血管外科常用药物概述.pptx

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1、血管外科常用药物概述血管外科常用药物概述现在学习的是第1页，共56页ContentAnticoagulant drugsAntiplatelet agentsThrombolytics Drugs to improve the microcirculationDetumescence medicationsAntihypertensive drugsVasopressors现在学习的是第2页，共56页Part I:Coagulation and Fibrinolysis 现在学习的是第3页，共56页内凝途径内凝途径外凝途径外凝途径凝血活酶凝血活酶生生成期成期纤维蛋白纤维蛋白生成期生成期aaaa

2、Ca2+PF3aaCa2+PF3凝血酶原凝血酶原（）凝血酶凝血酶aaCa2+纤维蛋纤维蛋白原白原(I)纤维蛋纤维蛋白单体白单体（IaIa）交联纤交联纤维蛋白维蛋白aPF2共共同同途途径径3、凝血系统、凝血系统3、凝血系统、凝血系统凝血系统凝血系统凝血酶生凝血酶生成期成期现在学习的是第4页，共56页1212个经典因子个经典因子I-XIII,I-XIII,除（除（CaCa+）外，均为蛋）外，均为蛋白质，且大多数由肝脏产生白质，且大多数由肝脏产生IIII、VIIVII、IXIX、X X 合成均依赖于合成均依赖于VitkVitk，称为，称为VitkVitk依赖因子依赖因子凝血系统凝血系统现在学习的是第

3、5页，共56页血管损伤血管损伤暴露血管内皮下胶原暴露血管内皮下胶原血小板激活血小板激活（粘附、聚集、释放）（粘附、聚集、释放）血小板止血栓血小板止血栓血凝块形成血凝块形成血管收缩血管收缩凝血系统凝血系统激活激活纤维蛋白纤维蛋白形成形成2 2、血小板、血小板血小板功能和作用血小板功能和作用现在学习的是第6页，共56页FXIIa,FIIFXIIa,FII纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂t-PA u-PAt-PA u-PA纤溶酶纤溶酶纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活过程纤溶酶原激活过程外激活外激活内激活内激活纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统溶栓药溶栓药SK和和UK现在学习的是第7页，共56页纤维蛋白纤维蛋白

4、单体单体交联交联纤维蛋白纤维蛋白纤维纤维蛋白蛋白原原极附属物极附属物极附属物极附属物多聚体，复合物多聚体，复合物B B1-421-42X,Y,D,EX,Y,D,EB B15-2415-24X X,Y,Y,D,E,D,E,D-D-二聚体二聚体X X,Y,Y,D,E,D,E,aa纤溶纤溶 酶酶纤溶纤溶 酶酶纤溶纤溶 酶酶凝血酶凝血酶FPA,FPBFPA,FPB FDP FDP纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统现在学习的是第8页，共56页第二部分第二部分实验室指标实验室指标PLTAPTTPTTTFIBFDPD-DIMER常用药物常用药物抗凝药物抗凝药物抗血小板药物抗血小板药物溶栓药物溶栓药物血管活动、

5、改善循环药物血管活动、改善循环药物治疗动脉硬化性疾病药物治疗动脉硬化性疾病药物现在学习的是第9页，共56页原理与方法原理与方法 XII因子活化剂因子活化剂 Ca+磷脂（代替磷脂（代替PF3）启动血浆）启动血浆内原内原性性凝血途径凝血途径观察血浆凝固时间观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照正常对照10s为为延长。延长。)血浆XII因子活化剂Ca+磷脂（代替PF3）活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,Activated Partial Thromboplastin Time,APTTAPTT）A

6、PTTAPTT现在学习的是第10页，共56页APTTAPTT延长见于：延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病血友病A、B，因子，因子XI缺乏症缺乏症共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子,，,，内凝和共同途径)APTTAPTT缩短见于缩短见于高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）临床意义临床意义现在学习的是第11页，共56页 血浆凝血酶原时间血浆凝血酶原时间 （Prothrombin Time;PT）原理与方法原理与方法 血浆血浆+Ca+TF 血浆凝固血

