慢性肾功能不全 (2)精选PPT.ppt

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1、关于慢性肾功能不全(2)第1页，讲稿共168张，创作于星期日中国不同地区中国不同地区CKD的患病率的患病率地区样本数CKD患病率北京（40岁）2353人11.3%广州（20岁）2213人10.1%浙江（18岁）795人13.5%中国还没有全国性的CKD资料，知晓率只有8.7%。第2页，讲稿共168张，创作于星期日GFR(ml/min)美国患病人数（百万）中国患病人数推算*（百万）905.929.560-895.326.530-597.63815-290.42150.31.5总计19.597.5中国慢性肾脏病流行病学调查数据，初步结果显示，40岁以上人群慢性肾脏病的患病率约为89.慢性肾脏病慢性

2、肾脏病(CKD)(CKD)已成为威胁全球公共健康的主要疾病已成为威胁全球公共健康的主要疾病Am J Kidney Dis.2002;39:S32-S37 王海燕等，中华肾脏病杂志 2006年 第2期*美国人口：2.6亿；中国人口13亿第3页，讲稿共168张，创作于星期日国内数个区域性流行病学调查结果显示：我国普通人群慢性肾脏病（CKD）患病率为10%13%，推算我国慢性肾脏病患者超过1亿人。预计我国尿毒症患者大概有100200万。尿毒症消耗卫生资源巨大，应引起大家的重视。第4页，讲稿共168张，创作于星期日全球全球ESRDESRD人群逐年增加，人群逐年增加，透析现状不容乐观透析现状不容乐观国外

3、国外在日本正在接受血液净化治疗的患者约30万(1.3亿人口）美国有超过100多万的ESRD患者国内国内2000年按照北京市和上海市等地的透析登记数据，我国接受血液净化治疗的患者约1015万1.USRDS 2010 Annual Data Report 2.中华肾脏病杂志.2001年4月第17卷第2期第5页，讲稿共168张，创作于星期日慢性肾脏病是威胁人类健康的全球性重大问题，联合国已于2011年将慢性肾脏病增列为全球重大非传染性疾病，要求各国政府加强对其的防控。国际肾脏病学会、国际肾脏基金联盟于2006年确定每年3月份第二个星期四为“世界肾脏日”，以唤醒人们对肾脏疾病重要性的认识。我国政府也将

4、尿毒症的医疗保障写进政府报告。我们相信，随着我国医学事业的发展和医疗保障体系的不断完善，肾脏病专业队伍的发展壮大，尿毒症等重大疾病的防治一定能得到更好的保障。第6页，讲稿共168张，创作于星期日思考病思考病例例患者林*，男，30岁，长乐罗联马厝人,以“颜面部浮肿伴呕吐半月，尿量减少1周”为主诉于1997-3-15由门诊入院。住院号5721。第7页，讲稿共168张，创作于星期日患者于半月前出现浮肿，以颜面为著，后及全身，浮肿呈凹陷性，伴恶心、呕吐、食欲减退、腰酸等不适，无少尿，无血尿、尿频、尿急、尿痛、夜尿增多，无发热、心悸、气促、咯血，就诊当地医院，查尿蛋白3+，潜血2+，血Cr304umol

5、/L，BUN8.9mmol/L，第8页，讲稿共168张，创作于星期日双肾B超示急性炎症表现，诊断为“急性肾小球肾炎”，予“青霉素”抗感染等治疗1周后，颜面浮肿、呕吐、腰痛等症状无明显改善，并出现尿量减少，每日约400ml，无头痛、关节痛、皮疹、视物模糊、意识障碍，不能胜任一般活动，转诊省立医院，查Cr1319umol/L，BUN34.2mmol/L，CO2-CP11mmol/L，诊断“急性肾小球肾炎急性肾功能不全”，建议转诊我院。第9页，讲稿共168张，创作于星期日入院时见患者颜面及双下肢浮肿，腰痛，恶心、呕吐，纳差，神疲乏力，无畏寒、发热，寐尚安，尿量减少，约400ml/日，大便调。第10页

6、，讲稿共168张，创作于星期日入院查体：入院查体：BP19/10Kpa，舌淡暗，苔白，脉细。双肾区轻叩痛，移动性浊音可疑阳性，腰骶部及双下肢轻度凹陷性浮肿，阴囊肿大，余查体未见明显异常。入院后治疗予参麦注射液、立其丁、多巴胺、ATP、CO-A、肌苷、速尿、刺五加、泰胃美等纠酸、利尿、抗感染、护胃、改善肾循环及血透（9次）等治疗，第11页，讲稿共168张，创作于星期日中药中药补脾益肾，通腑泄浊（证为脾肾气虚，邪毒内闭）：小桂枝9白术9云茯苓20淮山药20红花9丹参20莪术9生大黄后入9王不留行15枳壳9炮山甲先煎9柴胡9赤白芍各15土茯苓30半枝莲15第12页，讲稿共168张，创作于星期日入院后

