脓毒症休克指南与抗炎治疗.ppt
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1、脓毒症休克指南与抗炎治疗现在学习的是第1页,共57页脓毒症概述毒症概述 脓毒症脓毒症(sepsis)是许多内外科疾病等常见的并是许多内外科疾病等常见的并发症。不同学者译为脓毒症、脓毒血症、全发症。不同学者译为脓毒症、脓毒血症、全身性感染、菌毒血症、败血症等身性感染、菌毒血症、败血症等 SEPSIS即:机体对感染侵袭所发生的即:机体对感染侵袭所发生的有害性的全身性炎症反应有害性的全身性炎症反应 SEPSISinfectious+SIRS现在学习的是第2页,共57页脓毒症毒症诊断断标准准证实存在的或疑似的感染,同时有下列某些征象证实存在的或疑似的感染,同时有下列某些征象(一)(一)一般指标一般指标
2、发烧发烧 (38.3C)体温过低(中心体温体温过低(中心体温90或大于年龄对应正常心率的两个标准差或大于年龄对应正常心率的两个标准差呼吸急促呼吸急促精神状态改变精神状态改变明显水肿或液体正平衡(明显水肿或液体正平衡(20mL/kg超过超过24小时)小时)高血糖症(血糖高血糖症(血糖 140mg/dL或或 7.7mmol/L),而没有),而没有罹患糖尿病罹患糖尿病现在学习的是第3页,共57页脓毒症毒症诊断断标准准(二)(二)炎症指标炎症指标白细胞增多症(白细胞计数白细胞增多症(白细胞计数12,000L1)白细胞减白细胞减少症(白细胞计数少症(白细胞计数4000L1)白细胞计数正常,但不成熟白细胞
3、超过白细胞计数正常,但不成熟白细胞超过 10%血浆血浆C反应蛋白反应蛋白(CRP)大于正常值以上两个标准差大于正常值以上两个标准差血浆原降钙素血浆原降钙素(PCT)大于正常值以上两个标准差大于正常值以上两个标准差(三)(三)血液动力学指标血液动力学指标低动脉压低动脉压 (SBP90mmHg,MAP40mmHg或低于年龄对应正常值下两个标准差)或低于年龄对应正常值下两个标准差)现在学习的是第4页,共57页脓毒症毒症诊断断标准准(四(四 )器官功能障碍指标)器官功能障碍指标动脉低氧血症动脉低氧血症 (Pao2/FIO2300)急性少尿(尽管液体复苏充分,至少两小时的尿量急性少尿(尽管液体复苏充分,
4、至少两小时的尿量 0.5mg/dL或或 44.2mol/L凝血异常凝血异常 (INR1.5或或 aPTT60秒)秒)肠功能障碍或梗阻(肠鸣音弱或无)肠功能障碍或梗阻(肠鸣音弱或无)血小板减少症(血小板计数血小板减少症(血小板计数 4mg/dL或或 70mol/L-1)现在学习的是第5页,共57页脓毒症毒症诊断断标准准(五)(五)组织灌注指标:组织灌注指标:高乳酸盐血症(高乳酸盐血症(1mmol/L)毛细血管再充盈减少或出现斑点毛细血管再充盈减少或出现斑点LevyMM、FinkMP、MarshallJC等人:等人:2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS国际脓毒症定义会国际脓毒症定
5、义会议。议。危重病医学杂志危重病医学杂志 2003;31:12501256现在学习的是第6页,共57页脓毒症再毒症再认识相关概念相关概念相关概念相关概念 SIRSSIRSSIRSSIRS:全身炎症反应综合征(:全身炎症反应综合征(:全身炎症反应综合征(:全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,systemicinflammatoryresponsesyndrome,systemicinflammatoryresponsesyndrome,systemicinflammatoryresponsesyndrome,)CARSCARSCARSCA
6、RS:代偿性抗炎反应综合征:代偿性抗炎反应综合征:代偿性抗炎反应综合征:代偿性抗炎反应综合征CompensatoryantiinflammatoryresponsesyndromeCompensatoryantiinflammatoryresponsesyndromeCompensatoryantiinflammatoryresponsesyndromeCompensatoryantiinflammatoryresponsesyndrome)MARSMARSMARSMARS:混合拮抗综合征:混合拮抗综合征:混合拮抗综合征:混合拮抗综合征(mixed antagonistic response
