重症哮喘现代诊断与治疗范例.pptx

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1、第1页/共95页第2页/共95页第3页/共95页第4页/共95页第5页/共95页第6页/共95页第7页/共95页第8页/共95页第9页/共95页第10页/共95页第11页/共95页第12页/共95页第13页/共95页第14页/共95页第15页/共95页第16页/共95页第17页/共95页第18页/共95页第19页/共95页第20页/共95页第21页/共95页病理改变急性起病的致死性哮喘：中性粒细胞浸润为主。急性起病的致死性哮喘：中性粒细胞浸润为主。Sur et alSur et al，Am Rev Respir Dis 1993Am Rev Respir Dis 1993慢性起病的致死性哮喘：

2、嗜酸性粒细胞浸润为主。慢性起病的致死性哮喘：嗜酸性粒细胞浸润为主。Carroll et alCarroll et al，ERJ 1996ERJ 1996第22页/共95页第23页/共95页第24页/共95页第25页/共95页q 呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字q 呼吸频率3030次/分，心率120120次/分,有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮；q 常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)”puls paradoxus pulmonale)”q 常规应用 2 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEFPEF预计值的5050；q 吸空气

3、时动脉血气分析结果：P P O2O2 60 mmHg,P60 mmHg,P CO2CO2 45 mmHg,S45 mmHg,S O2O2 90%90%重度支气管哮喘发作的诊断依据重度支气管哮喘发作的诊断依据第26页/共95页支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化支气管哮喘急性发作时动脉血气分析的变化PHPaO2PaCO2轻度轻度正常正常正常正常 中度中度正常正常 重度重度正常正常 危重危重 第27页/共95页 I I 型 II II 型名名 称称 缓发持续型缓发持续型 突发急进型突发急进型比比 例例 较常见较常见 较少见较少见易发人群易发人群 女性、各年龄组女性、各年龄组男性、青年男性、青年

4、病病 史史 长期哮喘控制不良长期哮喘控制不良 哮喘症状哮喘症状较轻较轻气道慢性炎症气道慢性炎症 明显明显 不明显不明显支气管痉挛支气管痉挛 不明显不明显 明显明显首选药物首选药物 大剂量激素大剂量激素 2激动剂激动剂机械通气机械通气 数天数天 24h致死哮喘发作的类型致死哮喘发作的类型第28页/共95页q 急性心肌缺血/充血性心力衰竭q 慢性阻塞性肺病的急性加重期q 上气道阻塞（UAOUAO）/气道异物q 肺栓塞q 气胸q 哮喘合并肺炎需与重度哮喘发作相鉴别的疾病需与重度哮喘发作相鉴别的疾病第29页/共95页1.1.致敏原或其他致喘因素持续存在2.2.呼吸道感染未能控制3.3.因脱水，痰液粘稠

5、，阻塞气道4.4.对 2 2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高5.5.病人的情绪过度紧张6.6.糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快7.7.严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性酸中毒重度哮喘发作的常见原因重度哮喘发作的常见原因第30页/共95页第31页/共95页第32页/共95页第33页/共95页第34页/共95页第35页/共95页第36页/共95页第37页/共95页第38页/共95页第39页/共95页第40页/共95页第41页/共95页第42页/共95页第43页/共95页第44页/共95页第45页/共95页第46页/共95页重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较

6、重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源来源进入水量进入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人来源来源排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人饮水饮水 1200 400 尿尿 1000 300食物中水食物中水 1000 250 粪粪 500 100内生氧化水内生氧化水 300 50 呼出气呼出气 500 1300 汗液汗液 500 1000合计合计 2500 700 2500 27001.1.氧疗氧疗2.2.建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水第47页/共95页第48页/共95页第49页/共95页第50页/共95页q 达峰快，1515分钟即达血浆峰值

7、浓度q 起效迅速，1 1小时即可发挥疗效q 盐皮质激素作用弱q HPAHPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能 无显著影响q 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力q 显著减少哮喘的复发率、住院率、节者治疗费用甲强龙治疗重度哮喘发作的优点甲强龙治疗重度哮喘发作的优点第51页/共95页第52页/共95页第53页/共95页第54页/共95页第55页/共95页第56页/共95页第57页/共95页第58页/共95页第59页/共95页第60页/共95页第61页/共95页第62页/共95页第63页/共95页第64页/共95页第65页/共95页第66页/共95页第67页/共95页第68页/共95页第69页/共9

8、5页第70页/共95页第71页/共95页第72页/共95页第73页/共95页第74页/共95页第75页/共95页第76页/共95页痰栓形成机理：1.1.气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道内分泌物增多；气道内分泌物增多；2.2.哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出出 3.3.哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠 4.4.气道阻塞易继发细菌感染气道阻塞易继发细菌感染 2.2.粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道第77页/共95页诊断：重度发作的