7、浆凝固 通过通过外源性外源性凝血系统凝血系统Normal:11-13s;应有应有正常对照，超过对照正常对照，超过对照3s为延长为延长血浆TF（兔脑粉）Ca+PTPT现在学习的是第12页，共56页PTPT延长延长:遗传性遗传性 VII缺乏缺乏遗传性共同途径因子遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏、缺乏Vitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病纤溶亢进（如纤溶亢进（如DIC后期）后期）循环中抗凝物质增加，如循环中抗凝物质增加，如 SLE口服抗凝剂首选监测指标：口服抗凝剂首选监测指标：PT延长延长 23倍，倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:国际标准化比值国际标准化比值=PTRISI,

8、正常：正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：；口服抗凝：2-3)PTPT缩短：高凝状态缩短：高凝状态临床意义临床意义现在学习的是第13页，共56页血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)原理原理 凝血酶比浊法凝血酶比浊法 ,双缩脲法双缩脲法 正常值正常值 2-4 2-4克克/L/L 临床意义临床意义 FIBFIB降低：降低：DIC DIC 纤溶亢进纤溶亢进 严重肝病、低纤维蛋白原血症严重肝病、低纤维蛋白原血症增高：增高：病理性病理性高凝状态高凝状态,血栓性疾病，急性炎血栓性疾病，急性炎症、手术创伤症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等恶性肿瘤等 生理性：部分

9、正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期现在学习的是第14页，共56页 血浆纤维蛋白（原）降解产物血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin Degradation Products,FDPFibrin Degradation Products,FDP原原理理、方方法法：“抗抗原原抗抗体体”反反应应（乳乳胶胶凝凝集法）集法）临床意义：临床意义：FDPFDP见于见于DIC/DIC/原发性纤溶等原发性纤溶等FDPFDP现在学习的是第15页，共56页 血浆血浆DD二聚体（二聚体（D-Dimer,D-D)D-Dimer,D-D)原理：原理：抗原抗原抗体反应；抗体反应；方法：方法：乳胶凝集法乳胶凝

10、集法意义：意义：交联的纤维蛋白的特异性标志交联的纤维蛋白的特异性标志阳性阳性 DICDIC（继发性纤溶亢进）（继发性纤溶亢进）血栓形成血栓形成原发性纤溶：原发性纤溶：阴性阴性D-DD-D现在学习的是第16页，共56页抗凝药物抗凝药物u适应症 预防和治疗周围血管血栓闭塞性疾病 急性肺动脉栓塞、急性心肌梗死、脑动脉血栓形成或栓塞及DIC 视网膜血管血栓闭塞性疾病u禁忌症出血性疾病或有出血倾向者、Vit-K和Vit-C缺乏者，肝肾功能严重不全或恶病质者高血压病或脑淤血者溃疡病出血或肺部疾病咯血者DIC已过渡到纤维蛋白溶解亢进阶段妊娠初3月或末3周，产后及哺乳期慎用除非有绝对适应症，大手术后应慎用现在

11、学习的是第17页，共56页高度硫酸化的葡糖胺聚糖，高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW 3000MW 30003000030000来源于动物组织，如肺、肝和小肠肥大细胞来源于动物组织，如肺、肝和小肠肥大细胞不能通过浆膜和胎盘，口服或直肠给药无效，皮下或肌肉注射易不能通过浆膜和胎盘，口服或直肠给药无效，皮下或肌肉注射易于吸收，静脉给药效果最快，但如雾化吸入可产生轻微抗凝血作于吸收，静脉给药效果最快，但如雾化吸入可产生轻微抗凝血作用达用达14ds14ds抗凝血作用抗凝血作用10mins10mins内达高峰，半衰期为内达高峰，半衰期为1h1h，3-4hs3-4hs后消失后消失主要经肝脏分解后，通过肾脏排除主

12、要经肝脏分解后，通过肾脏排除用来抗凝和抗血栓。有效抑制因子用来抗凝和抗血栓。有效抑制因子、a a和和因子活性，因子活性，阻碍活性凝血活酶形成；阻碍活性凝血活酶形成；灭活凝血酶，增强灭活凝血酶，增强AT-AT-活性；活性；干扰纤维蛋干扰纤维蛋白原水解，刺激内皮细胞释放血浆素原活化素促进纤溶活性；降低血白原水解，刺激内皮细胞释放血浆素原活化素促进纤溶活性；降低血液粘滞度，改善血流。液粘滞度，改善血流。临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅概述概述现在学习的是第18页，共56页用用 法法皮下或静脉给药，剂量要求个体化。给药方案给药方案u活动性深静脉血栓、肺栓塞：负荷

