FOCH2OCOCH3C=OOHOCH3OCH3CCH3CH3C1、C2位加双键增强抗炎作用增强抗炎作用第9页/共109页糖皮质激素种类、

6、效能及剂量换算表名称名称名称名称抗炎效抗炎效抗炎效抗炎效力力力力等效剂等效剂等效剂等效剂量量量量保钠功保钠功保钠功保钠功能能能能半衰期半衰期半衰期半衰期血浆血浆血浆血浆(min)(min)生物生物生物生物(h)(h)氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松1 120202 290908-128-12考的松考的松考的松考的松0.80.825252 230308-128-12强的松强的松强的松强的松4 45 51 1606012-3612-36强的松龙强的松龙强的松龙强的松龙4 45 51 120020012-3612-36甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙5 54 40 01801

7、8012-3612-36氟羟强的松龙氟羟强的松龙氟羟强的松龙氟羟强的松龙5 54 40 030030012-3612-36倍它米松倍它米松倍它米松倍它米松20-3020-300.60.60 0100-300100-30036-5436-54地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松20-3020-300.750.750 0100-300100-30036-5436-54第10页/共109页糖皮质激素作用抗炎作用：抑制炎症介质及炎症细胞的产生与激活稳定溶酶体膜；抑制肉芽组织形成抗过敏和免疫抑制作用：抑制巨噬细胞对抗原的吞噬溶解破坏参与免疫活动的淋巴细胞抑制DNA和蛋白质合成，从而抑制体液免疫反应减少组胺和

8、5-羟色胺等活性物质的合成和释放抗毒作用：提高机体应激性，对抗内毒素；退热作用抗休克作用：改善微循环；增加心肌收缩；稳定溶酶体膜第11页/共109页急性或危及生命的皮肤病 如急性重症荨麻疹或血管性水肿并发喉头水肿、过敏性休克、多发性蜂蛰伤病情较严重的皮肤病 如重症多形红斑、重症药疹、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎、过敏性紫癜、变应性血管炎病程长而病损广泛的皮肤病 如疱疹样脓疱病、银屑病的红皮病型和泛发性脓疱型病情严重威胁患者生命需长期治疗的皮肤病 如SLE、皮肌炎、结节性动脉周围炎、各型天疱疮、血管炎、Wegener肉芽肿、LetterSiwe病皮肤科适应症第12页/共109页短程疗法 1、

9、一般剂量的短程疗法 适应症：机体过敏反应较强或症状较重者，如药疹、急性接触性 皮炎、血管性水肿等。用法：强的松3060mg/d，分次口服；或氢100300mg/d，静滴；病情好转后逐渐减量至停药，疗程13周。2、较大剂量的短程疗法 适应症：急需抢救的危重病人，如败血症、感染性休克、过敏性休克、急性过敏性喉头水肿等。用法：氢可，第一日300500mg，最大可至1000mg，第二日200300mg，第三日100200mg，疗程35天，可突然停药。糖皮质激素临床应用疗程第13页/共109页中程疗法 适应症：病程较长，病情较重，病变较广而又短期内不易控制的 疾病，如角层下脓疱病、坏疽性脓皮病等。用法：

10、强的松3060mg/d，分次口服；或氢可100 300mg/d，静滴，1周后或病情减轻后逐渐 减量，一般57天递510mg，疗程12个月。长程疗法适应症：病程长、反复发作、累及多器官的慢性顽固性皮肤病，如SLE、皮肌炎、天疱疮、大疱性类天疱疮。用法：疗程常需半年至1年或更长时间。糖皮质激素临床应用疗程第14页/共109页糖皮质激素临床应用用法隔日疗法的转换方法：（1）将第一日加倍 （2）逐渐增加第一天量，减少第二天量 （3）保持第一天量，减第二天量 l1）单剂量疗法:早晨一次给药l2）隔日疗法：条件：疾病已恢复，激素量已减量至3020mg/d以下，仅用晨服者。第15页/共109页糖皮质激素临床