7、检查：入院后检查：3-15血透治疗。尿常规：比重1.015，潜血1+，蛋白微量。3-17血透1次。血常规正常，生化全套：白蛋白、总蛋白降低，胆红素正常，BUN7.4mmol/L，Cr1472umol/L，UA499umol/L，CO2-CP17.7mmol/L。3-18蛋白定量200mg/24h。第13页，讲稿共168张，创作于星期日3-19双肾双肾B超：超：左肾1196365mm3，右肾1035863mm3，包膜欠光滑，实质回声稍增粗，集合部回声增强，结构紊乱。结论为：双肾实质与集合部分界不清，实质回声增强，双肾无明显增大。双肾符合肾炎声像图改变。第14页，讲稿共168张，创作于星期日血透1

8、次。尿常规：比重1.015，蛋白1+，潜血1+；血BUN28.1mmol/L，Cr1399umol/L，UA495umol/L，K2.95mmol/L。尿量渐增多。3-21蛋白定量150mg/24h。3-20第15页，讲稿共168张，创作于星期日3-22双肾双肾B超：超：双肾符合肾炎改变，未见缩小；尿常规：蛋白（），潜血1+；免疫监测：抗核抗体（+），滴度1:10，IgA0.87g/L，IgM1.73g/L，IgE202IU/ml，C30.98g/L，C40.35g/L。尿量1500ml-1900ml。血透1次。第16页，讲稿共168张，创作于星期日尿量2000余ml，BUN18.7mmol/

9、L，Cr864umol/L，电解质及CO2-CP正常；尿比重1.016，余阴性；常规正常。3-25血透1次。3-27BUN19.4mmol/L，Cr659umol/L，电解质及CO2-CP正常。3-28血透1次。3-24第17页，讲稿共168张，创作于星期日尿常规：比重1.015，葡萄糖微量，蛋白1+，潜血2+。3-31BUN15.9mmol/L，Cr581umol/L，CO2-CP20.3mmol/L。4-1血透1次。（以上生化结果均为透前）3-29第18页，讲稿共168张，创作于星期日血透1次。尿常规：比重1.010，葡萄糖微量，蛋白微量，潜血1+。4-7BUN9.8mmol/L，Cr40

10、6umol/L，电解质及CO2-CP正常。4-9血透1次。4-12尿常规：蛋白、葡萄糖微量，潜血1+。4-5第19页，讲稿共168张，创作于星期日BUN9.5mmol/L，Cr381umol/L。尿量1500-2500ml。4-17血透1次。4-22BUN10mmol/L，Cr345umol/L。4-23尿常规：比重1.020，葡萄糖微量，蛋白1+，潜血1+。4-14第20页，讲稿共168张，创作于星期日尿蛋白定量77mg/24h。4-29BUN9mmol/L，Cr293umol/L。5-12BUN12mmol/L，Cr290umol/L，电解质及CO2-CP正常。4-28第21页，讲稿共16

11、8张，创作于星期日住院近60天,停止血透,但出院时Cr290umol/L，到门诊后完全以中药长期调理,肌酐在100umol/L波动，尿蛋白微量到阴性。但经常胃脘闷痛。追问病史，患者曾因腰痛（腰椎骨质增生）服用中药，服用后剧烈呕吐，经鉴定含木通60g。第22页，讲稿共168张，创作于星期日马兜铃酸肾病（马兜铃酸肾病（AAN）:含有马兜铃酸类（AAs）化合物的常用中药有马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、细辛等。这一类药具有抗炎、抗肿瘤活性和免疫机制作用，而被广泛使用。现在人们研究发现其具有致癌、致畸、和引起肾损害的严重副作用。第23页，讲稿共168张，创作于星期日马兜铃酸类（马兜铃酸类（AA

12、s）及其代谢产物的毒理学和发病机制）及其代谢产物的毒理学和发病机制1、直接毒性损伤作用，毒性与剂量有关，造成肾小管上皮细胞损伤、坏死和细胞凋亡；2、抑制细胞损伤修复作用。肾小管上皮通常具有强大的自身修复能力，当肾毒性损伤发生后，在清除坏死、脱落的上皮细胞的同时，损伤较轻或未损伤的肾小管上皮细胞可进入增殖活跃状态，使肾小管的完整性得以修复。而AAN可使细胞周期阻滞在G2/M期，抑制了细胞损伤修复能力；第24页，讲稿共168张，创作于星期日3、诱导肾小管上皮细胞转分化（向间充质细胞转分化），易纤维化；4、致组织缺血及微血管损伤；5、致肾间质纤维化；第25页，讲稿共168张，创作于星期日AAN的肾脏