7、syndrome)(mixed antagonistic response syndrome)(mixed antagonistic response syndrome)(mixed antagonistic response syndrome)现在学习的是第7页,共57页脓毒症再毒症再认识相关概念相关概念相关概念相关概念 ALIALIALIALI:急性肺损伤(:急性肺损伤(:急性肺损伤(:急性肺损伤(AcutelunginjuryAcutelunginjuryAcutelunginjuryAcutelunginjury),),),),20122012林柏林柏林柏林柏ARDSARDS标准标准标
8、准标准-轻轻轻轻度度度度ARDSARDS ARDSARDSARDSARDS:急性呼吸窘迫综合征(:急性呼吸窘迫综合征(:急性呼吸窘迫综合征(:急性呼吸窘迫综合征(AcuterespiratorydistresssyndromeAcuterespiratorydistresssyndromeAcuterespiratorydistresssyndromeAcuterespiratorydistresssyndrome):轻轻轻轻 中中中中 重度重度重度重度 MODSMODSMODSMODS:多脏器功能障碍综合征(:多脏器功能障碍综合征(:多脏器功能障碍综合征(:多脏器功能障碍综合征(Multip
9、leorgandysfunctionsyndromeMultipleorgandysfunctionsyndromeMultipleorgandysfunctionsyndromeMultipleorgandysfunctionsyndrome)MOFMOFMOFMOF:多脏器功能衰竭(:多脏器功能衰竭(:多脏器功能衰竭(:多脏器功能衰竭(MultipleorganfailureMultipleorganfailureMultipleorganfailureMultipleorganfailure)现在学习的是第8页,共57页SIRS:具有以下两项或超过两项情况可具有以下两项或超过两项情况可定
10、义为定义为SIRS1.中心体温中心体温38 c或或 90次次/分分3.呼吸频率呼吸频率 20次次/分分 或或 PaCO2 12,000/mm 或或 10%据文献报道,危重患者据文献报道,危重患者SIRS发生率发生率68%-97.6%SIRSSEPSIS主干主干现在学习的是第9页,共57页脓毒症再毒症再认识 SIRSSIRS临床特征临床特征 :高动力循环状态高动力循环状态高动力循环状态高动力循环状态 表现为心输出量增加,外周阻力增大;表现为心输出量增加,外周阻力增大;表现为心输出量增加,外周阻力增大;表现为心输出量增加,外周阻力增大;持续高代谢状态持续高代谢状态持续高代谢状态持续高代谢状态 表现
11、为通气量与氧耗量增加,血糖和血表现为通气量与氧耗量增加,血糖和血表现为通气量与氧耗量增加,血糖和血表现为通气量与氧耗量增加,血糖和血乳酸增高,蛋白分解加速等。乳酸增高,蛋白分解加速等。乳酸增高,蛋白分解加速等。乳酸增高,蛋白分解加速等。现在学习的是第10页,共57页SIRS中的炎症介质 肿瘤坏死因子(肿瘤坏死因子(肿瘤坏死因子(肿瘤坏死因子(TNFTNFTNFTNF)一氧化氮(一氧化氮(一氧化氮(一氧化氮(NONONONO)白介素(白介素(白介素(白介素(IL-1IL-1、6 6 6 6、8 8 8 8)白细胞白细胞白细胞白细胞-内皮细胞表面粘附因子内皮细胞表面粘附因子内皮细胞表面粘附因子内皮
12、细胞表面粘附因子 心肌抑制因子心肌抑制因子心肌抑制因子心肌抑制因子(MDS)(MDS)(MDS)(MDS)蛋白酶及活化的氧自由基蛋白酶及活化的氧自由基蛋白酶及活化的氧自由基蛋白酶及活化的氧自由基 花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物花生四烯酸代谢产物 内啡肽内啡肽内啡肽内啡肽 类花生四烯酸类物质类花生四烯酸类物质类花生四烯酸类物质类花生四烯酸类物质(环氧化酶通路环氧化酶通路环氧化酶通路环氧化酶通路)激活的血浆前体激活的血浆前体激活的血浆前体激活的血浆前体前列腺素(前列腺素(PGE2)补体片断补体片断C5a血栓素血栓素A2(TXA2)凝血因子凝血因子白烯酸白烯酸(脂氧化酶通路脂
13、氧化酶通路)激肽激肽血小板活化因子(血小板活化因子(PAF)内皮素内皮素-12(ET-12)现在学习的是第11页,共57页脓毒症再认识 感染(感染(InfectionInfection):脓毒症基础脓毒症基础,即机体对侵入即机体对侵入微生物的反应。微生物的反应。脓毒症(脓毒症(脓毒症(脓毒症(SepsisSepsisSepsisSepsis):Sepsis=Infection+SIRSSepsis=Infection+SIRS 严重脓毒症(严重脓毒症(严重脓毒症(严重脓毒症(Severe sepsisSevere sepsisSevere sepsisSevere sepsis):=Sepsi