11、应用用法3)冲击疗法：适应症：适用于每日剂量较大、症状控制差的危重症 患者（天疱疮、重症药疹、皮肌炎、红斑狼 疮的狼疮危象；急性进行性狼疮性肾炎；严 重的中枢神经系统损伤等）用法：甲基强的松龙 0.5-1g qd35d后恢 复冲击前剂量 第16页/共109页糖皮质激素临床应用用法4）皮损内注射：适应症：瘢痕疙瘩、囊肿型痤疮、结节性痒疹、阴囊疥疮结节等用法：曲安奈德（40mg/ml、10mg/ml）或复方倍他米松于利多卡因按1：1比 例第17页/共109页糖皮质激素临床应用用法5）穴位封闭：根据不同疾病选用不同穴位 曲池、内关、合谷、足三里、三阴交、长强、曲骨、会阴、或阿氏穴等 用量：曲安奈德加

12、利多卡因（11）每 穴位1ml。每次不超过4个穴位第18页/共109页糖皮质激素临床应用减量减量的速度原则上剂量大快减，剂量小慢减。严重的可能危急生命的疾病慢减，自限性疾病在23周左右减完。其他疾病在这二者之间。目的：1）在23周能停药 2）在34周内达到生理剂量（强的松57.5mg/d）3）若达不到此目的可改为隔日疗法 4）若出现“反跳”应及时调整用量第19页/共109页l l糖皮质激素减量问题 每日多次每日晨起1次每日40mg减量10mg/d每日20mg减量5mg/d减量2.5mg/d每日10mg减量1mg/d每日35mg 糖皮质激素临床应用减量第20页/共109页 血液学血液学代谢代谢嗜

13、中性白细胞增多嗜中性白细胞增多肥胖症肥胖症单核细胞减少单核细胞减少生长障碍生长障碍淋巴细胞减少淋巴细胞减少Na+、K+丢失丢失嗜酸性白细胞减少嗜酸性白细胞减少高血糖、尿糖高血糖、尿糖精神神经精神神经胰腺炎胰腺炎假瘫假瘫眼科病眼科病高血压高血压精神失常精神失常青光眼青光眼骨质疏松骨质疏松躁狂躁狂后囊下白内障后囊下白内障高甘油三酯血症高甘油三酯血症皮肤病皮肤病柯兴症样外柯兴症样外紫癜紫癜/易损伤易损伤无菌性股骨头坏死无菌性股骨头坏死膨胀纹膨胀纹消化系消化系萎缩萎缩溃疡、出血、穿孔溃疡、出血、穿孔痤疮痤疮/酒渣鼻酒渣鼻传染病传染病毛细血管扩张毛细血管扩张对细菌、深部真菌对细菌、深部真菌易感性增加易感

14、性增加皮质激素的副作用与合并症第21页/共109页激素应用中一些似是而非的问题一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能说谁是谁非吗？泼尼松10mgq.d（8Am）与地塞米松1.5mgq.d（8Am）一样吗？一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？每月肌注1次康宁克通（曲安奈德混悬液），代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？第22页/共109页正常下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）ACTH和皮质醇均有昼夜节律ACTH在睡眠35小时后，凌晨

15、4时左右，分泌幅度开始上升，在觉醒前或觉醒时达到高峰，上午呈下降趋势，夜晚达到最低水平。在ACTH的作用下，肾上腺皮质的束状带分泌糖皮质激素，主要是氢化可的松，尚有少量可的松。正常人一日分泌的基础量为20mg30mg/d氢化可的松（相当于人工合成激素泼尼松5mg7.5mg/d）早晨68时分泌量最多，约占一日总量的2/3，下午45时为早晨量的一半，0时最低。短期（23天）缺乏睡眠不会改变其节律，较长时间改变睡眠一觉醒习惯，需要12周时间重建节律第23页/共109页长期使用糖皮质激素 导致的主要不良反应包括：第24页/共109页医源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛

16、、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。这些大家都非常熟悉。第25页/共109页医源性肾上腺皮质功能不全：大剂量长期使用外源性激素，抑制了垂体ACTH的分泌，使内源性激素分泌减少。连续使用泼尼松（2030mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应。表现为恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。第26页/共109页从下丘脑-垂体-肾上腺轴反应的角度认为，减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。短疗程者可快速减药；长疗程

17、者需缓慢减药。例如：激素疗程在7天之内者，可以迅速撤药，而超过7天之内者，则需要先减药后撤药；泼尼松30mg/d2周者，可以每35日减少泼尼松5mg/d的剂量，泼尼松50mg/d8周者，则需要每1014日减少泼尼松5mg/d的剂量。地塞米松治疗者减药停药往往比较困难，而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利。第27页/共109页诱发和加重感染：长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。一般来说，小剂量激素（泼尼松 10mg/d）主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；当泼尼松15mg/d时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提