13、病理具有一定的特征性：的肾脏病理具有一定的特征性：服用过量药物的患者，光镜可看到类似急性肾小管坏死（ATN）的严重肾小管上皮细胞损伤表现，如严重的细胞变性、坏死或崩解脱落等。常伴有肾小管裸基底膜形成。慢性中毒者常见肾小管变性、肾小管萎缩、炎细胞浸润、间质纤维化等。第26页，讲稿共168张，创作于星期日 什么是慢性肾脏病什么是慢性肾脏病（CKD）？）？凡是存在凡是存在肾损伤肾损伤或或肾功能下降肾功能下降，且持续时间，且持续时间超过超过3个个月月，就说明已经患有，就说明已经患有CKD。1.什么是什么是肾损伤肾损伤？2.肾损伤是指肾脏结构或功能异常；衡量指标有：肾损伤是指肾脏结构或功能异常；衡量指标

14、有：血、尿成血、尿成分异常或医学影像学（分异常或医学影像学（B B超等）检查异常超等）检查异常肾功能下降肾功能下降又是指什么呢？又是指什么呢？就是指：就是指：GFRGFR（肾小球滤过率）（肾小球滤过率）60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2慢性肾脏病及透析的临床实践指南，王海燕等译第27页，讲稿共168张，创作于星期日慢性肾脏病及透析的临床实践指南，王海燕等译慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）的分期的分期 阶阶阶阶段段段段描述描述描述描述肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率GFRGFR(ml/min/1.73m(ml/min/1.73m2 2)方案方案方案方案C

15、KDCKD危险增加危险增加危险增加危险增加90 90（有（有（有（有CKDCKD危险因素）危险因素）危险因素）危险因素）筛查，减少筛查，减少筛查，减少筛查，减少CKDCKD危险因素危险因素危险因素危险因素1 1肾损害肾损害肾损害肾损害GFRGFR正常或增加正常或增加正常或增加正常或增加 9090诊断和治疗合并症诊断和治疗合并症诊断和治疗合并症诊断和治疗合并症 延缓进展，减少延缓进展，减少延缓进展，减少延缓进展，减少CVDCVD患病危险患病危险患病危险患病危险2 2肾损害肾损害肾损害肾损害GFRGFR轻度下降轻度下降轻度下降轻度下降60-8960-89评估肾病进展的快慢评估肾病进展的快慢评估肾病

16、进展的快慢评估肾病进展的快慢3 3GFRGFR中度下降中度下降中度下降中度下降30-5930-59评估和治疗并发症评估和治疗并发症评估和治疗并发症评估和治疗并发症4 4GFRGFR严重下降严重下降严重下降严重下降15-2915-29做肾脏替代治疗准备做肾脏替代治疗准备做肾脏替代治疗准备做肾脏替代治疗准备5 5肾衰竭肾衰竭肾衰竭肾衰竭1545%）依次为矿物质和骨代谢异常、贫血、高血压、高脂血症、低白蛋白血症、高尿酸血症。慢性肾脏病患者合并心血管疾病和脑血管疾病明显高于普通人群。高血压、糖尿病、贫血、高尿酸血症等是肾功能减退的相关因素。第29页，讲稿共168张，创作于星期日慢性肾脏病变早期发展较慢

17、，一但肾小球滤过率降到正常的25%左右，即使解除原发疾病的始动因素，仍不可避免地发生终末期肾功能衰竭，而其最终结局均为肾小球硬化，肾间质纤维化，肾小管萎缩，故此人们致力于研究慢性肾功能不全进展的机制及干预措施。第30页，讲稿共168张，创作于星期日一、血液动力学改变一、血液动力学改变当肾实质减少后，剩余健存肾单位、肾小球血液动力学发生变化，肾小球毛细血管内压力和流量增加导致单个肾小球滤过率（SNGFR）增加,SNGFR的上升，即肾小球高灌注和过度滤过，这是所有剩余肾单位在病程进展中的共同途径之一，是机体为维持生命活动而代偿的结果.其结果造成肾小球微血管内高血压和肾小球血浆流量增加，肾小球毛细血

18、管扩张，这些病理变化的结局是肾小球硬化。剩余肾单位进一步SNGFG升高，又使一批肾小球走向硬化，形成恶性循环,因此，血液动力学改变是慢性肾衰病程不断恶化的重要机理.第31页，讲稿共168张，创作于星期日CKDCKD的进展的进展-肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说肾小球肾小球 高压力高压力+高灌注高灌注/高滤过高滤过过度肥大增生过度肥大增生肾小球硬化肾小球硬化健存肾单位代偿性工作负荷加重健存肾单位代偿性工作负荷加重肾小球肾小球“三高三高”状态状态：高灌注、高压力、高滤过高灌注、高压力、高滤过第32页，讲稿共168张，创作于星期日二、肾脏细胞的活化二、肾脏细胞的活化肾脏细胞包括固有细胞（肾小球上皮细

