医学专题—下咽癌教学查房28606.ppt
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1、下咽下咽(xi yn)癌癌术后放射治疗与护理术后放射治疗与护理第一页,共五十七页。教学教学教学教学(jio xu)(jio xu)目标目标目标目标了解下咽了解下咽(xi yn)癌的解剖位置癌的解剖位置 掌握掌握(zhngw)下咽癌的临床表现下咽癌的临床表现熟悉下咽癌的分期熟悉下咽癌的分期了解下咽癌治疗原则了解下咽癌治疗原则掌握下咽癌术后放疗的护理掌握下咽癌术后放疗的护理第二页,共五十七页。概述概述概述概述(i sh)(i sh)v下咽癌:是来源于喉下咽癌:是来源于喉粘膜粘膜上皮组织的上皮组织的恶性肿瘤恶性肿瘤,是喉部最常见的,是喉部最常见的恶性肿瘤恶性肿瘤.v其发病率呈逐年上升趋势其发病率呈逐
2、年上升趋势,占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的 5.7%7.6%。v多见于多见于50岁以上岁以上的的男性男性患者。患者。v男:女男:女 一般为一般为10:1左右左右(zuyu)。v梨状窝癌最常见,约占梨状窝癌最常见,约占60-70%;咽后壁区肿瘤占;咽后壁区肿瘤占25-30%;环后;环后区肿瘤少见,约占区肿瘤少见,约占5%,尤以女性多见,尤以女性多见v首诊时约首诊时约40%40%的病变局限于原发灶部位,约的病变局限于原发灶部位,约40%40%病变出现区域淋巴病变出现区域淋巴结转移,结转移,10-20%10-20%出现远处转移出现远处转移第三页,共五十七页。解剖解剖解剖解剖(jipu)(jipu)
3、位置位置位置位置v下咽位于咽的最底部下咽位于咽的最底部,连接口咽和食管入口连接口咽和食管入口v喉在下咽前壁处向内凹陷喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔形成一个马蹄形空腔,两侧为梨状窝两侧为梨状窝,中中间是消化道和呼吸道的共同通道间是消化道和呼吸道的共同通道v下咽在临床上分为三个解剖区域下咽在临床上分为三个解剖区域:梨状窝、咽后壁区、环后区梨状窝、咽后壁区、环后区v下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成,全层厚度全层厚度不足不足(bz)1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润的能力几乎没有阻止肿瘤侵润的能力第四页,共五十七页。解剖解剖解剖解剖(j
4、ipu)(jipu)位置位置位置位置v梨状窝位于喉的侧方梨状窝位于喉的侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环甲肌环甲肌)构构成成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延续相连后壁与下咽延续相连v咽后壁区为位于舌骨水平咽后壁区为位于舌骨水平(shupng)至环咽肌下缘水平至环咽肌下缘水平(shupng)之间的之间的区域区域v环后区位于喉的后方环后区位于喉的后方,上至杓状软骨上至杓状软骨,下至环状软骨下缘下至环状软骨下缘第五页,共五十七页。下咽下咽下咽下咽(xi yn)(xi yn)的解剖的解剖的解剖的解剖第六页,共五十七页。下咽下咽下咽
5、下咽(xi yn)(xi yn)的解剖的解剖的解剖的解剖第七页,共五十七页。下咽下咽下咽下咽(xi yn)(xi yn)的解剖的解剖的解剖的解剖舌根会厌(huyn)梨状窝咽会厌(huyn)皱襞 杓会厌皱襞杓状软骨第八页,共五十七页。喉镜喉镜喉镜喉镜(hu jn)(hu jn)下解剖下解剖下解剖下解剖梨状窝新生物(shngw)杓状软骨(rung)梨状窝声带室带 杓会厌 皱襞咽后壁第九页,共五十七页。吸烟吸烟(x yn)癌前病癌前病变(bngbin)职业(zhy)暴露暴露病毒感染病毒感染下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明确,可能与以下因素有关:空气空气污染染饮酒酒发发病因素病因素病因素病因素病
