郑州心肾综合征.pptx

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1、1心肾综合征中的基本问题心肾综合征中的基本问题还没有明确答案还没有明确答案*患病率：缺乏标准定义，各家报告不一 肾功能不全GFR2mg/dl者占30，Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后第2页/共52页3心肾综合征的分型（心肾综合征的分型（Ronco）*急性心肾综合征（CRS 1型）*慢性心肾综合征（CRS 2型）*急性肾心综合征（CRS 3型）*慢性肾心综合征（CRS 4型）*继发性心肾综合征（CRS 5型）第3页/共52页4图 急性心肾综合征（CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏

2、死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害RAAS活化Na+H2O潴留血管收缩体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤第4页/共52页5图 慢性心肾综合征（CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用对损伤的敏感性增加贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病CKD进展

3、损伤并始动肾损害遗传危险因素获得性危险因素心排血量低心排血量低亚临床炎症内皮细胞功能障碍加速型动脉粥样硬化慢性低灌注肾血管阻力增加静脉压增高栓塞贫血、低氧血症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压第5页/共52页6图 急性肾心综合征（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用Na+H2O潴留容量扩张前负荷增加GFR降低高血压自主神经活化RAAS活化血管收缩电解质、酸碱和凝血失衡分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化Caspase活化凋亡体液信号急性肾损伤急性心功能障碍急性失代偿急性心力衰竭缺血性损伤心

4、律失常心排血量降低生物标志物肌钙蛋白肌红蛋白髓过氧化物酶B型利钠肽肾小球疾病肾间质疾病急性肾小管坏死急性肾盂肾炎急性尿路梗阻第6页/共52页7CKD 1-2期肾小球间质损害CKD 3-4期硬化-纤维化CKD 5期-透析内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化骨骼重塑肌肉代谢食欲生成脂肪细胞因子胰岛素抵抗急性时相反应物质刺激单核细胞慢性炎症污染液体贫血和营养不良钙、磷异常软组织钙化Na+H2O过度负荷EPO抵抗尿毒症毒素贫血、尿毒症毒素钙、磷异常营养状态、BMINa+H2O过度负荷慢性炎症遗传性危险因素获得性危险因素原发性肾病糖尿病吸烟肥胖高血压血脂异常同型半胱

5、氨酸血症慢性炎症心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白图 慢性肾心综合征（CRS 4型）心肾之间的病理生理相互作用生成细胞因子非生理表面第7页/共52页8全身性疾病糖尿病淀粉样变血管炎脓毒血症脂多糖/内毒素单核细胞活化细胞因子肾功能不全器官损伤/功能障碍低氧血症氧化应激毒血症血流动力学改变低血压灌注压肾血管阻力缺血/再灌注自主神经系统活化神经体液应激炎症心力衰竭内源性毒素血红素蛋白，抗生素造影剂图 继发性心肾综合征（5型CRS）心肾之间的

6、病理生理相互作用Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：1527第8页/共52页9*Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论求得共识需要多学科讨论求得共识*个人意见，不分五型，直接写名称个人意见，不分五型，直接写名称*心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的继发的*分急、慢性两种类型分急、慢性两种类型*全身性疾病致心肾同时受累时，可写成全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病全身疾病致心肾功能障碍致心肾功能障碍”第9页/共52页10急性心肾综合征急性心肾

7、综合征心肾综合征与心肾衰竭心肾综合征与心肾衰竭*心肾综合征心肾综合征肾功能障碍主要是功能性的，由于人口肾功能障碍主要是功能性的，由于人口老龄化、高血压、糖尿病发病率明显增加，老龄化、高血压、糖尿病发病率明显增加，Acute on chronic renal failure可能占较大比例可能占较大比例*心肾衰竭心肾衰竭原有严重心脏病基础上发生急性器质性肾原有严重心脏病基础上发生急性器质性肾衰竭衰竭(Gil,NDT 2005,20:1780)。Liang KV在在Crit Care Med 2008,36(S1):S75发表的心肾综发表的心肾综合征一文中也应用了心肾衰竭一词，并对肾功能损害合征一文