19、胞、内皮细胞、细膜系胞、肾小管上皮细胞，肾间质成纤维细胞），外界侵润的单核巨噬细胞、淋巴细胞等。这些细胞在不同的内外因素作用下活化，对进展性肾病的发生，发展有着重要的影响。第33页，讲稿共168张，创作于星期日三、细胞外基质（三、细胞外基质（ECM）增生增生ECM位于细胞的周围,主要由胶原纤连蛋白(FN),层粘蛋白(LN)、弹性蛋白、蛋白多糖,氨基聚糖等组成。ECM对细胞的生理功能起着非常重要的作用,它不仅是细胞的粘附及支持所必需的物质，而且是直接影响细胞的营养、代谢、增殖、分化和迁移,许多细胞因子通过ECM对细胞的生长、增殖和分化起调控作用。在病理情况下许多器官如肺间质纤维化、肝硬化等病理改

20、变都与ECM有密切关系.近年的研究发现,肾小球内ECM的大量积聚是肾小球硬化的重要病理基础。第34页，讲稿共168张，创作于星期日肾小球ECM的各种成分均来自肾小球固有细胞。体外细胞培养证实,系膜细胞能产生型、型胶原、FN、LN、硫酸类肝素等蛋白多糖；上皮细胞能合成多种蛋白多糖。肾小球既能合成ECM的各种成分，同时也能合成降解ECM的多种酶。在生理情况下，肾小球内ECM的合成和降解保持动态平衡，以维持正常的生理功能。由于遗传因素、生长因子的作用，炎症介质、血液动力学变化、代谢紊乱和饮食因素等引起的肾小球系膜细胞的形态或性质改变而破坏了这种平衡，造成了肾小球系膜基质的过度积聚引起肾小球硬化。第3

21、5页，讲稿共168张，创作于星期日四：脂代谢紊乱四：脂代谢紊乱高脂血症与肾脏病关系密切，它既是许多原发或继发性肾脏病的常见临床表现，本身又参与了肾脏病的发生发展。许多学者认为肾小球硬化与动脉硬化发病机理、及其和高脂血症间的关系有许多相似之处。第36页，讲稿共168张，创作于星期日动物试验：给正常大鼠喂养高胆固醇食物，数周内即可发现肾小球细胞增多，系膜基质区增宽，其后出现蛋白尿并逐渐发展为局灶性肾小球硬化。给肾炎模型的动物应用降血脂和多聚不饱和脂肪酸等治疗措施，能明显减轻尿蛋白，减少局灶性肾小球硬化的产生和减轻肾功能恶化等有益的效益。这些研究都说明高脂血症是诱发和或加重肾小球损伤的重要因素之一。

22、第37页，讲稿共168张，创作于星期日五：肾小管间质损害五：肾小管间质损害慢性肾病进展，除了肾小球本身外，和小管间质病变有很大关系。近年来无论人类原发性或继发性肾小球肾炎，还是实验性肾炎模型的研究结果均表明，肾小管间质病变较肾小球病变，对肾功能损伤和预后有更密切的相关性，越来越为人们重视。第38页，讲稿共168张，创作于星期日机理机理1、间质纤维化使小管间毛细血管狭窄，血管阻力增加，引起肾小球血流量下降。2、肾小管，犹其是近端肾小管萎缩必然损伤肾小管功能，通过球管反馈机制影响肾小球的某些功能，如肾小球滤过率。目前已证实除微小病变外，其他类型的肾炎小管间质损害与GFR间有高度的相关性。3、肾小管

23、病变直接引起肾小球硬化或纤维性新月体病变。第39页，讲稿共168张，创作于星期日六：高蛋白饮食六：高蛋白饮食高蛋白饮食可以明显影响肾脏血流动力学，进而改变肾小球滤过，其主要是通过兴奋RAS提高肾小球跨膜压以及改变肾小管、肾小球反馈情况等而完成。蛋白中一些氨基酸，特别是精氨酸，对扩张入球小动脉也有作用。此外，高蛋白饮食又随着胰岛素分泌增加，胰高血糖素也分泌增加，后者可以提高GFR，高蛋白饮食经胃肠道吸收时在肝脏可以分泌肾小球加压肽，它可以促进肾小球跨膜滤过压使GFR上升第40页，讲稿共168张，创作于星期日正常人摄入蛋白为1.8g/KG/天后，GFR上升明显增加，可以达2025，部分糖尿病者甚至

24、可以达到30。1986年Andrews做动物试验：以不同蛋白质入量喂养大鼠24周后，人工造成肾缺血，结果：高蛋白入量（60）鼠于肾缺血后3天，死亡93；正常蛋白入量（20）鼠69死亡；大部分死于缺血4天内；低蛋白入量（5）鼠88存活；无蛋白饮食100存活。这一结果说明缺血前饮食中蛋白的量，对缺血后肾功能的变化，有非常显著的影响。第41页，讲稿共168张，创作于星期日高蛋白饮食对病人的影响：高蛋白饮食对病人的影响：1、含氮物质潴留，导致症状加剧。2、蛋白合成减少，分解代谢增加，支链氨基酸分解增加。3、导致肾小球三高状态，促进肾小管高代谢。4、水钠潴留加重高血压。5、加剧继发甲旁亢。6、加重蛋白尿