13、量5000-10000U，维持量500-600U/kg，24h，使aPTT为对照值的1.52.5倍，持续410d（即血栓固定在血管壁，被内皮组织覆盖的时间）u血液透析：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-1000U/hu体外循环：300U/kgu维持外周静脉导管通畅：100u/mL，q6或q8h冲击疗程疗程 不宜过长，预防用：5-7天。治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药。血透用：透析结束前30min停药。用药期间应密切监测APTT和INR，调整aPTT使达5580s,INR2.03.0。现在学习的是第19页，共56页特殊病人剂量问题特殊病人剂量问题肾衰病人不需调

14、整剂量肾衰病人不需调整剂量 血、腹透者不需调剂量，因肝素不被透出且血、腹透者不需调剂量，因肝素不被透出且t1/2t1/2不变不变老人不需调剂量，但监测出血指征、避免抑制老人不需调剂量，但监测出血指征、避免抑制PLTPLT功能功能对对肥肥胖胖者者有有争争议议，有有认认为为胖胖人人血血浆浆肝肝素素水水平平，t1/2t1/2，应调剂量应调剂量孕孕期期使使用用是是安安全全的的，因因大大分分子子不不易易过过胎胎盘盘，但但3m3m，且且15000u/d15000u/d，孕，孕38w38w后仍需用有增加产后出血的危险后仍需用有增加产后出血的危险不经乳汁分泌不经乳汁分泌现在学习的是第20页，共56页慎用于慎用

15、于因肝素来源于动物，所以应慎用于有过敏史者因肝素来源于动物，所以应慎用于有过敏史者肾病、肝病、经期高血压、有内置导管的病人肾病、肝病、经期高血压、有内置导管的病人如给孕妇长期皮下注射肝素也应小心如给孕妇长期皮下注射肝素也应小心有些统计学数据表明有些统计学数据表明6060岁以上的老人出血并发症岁以上的老人出血并发症的风险要大的风险要大糖尿病或肾功能不全者对肝素诱导的醛甾酮过少症糖尿病或肾功能不全者对肝素诱导的醛甾酮过少症和高血钾更敏感，故用药时务必监测血钾和高血钾更敏感，故用药时务必监测血钾慢性酒精中毒者慢性酒精中毒者日剂量日剂量22500u22500u者应避免有创损伤者应避免有创损伤硬膜外麻醉

16、或脊髓穿刺者硬膜外麻醉或脊髓穿刺者 现在学习的是第21页，共56页肝素不良反应血液系统肝素不良反应血液系统-1-1DICDIC、出出血血，主主要要位位点点在在肠肠道道、皮皮肤肤和和生生殖殖泌泌尿尿道道，出出血血发发生生率率为为1.5%1.5%20%20%（尽尽管管常常规规发发生率报告为生率报告为5%5%10%10%）单独监测凝血时间不能确保预防出血单独监测凝血时间不能确保预防出血停停药药可可减减少少出出血血，紧紧急急情情况况可可用用新新鲜鲜全全血血或或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）静注静注1 1硫酸鱼精蛋白中和硫酸鱼精蛋白中和现在学习的是第22页，共56页肝素不良

17、反应血液系统肝素不良反应血液系统-2-2免免疫疫介介导导的的肝肝素素引引起起的的血血小小板板减减少少HITHIT为为1 13%3%，而而非非免免疫疫介介导导的的肝肝素素相相关关的的血血小小板板减减少少HATHAT近近10%10%Shalansky SJ,Verma AK&Levine M:Factors to consider before discontinuing heparin in patients who develop thrombocytopenia.Pharmacotherapy 1999;19(8):1011-1012因为这些并发症在开始治疗的最初几天并不因为这些并发症在开始

18、治疗的最初几天并不常见，急性静脉栓塞或肺栓塞病人用肝素只常见，急性静脉栓塞或肺栓塞病人用肝素只是几天，然后就改为口服抗凝剂，这样就可是几天，然后就改为口服抗凝剂，这样就可预防预防90%90%以上因肝素引起的血小板减少或血栓以上因肝素引起的血小板减少或血栓形成形成 现在学习的是第23页，共56页肝素、肝素、LMWHLMWH不良反应不良反应CNSCNS1 1FDAFDA曾警告临床医生如果因肝素（包括低分子曾警告临床医生如果因肝素（包括低分子肝素或肝素样物质）产品引发的脊柱内出血肝素或肝素样物质）产品引发的脊柱内出血（硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉、脊髓穿刺（硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉、脊髓穿刺时），可