6、因病因病因病因第十页,共五十七页。病因病因病因病因(bngyn)(bngyn)v抽烟和饮酒是重要的发病原因,抽烟和饮酒是重要的发病原因,咀槟榔也是重要因素咀槟榔也是重要因素(yn s)(yn s)之一之一v80%以上的梨状窝癌和杓会咽以上的梨状窝癌和杓会咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关皱襞肿瘤与嗜烟酒有关第十一页,共五十七页。病理病理病理病理(bngl)(bngl)及生物学行为及生物学行为及生物学行为及生物学行为v病理类型与生长方式:病理类型与生长方式:与气道、消化道其他部位肿瘤一样,下咽癌中与气道、消化道其他部位肿瘤一样,下咽癌中以上皮癌最多见,占以上皮癌最多见,占95%,其余,其余5 为腺癌。粘膜为
7、腺癌。粘膜下播散较常见,尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星下播散较常见,尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星肿瘤(也称肿瘤(也称“跳跃分布跳跃分布”)也较常见。)也较常见。75 的梨状的梨状窝肿瘤有颈淋巴结转移,环后区和咽后壁肿瘤颈部窝肿瘤有颈淋巴结转移,环后区和咽后壁肿瘤颈部转移率分别转移率分别(fnbi)为为40 和和60。v生物学行为:生物学行为:梨状窝癌:具有早期黏膜下浸润性生长的特梨状窝癌:具有早期黏膜下浸润性生长的特 点,实际病变范围超过肉眼所见点,实际病变范围超过肉眼所见 咽后壁区癌:通常分化最低。咽后壁区癌:通常分化最低。环后区癌:分化程度较高。环后区癌:分化程度较高。第十二页,共五十七
8、页。临床表现临床表现临床表现临床表现吞咽吞咽(tn yn)痛、咽下痛、咽下困难困难 1肿瘤引起下咽部分梗阻。肿瘤引起下咽部分梗阻。2咽缩肌由于被肿瘤侵犯咽缩肌由于被肿瘤侵犯(qnfn)而可引起不而可引起不规律的痉挛。规律的痉挛。3颈段食管受侵。颈段食管受侵。咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症咽部异物感是下咽癌病人最常见的初发症状,病人常在进食后有食物状,病人常在进食后有食物(shw)残留感。残留感。咽部异物感咽部异物感第十三页,共五十七页。临床表现临床表现临床表现临床表现声嘶声嘶肿瘤侵犯喉部,累及声带,或侵犯声肿瘤侵犯喉部,累及声带,或侵犯声门旁间隙、喉返神经时均可出现声嘶,门旁间隙、喉返神
9、经时均可出现声嘶,常伴有不同常伴有不同(b tn)程度的呼吸困难。程度的呼吸困难。同侧耳同侧耳(c r)痛痛因喉上神经的内侧支因喉上神经的内侧支(喉和下咽的感觉喉和下咽的感觉支支)与迷走神经与迷走神经(mzu-shng jng)的耳支汇的耳支汇 合而共同通过迷走神经合而共同通过迷走神经(mzu-shng jng)传传入中枢的缘故。入中枢的缘故。第十四页,共五十七页。临床表现临床表现临床表现临床表现呛咳呛咳(qin k)或咳嗽或咳嗽 食物或液体在咽下的过程中,由于肿瘤食物或液体在咽下的过程中,由于肿瘤阻塞下咽或梨状窝,食物不能顺利下行阻塞下咽或梨状窝,食物不能顺利下行而容易进入喉内区域,从而导致
10、呛咳而容易进入喉内区域,从而导致呛咳(qin k)或咳嗽。或咳嗽。颈部颈部(jn b)肿块肿块约约1/3的病人因颈部肿块作为首发症状而的病人因颈部肿块作为首发症状而就诊。肿块通常位于中颈或下颈部,多就诊。肿块通常位于中颈或下颈部,多为单侧,少数为双侧。肿块质硬,无痛,为单侧,少数为双侧。肿块质硬,无痛,且逐渐增大。且逐渐增大。第十五页,共五十七页。UICC/AJCC2002UICC/AJCC2002年年年年TNMTNM临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)分期分期分期分期原发灶(T)TX 不能确定原发肿瘤大小T0 无原发肿瘤Tis 原位癌T1 肿瘤局限于下咽(xi yn)一个分区
11、内,最大径2厘米T2 肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域,或最大径2厘米但4厘米T3 肿瘤最大径4厘米T4a 肿瘤侵犯周围组织(甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙)T4b 肿瘤侵犯周围组织(椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织)区域淋巴结(N)NX 不能确定有无区域淋巴结转移N0 无区域淋巴结转移N1 同侧单个淋巴结转移,最大径3厘米(l m)N2a 同侧单个淋巴结转移,最大径3厘米,6厘米N2b 同侧多个淋巴结转移,最大径6厘米N2c 对侧或双侧淋巴结转移,最大径6厘米N3 转移淋巴结最大径6厘米远处转移(M)MX 不能确定有无远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移第十六页,共五十
