血栓与止血检测的临床应用和质量控制.ppt

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1、血栓与止血检测的临床应用和质量控制1现在学习的是第1页，共70页血栓与止血是近十年迅速发展的新兴边源学科，涉及临床各科各种疾病：心梗；脑梗塞；重症肝炎；血友病；血管性血友病(VWD);深静脉血栓(DVT)；DIC;抗磷脂血栓综合征等。前前 言言2现在学习的是第2页，共70页n发达国家，血栓与止血的检测已作为常规广泛应用于临床n我国主要工作还限于血液病范畴，主要的死亡原因-脑卒中和心肌梗塞的有关检测与研究还很少n临床上，无论是出血性疾病(如各种凝血因子的先天或获得性缺乏，DIC)或血栓性疾病(如心梗，中风，DVT)，以及纤溶(原发或继发)的诊断与疗效观察，目前内外各科广泛采用的抗凝与溶栓治疗，都

2、离不开实验室的检测3现在学习的是第3页，共70页 目录目录1 1、血栓与止血血栓与止血检查的临床应用检查的临床应用2 2、血栓与止血血栓与止血检查检查的质量控制的质量控制4现在学习的是第4页，共70页1、术前必查项目：凝血常规项、术前必查项目：凝血常规项目目q凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）q活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）q纤维蛋白原水平（纤维蛋白原水平（Fib）q凝血酶时间（凝血酶时间（TT）5现在学习的是第5页，共70页凝血途径凝血途径XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIa VIIIa VaCaVIICaCa内源性外源性共同途径6现在学习的

3、是第6页，共70页ThromboplastinCa+VII VIIa X Xa+V II IIa I fibrinPT 对于因子 II,V,VII,X 敏感但是 I 0.8 g/l*N:2-4 g/l凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）7现在学习的是第7页，共70页q PTPT延延长长 先先天天性性因因子子、缺缺乏乏症症，DICDIC，VitkVitk缺乏症，肝脏疾病，抗凝剂使用后缺乏症，肝脏疾病，抗凝剂使用后 qPTPT缩短缩短 高凝状态，血栓性疾病高凝状态，血栓性疾病凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）8现在学习的是第8页，共70页活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)X

4、II XIIa XI XIa IX IXa+VIII X Xa+V II IIa I fibrin ActivatorAPTT 对于因子XII,XI,IX,VIII,X,V,II敏感，但是因子I 0.5g/ml为阳性。29现在学习的是第29页，共70页纤溶降解产物：n比较研究表明,免疫过滤胶体金法 和ELISA 检测D-二聚体在诊断深静脉血栓的阴性判断上与静脉造影法相比,结果一致性与灵敏度接近100%。而胶乳法灵敏度仅为73%,结果一致性为78%。n免疫过滤胶体金法D-二聚体，是DVT早期诊断与阳性排除的重要工具。简便、快速，节约费用。nD-二聚体检测对深静脉血栓、肺栓塞的排除、DIC的诊断、

5、抗凝和溶栓治疗的监测，以及预测动脉粥样硬化发生、心肌梗死复发和术后血栓形成、恶性肿瘤早期转移中的作用都具有非常重要的意义。现在学习的是第30页，共70页纤溶降解产物：（2）FDP：纤维蛋白（原）降解产物，升高主要见于纤溶亢进、DIC、溶栓治疗等。现在学习的是第31页，共70页 疾病名称 检测项目DIC肝病DIC 常规四项+D-二聚体+AT-常规四项+D-二聚体+F:C 肝病常规四项血友病APTT+凝血因子或，若确诊为血友病，治疗效果不明显，可检测凝血因子或抑制物血管性血友病（vWD）出血时间BT（出血时间测定器法）+vWF+血小板聚集功能试验（Ristocetin诱导）32现在学习的是第32页

6、，共70页遗传性易栓症蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT-）、组织因子途径抑制物（TFPI）获得性易栓症抗磷脂血栓综合征狼疮抗凝物（LA）+抗磷脂抗体（APA）+抗活化的蛋白C（APCR）血管内皮损伤标志物血栓调节蛋白（TM）、vWF、可溶性血管内皮细胞蛋白C受体（sEPCR）高凝状态及血栓常规四项+AT-+vWF+凝血因子+PLG纤溶活性亢进或减弱纤溶酶原活性（PLG）、组织性纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）、2-抗纤溶酶33现在学习的是第33页，共70页 3、抗凝疗法的实验室监测抗凝疗法的实验室监测 抗抗凝凝疗疗法法是是一一种种阻阻止止血血液液凝凝固固，防防止止血