19、有脊椎血肿和永久性麻痹（瘫痪）时），可有脊椎血肿和永久性麻痹（瘫痪）的潜在危险的潜在危险Anon:Health advisory for certain anticoagulant drugs(low molecular weight heparins and heparinoids)，http:/www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/ANS00839.html(cited 12/18/97)现在学习的是第24页，共56页肝素、肝素、LMWHLMWH不良反应不良反应CNSCNS2 2合并症的风险可在下述情况下增加合并症的风险可在下述情况下增加脊椎管内置管以给止痛药脊椎管

20、内置管以给止痛药合用其它影响凝血机制的药物如非甾体抗炎药、合用其它影响凝血机制的药物如非甾体抗炎药、血小板抑制药或其它抗凝剂血小板抑制药或其它抗凝剂创伤或再次硬膜外或脊柱穿刺创伤或再次硬膜外或脊柱穿刺到到19971997年约有年约有3030份描述神经损伤的报告递交份描述神经损伤的报告递交给给FDAFDA包括长期或永久性的麻痹，多数病人为包括长期或永久性的麻痹，多数病人为进行矫正术的老年妇女进行矫正术的老年妇女现在学习的是第25页，共56页肝素不良反应内分泌和代肝素不良反应内分泌和代谢谢高血钾高血钾醛固酮过少症醛固酮过少症脂代谢异常脂代谢异常垂体出血垂体出血卟啉症卟啉症甲状腺激素水平升高甲状腺激

21、素水平升高Laji K,Rhidha B,John R et al:Abnormal serum free thyroid hormone levels due to heparin administration.Q J Med 2001;94:471-473现在学习的是第26页，共56页肝素、克赛、法安明不良反应高血钾肝素、克赛、法安明不良反应高血钾scsc给给药药后后7 78%8%会会出出现现，停停药药和和给给聚聚苯苯乙乙烯烯磺磺酸酸钠钠并并输输液液后后血血钾钾恢恢复复正正常常，但但再再给给药药后后又又升升高高Orlando MP,Dillon ME,ODell MW:Heparin-in

22、duced hyperkalemia confirmed by drug rechallenge.Am J Phys Med Rehabil 2000;79:93-96建议用普通肝素或低分子肝素都要监测血钾建议用普通肝素或低分子肝素都要监测血钾特特别别是是慢慢性性肾肾衰衰、DMDM或或合合用用其其它它已已知知可可造造成成高高血血钾钾的的药药时，钾会高于正常水平时，钾会高于正常水平现在学习的是第27页，共56页肝素不良反应其它肝素不良反应其它1 1泌尿生殖系统：阴茎异常勃起、尿变橙色或红色泌尿生殖系统：阴茎异常勃起、尿变橙色或红色肝毒性肝毒性5959的的用用牛牛肝肝素素的的病病人人和和27%27

23、%用用猪猪肝肝素素的的病病人人会会有有酶酶水水平平（ALTALT、ASTAST）升升高高，与与男男性性和和基基线线酶酶水水平平较较高高相相关关，80%80%停药后酶水平恢复正常停药后酶水平恢复正常3636的病人乳酸脱氢酶不正常，但未见肝功受损的病人乳酸脱氢酶不正常，但未见肝功受损建议长期接受肝素治疗者应注意监测肝毒性症状建议长期接受肝素治疗者应注意监测肝毒性症状现在学习的是第28页，共56页肝素不良反应其它肝素不良反应其它2 2眼睛：可能发生过敏性结膜炎眼睛：可能发生过敏性结膜炎骨骨骼骼肌肌骨骨质质疏疏松松：治治疗疗剂剂量量的的肝肝素素可可导导致致严严重重的的骨骨质质疏疏松松，可可能能与与肝肝