25、，7、减少ACEI的敏感性。第42页，讲稿共168张，创作于星期日七：高血压七：高血压人的肾动脉分支于腹主动脉，血流压力高，故肾脏比其它器官更容易受高血压的影响。正常时小叶间动脉和入球小动脉有自我调节能力，能缓冲机体高血压时对小球的影响。第43页，讲稿共168张，创作于星期日当病变（节段性玻璃样变和坏死）使小叶间动脉和入球小动脉的自我调节能力降低，致肾小球毛细血管直接受到体循环高血压的影响，而使肾小球毛细血管内压亦明显增高，使残存肾单位高血流、高灌注状态进一步加剧。肾内小动脉也可对血压长期升高产生结构和功能的反应，如平滑肌细胞增生，肌层肥厚，管壁管腔比例增加，当管壁肥厚管腔狭窄到一定程度，将造

26、成残存肾单位的缺血性病变，引起肾素血管紧张素系统(RAS)激活，使肾内RAS激活的相邻肾单位进一步出现高灌注，同时导致某些激酶活性增加，及某些癌基因表达异常。第44页，讲稿共168张，创作于星期日另外，AT升高后又刺激系膜细胞产生转化生长因子（TGF），诱导系膜细胞增生及肥大，促进细胞基质蛋白的合成，同时抑制其降解。因此，高血压也可通过分子调控机制，影响肾脏细胞的生长和功能，使细胞外基质（ECM）增加，最终发展为肾硬化。由于肾小管的血液供应来源于肾小球，对缺血更敏感，故肾小管病变先于肾小球，早期混浊肿胀，以后肾小管萎缩，基底膜增厚，肾间质纤维化，由于缺血性肾小管病变，尿浓缩功能减退，病人夜尿增

27、多，这是高血压肾损害最早出现的症状。第45页，讲稿共168张，创作于星期日八：蛋白尿八：蛋白尿蛋白尿不仅是肾脏疾病的结果，而且在肾脏慢性病变的进行性发展中独立地起重要作用。第46页，讲稿共168张，创作于星期日1、尿蛋白对肾小球系膜细胞和肾小管上皮细胞的直接毒性；2、尿蛋白本身或通过其诱导巨噬细胞和肾小管上皮细胞，产生趋化物质，使炎症细胞侵润间质，继发肾组织损伤；3、尿蛋白刺激系膜细胞及肾小管上皮细胞产生多种细胞因子，促使肾小管上皮细胞合成和分泌细胞外基质蛋白，导致基质蛋白的大量沉积和肾间质纤维化；4、氨的生成增加，肾小球肾炎患者尿中氨的水平与尿蛋白水平、密切相关，尿蛋白再吸收增多经代谢后促使

28、氨生成增加，氨可经旁路途径激活补体，可产生炎症反应。5、蛋白尿引起小管间质缺氧加重。第47页，讲稿共168张，创作于星期日美国有一组研究：用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降低蛋白尿后，慢性肾衰恶化速率明显减慢，而且只有ACEI降低了蛋白尿的病人中才观察到ACEI有延缓肾病恶化的作用，用其他降压药尿蛋白无减少。给动物低蛋白饮食可明显降低尿蛋白量并避免肾衰的发生第48页，讲稿共168张，创作于星期日九：瘦素（九：瘦素（Leptin）瘦素是1994年发现的一种具有重要生物活性的多肽类激素，它是肥胖基因的蛋白产物。主要功能：调节脂肪代谢、维持机体能量平衡、促进组织创伤修复、血细胞生成及血管形成、影

29、响胰岛细胞分泌功能、使交感神经兴奋及排钠利尿。第49页，讲稿共168张，创作于星期日人们最早对瘦素产生兴趣是由于它与肥胖有关。肥胖者脂肪分泌瘦素影响摄食行为，使食欲下降，摄入减少，同时使交感神经系统兴奋，活动力增加，机体耗能增加。脂肪量增加时血瘦素水平高，其作用增强，使机体动员脂肪耗能，以维持体重稳定。肾衰患者同肥胖的人一样，血浆水平常常明显高于正常人。第50页，讲稿共168张，创作于星期日升高的原因：升高的原因：1、排出障碍（肾脏是清除瘦素的重要器官之一，血中81%Leptin经过肾小球滤过，在肾小管重吸收并被降解，它在血中未能检测到）2、炎症。3、高胰岛素血症。4、性别，男女。5、年龄，年

30、龄大的瘦素水平降低。第51页，讲稿共168张，创作于星期日肾衰时血瘦素升高的意义：肾衰时血瘦素升高的意义：1、导致厌食：厌食是CRF早期及突出的症状之一。2、使能量消耗增加。3、导致尿毒症糖耐量异常因素之一。4、促进血细胞形成（RBC）。5、影响应激能力：瘦素可抑制应激状态下，下丘脑垂体肾上腺的分泌功能，影响糖皮质激素水平，使其应激能力下降。6、促增殖及硬化作用：裸鼠注入Leptin72小时，肾小球内皮细胞增殖TGFmRNA表达增加，若持续应用3周，则TGFmRNA持续上升，型胶原mRNA及其蛋白水平也增加，尿蛋白增加，肾小球硬化，在体内证实Lpetin是一种促肾生长及促增殖因子。第52页，讲

