膝关节骨关节炎李鹏程.ppt

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1、膝关节骨关节炎李鹏程现在学习的是第1页，共52页关节炎的定义关节炎的定义发病机制发病机制临床表现临床表现康复评定与康复治疗康复评定与康复治疗其它临床治疗其它临床治疗症状症状辅助检查辅助检查体征体征现在学习的是第2页，共52页定定 义义 骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis,简称简称)是以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力。中老年多发，女性多于男性 现在学习的是第3页，共52页骨关节炎（OA）危害严重 WHO统计，目前全球人口 10

2、%的医疗问题源于OA。骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50%75岁 患病率高达80%致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！现在学习的是第4页，共52页骨关节炎分类与病因 原发性骨关节炎 多发生于中老年 病因不明 与遗传和体质及环境因素有一定关系 继发性骨关节炎 多发生于中青年 多继发于创伤、炎症 、关节不稳定 、慢性反 复的积累性劳损或先天疾病 现在学习的是第5页，共52页骨关节炎（OA）病因原发性OA：病因不明易患因素：年龄 55岁 多发性别 肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境继发性OA先天性发育异常关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天

3、）感染性关节炎后继发骨坏死后继发现在学习的是第6页，共52页症状和体征 关节疼痛及压痛 初期轻/中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬 晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟 。关节肿大 骨摩擦音（感）关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍现在学习的是第7页，共52页 发病机制发病机制关节软骨损伤后力的吸收作用降低，关节骨端磨损加大，关节软骨损伤后力的吸收作用降低，关节骨端磨损加大，关节损伤、退变会进行性加重。关节损伤、退变会进行性加重。关节软骨就关节软骨就是位于骨端是位于骨端关节面的一关节面的一种胶

4、原纤维种胶原纤维构成的富有构成的富有弹性的特殊弹性的特殊致密结缔组致密结缔组织。织。能将作用力均匀分布，使关节最大限度地承受力学负荷润滑作用，关节软骨非常光滑，关节运动时不易磨损现在学习的是第8页，共52页 发病机制发病机制 骨关节炎是在力学和生物骨关节炎是在力学和生物学因素共同作用下，导致关节软学因素共同作用下，导致关节软骨逐渐变性、破坏，从而引起一骨逐渐变性、破坏，从而引起一系列关节骨端以及附属组织病变系列关节骨端以及附属组织病变的结果。的结果。现在学习的是第9页，共52页临床表现临床表现 为常见首发症状，以钝痛为主。其特点为：缓慢进展，随病情加重疼痛呈持续性关节疼痛程度与X线片所显示的病

5、变程度不一定成正比症状症状1关节疼痛关节疼痛现在学习的是第10页，共52页临床表现临床表现 呈缓慢进展，随病情进展，活动范围缩小，以至固定于某一姿势。症状症状2活动受限活动受限现在学习的是第11页，共52页膝内翻膝外翻畸 形 现在学习的是第12页，共52页 实验室检查 血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继发性OA患者 原发病的实验室检查出现异常 现在学习的是第13页，共52页X线检查非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形

6、 现在学习的是第14页，共52页影 像 诊 断关节间隙不对称 关节间隙狭窄现在学习的是第15页，共52页影像学分级影像学分级 Kellgren分级分级（根据放射学检查所见）（根据放射学检查所见）0级 正常1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘2级 有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无3级 有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化以及关节似有变形4级 有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形 现在学习的是第16页，共52页影像学分级影像学分级 1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘现在学习的是第17页，共52页影像学分级影像学分级 左，右髋关节骨关节炎，以左侧为重右侧3级 关节间隙狭窄、关节

7、缘有中等骨赘形成。左侧4级 股骨头内下方有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形导致股骨头变扁。现在学习的是第18页，共52页膝关节OA诊断标准 1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml 4中老年患者（40岁）5晨僵30 min 6活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条 诊断膝关节OA 现在学习的是第19页，共52页康复评定康复评定 康复评定康复评定是康复医学重要组成部分，科是康复医学重要组成部分，科学、完善的康复评