24、素素影影响响VitDVitD和和钙钙代代谢谢或或酶酶抑抑制制有有关关。不不可可能能预预测测骨骨质质疏疏松松，但但低低剂剂量量相相对对安安全全些些，鉴鉴于于better better safe safe than than sorrysorry的的态态度度建建议议在在用用肝肝素素期期间间应应每每天天补充补充1 12g2g钙和钙和1500U1500U的的vitDvitD现在学习的是第29页，共56页肝素过量肝素过量CCIS:CCIS:过过量量用用鱼鱼精精蛋蛋白白中中和和，注注意意剂剂量量个个体体化化。1 1 mgmg鱼鱼精精蛋蛋白白中中和和80-90u80-90u的的肝肝素素(lung)(lung

25、)或或 100100115115肝肝素素(mucosal)(mucosal)。如如是是肝肝素素注注射射后后15 15 minmin鱼鱼精精蛋蛋白白必必须须减减量量，避避免免静静脉脉快快速速注注射射，因因可可能能低低血血压压、心心动动过过缓缓、呼呼吸吸困难和温热感或皮肤潮红困难和温热感或皮肤潮红撤药综合征为高凝状态撤药综合征为高凝状态 ChPChP:通通常常1mg1mg鱼鱼精精蛋蛋白白能能中中和和100U100U肝肝素素，如如注注射射肝肝素素已已过过30min30min，鱼量减半。，鱼量减半。过过量量的的鱼鱼精精蛋蛋白白也也有有抗抗凝凝作作用用因因其其抑抑制制凝凝血血酶酶纤纤维蛋白原反应维蛋白原

26、反应现在学习的是第30页，共56页妊娠用药妊娠用药FDAFDA认为妊娠药认为妊娠药C C类，澳大利亚也为类，澳大利亚也为C C类类Brill-Edwards Brill-Edwards 建议对有栓塞史和验血不正建议对有栓塞史和验血不正常的孕妇可在产前选用肝素但要定期随访检常的孕妇可在产前选用肝素但要定期随访检查查 Brill-Edwards P,Ginsberg JS,Gent M et al:Safety of withholding heparin in pregnant women with a history of venous thromboembolism;Recurrence o

27、f Clot in This Pregnancy Study Group.N Engl J Med 2000;343:1439-1444 现在学习的是第31页，共56页药物药物相互作用药物药物相互作用-1-1前列地尔前列地尔-出血危险出血危险阿阿替替普普酶酶、瑞瑞替替普普酶酶、链链激激酶酶、尿尿激激酶酶-不不主主张张并并用用因出血危险因出血危险，过度出血，相加作用，过度出血，相加作用抑肽酶抑肽酶-会延长凝血时间但作用机理不同会延长凝血时间但作用机理不同阿司匹林阿司匹林-出血危险出血危险，抑制血小板功能，抑制血小板功能华法林华法林-相加作用相加作用氯氯吡吡格格雷雷-相相加加,出出血血危危险险，虽

28、虽健健康康受受试试者者未未见见相相互互作用报道但应监测出血情况，特别是作用报道但应监测出血情况，特别是GIGI出血出血现在学习的是第32页，共56页药物药物相互作用药物药物相互作用-2-2头头孢孢孟孟多多、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢哌哌酮酮舒舒巴巴坦坦、拉拉氧氧头头孢孢-出出血血危危险险，抑制，抑制PLTPLT功能，减少凝血因子合成功能，减少凝血因子合成合合用用地地西西泮泮、氯氯氮氮卓卓、奥奥沙沙西西泮泮、罗罗拉拉西西泮泮，会会导导致致游游离离型西泮升高型西泮升高150%150%250%250%右旋糖酐右旋糖酐7070，减低红细胞黏度，出血危险，减低红细胞黏度，出血危险红红细细胞胞生生成成素素

29、-肾肾衰衰病病人人要要明明显显增增加加肝肝素素量量（从从治治疗疗前前1071335 u/h1071335 u/h到到1558486 u/h 1558486 u/h 贫血完全纠正贫血完全纠正)硝硝酸酸甘甘油油-降降低低抗抗凝凝效效果果，临临床床可可能能需需增增加加肝肝素素量量或或调调大大肝肝素素滴滴注速度注速度现在学习的是第33页，共56页肝素钙和肝素钠临床差别肝素钙和肝素钠临床差别肝肝素素钠钠和和肝肝素素钙钙在在预预防防静静脉脉血血栓栓方方面面是是等等效效的的，有有分分歧歧的的争争议议只只是是在在其其生生物物利利用用度度、淤淤斑形成和注射部位疼痛几方面斑形成和注射部位疼痛几方面肝肝素素钙钙比比