31、稿共168张，创作于星期日CKDCKD进展机制进展机制-矫枉失衡学说矫枉失衡学说例：GFRGFR PTHPTH PTHPTH毒性毒性 尿尿P P排泄排泄 尿尿P P排泄排泄 肾性骨病肾性骨病 血血P P 血钙血钙 血血P P 血钙血钙 皮肤神经病变皮肤神经病变 失衡矫枉矫枉新的失衡新的失衡第53页，讲稿共168张，创作于星期日肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统肾素肾素血血管管紧紧张张素素原原血血管管紧紧张张素素血血管管紧紧张张素素ACE非非ACE动脉收缩动脉收缩交感兴奋交感兴奋醛固酮醛固酮阻阻力力容容积积第54页，讲稿共168张，创作于星期日肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛

32、固酮系统醛固酮系统 循环肾素循环肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS)通过内分泌途径发挥作用，在高血压发病中具通过内分泌途径发挥作用，在高血压发病中具有重要意义有重要意义 器官局部肾素器官局部肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统(RAS)通过旁分泌途径发挥作用，在器官局部损伤上通过旁分泌途径发挥作用，在器官局部损伤上具有重要意义具有重要意义 第55页，讲稿共168张，创作于星期日肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 肾脏具有完整的局部肾脏具有完整的局部RAS系统，系统，包括肾素、血管紧张素原、血管紧张包括肾素、血管紧张素原、血管紧张素转化酶（素转化酶（ACE

33、）及血管紧张素）及血管紧张素受体（受体（AT1R）第56页，讲稿共168张，创作于星期日应用应用ACEI类药治疗类药治疗CKD适应证：适应证：降低系统高血压降低系统高血压 减少尿蛋白排减少尿蛋白排出出 延缓肾损害进展延缓肾损害进展抑制血管紧张素抑制血管紧张素保护肾脏机制：保护肾脏机制：血压依赖性保护机制血压依赖性保护机制 非血压依赖性保护机制非血压依赖性保护机制肾脏保护肾脏保护第57页，讲稿共168张，创作于星期日ACEI类药物降血压机制类药物降血压机制血管扩张血管扩张血容量血容量醛固酮醛固酮交感兴奋交感兴奋ACE缓激肽缓激肽 降解产物降解产物AA第58页，讲稿共168张，创作于星期日血压依赖

34、性肾脏保护机制CKD时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易传入肾小球内，导致高压传入肾小球内，导致高压力力、高灌注、高滤过，促进肾小球、高灌注、高滤过，促进肾小球硬化发生硬化发生降低系统高血压即可间接降低球内降低系统高血压即可间接降低球内“三高三高”，保护肾脏，保护肾脏第59页，讲稿共168张，创作于星期日ACEI能直接扩张出、入球小动脉能直接扩张出、入球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉扩张出球小动脉扩张入球小动脉降低球内降低球内“三高三高”，从而保护肾脏，从而保护肾脏非血压依赖性肾脏保护机制第60页，讲稿共168张，创作于星期日球内压球

35、内压尿蛋白尿蛋白入球小动脉入球小动脉毛细血管袢毛细血管袢肾小囊肾小囊出球小出球小A扩张扩张出球小动脉出球小动脉第61页，讲稿共168张，创作于星期日 改善肾小球滤过膜选择通透性改善肾小球滤过膜选择通透性AA能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性物质通透性ACEI 阻断了阻断了AA生成，故能减少尿蛋白、尤生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过其大分子蛋白滤过非血压依赖性肾脏保护机制第62页，讲稿共168张，创作于星期日 AA刺激肾小球细胞增加细胞外基质刺激肾小球细胞增加细胞外基质（ECMECM）产生）产生 AA刺激纤溶酶原激活剂抑制物刺激纤溶酶原激活

36、剂抑制物(PAI(PAI）生成生成纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂tPAtPA被抑制被抑制纤溶酶纤溶酶及基质金属蛋白酶（及基质金属蛋白酶（MMPMMP）产生减少）产生减少 ECMECM降解减少降解减少 ACEIACEI阻断了阻断了AA的上述致病作用，故能的上述致病作用，故能减少减少ECMECM蓄积蓄积 非血压依赖性肾脏保护机制第63页，讲稿共168张，创作于星期日 降低肾小球内降低肾小球内“三高三高”间接效应间接效应 直接效应直接效应 改善肾小球滤过膜选改善肾小球滤过膜选择通透性择通透性 减少细胞外基质蓄积减少细胞外基质蓄积 血压血压依赖依赖非血压非血压依赖依赖非肾小球非肾小球血液动力血液动力学效

