医学科研设计浙大筛检与诊断试验.pptx
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1、RESEARCHARTICLERESEARCHARTICLE1第1页/共72页Fig 1.Study design.CHB,chronic hepatitis B;HCC,hepatocellular carcinoma;ROC,receiver operating characteristics;RT-PCR,reverse transcriptase polymerase chain reaction.2第2页/共72页筛检试验诊断试验对象不同健康人或无症状的病人病人目的不同把病人及可疑病人与无病者区分开来 病人与可疑有病但实际无病的人区分开来 要求不同快速、简便、高灵敏度科学性、准确性费
2、用不同简单、廉价 一般花费较贵 处理不同阳性者须进一步作诊断试验以便确诊 结果阳性者要随之以治疗 筛检试验与诊断试验的区别筛检试验与诊断试验的区别3第3页/共72页4(一)筛检试验第4页/共72页15第5页/共72页一、筛检的目的一、筛检的目的 达到二级预防:达到二级预防:“三早三早”措施措施 达到一级预防:达到一级预防:危险因素的筛检可使某些慢性病达到一危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防。级预防。识别疾病的早期阶段,可以帮助我们了识别疾病的早期阶段,可以帮助我们了解疾病的自然史解疾病的自然史。6第6页/共72页二、二、筛检的分类筛检的分类按对象范围按对象范围按对象范围按对象范围 整群筛
3、检整群筛检(mass screening)(mass screening)对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查。对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查。对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查。对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查。选择性筛检选择性筛检(selective screening)(selective screening)根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。根据流行病学特征选择高危人群进行筛检。按项目多少按项目多少按项目多少按项目多少 单项筛检(单项筛检(single screening)single
4、screening)用一种筛检试验检查某一疾病。用一种筛检试验检查某一疾病。多项筛检(多项筛检(multiple screening)multiple screening)同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。7第7页/共72页四 实施筛检试验的原则 该地区当前的重大公共卫生问题该地区当前的重大公共卫生问题 有可识别的早期症状和体征有可识别的早期症状和体征 确诊后有可行的治疗方法确诊后有可行的治疗方法 快速、简便、灵敏快速、简便、灵敏 考虑成本与效益考虑成本与效益 群众易接受群众易接受 连续性连续性8第8页/共72页9(二)诊断试验第9页/共72页作为临床
5、医师,必须考虑的问题:u一个试验方法用于某种疾病诊断的真实性和可靠性如何?u如试验结果异常对疾病的诊断价值有多高?u试验结果正常对排除疾病的判断价值又如何?u哪些因素能影响试验的结果?10第10页/共72页一、诊断试验评价的基本程序一、诊断试验评价的基本程序二、诊断试验的评价指标二、诊断试验的评价指标三、预测值三、预测值四、提高试验效率的方法四、提高试验效率的方法五、常见的偏倚五、常见的偏倚六、存在的问题六、存在的问题11第11页/共72页一、诊断试验评价的基本程序v确立金标准确立金标准v选择研究对象选择研究对象 v估算样本含量估算样本含量 v同步评价同步评价v根据试验检查的结果,评价其诊断价
6、值根据试验检查的结果,评价其诊断价值12第12页/共72页金标准:是当前医学界公认的、诊断某病的最可靠的诊断方法,应用该标准能较正确区分某种疾病的人和不具有该病的人。不同的疾病有不同的金标准,常见的金标准有:u病理学检查诊断肿瘤、外科手术发现结石诊断胆结石、特殊的影像学诊断等。u对于有些诊断困难的疾病,可以采用现今公认的方法如综合诊断方法或长期随访病例观察所得到的结果。评价一个试验方法,金标准的选择是非常重要的。1.确立金标准13第13页/共72页研究对象包括两组,一是被金标准确诊的病例组,另一组是金标准证实无该病的人群,即对照组。病例应包括该病的各种临床类型(轻、中、重)、病期(早、中、晚)
7、、典型和不典型病例以及并发症和肿瘤转移等病人。病例的代表性影响评价结果的普遍性以及临床推广的意义。对照组人群应是确实无该病的人群,应包括来自非研究疾病的其他病例,尤其是与该疾病易混淆而在临床上需要鉴别诊断的疾病。在年龄、性别等因素上与病例有可比性。2.选择研究对象14第14页/共72页p p:灵敏度或特异度:灵敏度或特异度:容许误差,允许波动的范围:容许误差,允许波动的范围:为第一类错误的概率:为第一类错误的概率u u:u u分布界值分布界值病例组的样本量由病例组的样本量由灵敏度灵敏度估计估计对照组的样本量由对照组的样本量由特异度特异度估计估计3.样本大小15第15页/共72页16第16页/共