18、示其可损伤机体抗感染的免疫功能。激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高。第28页/共109页诱发和加重溃疡：消化性溃疡是激素常见的不良反应之一，与剂量有关由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而减弱了胃粘摸的抵抗力。同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降低。但是，在结缔组织病抗炎镇痛时，每日2片激素的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药。第29页/共109页骨质疏松与自发性骨折：骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。因此，只要长期使用糖皮质激素，不论剂量大小，均应

19、常规补充钙盐及维生素D制剂，必要时加用二磷酸盐制剂。第30页/共109页无菌性骨坏死：接受大剂量激素治疗者，有很少数的病人可在1月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死是由软骨下毛细血管脂肪栓塞，或不可逆性骨质疏松，或微骨折造成。骨坏死早期症状不明显，常常被忽略，核磁共振（MRI）对股骨头坏死的早期诊断比较敏感。但由于激素治疗者股骨头坏死的发生率并不太高，因此在医疗常规上，并没有要求激素治疗者常规定期作核磁共振检查但如果激素治疗者有髋关节不适的主诉，则有必要作核磁共振检查，以便尽早发现和早期治疗。有学者认为，地塞米松比泼尼松更易出现无菌性股骨头坏死。第3

20、1页/共109页对生殖功能的影响：糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。第32页/共109页对儿童生长发育的影响：糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松1mg/kg体重）治疗后，立即停止长高。因此对于儿童自身免

21、疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。第33页/共109页儿童生长发育的问题：不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残”，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。第34页/共109页儿童生长发育的问题：临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。相

22、反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。因此，为了生长发育和控制病情，治疗儿童结缔组织病及疱病时，免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。第35页/共109页行为与精神异常：过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。第36页/共109页巧妙应用激素，减少副作用 第37页/共109页当一个病人确实需要

23、使用激素时，我们必须非常清楚，激素的疗程计划有多长。如果该疾病只需要很短疗程的激素，如13天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。第38页/共109页但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等，对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。第39页/共10

24、9页选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等第40页/共109页抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。长效激素地塞米松第41页/共109页短效激素（可的松、氢化可的松等）虽然对下丘脑-垂体-肾

25、上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。第42页/共109页临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素中效激素：泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓乐）。其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐）。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。第43页/共109页由于注射剂型的甲基泼尼松龙（40mg/支）在国内上市的时间甚短，许多临床医生习惯了使用静脉

26、注射的地塞米松。为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。危重的自身免疫性疾病（如狼疮危象），常常需要甲基泼尼松龙冲击治疗，每日剂量 500mg1000mg，静脉滴注，每个疗程3日，然后减为标准的大剂量激素疗法。第44页/共109页如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用。首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜12点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损

27、害下丘脑-垂体-肾上腺轴。口服中效激素第45页/共109页Tid：如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服泼尼松。Qd：如果计划较长时间使用激素，则尽量不要每日三次口服泼尼松，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。第46页/共109页Qod：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。第47页/共109页常用糖皮质激素药动学特性比

28、较*G.Delespesse,Corticotherapy血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour DayON period24 Hour DayOFF period中效激素泼尼松第48页/共109页常用糖皮质激素药动学特性比较*G.Delespesse,Corticotherapy长效激素地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period正常分泌外

29、源激素使用后第49页/共109页因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素（泼尼松、美卓乐等），不应该选用长效激素（地塞米松等），更不应该使用“超长效”激素（康宁克通等）！第50页/共109页康宁克通A、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力。然而，在药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。第51页/共109页 外用糖皮质激素外用糖皮质激素n外用皮质类

30、固醇激素对于许多皮肤病的治疗具外用皮质类固醇激素对于许多皮肤病的治疗具有革命性意义。现在它们是皮肤炎症性疾病的有革命性意义。现在它们是皮肤炎症性疾病的标准疗法。标准疗法。n它们可抑制：炎症，细胞增殖，增加血管和基它们可抑制：炎症，细胞增殖，增加血管和基底膜的通透性。底膜的通透性。n它们发挥的作用：抗炎，抗渗出，抗瘙痒，抗它们发挥的作用：抗炎，抗渗出，抗瘙痒，抗过敏，抗增殖，抗湿疹化过程过敏，抗增殖，抗湿疹化过程第52页/共109页外用糖皮质激素的评价外用糖皮质激素的评价测定抗炎能力大小：测定抗炎能力大小：采用血管收缩试验采用血管收缩试验皮肤皮肤变白变白试验试验 血管收缩能力强血管收缩能力强 抗