37、应学效应肾小球血肾小球血液动力学液动力学效应效应抑制抑制A的肾脏保护作用机制的肾脏保护作用机制第64页，讲稿共168张，创作于星期日肾功能的评估第65页，讲稿共168张，创作于星期日一个理想的肾小球滤过率的内源性指标应有具备以下特性：在体内以恒定的速率产生；可以自由的通过肾小球；不被肾小管重吸收入血；肾小管不分泌该物质；仅通过肾脏排出。第66页，讲稿共168张，创作于星期日肌酐肌酐1,肌酐是一种理想的滤过指标，其清除率近似等于GFR.2,肌酐的排泄率在不同的个体、不同的时间都是恒定的；3、在不同的实验室，血肌酐的测定是准确的、可以重复的。但实际上，影响肌酐的因素很多。肌酐能够自由的从肾小球滤过

38、，但是它同样可以由近端肾小管分泌。因此尿中肌酐的排泄量是滤过的和分泌的肌酐的总和。因此肌酐清除率过高的估算了GFR.在正常人，这一偏差大约是10%40%，而在CKD的病人，这一偏差更高，且不可预测.第67页，讲稿共168张，创作于星期日血清肌酐水平能代表肾功能吗?血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄年龄血清肌酐血清肌酐KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20第68页，讲稿共168张，创作于星期日GFR更敏感的评估肾功能的指标估算估算 GFR(ml/min)估算估算 GFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐 (mmol/L)年龄年龄KampmannJet

39、al.ActaMedScand1974;196:517-20第69页，讲稿共168张，创作于星期日GFR的测定99mTc-DTPA肾动态显像法99mTc-DTPA肾动态显像法测定GFR是目前广泛应用的方法不用收集病人的血、尿标本，且技术简化、省时，能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临床目前应用最多的是改良的Gates 法John S等、Itoh K等以多血浆法核素的血浆清除率作为参考标准对Gates法进行评价 总体结论是：该方法与真实该方法与真实GFRGFR（tGFRtGFR）存在显著差异。）存在显著差异。GatesGates法获得的法获得的GFRGFR的准确性甚至不如公式法和的准确性甚至不如

40、公式法和CcrCcr。第70页，讲稿共168张，创作于星期日GFR的估算内生肌酐清除率内生肌酐清除率方法（方法（24h24h留尿计算法）：留尿计算法）：1.1.低蛋白饮食天，禁肉类，少动低蛋白饮食天，禁肉类，少动2.2.第天晨留尿第天晨留尿(24(24小时小时)，同步取血、尿测定，同步取血、尿测定CrCr3.3.计算计算:尿肌酐浓度尿肌酐浓度(mol/L)24(mol/L)24小时尿量小时尿量(ml)(ml)血浆肌酐浓度（血浆肌酐浓度（mol/Lmol/L）14401440(min)(min)Ccr(ml/minCcr(ml/min）第71页，讲稿共168张，创作于星期日GFR的估算内生肌酐清

41、除率优点：价格便宜，操作方便缺点留取尿量不准确肾小管分泌肌酐，Ccr往往过高估计GFR的真实值。当GFR在15-25ml/min/1.73m2时，Ccr/GFR=1.6：1当GFR100ml/min/1.73m2时Ccr/GFR=1.15：1GiovannettiS,BarsottiG:Indefenseofcreatinineclearance.Nephron59:11-14,1991第72页，讲稿共168张，创作于星期日GFR的估算内生肌酐清除率其准确性并不优于公式法临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率，作为估计肾功能水平的方法。（Lesley A.Stevens,M.D e

42、tc.AssessingkidneyfunctionMeasuredandEstimatedGFR.NEnglJMed2006;354:2473-2483.）下列情况下可考虑应用：特殊饮食(素食者饮食、肌酸补充)异常肌肉容量(截肢术后、营养不良、肌肉萎缩)接受透析的病人第73页，讲稿共168张，创作于星期日MDRD公式公式GFR(ml/min/1.73m2)=170（Scr)0.999（年龄）-0.176（SUN）-0.170（白蛋白）+0.318（0.762女性）（1.180黑人）levey,1999N=1070,558验证第74页，讲稿共168张，创作于星期日血肌酐倒数公式血肌酐倒数公式C

43、cr(ml/min)=100/Scr第75页，讲稿共168张，创作于星期日肾脏病病人生存质量指导（肾脏病病人生存质量指导（K/DOQIK/DOQI）推荐使用肾小球滤过率（）推荐使用肾小球滤过率（GFRGFR）判断肾功能）判断肾功能Cockcroft-Gault公式GFR（ml/min/1.73m2）=0.84Ccr1.73/体表面积(m2)Ccr代表从Cockcroft-Gault公式计算出来的肌酐清除率成年人的体表面积平均在1.73m2左右，也就是说，GFR=0.84Ccr(140-age)x 体重 x 0.85（女性）（女性）0.814 x 血清肌酐(mol/L)Ccr(ml/min)=K