7、血栓栓栓栓塞塞性性疾疾病病的的有有效效处处理理方方法法。广广义义而而言言，它包括以下两方面的内容：它包括以下两方面的内容：1.1.为为防防止止血血栓栓所所进进行行的的药药物物疗疗法法，如如抗抗血血凝凝疗法和抗血小板疗法等疗法和抗血小板疗法等 2.2.若已形成血栓，则需进行溶栓治疗。若已形成血栓，则需进行溶栓治疗。34现在学习的是第34页，共70页 主要内容主要内容n肝素抗凝治疗监测肝素抗凝治疗监测n 低分子量肝素抗凝治疗监测低分子量肝素抗凝治疗监测n 口服抗凝剂治疗监测口服抗凝剂治疗监测n 溶栓治疗监测溶栓治疗监测35现在学习的是第35页，共70页一.肝素抗凝治疗的监测n1.抗凝血酶作用n2.

8、对因子a、a、a、a的作用n3.对血小板的作用n4.其它1.肝素抗凝的机理36现在学习的是第36页，共70页分类剂量使用方法适应症实验室监测小剂量0.5万-1万IU/日 皮下注射心绞痛、高凝状态、预防血栓等无须中剂量1-2万IU/日 间歇性静滴持续静滴 DIC、心肌梗死、血栓栓塞性疾病等应进行大剂量2-3万IU/日 间歇性静滴持续静滴 急性肺栓塞必须进行37现在学习的是第37页，共70页肝素治疗的副作用肝素治疗的副作用q 出血出血n 血小板减少血小板减少n 其他并发症其他并发症38现在学习的是第38页，共70页肝素治疗的监测肝素治疗的监测普通肝素监测试验普通肝素监测试验nAPTT APTT 监

9、测肝素的首选指标。监测肝素的首选指标。nATIII ATIII 为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。n肝素水平肝素水平 抗因子抗因子aa活性测定，是具备国际标准化的特异性试活性测定，是具备国际标准化的特异性试验。验。n血小板计数血小板计数 用来判断任何肝素诱导的血小板减少症用来判断任何肝素诱导的血小板减少症39现在学习的是第39页，共70页1.APTT测定：测定：给药方式 方式肝素水平（IU/ml）APTT比率持续静滴 /6-8h0.3-0.61.5-2.5间歇静注 注射前半小时0.3-0.61.5-2.5静脉注射 注射前半小时皮下给药 两次注射

10、之间0.3-0.61.5-2.51.5-2.0超声雾化吸入 前后各一次1.5-2.540现在学习的是第40页，共70页.抗凝血酶抗凝血酶活性（活性（ATAT：C C）测定：）测定：n测试原理：发色底物法测试原理：发色底物法AT+AT+肝素肝素 AT-AT-肝素肝素 AT-AT-肝素肝素+a+a（已知过量）（已知过量）AT-AT-肝素肝素-a-a+a+a（剩余）（剩余）aa（剩余）（剩余）+CBS pNA+CBS pNA 41现在学习的是第41页，共70页结果分析结果分析测试结果测试结果肝素抗凝效果肝素抗凝效果正常正常(80-120%)(80-120%)正常正常70%70%降低降低50%50%明

11、显降低明显降低30%1.5g/L,TT1.5g/L,TT正常对照的正常对照的1.51.5倍倍 ,FDPs300mg/L,FDPs300mg/L,提示纤溶活性不足提示纤溶活性不足;当血浆当血浆FgFg正常正常对照的对照的2.52.5倍倍 ,FDPs400mg/L,FDPs400mg/L,其临床出血并发症增加其临床出血并发症增加3 3倍倍.目前多数作者认为目前多数作者认为 ,维持血浆维持血浆FgFg在在1.2 1.5 g/L,TT1.2 1.5 g/L,TT在正常的在正常的1.5 2.51.5 2.5倍倍 ,FDPs,FDPs在在300 400 mg/L300 400 mg/L最为适宜。最为适宜。

12、54现在学习的是第54页，共70页二二.溶栓后再梗塞的观察溶栓后再梗塞的观察 Kagan-PonomareKagan-Ponomare等等19931993年报道年报道,146,146例溶栓治疗后发生再梗塞的急性心肌例溶栓治疗后发生再梗塞的急性心肌梗梗(AMI)(AMI)患者，指出溶栓治疗后：患者，指出溶栓治疗后：24 24 小小 时时 TT 27 TT 27 秒秒 (正常正常16 18 16 18 秒秒)48 48小时小时APTT78APTT78秒秒 (正常正常31433143秒秒)1 1 周周 后后 Fg 3.0 g/L (Fg 3.0 g/L (正常正常24g/L)24g/L)是预测溶栓治