8、中也应用了心肾衰竭一词，并对肾功能损害程度分轻、中、重程度分轻、中、重3级，相当于级，相当于CKD 3，4，5期期第10页/共52页11 心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱的两极，反映心脏和/或肾脏病的严重程度，但在处理上完全不同第11页/共52页12急性心力衰竭时的心肾综合征图 急性心力衰竭时的心肾综合征血管舒缩性肾病 可逆的小管功能障碍 临床表现 BUN/Cr比值 参与因素 心排血量降低 全身血管扩张 神经激素系统活化 （包括血管加压素）静脉压升高 治疗（利尿剂）慢性肾功能障碍（不可逆）高血压 糖尿病 其他心力衰竭进展（液体潴留、低钠血症等）Am J Cardio 2005;96(Suppl

9、):11G-17G第12页/共52页13高排血量 心力衰竭低排血量 心力衰竭周围血管阻力心排血量动脉循环血容量非渗透性刺激AVP释放刺激自主神经系统RAAS活化肾血流动力降低水钠排泄减少心肾综合征时水钠潴留的机制 有效动脉循环血容量降低假说（Schrier）第13页/共52页14低钠血症在低钠血症在CHF中的意义中的意义*低钠血症代表循环中的神经激素（CA、RAAS、AVP）水平增高，且常伴有肾前性氮质血症，是疾病严重的标志*表明心肌在低张状态时容量调节障碍，或血管加压素通过心脏和冠状动脉的V1a受体起相反效果，出现抗利尿反应*对ACTIV in CHF研究的Post hoc分析表明，用V2受

10、体拮抗剂纠正低钠血症后（提高2mmol/L）与安慰剂对照组比较，前者出院后死亡率为11.1%，低钠血症持续者为21.7%*纠正低钠血症后认知功能改善，跌倒减少第14页/共52页15肾功能障碍预示预后不良肾功能障碍预示预后不良Jask,J Card Failure 2003;9:227*心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多亡率高，再住院者多*SOLVD研究。研究。GFR60ml/min/1.73m2者死亡率死亡率为为40%*PRIME-2研究。研究。GFR76ml/min者死亡率高者死亡率高4倍（倍（RR2.85，P10天增加

11、天增加3倍倍第15页/共52页16心肌梗死后心力衰竭的发生率与基础心肌梗死后心力衰竭的发生率与基础GFR有有关关CATS研究研究*298例前壁心肌梗死随机分为开博通和安慰剂组，治例前壁心肌梗死随机分为开博通和安慰剂组，治疗一年，用疗一年，用C-G公式计算公式计算GFR（eGFR）*eGFR高、中、低组心力衰竭发生率分别为高、中、低组心力衰竭发生率分别为24.0%、28.9%和和41.2%，P0.01*eGFR103ml/min/1.73m2者相比，发生者相比，发生CHF的危险比值为的危险比值为1.86（95%CI，1.11-3.13）P=0.019*心肌梗死时基础心肌梗死时基础GFR低者发生低

12、者发生CHF的危险性明显增加的危险性明显增加 Hillege.Eur Heart J 2003;24:412第16页/共52页17心力衰竭伴血肌酐高者能否应用心力衰竭伴血肌酐高者能否应用RAS阻断剂阻断剂第17页/共52页18RAS阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储备功能与肾阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储备功能与肾自身调节自身调节第18页/共52页19肾储备功能肾储备功能*增加蛋白质负荷后提高GFR：扩张入球小动脉*GFR0.3mg/dl）382例，对照组例，对照组191例例*分析治疗（分析治疗（RAS阻断剂、袢利尿剂、阻断剂、袢利尿剂、CCB、血管扩张剂）、液体平衡与体重对肾功能血管扩张

13、剂）、液体平衡与体重对肾功能恶化的影响恶化的影响第22页/共52页23ACEI与与ARB剂量（剂量（mg）分为小、中、大三）分为小、中、大三组组小小中中大大trandolapril6ramipril15enalapril20lisinoprilfosinopril40moexiprilquinaprilbenazepril40captopril150losartan75valsartan160第23页/共52页24肾功能恶化与肾功能恶化与RAS阻断剂无关阻断剂无关*ACEI或或ARB，无论小、中、大剂量，无论小、中、大剂量，在在WRF和对照组应用的百分率均无统和对照组应用的百分率均无统计学差别