12、七页。诊诊诊诊 断(断(断(断(ENTENT)v下咽癌早期诊断下咽癌早期诊断(zhndun)较困难,由于下咽的解剖部位较困难,由于下咽的解剖部位隐蔽,早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主隐蔽,早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽困难、吞咽疼痛,声嘶等症状通常已属晚期。诉吞咽困难、吞咽疼痛,声嘶等症状通常已属晚期。l临床特点与喉咽检查:原发部位不同而症状表现各临床特点与喉咽检查:原发部位不同而症状表现各异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。l颈淋巴结检查颈淋巴结检查l影像学检查影像学检查l病理活检:明确诊断病理活检:明确诊断第十七页
13、,共五十七页。影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)vX线检查vCT/MRI:CT/MRI由于具有较好的软组织分辨由于具有较好的软组织分辨能力,有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的能力,有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。通过范围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的横断的横断面、冠状面及矢状面扫面,可以更准确了解面、冠状面及矢状面扫面,可以更准确了解(lioji)肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况,肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转移的情况,有助于临床有助于临床TNM分期。分期。第十八页,共五十七页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhli
14、o)方法方法方法方法生物生物治治疗放射放射治治疗辅助助化化疗手手术治治疗第十九页,共五十七页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则原则原则v下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率,下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率,并使功能损害降低到最小的治疗方案并使功能损害降低到最小的治疗方案v应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能v绝大部分绝大部分T1N0T1N0及部分及部分T2N0T2N0的患者,根治性放疗和保守性手术的的患者,根治性放疗和保守性手术的疗效疗效(lioxio)(lioxio)类似类似v如原发肿瘤较大并有颈部淋巴
15、结转移时,应考虑手术联合放如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时,应考虑手术联合放射治疗的综合治疗模式射治疗的综合治疗模式第二十页,共五十七页。肿瘤部位 分期 治疗策略全喉切除+同侧淋巴结清扫和术后放疗梨状窝不能切除或内科原因不能手术 单纯放疗(6570Gy)或部分喉切除+同侧 淋巴结清扫(根据术后病理考虑放疗)淋巴结固定 T1 、T2 单纯放疗(6570Gy)T3 、T4 放疗加手术综合治疗T2、T3、T4 单纯放疗(7075Gy)或同时放化疗T1和T2T3和T4(可切除)术前放疗(4550Gy)咽壁环后区手术切除+辅助放疗(6570Gy),无最佳治疗;可切除者行手术+术后放疗;不能切除者行单纯
16、放疗第二十一页,共五十七页。放射治疗适应放射治疗适应放射治疗适应放射治疗适应(shyng)(shyng)征征征征vT T1-21-2N N0 0的病变可首选根治性放疗的病变可首选根治性放疗v可手术的可手术的T T3-43-4N N0-10-1的患者,计划性术前放射治疗或术前同步放化的患者,计划性术前放射治疗或术前同步放化疗疗v术后高危患者的放射治疗术后高危患者的放射治疗 手术安全边界不足手术安全边界不足5mm5mm,切缘阳性,肿瘤,切缘阳性,肿瘤(zhngli)(zhngli)明显残存,明显残存,N N2-2-3 3,淋巴结包膜外受侵(,淋巴结包膜外受侵(ECEECE)第二十二页,共五十七页。