8、72页用被评价的诊断试验方法对研究对象进行同步检查,采用盲法采用盲法(double blinddouble blind)观察观察。目的:避免由于试验者主观意愿而影响试验结果。如没有采用盲法观察,试验者就有可能自觉或不自觉地对病人或非病人的试验结果作出不同的判断。u对同样一个可疑阳性结果,对病人则倾向于阳性,而对非病人则易判为阴性。4.同步评价17第17页/共72页诊断性试验方法评价诊断性试验方法评价5.根据试验检查的结果,评价其诊断价值18第18页/共72页二、诊断试验的评价指标v试验方法的可靠性评价v试验方法的真实性评价 v真实性评价结果的统计学推断 v临床参考值的确定19第19页/共72页
9、 可靠性 也称为重复性或精确性,指一项试验在相同条件重复试验获得相同结果的稳定程度。1.可靠性评价20第20页/共72页 可靠性的影响因素可靠性的影响因素试验方法和仪器设备以及试验条件 u试验方法设计原理、仪器设备以及所用试剂的稳定性以及试验条件如温度等可使结果产生系统误差。研究对象的生物学变异 u不同研究对象间由于性别、年龄等的差异,结果不一定相同;u同一个体在不同时间与条件下的测量结果也存在变异。观察者的测量变异u观察者间变异u观察者内变异21第21页/共72页提高可靠性的方法提高可靠性的方法试验方法的标准化 统一试验条件和观察方法,相同的判断标准,观察者的培训研究对象的同质性 观察时间如
10、饭前或饭后,是否空腹等以减少个体变异22第22页/共72页可靠性的测量指标变异系数变异系数(计量数据计量数据)符合率或一致性符合率或一致性(计数数据计数数据)符合率指试验结果与金标符合率指试验结果与金标准结果一致性(真阳性准结果一致性(真阳性+真阴性)的人数占受试者总人真阴性)的人数占受试者总人数的百分率,可以用符合率和数的百分率,可以用符合率和Kappa值来表示值来表示23第23页/共72页符合率即粗一致率符合率即粗一致率调整符合率调整符合率24第24页/共72页Kappa值表示两种试验结果的一致性程度值表示两种试验结果的一致性程度观察一致率观察一致率 kappa值的取值范围为值的取值范围为
11、l+1,该分析考虑了机遇因素对一致性的影响:,该分析考虑了机遇因素对一致性的影响:kappa值值1,表明两医生的判断完全不一致;,表明两医生的判断完全不一致;kappa值值0,表示观察,表示观察一致率完全由机遇所致;一致率完全由机遇所致;kappa值值0,表示观察的一致程度大于因机遇一,表示观察的一致程度大于因机遇一致的程度;致的程度;kappa1,表明两医生的判断完全一致。,表明两医生的判断完全一致。机遇一致率Kappa值25第25页/共72页 真实性是指测量值与实际值的符合程度。任何检查结果与真实性是指测量值与实际值的符合程度。任何检查结果与金标准相比,有四种情况:金标准相比,有四种情况:
12、正确结果:真正有病的人中试验结果阳性(真阳性a)无病的人中试验结果阴性(真阴性d)错误结果:错误结果:真正有病的人中试验结果阴性(假阴性真正有病的人中试验结果阴性(假阴性c c)无病的人中试验结果阳性(假阳性无病的人中试验结果阳性(假阳性b b)2.真实性评价26第26页/共72页灵敏度和特异度灵敏度和特异度灵敏度 Se特异度 Sp27第27页/共72页漏诊率和误诊率漏诊率和误诊率漏诊率误诊率28第28页/共72页似然比似然比LR阳性似然比阳性似然比阴性似然比阴性似然比区间似然比区间似然比 29第29页/共72页约登指数约登指数 YI30第30页/共72页实 例 某科研机构对甲胎蛋白对肝癌的诊
13、断价值进行了评价研究,对经肝穿刺确诊的234例肝癌病人和68例非肝癌对照进行了甲胎蛋白检测分析。其中,234例肝癌病人中,甲胎蛋白阳性205人,阴性29人;68例非肝癌病人中,甲胎蛋白阳性31人,阴性37人。请:1)整理出相应的数据分析用四格表。2)计算甲胎蛋白诊断肝癌的灵敏度、特异度和约登指数对 该方法的真实性进行评价。31第31页/共72页实 例32第32页/共72页真实性指标计算真实性指标计算实 例33第33页/共72页可靠性指标计算实 例34第34页/共72页不同诊断水平对灵敏度、特异度的影响不同诊断水平对灵敏度、特异度的影响v同一试验方法的不同诊断标准有不同的灵敏度和特异度。某种指标
14、在同一试验方法的不同诊断标准有不同的灵敏度和特异度。某种指标在病人和非病人中的分布在大多数情况下并不是完全分离,例如血糖水病人和非病人中的分布在大多数情况下并不是完全分离,例如血糖水平的分布平的分布理想和实际情况下正常人和糖尿病病人的血糖分布35第35页/共72页v理想情况(A曲线)糖尿病病人和非病人血糖水平的分布如A曲线所示。在ab 之间的任一点作为诊断标准,则不会发生漏诊和误诊。v实际情况(B曲线)糖尿病病人和非病人之间的血糖水平在ab间有重叠,在此范围内,既可能是糖尿病病人,也可能是非病人。v如以a虚线处血糖水平为标准,则灵敏度高,即漏诊少,但是特异度低,误诊多。但以b虚线处的血糖水平为
15、标准,则刚好相反,即特异度高,误诊少,而灵敏度低,漏诊多。36第36页/共72页 因此,就同一诊断试验来说,灵敏度和特异度是矛盾的。要提高试验的灵敏度,必然要损失部分的特异度,反之亦然。37第37页/共72页 ROC曲线 受试者工作特征曲线(受试者工作特征曲线(receive operator characteristic curve)v是以灵敏度为纵坐标,假阳性率(是以灵敏度为纵坐标,假阳性率(1特异度)为横坐标作特异度)为横坐标作图所得的曲线图所得的曲线v该曲线反映灵敏度与特异度之间相互关系的一种方法该曲线反映灵敏度与特异度之间相互关系的一种方法v在对两种方法进行比较时,可用在对两种方法进
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