44、/DOQIClinicalPracticeGuidelinesonHypertensionandAntihypertensionAgentsinChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis，2004.史浩等史浩等,中国实用内科杂志中国实用内科杂志2006年年5月第月第26卷第卷第9期：期：665-9.第76页，讲稿共168张，创作于星期日按照上述方法计算的中老年人按照上述方法计算的中老年人GFR*年龄年龄/男性男性体重体重(kg)GFR年龄年龄/女性女性体重体重(kg)GFR4060704060605060635060546060566060487060497060428

45、06042806036GFR 6089 轻度下降 GFR 30-59 中度下降根据K/DOQI的定义，GFR60,连续三个月以上定义为慢性肾病*血清肌酐以中老年人的平均值87.5moIL计算 K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesonHypertensionandAntihypertensionAgentsinChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis，2004.李翠芬等，心肺血管病杂志李翠芬等，心肺血管病杂志2005年年8月第月第24卷第卷第3期：期：P129-31。第77页，讲稿共168张，创作于星期日目前临床上最常用的检测GFR内源性指标

46、主要有血清肌酐（SCr）、内生肌酐清除率（CCr）、2-微量球蛋白（2-MG）等，SCr、2-M，容易受到很多因素（如年龄、性别、肌肉量、炎症、胆红素、血糖、头孢类抗生素等）的影响而产生较大的波动。此外SCr、2-M水平并不能精确反映GFR的早期变化，尤其对总肾功能损害不到50%的患者缺乏敏感性。内生肌酐清除率（Ccr）需要留取24h尿液，常受到收集量不够准确、收集样本时间长、尿液酸碱度可影响尿肌酐的测定。第78页，讲稿共168张，创作于星期日胱抑素C是一种低分子量非糖化碱性蛋白质，所有的有核细胞都能稳定地产生，存在于人体的体液中。胱抑素C几乎完全被肾小球滤过，然后由肾小管重吸收，紧接着被降解

47、，并且肾小管不分泌，也不通过肾小管排泄。胱抑素C不受炎症反应、性别、肌肉以及年龄变化的影响。在肾移植患者血清胱抑素C(SCysC)浓度作为移植肾功能测定指标的可行性和临床应用价值。第79页，讲稿共168张，创作于星期日胱抑素C(CystainCysC)是新进发展起来的评价肾功能早期损害的一个灵敏标志物。优点是方法简便，血清浓度稳定，可随时进行检测。第80页，讲稿共168张，创作于星期日胱抑素C基因在所有被观察的组织均表达并广泛存在于各种体液中。如：血液、脑脊液、唾液、精液、尿液等，以脑脊液中含量最高，尿液最低。胱抑素C的生理功能应能调节半胱氨酸蛋白酶的活性，在细胞内肽类和蛋白质的代谢中起重要作

48、用，特别是在胶原代谢中，能使一些前激素的蛋白水解，释放于靶组织中发挥各自的生物学作用。它的基因突变、体液中含量的升高或降低直接与多种疾病有关。第81页，讲稿共168张，创作于星期日胱抑素C的基因结构与生物特性胱抑素C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的一员，简称CysC。它有122个氨基酸组成，带正电荷，等电点为9.3，是碱性非糖化低分子蛋白，相对分子质量为13300。第82页，讲稿共168张，创作于星期日在临床上对肾功能可能受损或轻中度受损的患者中，对于GFR的下降，当SCr尚处于正常水平时，血清胱抑素C已出现升高。说明血胱抑素C比SCr更灵敏、准确。由于肾脏有强大的储备能力和代偿能力，当肾小球

49、滤过功能下降到正常的1/3时，SCr和血尿素氮（BUN）仍可在正常范围。因而在临床上，用SCr和BUN评价GFR存在盲区。血清胱抑素C水平是一种简便、精确、灵敏的评价GFR指标，能较早地发现肾脏滤过功能受损，弥补了临床上其他肾小球滤过功能指标的不足，为临床早期诊断肾小球滤过功能受损提供依据。第83页，讲稿共168张，创作于星期日糖尿病肾病的概况糖尿病肾病的概况第84页，讲稿共168张，创作于星期日DN的流行病学 1TDM1TDM中中DNDN占占4545,70,701TDM1TDM终终死于死于DN尿尿毒毒症症.出现蛋白出现蛋白尿，尿，451TDM在在55岁以前死于尿毒症岁以前死于尿毒症 2TDM

50、 2TDM中中DNDN发生率发生率15156060,有有10102020年病程的患者约年病程的患者约有有5050发生临床发生临床DNDN欧美欧美资料：在终末期肾功能衰竭患者中资料：在终末期肾功能衰竭患者中DNDN占首位，为占首位，为36.39%36.39%,占透析及肾占透析及肾移植的移植的1/3DNDN：糖尿病肾病：糖尿病肾病ESRFESRF：终末期肾功能衰竭：终末期肾功能衰竭第85页，讲稿共168张，创作于星期日糖尿病肾病患病率和发病率T T1 1DMDM T T2 2DMDM微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率蛋白尿发病率蛋白尿发病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率累计蛋白尿发病率累计蛋白尿发病率