31、炎能力强抗炎能力强 第53页/共109页糖皮质激素临床应用外用治疗指数治疗21天后症状改善75%-100%的病人数HPA轴受抑制的人数依据治疗指数的高低评价皮质类固醇的效益危险比.从疗效与安全性两方面进行综合评估，比较能反映临床实际情况第54页/共109页种类种类种类种类治疗指数治疗指数治疗指数治疗指数I1000I1000I1000I1000强化二丙酸倍他米松强化二丙酸倍他米松强化二丙酸倍他米松强化二丙酸倍他米松2492249224922492丙酸氯倍他索头皮敷贴剂丙酸氯倍他索头皮敷贴剂丙酸氯倍他索头皮敷贴剂丙酸氯倍他索头皮敷贴剂1424142414241424丙酸氯倍他索霜丙酸氯倍他索霜丙酸

32、氯倍他索霜丙酸氯倍他索霜1398139813981398II 500-1000II 500-1000II 500-1000II 500-1000艾洛松乳膏艾洛松乳膏艾洛松乳膏艾洛松乳膏(糠酸莫米松糠酸莫米松糠酸莫米松糠酸莫米松)865865865865强化倍他米松二丙酸酯油膏强化倍他米松二丙酸酯油膏强化倍他米松二丙酸酯油膏强化倍他米松二丙酸酯油膏645645645645III 250-500III 250-500III 250-500III 250-500二丙酸倍他米松霜二丙酸倍他米松霜二丙酸倍他米松霜二丙酸倍他米松霜476476476476丙酸卤倍他索软膏丙酸卤倍他索软膏丙酸卤倍他索软膏丙酸

33、卤倍他索软膏410410410410IV200IV200IV200IV200哈西缩松霜哈西缩松霜哈西缩松霜哈西缩松霜(氯氟舒松）氯氟舒松）氯氟舒松）氯氟舒松）224224224224丙酸氯倍他索软膏丙酸氯倍他索软膏丙酸氯倍他索软膏丙酸氯倍他索软膏210210210210 治疗指数治疗指数第55页/共109页不同剂型的治疗指数不同剂型的治疗指数l l不同剂型治疗指数不同不同剂型治疗指数不同;l l搽剂搽剂与与霜剂霜剂真皮吸收少，真皮吸收少，HPAHPAHPAHPA轴的抑制少，治疗指数高轴的抑制少，治疗指数高;l l软膏软膏吸收多，对吸收多，对HPAHPAHPAHPA轴的抑制大，治疗指数低轴的抑制

34、大，治疗指数低;l l治疗指数不能完全代表治疗指数不能完全代表激素本身的强度激素本身的强度，同时也不能，同时也不能用用HPAHPAHPAHPA轴抑制的强弱来轴抑制的强弱来评判激素外用对皮肤萎缩和毛细评判激素外用对皮肤萎缩和毛细血管扩张作用的大小。血管扩张作用的大小。这两者是否平行，尚未完全搞这两者是否平行，尚未完全搞清清.第56页/共109页外用糖皮质激素的分类外用糖皮质激素的分类 -抗炎强度等级表抗炎强度等级表类别类别类别类别化学名称化学名称化学名称化学名称浓度浓度浓度浓度()商品名商品名商品名商品名Super potentSuper potent丙酸氯倍他索丙酸氯倍他索丙酸氯倍他索丙酸氯倍

35、他索0.050.050.050.05特肤美特肤美特肤美特肤美/恩肤霜恩肤霜恩肤霜恩肤霜 (I)(I)双醋氟美松双醋氟美松双醋氟美松双醋氟美松0.050.050.050.05索康索康索康索康Very potentVery potent卤美他松卤美他松卤美他松卤美他松0.050.050.050.05适确得适确得适确得适确得 /澳能澳能澳能澳能 (II)(II)氟氢松氟氢松氟氢松氟氢松0.050.050.050.05仙乃乐仙乃乐仙乃乐仙乃乐/肤轻松肤轻松肤轻松肤轻松 Potent Potent戊酸倍他米松戊酸倍他米松戊酸倍他米松戊酸倍他米松0.10.10.10.1ValisoneValisoneVa