14、（计学差别（ACEI,P=0.92,ARB,P=0.24）第24页/共52页25CHF和和AMI伴左室功能障碍者可否合伴左室功能障碍者可否合用用ACEI和和ARB4个RCT研究VALIANT、CHARM-Added、ValHeFT、RESOLVD的荟萃分析资料：资料：17337例联合应用例联合应用ACEI和和ARB病人，病人，应用随机效果模型对下列后果计算相应用随机效果模型对下列后果计算相对危险性（对危险性（RR）和）和95%CI，随访平，随访平均均25个月个月Phillips，Ann Intern Med 2007,167:1930第25页/共52页26结果：因副作用明显增加停止治疗者 CH

15、F RR 1.38（95%CI 1.221.55）AMI RR 1.17（95%CI 1.031.34）肾功能恶化（Scr升高0.5mg/dl）CHF RR 2.17（95%CI 1.592.97）AMI RR 1.61（95%CI 1.311.98）高钾血症（5.5mmol/L）CHF RR 4.87（95%CI 2.399.41）AMI RR 1.33（95%CI 0.901.98，P=NS）症状性低血压 CHF RR 1.50（95%CI 1.092.07）AMI RR 1.48（95%CI 1.333.18）第26页/共52页27*无论GFR是否正常，服用RAS阻断剂后GFR均降低，正

16、常者亦降低20%*RAS阻断剂对GFR的急性作用是钟形曲线*血肌酐升高大于基础值30%，此标准是经验性的，目的是排除容量不足、心力衰竭、肾动脉狭窄和间质性肾炎，已成为应用RAS阻断剂的障碍*RAS阻断剂加利尿剂后进一步降低肾小球内压和RBF，血清肌酐升高30%*心力衰竭同时应用血管扩张剂和利尿剂时，血肌酐可升高62%AJKD 2004,43(s1):s120小小 结结第27页/共52页28*CONSENSUS研究血肌酐3.4mg/dl者均被排除，血肌酐2.0mg/dl者病例很少，但此亚组应用ACEI（enalapril）后预后改善*严重心力衰竭应用ACEI后血肌酐升高30%，停药后降至基础水平

17、*已用ACEI者发生失代偿性心力衰竭不是停用ACEI的指征（Butler.Am Heart J 2004,147:331），除非伴有心源性休克和急性肾衰竭第28页/共52页29醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂*RALES ACEI安体舒通安体舒通25mg/d，结果，结果心力衰竭住院率与死亡率均降低心力衰竭住院率与死亡率均降低30以上以上（NEJM 1999；341：709）*EPHESUS研究研究 心肌梗死后心力衰竭应用心肌梗死后心力衰竭应用醛固酮特异受体拮抗剂醛固酮特异受体拮抗剂eplerenone，全部，全部原因死亡率降低原因死亡率降低16*醛固酮拮抗剂保护肾脏的作用有益于降低心醛固酮拮抗剂保护肾

18、脏的作用有益于降低心血管死亡率（血管死亡率（CJASN 2006，1：256）第29页/共52页30 第三代第三代-B，卡维地洛，卡维地洛 降低轻中度心力衰竭死亡率降低轻中度心力衰竭死亡率65（NEJM 1996，334：1349）-阻滞剂第30页/共52页31V2受体拮抗剂受体拮抗剂*心力衰竭时心力衰竭时AVP刺激其刺激其V2受体，使受体，使AQP2插插入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴留入到集合管腔面膜，水被重吸收，水潴留*V2受体拮抗剂增加肾无溶质水排泄，纠正低受体拮抗剂增加肾无溶质水排泄，纠正低钠血症。使转移至腔面膜的钠血症。使转移至腔面膜的AQP2有有36自尿中排泄。此类药物称为利水

19、剂自尿中排泄。此类药物称为利水剂（aquaresis）*EVEREST研究：研究：4133例例CHF病人随机应用病人随机应用tolvapton和安慰剂，结果对长期致残率和和安慰剂，结果对长期致残率和死亡率无影响死亡率无影响第31页/共52页32作用：利尿、利尿钠作用：利尿、利尿钠 扩张静、动脉，减轻前、后负荷扩张静、动脉，减轻前、后负荷 减轻左心室重构和纤维化减轻左心室重构和纤维化指征：急性失代偿性心力衰竭指征：急性失代偿性心力衰竭 SBP90mmHg剂量：首次剂量：首次2ug/kg，然后连续注射，然后连续注射 0.01ug/kg/min，持续，持续2448h重组人BNP Nesiritide