14、s+:=Sepsis+:=Sepsis+:=Sepsis+器官功能不全、器官功能不全、组织低灌注或低血压。组织低灌注或低血压。低灌注引起乳酸性酸中毒低灌注引起乳酸性酸中毒(LALALALA)、少尿或急性意识障碍)、少尿或急性意识障碍)、少尿或急性意识障碍)、少尿或急性意识障碍现在学习的是第12页,共57页 随机体反应的发展死亡率上升随机体反应的发展死亡率上升 机体反应机体反应 死亡率死亡率(%)未发生未发生SIRS 3附合两条附合两条SIRS标准标准 7附和三条附和三条SIRS标准标准 10附合四条附合四条SIRS标准标准 17Sepsis 16Severe Sepsis 20Septic S
15、hock 46By Rangel-Frausto MS,Pittet D,Costigan M,et al JAMA 1995;273:117-123现在学习的是第13页,共57页脓毒症再认识 脓毒性休克(脓毒性休克(脓毒性休克(脓毒性休克(Septic shockSeptic shockSeptic shockSeptic shock):=:=:=:=s severeevere sepsis+sepsis+sepsis+sepsis+低血压低血压低血压低血压(SBP90mmHgSBP90mmHgSBP90mmHgSBP40mmHg40mmHg,且液,且液,且液,且液体复苏无效)体复苏无效)体
16、复苏无效)体复苏无效)除外其他原因的低血压和灌注异常(除外其他原因的低血压和灌注异常(除外其他原因的低血压和灌注异常(除外其他原因的低血压和灌注异常(LALALALA、少尿及急性、少尿及急性意识障碍),即使应用正性肌力药或升压药无法改意识障碍),即使应用正性肌力药或升压药无法改善灌注异常或器官功能障碍。善灌注异常或器官功能障碍。现在学习的是第14页,共57页脓毒症再毒症再认识 MODSMODSMODSMODS定义定义定义定义 :指由感染、创伤、急性重症胰腺炎等急危指由感染、创伤、急性重症胰腺炎等急危指由感染、创伤、急性重症胰腺炎等急危指由感染、创伤、急性重症胰腺炎等急危重病,同时重病,同时重病
17、,同时重病,同时出出出出现现2 2个个个个脏脏器功能障碍,引起机体内器功能障碍,引起机体内器功能障碍,引起机体内器功能障碍,引起机体内环环境境境境稳态稳态失衡的一个失衡的一个失衡的一个失衡的一个综综合征。合征。合征。合征。早期可无症状,早期可无症状,早期可无症状,早期可无症状,仅仅有有有有实验实验室指室指室指室指标标改改改改变变,晚期可,晚期可,晚期可,晚期可发发展展展展为为MOFMOFMOFMOF。与以前使用的概念,多脏器功能衰竭(与以前使用的概念,多脏器功能衰竭(与以前使用的概念,多脏器功能衰竭(与以前使用的概念,多脏器功能衰竭(MOFMOFMOFMOF)相比,)相比,)相比,)相比,MO
18、FMOFMOFMOF强调了结果,强调了结果,强调了结果,强调了结果,MODSMODSMODSMODS强调了这一过程中动态的性强调了这一过程中动态的性质。质。-失控失控失控失控SEPSISSEPSIS的结果的结果的结果的结果现在学习的是第15页,共57页 高发病率高发病率:20012001年报告约为人口总数年报告约为人口总数33,不仅,不仅是疑难重症,而且是疑难重症,而且 已成为常已成为常见并发症。见并发症。高病死率高病死率:平均病死率约平均病死率约40%40%,严重脓毒症高达,严重脓毒症高达80%80%,数十年无实,数十年无实质性改善,质性改善,目前是导致重症患者死亡的首位原因目前是导致重症患
19、者死亡的首位原因。高耗资高耗资:人均治疗费用超过人均治疗费用超过$20000脓毒症具有三高特点脓毒症具有三高特点*Angus DC.Crit Care Med.2001现在学习的是第16页,共57页脓毒症再认识 SIRSSIRS的提出的意义在于:的提出的意义在于:危重病患者常经历创伤、感染、休克等过程危重病患者常经历创伤、感染、休克等过程危重病患者常经历创伤、感染、休克等过程危重病患者常经历创伤、感染、休克等过程 而而而而SIRSSIRSSIRSSIRS参参与与SepsisMODSSepsisMODSSepsisMODSSepsisMODSMMMMOF的动态变化的动态变化的动态变化的动态变化.