36、lisoneValisone (III)(III)糠酸莫米松糠酸莫米松糠酸莫米松糠酸莫米松0.10.10.10.1艾洛松艾洛松艾洛松艾洛松氯氟舒松氯氟舒松氯氟舒松氯氟舒松0.10.10.10.1哈西奈德哈西奈德哈西奈德哈西奈德 Moderate Moderate醋酸曲安奈德醋酸曲安奈德醋酸曲安奈德醋酸曲安奈德0.10.10.10.1去炎松，曲安缩松去炎松，曲安缩松去炎松，曲安缩松去炎松，曲安缩松A A A A (IV)(IV)丁酸氢化可的松丁酸氢化可的松丁酸氢化可的松丁酸氢化可的松0.10.10.10.1Locoid/Locoid/Locoid/Locoid/尤卓尔尤卓尔尤卓尔尤卓尔 Mild

37、 Mild醋酸氢化可的松醋酸氢化可的松醋酸氢化可的松醋酸氢化可的松1.01.01.01.0 (V)(V)醋酸地塞米松醋酸地塞米松醋酸地塞米松醋酸地塞米松0.05-0.10.05-0.10.05-0.10.05-0.1皮炎平皮炎平皮炎平皮炎平第57页/共109页选择糖皮质激素需要考虑的因素选择糖皮质激素需要考虑的因素 -所治疗的疾病 -患者的性别、年龄 -皮损的部位、大小、病期 -药物效能-抗炎能力强 -不良反应小 理想的药物需要穿透角质层、达到皮肤高浓度，血清低浓度第58页/共109页分类分类分类分类皮肤病皮肤病皮肤病皮肤病激素的性激素的性激素的性激素的性质质质质外用糖皮质激素高度敏感外用糖皮

38、质激素高度敏感外用糖皮质激素高度敏感外用糖皮质激素高度敏感性皮肤病性皮肤病性皮肤病性皮肤病屈侧银屑病、儿童特应性皮炎、脂溢性屈侧银屑病、儿童特应性皮炎、脂溢性屈侧银屑病、儿童特应性皮炎、脂溢性屈侧银屑病、儿童特应性皮炎、脂溢性皮炎、尿布皮炎、轻度面部皮炎、间擦皮炎、尿布皮炎、轻度面部皮炎、间擦皮炎、尿布皮炎、轻度面部皮炎、间擦皮炎、尿布皮炎、轻度面部皮炎、间擦疹疹疹疹由由弱弱到到强强外用糖皮质激素中度敏感外用糖皮质激素中度敏感外用糖皮质激素中度敏感外用糖皮质激素中度敏感性皮肤病性皮肤病性皮肤病性皮肤病银屑病、副银屑病、特应性皮炎、盘型银屑病、副银屑病、特应性皮炎、盘型银屑病、副银屑病、特应性皮

39、炎、盘型银屑病、副银屑病、特应性皮炎、盘型湿疹、神经性皮炎、淤积性皮炎、脂溢湿疹、神经性皮炎、淤积性皮炎、脂溢湿疹、神经性皮炎、淤积性皮炎、脂溢湿疹、神经性皮炎、淤积性皮炎、脂溢性皮炎、丘疹性荨麻疹性皮炎、丘疹性荨麻疹性皮炎、丘疹性荨麻疹性皮炎、丘疹性荨麻疹外用糖皮质激素低度敏感外用糖皮质激素低度敏感外用糖皮质激素低度敏感外用糖皮质激素低度敏感性皮肤病性皮肤病性皮肤病性皮肤病扁平苔藓、盘状狼疮、肥厚性湿疹、汗扁平苔藓、盘状狼疮、肥厚性湿疹、汗扁平苔藓、盘状狼疮、肥厚性湿疹、汗扁平苔藓、盘状狼疮、肥厚性湿疹、汗疱疹、环状肉芽肿、足部干裂、硬化萎疱疹、环状肉芽肿、足部干裂、硬化萎疱疹、环状肉芽肿、