20、第32页/共52页33心肾综合征的处理利尿剂心肾综合征的处理利尿剂*过度使用利尿剂导致容量过度使用利尿剂导致容量，心输出量，心输出量，GFR*增加其他心衰治疗药物（增加其他心衰治疗药物（ACEI、ARB、利钠肽、利钠肽、造影剂）对肾脏的毒副作用造影剂）对肾脏的毒副作用*SOLVD和和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和心衰和/或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率竭死亡率Gregg C，Am J Med 2006：119：s17第33页/共52页34尿量与尿量与Uosm对肾病进展的影响对肾病进展的影响对对MDRD资料的

21、分析资料的分析*MDRD A组 CRI 非PKD 442例，PKD 139例，GFR 2555ml/min/1.73m2，平均观察2.3年*回顾分析24h尿量、Uosm与GFR下降斜率的关系*Uosm(mOsm/L)=2UNa+K/24h(mEq)+35.7UUN/24h(g)24h尿量用体表面积、MDRD饮食和血压矫正*Posm用计算公式得出Uv(L)Hebert LA，AJKD 2003,41:692第34页/共52页35尿量与GFR下降斜率的关系第35页/共52页36Uosm与GFR下降斜率的关系第36页/共52页37高尿量高尿量/低低Uosm致致GFR快速降低的快速降低的机制机制 增加

22、肾小管内容量和压力，牵张力增加促增加肾小管内容量和压力，牵张力增加促进间质纤维化进间质纤维化 PKD病人促进囊肿生成病人促进囊肿生成第37页/共52页38神经体液因子Ang儿茶酚胺血管加压素醛固酮有效容量组织灌注心排血量肾小球滤过率充血性心力衰竭液体隔外状态水肿水钠潴留血液滤过肾小管重吸收钠功能性急性肾衰竭心房利钠肽小动脉收缩细胞因子心肾衰竭时的恶性循环及血液滤过的作用Canaud B，AJKD 1996，28（S3）：S67第38页/共52页39缓慢连续超滤（缓慢连续超滤（SCUF）*纠正水钠过度负荷（纠正水钠过度负荷（24h超滤超滤30004000ml）减）减轻前负荷，改善右室功能轻前负荷

23、，改善右室功能 影响高压压力受体，调节影响高压压力受体，调节AVP释放，减轻后负荷，释放，减轻后负荷，提高心排血量和水排泄超滤钠浓度与血浆相同，尿提高心排血量和水排泄超滤钠浓度与血浆相同，尿钠浓度仅钠浓度仅50mmol/L*清除细胞因子清除细胞因子 TNF、IL-1、IL-6水平按水平按4分位数分分位数分组，最高与最低组死亡率差组，最高与最低组死亡率差2倍倍*减轻神经体液因素因子的负面效应减轻神经体液因素因子的负面效应 RAAS、AVP、儿茶酚胺等儿茶酚胺等*存活率存活率75左右左右第39页/共52页40心肾衰竭的治疗心肾衰竭的治疗长期慢性治疗 RAAS阻断剂 SNS阻断剂 阻滞剂 卡地维洛

24、AVP V2受体拮抗剂 利钠肽 Nesiritide（重组人BNP）缓慢连续超滤急救治疗 水电解质紊乱 心律失常（VT、VF）泛滥性肺水肿（flood pulmonary edema）第40页/共52页41 纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，防治心肾进一步损伤。不必改善症状，防治心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可适当的平衡即可目标第41页/共52页42*心肾功能处于边缘状态*RAAS、SNS、AVP*水钠过度负荷*贫血（心肾贫血综合征）*双侧肾动脉狭窄 老年HF，双侧8，单侧26容量

25、波动*造影剂*腹泻（抗生素副作用，菌群失调）*过度利尿，利尿剂抵抗*过度限盐心肾衰竭 失衡状态心肾衰竭 脆弱平衡*ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂*-B*AVP V2受体拮抗剂*适度利尿剂*维持内源性利钠肽*高钾血症、低钠血症*心律失常（VT、VF）、胺碘酮、转复除颤仪*泛滥性肺水肿心肾衰竭第42页/共52页43心肾衰竭泛滥性肺水肿心肾衰竭泛滥性肺水肿促发因素促发因素 容量过度负荷容量过度负荷 RAAS、SNS、AVP 造影剂造影剂 炎症炎症 毛细血管漏综合征毛细血管漏综合征 低白蛋白血症（营养、肾病综合征）低白蛋白血症（营养、肾病综合征）第43页/共52页44危重病人毛细血管漏综合征危重病人毛