8、定能够为制定康复治疗计学、完善的康复评定能够为制定康复治疗计划，选择康复治疗方法，评定治疗效果提供划，选择康复治疗方法，评定治疗效果提供的客观依据。的客观依据。康复评定贯穿于康复治疗始终康复评定贯穿于康复治疗始终现在学习的是第20页，共52页康复评定康复评定疼痛评定疼痛评定关节活动范围的评定关节活动范围的评定肌力评定肌力评定日常生活活动能力（日常生活活动能力（ADL）的评定）的评定不同受累关节采用不同评定量表不同受累关节采用不同评定量表等速肌力测试等速肌力测试现在学习的是第21页，共52页康复评定康复评定 疼痛评定疼痛评定 疼痛是骨关节炎的常见首发症状。重点观察疼痛及其性质、特点、强度以及疼痛

9、治疗后病人的状态，可以为将来疗效对比提供依据。现在学习的是第22页，共52页康复评定康复评定关节活动范围的评定关节活动范围的评定 骨性关节炎可致关节活动障碍，用量角器测量关节活动范围以作为康复治疗前后的对比。现在学习的是第23页，共52页康复评定康复评定 肌力评定肌力评定 骨关节炎患者肌力的评定以骨关节炎患者肌力的评定以徒手肌力检徒手肌力检查查为主为主现在学习的是第24页，共52页徒手肌力检查分级标准 级别名称标准相当于正常肌力的0零（Zero，Z）无可测知的肌肉收缩01微缩（Trace，T）有轻微的肌肉收缩，但不能引起关节活动102差（Poor，P）在减重状态下能做关节的全范围运动253可（

10、Fair，F）在抗重力状态下能做全范围的关节运动，但不能抗阻力504良好（Good，G）能在抗重力和中等阻力状态下，做全范围的关节活动755正常（Normal，N）能在抗重力和全部阻力状态下，做全范围的关节运动100现在学习的是第25页，共52页康复评定康复评定 等速肌力测试等速肌力测试是肌力测试的一项重要内容。需要有专门的仪器记录，经计算机处理，得到力矩及肌的参数，作为评定肌肉运动功能的指标。有条件的情况下常作为临床科研。现在学习的是第26页，共52页康复评定康复评定 等速肌力测试等速肌力测试现在学习的是第27页，共52页康复评定康复评定日常生活活动能力（日常生活活动能力（ADL）的评定）的

11、评定 Barthel记分法记分法将将ADL能力分为能力分为3级：大于级：大于60分为良；分为良；6041分为中，有功能障碍，分为中，有功能障碍，稍依赖；小于稍依赖；小于40分者为差，依赖较明显或分者为差，依赖较明显或完全依赖。完全依赖。现在学习的是第28页，共52页 ADL评定 Barthel指数分级法 项目分类和评分项目分类和评分 大 便0失禁 修 饰0需帮助5偶尔失禁5独立洗脸、梳头、刷牙、剃须10能控制 小 便0失禁 用 厕0依赖别人5偶尔失禁5部分需要帮助10能控制10自理 吃 饭0依赖 穿 衣0依赖5需部分帮助5需一半帮助10全面自理10自理 转 移0完全依赖别人，不能坐 上 楼梯0

12、不能5需大量帮助（2人），能坐5需帮助（体力或语言指导）10需少量帮助（1人）或指导10自理15自理 洗 澡0依赖 活动（步行）0不能动5自理5在轮椅上独立行动10需1人帮助步行（体力或语言指导）15独自步行（可用辅助器）现在学习的是第29页，共52页骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗治疗原则治疗原则现在学习的是第30页，共52页康复治疗康复治疗康复治疗具体措施1.调整和改变生活方式2.运动疗法3.关节松动术4.物理因子治疗5.本体感觉神经肌肉促进技术（PNF技术）6.矫形器或者助行器的使用7.传统康复治疗现在学习的是第31页，共52页康复治疗康复治疗 1.调整和改变生活方式调整和改变生活方式减少每