30、肝肝素素钠钠略略疼疼。尚尚需需大大量量的的研研究究来来描描述注射部位的副作用述注射部位的副作用ChPChP临床用药须知临床用药须知20022002：肝素钙皮下注射疼痛：肝素钙皮下注射疼痛刺激程度较肝素钠为轻刺激程度较肝素钠为轻 现在学习的是第34页，共56页预防深静脉血栓时合用抗凝药和抗血小板药预防深静脉血栓时合用抗凝药和抗血小板药一一般般来来说说，已已形形成成静静脉脉血血栓栓者者抗抗凝凝治治疗疗至至少少要要3m3m（口口服服华华或或有有些些时时候候用用肝肝素素）。而而多多次次复复发发的的和和/或或一一直直处处于于DVTDVT高危状态的则需终身用药高危状态的则需终身用药 NIHNIH咨咨询询会

31、会建建议议采采用用小小剂剂量量肝肝素素、调调整整剂剂量量的的肝肝素素、右右旋糖酐和华法林来预防旋糖酐和华法林来预防VTVT和和PEPE结论结论:明显证据证明明显证据证明对复发的对复发的DVTDVT合用抗血小板药和抗凝合用抗血小板药和抗凝药是合理的药是合理的，但并没有足够的数据证明这一给药方案在，但并没有足够的数据证明这一给药方案在预防预防DVTDVT和和PEPE方面亦是充分有效的方面亦是充分有效的现在学习的是第35页，共56页ACCPACCP有关静脉栓塞预防和治疗的有关静脉栓塞预防和治疗的建议建议预防静脉血栓预防静脉血栓 不建议用阿司匹林，因有更有效的药物不建议用阿司匹林，因有更有效的药物理理

32、想想的的预预防防周周期期到到底底多多长长尚尚不不确确定定，但但建议至少建议至少5 51010天天出院病人用低分子肝素更安全些出院病人用低分子肝素更安全些现在学习的是第36页，共56页ACCPACCP有关静脉栓塞预防和治疗有关静脉栓塞预防和治疗的建议的建议血栓的治疗血栓的治疗 患患DVTDVT和和PEPE者可用者可用LMWHLMWH、或、或iviv或或scsc给调剂量的普通肝素给调剂量的普通肝素LMWHLMWH比普通肝素优在易使用比普通肝素优在易使用采采用用LMWHLMWH或或普普通通肝肝素素的的治治疗疗应应至至少少连连续续5d5d（大大面面积积PEPE或或严严重重的的髂髂股栓塞要股栓塞要10d

33、10d），然后与），然后与popo抗凝药重叠抗凝药重叠4 45d5d口口服服抗抗凝凝药药至至少少应应用用3m3m，调调整整INRINR在在2 23 3，不不耐耐受受口口服服者者可可用用LMWHLMWH或普通肝素或普通肝素第第一一次次发发生生髂髂股股栓栓塞塞的的治治疗疗至至少少要要6m6m；复复发发的的或或高高危危因因素素者者（如如癌癌症症等等）要要用用12m12m或或更更长长；如如是是复复发发C C或或S S蛋蛋白白缺缺乏乏则则可可能能需需长长期用药；系统性腓静脉栓塞治疗期用药；系统性腓静脉栓塞治疗6 612w12w现在学习的是第37页，共56页华法林华法林-概述概述人工合成香豆素类衍生物，口

34、服抗凝药物。人工合成香豆素类衍生物，口服抗凝药物。机制为与依赖机制为与依赖VitKVitK因子拮抗，从而抑制凝血酶形成。因子拮抗，从而抑制凝血酶形成。本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用。作用，故用药早期与肝素并用。经肾脏代谢。经肾脏代谢。口服后吸收迅速，口服后吸收迅速，90min血浆水平达高峰，半衰期血浆水平达高峰，半衰期35-45h，作用时间可长达作用时间可长达4-5天，天，抗血栓形成则需抗血栓形成则需6d6d起效。停药后抗凝起效。停药后抗凝作用仍持续作用仍持续4 45d5d，因与，因与VitKV