26、细血管漏综合征内皮细胞损伤间质压力降低淋巴回流减少炎症（TNF-，IL-1、6）心源性休克分布性休克RAAS、AVP、SNSPEEP 水钠潴留 心房直径 抑制ANP CVP、肾静脉压 RAS、SNS活化毛细血管漏综合征水肿、肺水肿ARF第44页/共52页45泛滥性肺水肿的处理泛滥性肺水肿的处理病例介绍病例介绍 男性，男性，75岁，因胸痛加重岁，因胸痛加重3小时入院。小时入院。EKG示急性下壁示急性下壁MI（ST抬高型），急性前壁侧壁抬高型），急性前壁侧壁MI（非（非ST抬高型）。抬高型）。5天后天后出现频发室早、室早二联率。阵发性室速，除颤后转为窦性心出现频发室早、室早二联率。阵发性室速，除颤

27、后转为窦性心律，并给予律，并给予PEEP、IABP，2周后于旋支及前降支放置冠脉支周后于旋支及前降支放置冠脉支架，继续架，继续PEEP及及IABP治疗治疗 入院时血肌酐入院时血肌酐146umol/L，冠脉造影后血肌酐，冠脉造影后血肌酐516umol/L，出现少尿，血浆白蛋白降至，出现少尿，血浆白蛋白降至21.6g/L，开始用，开始用CRRT治疗。间歇出现室性心律失常。并发严重肺水肿，氧分治疗。间歇出现室性心律失常。并发严重肺水肿，氧分压压60.7mmHg，PEEP压力提高至压力提高至14mmH2O，氧浓度，氧浓度80%。1小时后静脉输入小时后静脉输入20白蛋白白蛋白200ml，CRRT根据血压

28、、根据血压、脉博调整脱水量，最大量为脉博调整脱水量，最大量为250ml/h。治疗后肺水肿明显好转。治疗后肺水肿明显好转。氧分压升至氧分压升至135.7mmHg，血浆白蛋白升至，血浆白蛋白升至49.0g/L，PEEP压力降至压力降至6mmH2O第45页/共52页46采取上述措施的依据采取上述措施的依据*20白蛋白扩容比为白蛋白扩容比为1：4，维持时间，维持时间4-6h*血液透析时白蛋白的半衰期为血液透析时白蛋白的半衰期为5h*超滤致低血压的切点超滤致低血压的切点0.25ml/(kg min)JASN 2001,12:S33第46页/共52页47治疗前治疗后第47页/共52页48急性肾心综合征的治

29、疗急性肾心综合征的治疗 心功能异常是继发的，常由容量过度负荷、高钾血症或严重酸中毒所致，处理的关键是早期透析，即所谓的预防透析或肾支持治疗（renal support）第48页/共52页49危重病人伴严重危重病人伴严重AKI者开始肾替代治者开始肾替代治疗与预后的关系（疗与预后的关系（BEST Kidney研究）研究）*23个国家54个ICU1238例病人，前瞻性观察研究*入ICU后开始RRT时血尿素与肌酐的中位数分别为24.2mmol/L和309mol/L*血尿素与肌酐中位数者列为晚期组*入ICU后至RRT时血尿素与肌酐变化（）的中位数分别为3.1mmol/L（012.8）和163mol/L（78269）尿素与肌酐分别3.1mmol/L和163mol/L者列为早期组，大于者列为晚期组*入ICU后开始RRT时间：早期5天Bagshaw JCrit Care 2009,24:129第49页/共52页50结结 论论*分析RRT开始时间对预后的影响依赖于开始透析的标准*本研究设定的尿素值对死亡率无影响，分别为63.4%和61.4%，P=0.48*设定的肌酐值（309mol/L或3.5mg/dl），对出院时存活率无影响*晚期透析者RRT时间长，住院时间长，依赖透析者多，可能影响存活率第50页/共52页51谢 谢第51页/共52页52感谢您的观看！第52页/共52页