13、日运动总量：剧烈运动会加速和加重患者关节的退变。合理饮食：对于肥胖患者目的在于减肥、减重。现在学习的是第32页，共52页康复治疗康复治疗 2.运动疗法运动疗法等长、等张练习：增强肌力，防止废用性肌萎缩。耐力运动：可改善患者的有氧运动能力保持关节最大活动度的运动：由病人主动进行现在学习的是第33页，共52页康复治疗康复治疗3.关节松动术关节松动术缓解疼痛以、手法为主改善关节活动度以、为主现在学习的是第34页，共52页康复治疗（重点）康复治疗（重点）4.物理因子治疗物理因子治疗物理治疗在骨关节炎的治疗中占重要地位。具体方法有：止痛：电刺激（Tens等）、针灸疗法等。消炎止痛消肿：热疗、超短波等。现

14、在学习的是第35页，共52页康复治疗康复治疗 5.本体感觉神经肌肉促进技术本体感觉神经肌肉促进技术治疗关节炎导致的功能障碍以及肌群的无力，可以取得较好的恢复。现在学习的是第36页，共52页康复治疗康复治疗 6.（康复工程）矫形器或者助行器的使用（康复工程）矫形器或者助行器的使用手杖护膝轮椅现在学习的是第37页，共52页康复治疗康复治疗7.传统康复治疗传统康复治疗针灸、推拿手法用以缓解疼痛、促进功能恢复现在学习的是第38页，共52页临床治疗临床治疗 药物治疗1.止痛药对乙酰氨基酚：骨关节炎对乙酰氨基酚：骨关节炎首选止痛药首选止痛药。非甾体类抗炎药：消炎痛、扶他林等非甾体类抗炎药：消炎痛、扶他林等

15、抑制剂：莫比可抑制剂：莫比可(美洛昔康美洛昔康)、西乐、西乐葆（塞莱昔布）等葆（塞莱昔布）等现在学习的是第39页，共52页临床治疗临床治疗 药物治疗2.促进软骨恢复的药物如维固力（硫酸氨基葡萄糖）、葡立（氨基葡萄糖）等，能刺激软骨细胞生长，缓解和改善疼痛、肿胀等，改善活动功能。现在学习的是第40页，共52页临床治疗临床治疗 药物治疗3.透明质酸透明质酸为关节液的主要成分，关节腔内注射透明质酸对缓解症状及保护关节软骨有一定作用。现在学习的是第41页，共52页糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素

16、若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次 现在学习的是第42页，共52页临床治疗临床治疗 手术治疗 手术治疗适应症 严重疼痛经各种治疗无效者 功能障碍而影响日常生活者手术治疗方式 关节镜下微创手术 截骨矫正术 人工关节置换术现在学习的是第43页，共52页关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节 力线排列正常，中度症状的骨关节炎。对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。现在学习的是第44页，共52页截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对 胖者，伴有膝内、外翻

17、畸形而相应对侧 关节节间隙的病变不严重的。膝内翻胫骨近端截骨现在学习的是第45页，共52页关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，X线证实关节损坏明显者，原发性骨关节 炎年龄相对较大的患者。现在学习的是第46页，共52页股四头肌力量训练与疾病进展最早的报道没有发现两者有必然联系(Brandt,1999)OA患者有力线异常，关节松弛，股四头肌力量训练反而加速疾病进展，力线排列正常和关节稳定的OA 患者，两者没有关联(Sharma,2003)现在学习的是第47页，共52页女性强大的股四头肌可降低膝OA发生的风险，男性没有发现这样的规律(Slemenda,1998;Hootman,2004)股四

18、头肌力量中等和强大的女性髋或膝OA的发生风险分别降低了55%和64%(Hootman,2004)现在学习的是第48页，共52页膝内收力矩(knee adduction moment,KAM)可以预测内侧间室OA的发展，KAM增加1%，OA进展的风险就增加6.46倍(Miyazaki,2002)GRF现在学习的是第49页，共52页髋关节与膝OA疾病的进程较大髋外展力矩阻止膝关节内侧间室OA进展进展(Chang A,2005)现在学习的是第50页，共52页髋外旋角度（toe out angle）大，膝）大，膝OAOA进展进展慢慢(Chang A,2007)现在学习的是第51页，共52页膝OA患者髋内收肌肌力增大OA病情越严重者，内收肌肌力越强内收肌肌力增强目的减少KAMClin Orthop 2001;386:179185.FFx现在学习的是第52页，共52页