17、放射治疗禁忌放射治疗禁忌放射治疗禁忌放射治疗禁忌(jnj)(jnj)征征征征v局部肿瘤严重局部肿瘤严重(ynzhng)水肿、坏死或感染水肿、坏死或感染v临近气管、软组织或软骨广泛受侵临近气管、软组织或软骨广泛受侵v有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状第二十三页,共五十七页。放疗流程:确定病变范围和临床分期 选择治疗方式 确定放疗照射技术(常规、适形、调强)体位固定模拟定位机拍片或做CT定位 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 治疗计划(jhu)及制作整体铅模或多叶准直器参数验证剂量验证复位和位置验证放射治疗第二十四页,共五十七
18、页。术前放疗术前放疗术前放疗术前放疗(fn lio)(fn lio)v放射治疗范围放射治疗范围(fnwi)应包括喉、咽和颈部应包括喉、咽和颈部v照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区,包括前后颈淋巴结链照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区,包括前后颈淋巴结链v对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底,以包括咽后淋对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底,以包括咽后淋巴结巴结v照射剂量照射剂量45-50Gy/4.5-5W第二十五页,共五十七页。术后放疗术后放疗术后放疗术后放疗(fn lio)(fn lio)布野方法布野方法布野方法布野方法v开始放疗时用两侧面颈联合野照射至开始放疗时用两侧面颈联合野照射
19、至36-40Gy,后界往前,后界往前移至颈椎体中后移至颈椎体中后1/3,颈后区用电子线预防照射至,颈后区用电子线预防照射至50Gy,颈,颈淋巴结阳性者至淋巴结阳性者至60Gy。避开脊髓后,两侧面颈联合野上界适。避开脊髓后,两侧面颈联合野上界适当下移继续照射至当下移继续照射至60Gy;然后上界移至口咽(下颌角水平);然后上界移至口咽(下颌角水平)照射至根照射至根 治量治量70Gy(如图)。下颈及锁骨上区颈(如图)。下颈及锁骨上区颈 淋巴结阴性照射淋巴结阴性照射50Gy,阳性则为,阳性则为60Gy。v面颈联合野上界:咽颅底下缘往后沿斜面颈联合野上界:咽颅底下缘往后沿斜 坡至枕骨大孔;前界:放空坡至
20、枕骨大孔;前界:放空(fng kng);后界:颈;后界:颈 椎棘突后椎棘突后1cm;下界:第;下界:第5、6颈椎(环颈椎(环 状软骨水平)之间。状软骨水平)之间。下下咽咽(xi yn)癌癌左左侧侧野野示示意图意图第二十六页,共五十七页。术后放疗术后放疗术后放疗术后放疗(fn lio)(fn lio)v面颈联合野采用两侧野对穿照射技术,覆盖从颅底到上中颈淋巴结面颈联合野采用两侧野对穿照射技术,覆盖从颅底到上中颈淋巴结引流区及肿瘤引流区及肿瘤(zhngli)原发部位原发部位v下颈锁上区采用单前野切线照射技术,覆盖气管造瘘口及下颈锁下颈锁上区采用单前野切线照射技术,覆盖气管造瘘口及下颈锁上淋巴结引流
21、区上淋巴结引流区v不主张前野挡铅,以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照不主张前野挡铅,以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围组织漏照v脊髓受量应限制在脊髓受量应限制在42-44Gy,后颈区域应采用分野电子线照射,后颈区域应采用分野电子线照射技术技术第二十七页,共五十七页。单纯单纯单纯单纯(dnchn)(dnchn)放疗放疗放疗放疗v下咽癌有沿粘膜下播散的特点,照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽癌有沿粘膜下播散的特点,照射范围应包括鼻咽、口咽、下咽和上颈部颈段食管下咽和上颈部颈段食管v布野方法与术后辅助布野方法与术后辅助(fzh)放疗相似放疗相似v放疗放疗60Gy后缩野,针对大体肿瘤病灶和转移淋巴
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