13、疗后可能不会发生再梗塞的最佳多指标的组合是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳多指标的组合 在溶栓治疗过程中在溶栓治疗过程中,上述监测指标以每天监测上述监测指标以每天监测1 1次为宜次为宜.溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测55现在学习的是第55页，共70页 治疗手段 监测指标口服抗凝剂（华发令）PT-INR肝素抗凝预防和治疗血栓APTT、TT、AT-、肝素浓度测定低分子量肝素（LMWH）治疗抗因子a活性测定溶栓治疗提示可能会发生出血的指标：Fib、血小板计数、APTT提示溶栓治疗有效的指标：D-二聚体、FDP、2-抗纤溶酶、Fib、TT因此针对抗凝和溶栓不同的治疗手段应采用不同的检测项目进行实验

14、室监测，将药物用量控制在安全有效的范围内56现在学习的是第56页，共70页4 4、DICDIC的实验室诊断的实验室诊断七届血栓与止血会议标准（七届血栓与止血会议标准（19991999）1 1、易致、易致DICDIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2 2、有下列二项以上临床表现：、有下列二项以上临床表现：a a严重或多发性出血。严重或多发性出血。b b不能用原发病解释的微循环障碍或休克不能用原发病解释的微循环障碍或休克.c c广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等广泛性皮肤

15、、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。脏器功能衰竭。d d抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。3 3、实验检查符合下列条件同时有下列三项以上实验异常：、实验检查符合下列条件同时有下列三项以上实验异常：A.A.血小板计数血小板计数 10010 100109 9/L/L，或呈进行性下降，或呈进行性下降 B.B.血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.5g/L4.0g/L4.0g/L，或呈进行性下降，或呈进行性下降 C.C.血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-DiD-Di）水平增高）水平增高(阳性）或血浆阳性）或血浆FDP20mg/LFDP20mg/L或或3P3P

16、试验阳性试验阳性 D D。PTPT延长或缩短延长或缩短3 3秒以上，秒以上，APTTAPTT延长或缩短延长或缩短1010秒以上秒以上 E E。AT-IIIAT-III、PLGPLG、FVIIIFVIII、ET-1ET-1等物质相应变化等物质相应变化57现在学习的是第57页，共70页DIC的实验室检测常规四项+D-Dimer+AT-常规四项+D-Dimer+F:C（肝病DIC）58现在学习的是第58页，共70页DICDIC的实验室诊断的实验室诊断59现在学习的是第59页，共70页（一）标本的影响（一）标本的影响n 标本的收集及处理标本的收集及处理n 标本离心标本离心n 标本储存标本储存血栓与止血

17、检测的质量控制血栓与止血检测的质量控制60现在学习的是第60页，共70页1、样本收集及处理(1)抗凝剂：0.109mol/L(3.2%)枸橼酸钠(5H2O)，PH7.10-7.35(2)抗凝剂:全血=1:9(3)收集管:硅化玻璃管或塑料管，最好使用真空法商业采集管，不推荐使用注射器。(4)采集过程:加压:使用止血带或不太紧的血压带,时间不超过1分钟。61现在学习的是第61页，共70页 最佳采集状态：病人处于休息，平静状态；静脉穿刺没有造成明显损伤。确保血液迅速均匀地流动（5）舍弃第一毫升血或不使用第一管血（6）抽出的静脉血必须立即轻微上下颠倒3-4次，保证与枸橼酸钠充分的混合。62现在学习的是

18、第62页，共70页 2、离心n离心应当在采血后尽快的进行(1hour)n多数采用的是乏血小板血浆(15min,at2500g)(PPP)n富血小板血浆(10min,at120g)血小板功能检测n无血小板血浆（双离心）第一次离心：10min,at2500g 取血浆,再次离心10min,at2500g 也可以采用过滤的方法63现在学习的是第63页，共70页3、正确标本的采集仔细检查标本是否存在以下问题：溶血 黄疸或脂血 红细胞压积55%，应调整抗凝剂的量抗凝剂体积=0.00185 血液体积(100-红细胞压积)64现在学习的是第64页，共70页4、标本储存标本必须放置在室温下(18-25)避免高温

19、储存在冰箱或冰上会导致冷刺激激活因子和，但可用于其它测试时标本保存(如抑制物)65现在学习的是第65页，共70页5、标本稳定性n在室温(18-25)nPT、APTT：4hoursn肝素治疗(APTT)：2hoursn单个因子：4-8hours66现在学习的是第66页，共70页6、标本冷藏无血小板血浆可分装和冷冻n体积500l，有盖n冷冻的过程应当是尽可能的快 -20 对短期储存来说是足够了 超过一个月则-80 较理想 冷冻过的标本必须在+37 解冻10min 不允许反复冷冻67现在学习的是第67页，共70页血栓与止血检测的质量控制血栓与止血检测的质量控制n（三）、仪器和试剂的影响不同批号的试剂、不同的检测仪器所得的结果也会不一样。现在学习的是第70页，共70页