9、哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。失者应疑及本征。治疗：1.1.纠正脱水，稀释痰液纠正脱水，稀释痰液2.2.拍打背部拍打背部3.3.尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌尽早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量量4.4.静脉应用有效的抗生素控制气道感染静脉应用有效的抗生素控制气道感染5.5.已建立人工气道的病人应作好气道的湿化已建立人工气道的病人应作好气道的湿化6.6.行支气管肺泡灌洗术（行支气管肺泡灌洗术（BALBAL）2

10、.2.粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道第78页/共95页第79页/共95页这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。第80页/共95页 常见原因：1.1.治疗不及时治疗不及时2.2.糖皮质激素用量不足糖皮质激素用量不足3.3.气道感染未控制气道感染未控制4.4.脱水和粘液痰栓阻塞气道脱水和粘液

11、痰栓阻塞气道5.5.呼吸中枢受抑制（缺氧、呼吸中枢受抑制（缺氧、CO2CO2滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁滁留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等和抗过敏药等)6.6.未给予氧疗或吸氧浓度过高未给予氧疗或吸氧浓度过高7.7.并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等等3.3.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭第81页/共95页机械通气的目的：1.1.纠正缺氧和二氧化碳滁留纠正缺氧和二氧化碳滁留2.2.避免呼吸肌衰竭避免呼吸肌衰竭3.3.减低耗氧量减低耗氧量4.4.清除气道分泌物清除气道分泌物5.5.维持生命，为病因治疗赢得时间维持生命，为病因

12、治疗赢得时间3.3.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭第82页/共95页q 鼻罩或口鼻面罩q 建立人工气道，包括经鼻气管插管，经口气管 插管或气管切开等 连接人机的方式连接人机的方式第83页/共95页qq 脱管q 喉损伤q 碱中毒q 消化道出血q 血压下降q 气道出血q 气管食管瘘q 气压伤q 肺部感染机械通气的并发症机械通气的并发症第84页/共95页qq 潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡潮气量不宜过大，以免使更多的气体陷闭肺内，增加肺泡 内压，加重肺内通气内压，加重肺内通气/血流比例失调血流比例失调q 当人机呼吸拮抗时，可用安定当人机呼吸拮抗时，可用安定101020mg20mg或氯胺

13、酮或氯胺酮50mg50mg静静 脉注射脉注射,也可以用肌肉松弛剂司可林也可以用肌肉松弛剂司可林5050100mg100mg加入加入5%5%葡萄葡萄 糖液糖液100ml100ml内静脉滴注内静脉滴注q 气管插导管的内径应大一些，成人不应少于气管插导管的内径应大一些，成人不应少于8mm8mm。q 气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的气道阻力过大时，应及时吸痰，并经呼吸机管道旁附加的 雾化室吸入雾化室吸入 2 2激动剂或激动剂或0.5%0.5%氟烷；氟烷；q 呼吸机最大吸气压不宜超过呼吸机最大吸气压不宜超过50cmH2O50cmH2Oq 作好气管内湿化，防止粘液痰栓的形成。作好气管内湿

14、化，防止粘液痰栓的形成。机械通气的并发症机械通气的并发症第85页/共95页q 带有压力表的简易手控呼吸囊装置q 持续气道内正压通气（CPAP)CPAP)q 高频通气（HFVHFV）q 控制性低通气量辅助呼吸（Machanical Machanical controlled hypoventilation,MCHV)controlled hypoventilation,MCHV)q 体外生命支持（膜肺）辅助呼吸方式辅助呼吸方式第86页/共95页q 重症哮喘的病死率为：9%-38%9%-38%合并呼吸衰竭时 病死率为：3838 及时合理应用机械通气后致死率：0 017%17%q 一组145145例

15、经机械通气治疗后病死率：16.5%16.5%1 1年后:10.1%10.1%3 3年病死率:14.6%14.6%6 6年病死率:22.6%22.6%重症哮喘发作的预后重症哮喘发作的预后第87页/共95页qq 年龄 q 吸烟史 q 缺乏定期门诊随访q 缺乏家庭监护q 未遵医嘱吸入激素等与重度哮喘发作预后有关的危险因素与重度哮喘发作预后有关的危险因素第88页/共95页q重度哮喘发作是导致哮喘患者死亡的重要原因q早期、足量静脉给予糖皮质激素是成功治疗重度哮喘发作的关键措施q及时发现并积极处理重度哮喘发作时的并发症，可有效改善其预后 重点掌握内容重点掌握内容第89页/共95页第90页/共95页第91页/共95页第92页/共95页第93页/共95页第94页/共95页感谢您的观看！第95页/共95页