40、足部干裂、硬化萎疱疹、环状肉芽肿、足部干裂、硬化萎缩性苔藓、斑状秃发、结节病缩性苔藓、斑状秃发、结节病缩性苔藓、斑状秃发、结节病缩性苔藓、斑状秃发、结节病不同疾病对糖皮质激素的选择不同不同疾病对糖皮质激素的选择不同第59页/共109页前臂前臂前臂前臂 0.14 0.14后背后背后背后背 0.14 0.14头皮头皮头皮头皮 3.0 3.0前额前额前额前额 6.0 6.0面部面部面部面部 13.0 13.0阴囊阴囊阴囊阴囊 42.0 42.0不同部位对糖皮质激素吸收不同不同部位皮肤对1.0%氢化可的松的吸收系数第60页/共109页外用糖皮质激素发生皮肤萎缩的外用糖皮质激素发生皮肤萎缩的高危部位高危

41、部位 面部 间擦部位：腹股沟 腋窝 颈部 臀缝l lDavid David l l H.Field Guide to Clinical Dermatology H.Field Guide to Clinical Dermatology第61页/共109页外用糖皮质激素发生不良反应的外用糖皮质激素发生不良反应的高危人群高危人群高危人群：儿童原因：体表面积大，即使相对小范围的 皮肤使用亦会产生不良反应David H.Field Guide to Clinical Dermatology第62页/共109页不同年龄对糖皮质激素的选择不同不同年龄对糖皮质激素的选择不同 儿童选择副作用小的激素选不含氟的

42、激素宜短程、小面积使用 成人不同的疾病不同的部位第63页/共109页临床合理用药临床合理用药 间歇冲击疗法间歇冲击疗法v根据GCGC等级（强弱）不同来选择使用方法使用方法 1 1）先用超强GCGC，BidBid共2-32-3周，皮损消退85%,85%,再每周周末连续外用3 3次，每次间隔1212小时即在3636小时内连续用3 3次，可避免耐药及反跳2）超强效激素：每天一到二次，两周休一周3）强效/中效/弱效激素：每天一到二次，2到4周休一周第64页/共109页临床合理用药临床合理用药 轮换疗法轮换疗法 v先强效GCGC一周后改用其他等级GCGC以防止快速耐受(tachyphylaxis)(ta

43、chyphylaxis)快速耐受即单纯外用皮质激素，3030小时内可抑制表皮有丝分裂和DNADNA的合成。如果重复使用，在数日内继之以DNADNA反跳性增加，超过原来水平，对药物应答快速下降；长期使用单一皮质类固醇容易引起快速耐受；要避免这种不良反应，可采用轮换疗法，即先用强效皮质激素,外用1-31-3周后，改用其他等级的皮质激素。第65页/共109页临床合理用药临床合理用药 封包治疗封包治疗方法：封包前浸湿皮肤；揉搓促使药物渗入皮损；用塑料布覆盖、包裹治疗区域；用胶带封好边缘；至少保持6 6小时银屑病、神经性皮炎、手足部湿疹等可使用封包治疗封包加强了角质层的水合作用，促进药物吸收，使用后在角

44、质层形成小的储存库，不但可以提高疗效，还使作用时间延长第66页/共109页临床合理用药临床合理用药GCGC的使用浓度及药量的使用浓度及药量GCGC高浓度时单位面积吸收的药量增多，但二者并非平行关系一般估计根据1克软膏，可以应用于600cm2面积皮肤30克软膏足以应用于全身皮肤。1克软膏，可以用于双手双侧使用一次指端单位（fingertipunit,FTU）一般白人成年男性，一指端单位重0.49g克。女性则0.43克-可涂布双手掌第67页/共109页临床合理用药临床合理用药 应用频率应用频率GCGC间断用药比连续用药好。一般认为每天外用1-21-2次即足。一般1天12次，最多4次，不应使用次数过

45、多1 1项研究对1212名使用皮质类固醇患者进行观察，每天使用6 6次并不比使用3 3次好；其他观察表明银屑病、异位性皮炎每天使用4 4次也没有比1 1次疗效好表明角层的屏障作用达到一定的饱和度就停止吸收第68页/共109页 维持治疗阶段待病情控制以后，即皮疹大部分消退以后：待病情控制以后，即皮疹大部分消退以后：1.1.用糖皮质激素类药物及非皮质激素类用糖皮质激素类药物及非皮质激素类 药物交替（每日或每周）治疗药物交替（每日或每周）治疗2.2.改用强度低的皮质激素类药物维持一段时间，改用强度低的皮质激素类药物维持一段时间，再改为非皮质激素类药物再改为非皮质激素类药物 临床合理用药临床合理用药