35、itK依赖性凝血因子依赖性凝血因子IIII、VIIVII、IXIX和和X X的再合成相关。的再合成相关。现在学习的是第38页，共56页治疗用途治疗用途房颤房颤治疗和预防深静脉血栓治疗和预防深静脉血栓预防心脏瓣膜置换术后栓塞预防心脏瓣膜置换术后栓塞心梗心梗预防肺栓塞预防肺栓塞（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶IIIIII、蛋白、蛋白C C或或S S缺乏；预缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）现在学习的是第39页，共56页治疗和预防深静脉血栓治疗和预防深静脉血栓包括与包括与DVTDVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展

36、成相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PEDVT/PE预防已形成的栓塞的播散预防已形成的栓塞的播散对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m3m对初次对初次DVTDVT建议用华法林建议用华法林3 36m6m，复发的可更长些，复发的可更长些治疗时：先治疗时：先iviv肝素肝素稳定后稳定后始重叠始重叠popo华法林华法林两药重叠数天使华法林真正起效两药重叠数天使华法林真正起效一旦一旦PTPT值稳定值稳定在对照值的在对照值的1.31.31.51.5倍倍(INR 2(INR 23)3)则停肝素则停肝素治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、情治疗时间须参照病

37、人情况变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定况、用药的效益风险比定现在学习的是第40页，共56页抗凝治疗指南明确诊断后肝素抗凝治疗指南明确诊断后肝素小壶给肝素小壶给肝素80u/kg，并维持，并维持iv输注输注18u/kg6h时查时查APTT，应使，应使APTT保持在治疗所需范围内保持在治疗所需范围内每日查血小板数每日查血小板数于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg，并按，并按INR调整剂量调整剂量至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2d INR2.0时停肝时停肝素素用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m，INR保持在保持在2.03.0现在学习的是第41页，共56页抗凝治

38、疗指南明确诊断后低分子肝素抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素每每12h皮下给皮下给LMWH 1mg/kg，或每，或每24h皮下给皮下给LMWH 1.5mg/kg于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg，并按，并按INR调整剂量调整剂量在在35日间考虑查血小板数日间考虑查血小板数至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2d INR2.0时停时停LMWH用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m，INR保持在保持在2.03.0现在学习的是第42页，共56页 禁忌证禁忌证泌尿生殖系统和胃肠道损伤、泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、视网膜创

39、伤、恶性高血压、视网膜病病食道静脉曲张食道静脉曲张先兆流产、子痫、子痫前期、孕先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期早期近期脑、眼或脊髓手术、创伤近期脑、眼或脊髓手术、创伤动脉瘤动脉瘤脊柱穿刺、近期腰麻脊柱穿刺、近期腰麻感染性心内膜炎或急性心包感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出炎、心包渗出先天性凝血因子缺乏（血友先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝血因子缺乏病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸）（肝病、阻塞性黄疸）血小板减少、恶液质血小板减少、恶液质缺乏化验条件或无人监管的缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗酒者或不老人、精神病、酗酒者或不合作的病人合作的病人现在学习的是第43页，共5

40、6页副作用副作用主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛停等，严重头痛据报告，出血的可能性为据报告，出血的可能性为2%2%48%48%现在学习的是第44页，共56页合用可增强抗凝作用的药物合用可增强抗凝作用的药物1因与血浆蛋白竞争结合，使游离华因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物法林增加的药物如阿司匹林、水合如阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等乙酰氨

41、基酚、吲哚美辛等现在学习的是第45页，共56页合用可能增强抗凝作用的药物合用可能增强抗凝作用的药物2抑抑制制肝肝微微粒粒体体酶酶，或或竞竞争争P450P450酶酶减减少少华华法法林林代谢的药物代谢的药物抗抗生生素素：甲甲硝硝唑唑、阿阿奇奇霉霉素素、克克拉拉霉霉素素、红红霉霉素素；氯氯霉霉素素、多多西西环素、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；环素、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；抑酸药物：奥美拉唑抑酸药物：奥美拉唑;西咪替丁、雷尼替丁；西咪替丁、雷尼替丁；抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮；抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮；抗病毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑；抗病毒药地拉韦啶、沙奎