20、SIRSSIRS贯穿始中,参贯穿始中,参贯穿始中,参贯穿始中,参与了一系列的病理生理变化。与了一系列的病理生理变化。与了一系列的病理生理变化。与了一系列的病理生理变化。SIRS是是是是SEPSIS的主要发病机制的主要发病机制的主要发病机制的主要发病机制;SIRSSIRS揭示了揭示了揭示了揭示了MODSMODS、MOFMOF的病理生理本质,由器官的病理生理本质,由器官研究水平进入分子生物学水平,重要的是从根本上研究水平进入分子生物学水平,重要的是从根本上改变了改变了MOFMOFMOFMOF治疗观念。治疗观念。治疗观念。治疗观念。现在学习的是第17页,共57页本世纪脓毒症领域的认识过程本世纪脓毒症
21、领域的认识过程 2001年召开年召开ACCP/SCCM华盛顿共识会议,目的是规范脓毒症华盛顿共识会议,目的是规范脓毒症相关概念、术语,改良诊断方法。相关概念、术语,改良诊断方法。2002年发表年发表巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言,表示脓毒症居高不下的发病率和病死,表示脓毒症居高不下的发病率和病死率是现代社会不能接受的,号召动员全社会力量与其战斗,并同率是现代社会不能接受的,号召动员全社会力量与其战斗,并同时启动国际学术界的联合行动时启动国际学术界的联合行动 -“拯救脓毒症战役拯救脓毒症战役”(Surviving Sepsis Campaign,SSC)2004年年SSC组织者发布第一版组织者发布第一
22、版“严重脓毒症治疗指南严重脓毒症治疗指南”2008年年SSC发布第二版发布第二版“严重脓毒症治疗指南严重脓毒症治疗指南”经过十年的努力和发展,国际合作的大规模的多中心的临床治疗经过十年的努力和发展,国际合作的大规模的多中心的临床治疗研究已经成为当前脓毒症领域研究的常态。研究已经成为当前脓毒症领域研究的常态。现在学习的是第18页,共57页近年脓毒症的临床研究近年脓毒症的临床研究 较具影响力的主要临床治疗研究:较具影响力的主要临床治疗研究:ARDS的小潮气量通气的小潮气量通气 生理剂量激素治疗脓毒性休克生理剂量激素治疗脓毒性休克 严重脓毒症复苏的早期目标治疗严重脓毒症复苏的早期目标治疗 密切控制血
23、糖;密切控制血糖;严重脓毒症的严重脓毒症的APC治疗治疗-综合以上方法的集束(综合以上方法的集束(Bundle)治疗)治疗 上述治疗几乎都存在争议,并反映在了治疗指南的上述治疗几乎都存在争议,并反映在了治疗指南的修改中,相信今后将会被继续修改。修改中,相信今后将会被继续修改。现在学习的是第19页,共57页lSSC治疗指南,第一版2004年,第二版2008年l2012年2月6日,美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.).制定前提:26个国际
24、学术组织(原来是16个),65名国际专家,与任何企业基金无关;更新文献收索至2011年。Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 CCM,2008,36(1):296-327 CCM,2013,41(2):580-637 ICM,2008,34(1):17-60(SSC第三版)第三版)现在学习的是第20页,共57页1(1(强力推荐强力推荐:做或不做做或不做)2(2(弱度推荐弱度推荐:可能做或可能不做可能做或可能不做)A(
25、A(高质量随机对照研究高质量随机对照研究(RCT)(RCT)或荟萃分析研究或荟萃分析研究)B(B(中等质量中等质量RCTRCT或高质量观察性及队列研究或高质量观察性及队列研究)C(C(完成良好、设对照的观察性及队列研究完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(D(病例总结或专家意见病例总结或专家意见,低质量研究低质量研究)现在学习的是第21页,共57页第一部分第一部分 严重脓毒症复苏治疗严重脓毒症复苏治疗 SSC三部分:复三部分:复苏 支持支持 抗炎抗炎现在学习的是第22页,共57页 08 08 复复苏的最初的最初6 6小小时目目标 a)a)CVPCVP:8-12 mmHg8-12 mmHg b
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