46、-外用皮质类固醇激素类药物外用皮质类固醇激素类药物 使用的一般治疗疗程使用的一般治疗疗程第69页/共109页 临床合理用药临床合理用药 -外用糖皮质激素类药物外用糖皮质激素类药物 使用的长疗程问题使用的长疗程问题某些皮肤病复发率非常高。因此，对某些病因不明，反复复发的皮肤病，如手部湿疹，可在皮损消退后，每周间歇使用12次，长期应用半年左右，可有效减少复发机会 第70页/共109页临床合理用药临床合理用药 联合用药联合用药v与其他药联合应用也能增加其特殊的疗效，GCGC可与维甲酸、抗真菌药、抗生素合用第71页/共109页临床合理用药临床合理用药 外用外用GCGC最佳时间最佳时间 v内源性cord

47、ison的最低水平是在午夜，故认为GC发生最大的效力是在午夜v外用GC于皮肤表面进入皮肤最大量是在2小时之内,但发生最明显血管作用是在外用6小时之后v外用最佳时间是在晚上第72页/共109页外用糖皮质激素的外用糖皮质激素的注意事项注意事项 可能会出现HPAHPA轴抑制 停用后反弹现象 皮肤变化：皮肤萎缩、毛细血管扩张 接触性过敏、交叉反应、激素依赖性皮炎第73页/共109页限局性不良反应限局性不良反应皮肤萎缩皮肤萎缩,尤其是面及皱折部位尤其是面及皱折部位面部红斑面部红斑,毛细血管扩张毛细血管扩张,呈酒渣鼻样呈酒渣鼻样口周皮炎口周皮炎多毛多毛皮肤易感性增加皮肤易感性增加激素性痤疮激素性痤疮接触性

48、皮炎接触性皮炎第74页/共109页影响不良反应的因素影响不良反应的因素糖皮质激素的效能强度、药物浓度增加药物穿透力的因素应用于皮肤上的面积是否封包皮肤厚薄及炎性状况第75页/共109页临床合理用药临床合理用药vvGC用药次数：一般为用药次数：一般为2-3次次vv外用外用GC最佳时间：最佳时间：晚上vv不同部位的皮肤对不同部位的皮肤对GC的吸收力不同的吸收力不同vv与其他药联合应用也能增加其特殊的疗与其他药联合应用也能增加其特殊的疗效，效，GC可与维甲酸抗真菌药抗生素合用可与维甲酸抗真菌药抗生素合用第76页/共109页临床合理用药临床合理用药vv外用尽量不超过外用尽量不超过4周周vv严格的适应症

49、严格的适应症vv轮换疗法：先强效轮换疗法：先强效GC后其他等级后其他等级GCvv间歇冲击疗法：先用超强间歇冲击疗法：先用超强GC Bid共共2-3周皮损消退周皮损消退85%,再每周周末连续外用再每周周末连续外用3次次vv封包疗法封包疗法vvGC的使用浓度的使用浓度第77页/共109页孕妇能否外用糖皮质激素？孕妇能否外用糖皮质激素？l l孕妇外用皮质类固醇治疗的疾病主要有以下几种：孕妇多形性皮疹、湿疹类、妊形娠期AD、盘状红斑狼疮、大疱性类天疱疮、掌跖脓疱病、妊娠期类天疱疮、银屑病、扁平苔癣等第78页/共109页糖皮质激素的胎盘代谢糖皮质激素的影响取决于其通过胎盘的浓度。胎盘的11-羟类固醇脱氢

50、酶（11HSD）高表达可代谢氢化可的松、可的松。11HSD在调节产妇皮质醇胎盘通过量起着重要的作用，起到保护婴儿作用。氢化可的松在怀孕期间使用是安全的，由于其低效力和高代谢在胎盘产妇和胎儿皮质醇浓度关系研究发现孕妇胎儿之间皮质醇线性关系。孕妇血清强的松龙浓度只有1/810通过胎盘到达胎儿。地塞米松，甲基强的松龙和倍他米松分别为45和30，穿过胎盘屏障。11HSD不能代谢丙酸氟替卡松和布地奈德，他们可能会穿过胎盘。第79页/共109页应用证据使用超强/强效外用皮质类固醇和胎儿生长受限之间有相关性。皮质类固醇系统给药有更大的生物利用度，对胎儿潜力的影响更大，应该优先使用外用皮质类固醇。怀孕期间应使