42、那韦、左旋咪唑；抗肿瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶啉、抗肿瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶啉、5-FU5-FU、阿霉素等、阿霉素等现在学习的是第46页，共56页合用可增强抗凝作用的药物合用可增强抗凝作用的药物3抑抑制制血血小小板板功功能能、减减少少凝凝血血因因子子合合成成、促促进进抗抗凝凝剂剂与与受受体体亲亲和和的的药药物物，如如大大剂剂量量阿阿司司匹匹林林、水水杨杨酸酸类类；头头孢孢替替坦坦、头头孢孢孟孟多多、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢哌哌酮酮舒舒巴巴坦坦、头头孢孢唑唑啉啉或或拉拉氧氧头头孢孢等等头头孢孢类类抗抗生生素素；达达那那唑唑、睾睾酮酮、甲甲睾睾酮酮、司司坦坦唑唑醇醇、替替勃勃

43、龙龙、氟氟他他胺胺；甲甲状状腺腺素素、奎宁等奎宁等现在学习的是第47页，共56页合用可增强抗凝作用的药物合用可增强抗凝作用的药物4存在相加作用的药物存在相加作用的药物如肝素、低分子如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班班现在学习的是第48页，共56页合用可降低抗凝作用的药物合用可降低抗凝作用的药物降低口服药物吸收的降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝药物合用，如硫糖铝产生拮抗作用的产生拮抗作用的如维生素如维生素K K增加凝血因子合成增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌而降效

44、的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤呤、巯嘌呤为酶诱导剂而加速华法林代谢的为酶诱导剂而加速华法林代谢的利福平、抗肿瘤药利福平、抗肿瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等机理不详的机理不详的：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶现在学习的是第49页，共56页药物食物相互作用药物食物相互作用含含VitKVitK量高的食物或可能促进小肠吸收量高的食物或可能促进小肠吸收VKVK的食物会拮抗华法林的

45、抗凝作用的食物会拮抗华法林的抗凝作用建议不要有大量的饮食变化，特别是含建议不要有大量的饮食变化，特别是含VitKVitK高的食物应避免或注意监测高的食物应避免或注意监测INRINR机理是改变吸收，直接拮抗华法林机理是改变吸收，直接拮抗华法林现在学习的是第50页，共56页15155 5胡萝卜胡萝卜番茄番茄8989大白菜大白菜2222蒜苗蒜苗178178绿菜花绿菜花3030鲜榨菜鲜榨菜196196茴香茴香3030青椒青椒236236油菜油菜3030黄瓜黄瓜338338菠菜菠菜3636架豆架豆436436韭菜韭菜3737萝卜萝卜4040芹菜（茎）芹菜（茎）3737花椰菜花椰菜493493芹菜（叶）芹

46、菜（叶）4646大葱大葱528528香菜香菜6666甘蓝甘蓝587587绿苋菜绿苋菜VK1VK1含量含量(ug/(ug/100g100g新鲜样新鲜样品品)蔬菜名称蔬菜名称VK1VK1含量含量(ug/(ug/100g100g新鲜样新鲜样品品)蔬菜名称蔬菜名称现在学习的是第51页，共56页华法林治疗总原则华法林治疗总原则在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用不同患者对本品反应不一，用量须个体化不同患者对本品反应不一，用量须个体化依据依据PT/INRPT/INR而调整用量而调整用量预防高危术后静脉血栓形成：INR 1.52.5；治疗静脉血栓形成：INR 2.02.5

47、；心瓣膜置换术：INR 2.03.6现在学习的是第52页，共56页抗血小板药物抗血小板药物适应症深静脉血栓形成、动脉搭桥术后继发血栓形成、心脏瓣膜术后血栓栓塞、TIA、冠心病。副作用少，对抗凝或溶栓禁忌者，可选用该药。现在学习的是第53页，共56页抗血小板药抗血小板药抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力维）；血小板Gpb/a受体阻断药：阿昔单抗现在学习的是第54页，共56页阿司匹林阿司匹林作用：抑制环氧化酶PGI2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应；提高cAMP水平，降低血小板黏附性和聚集性；减少凝血酶形成，间接抑制血小板

48、聚集。适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。现在学习的是第55页，共56页噻氯匹定、氯吡格雷噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，还可抑制血小板粘附。适应症：防治动脉血栓栓塞性疾病（如缺血性心脏病、脑血管病等）；改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病微血管病变也有一定防治作用。用法：噻氯匹定250mgbid、氯吡格雷75mgqd，24h起效，7天作用达峰，停药4-8天抗血小板作用和出血时间恢复。副作用：粒细胞等血细胞减少、腹泻、皮肤过敏反应等，应监测WBC记数及分类。现在学习的是第56页，共56页