药理学第十九章镇痛药.ppt

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1、药理学第十九章镇痛药现在学习的是第1页，共32页n疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。化。n既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾病的常见症状。也是临床许多疾病的常见症状。n剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。n控制疼痛是临

2、床药物治疗的主要目的之一。控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。概 述现在学习的是第2页，共32页n躯躯体体痛痛（Somatic Somatic pain)pain)：快快痛痛、慢慢痛痛,对对机机械械性性、化化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。学性、炎症性、温度性刺激均敏感。n内脏痛（内脏痛（Visceral pain)Visceral pain)：对牵张、炎症刺激敏感。：对牵张、炎症刺激敏感。n神神经经痛痛 (Neuropathic(Neuropathic pain)pain)：多多由由神神经经损损伤伤或或兴兴奋奋性性增高引起，呈发作性或持续性，一般镇痛药无效。增高引起，呈发作性或持续性，一般

3、镇痛药无效。概 述现在学习的是第3页，共32页与疼痛传导有关的神经递质和调质 神经肽类:P物质（SP）、神经激肽（NKA、NKB)经典递质类：Glu、GABA、5HT、NA、腺嘌呤阿片肽类（opioid peptides）：亮氨酸脑啡肽、甲硫氨 酸脑啡肽、内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。现在学习的是第4页，共32页镇痛药（镇痛药（analgesicsanalgesics）一类作用于一类作用于CNSCNS，通过激动，通过激动阿片受体阿片受体，在在不影响不影响意识及其他感觉的情况下选意识及其他感觉的情况下选择性地消除或缓解疼痛的药物。同时择性地消除或缓解疼痛的药物。同时还可还可减轻减轻因疼痛所致的恐惧

4、、紧张、因疼痛所致的恐惧、紧张、焦虑和不安的情绪反应。焦虑和不安的情绪反应。现在学习的是第5页，共32页镇痛药可用于镇痛药可用于各种原因各种原因引起的急、慢性疼痛引起的急、慢性疼痛有明显的有明显的呼吸抑制和依赖性呼吸抑制和依赖性，又被称为，又被称为麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药（narcoticanalgesicsnarcoticanalgesics），要严格控制使用。），要严格控制使用。疼痛机制除与阿片受体有关外，还与多种物质及相疼痛机制除与阿片受体有关外，还与多种物质及相应受体的调控有关，但目前临床应用的镇痛药仍以应受体的调控有关，但目前临床应用的镇痛药仍以阿片类镇痛药阿片类镇痛药为主。为主。镇

5、痛药分类：镇痛药分类：阿片生物碱类镇痛药。阿片生物碱类镇痛药。人工合成的阿片类镇痛药。人工合成的阿片类镇痛药。其他镇痛药。其他镇痛药。现在学习的是第6页，共32页内源性阿片样物质n脑啡肽n内啡肽n强啡肽现在学习的是第7页，共32页阿片受体n 分布n痛觉：丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质和脊髓胶质区n精神：边缘系统、蓝斑核n缩瞳：中脑盖前核n咳嗽、呼吸：延脑n胃肠：脑干、背核现在学习的是第8页，共32页现在学习的是第9页，共32页现在学习的是第10页，共32页阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药阿片（阿片（opiumopium）来源于罂粟科植物罂粟未成熟蒴）来源于罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥

6、物。果浆汁的干燥物。现已知阿片含有现已知阿片含有2020余种生物碱，吗啡、可待因和余种生物碱，吗啡、可待因和罂粟碱具有药用价值。罂粟碱具有药用价值。吗啡和可待因属于菲类生物碱，吗啡占总生物碱的吗啡和可待因属于菲类生物碱，吗啡占总生物碱的1/101/10，为主要有效成分；，为主要有效成分；可待因镇痛作用弱，主要用于干咳。可待因镇痛作用弱，主要用于干咳。罂粟碱为异喹啉类，有舒张血管平滑肌作用。罂粟碱为异喹啉类，有舒张血管平滑肌作用。现在学习的是第11页，共32页现在学习的是第12页，共32页现在学习的是第13页，共32页【药理作用药理作用】1 1中枢神经系统中枢神经系统（1 1）镇痛、镇静：）镇痛

7、、镇静：有强大的镇痛作用，有强大的镇痛作用，对各种疼痛均有效。对各种疼痛均有效。欣快感是造成患者强迫性用药形成依赖性欣快感是造成患者强迫性用药形成依赖性的主要原因。的主要原因。（2 2）抑制呼吸：）抑制呼吸：治疗量吗啡治疗量吗啡可明显降低呼吸中枢对可明显降低呼吸中枢对CO2 CO2 的的敏感性，使呼吸频率减慢，潮敏感性，使呼吸频率减慢，潮气量减小。气量减小。呼吸抑制是吗啡急呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。性中毒致死的主要原因。（3 3）其他：）其他：缩瞳缩瞳作用，与兴奋动眼神经有关，中毒时呈作用，与兴奋动眼神经有关，中毒时呈针尖样瞳孔针尖样瞳孔，对吗啡中毒有诊断意义。，对吗啡中毒有诊断意

8、义。可引起可引起恶心和呕吐恶心和呕吐，与兴奋延髓催吐化学感受区，与兴奋延髓催吐化学感受区有关。有关。直接抑制延髓咳嗽中枢，产生直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳镇咳作用。作用。2 2平滑肌平滑肌3.3.心血管系统：心血管系统：4.4.免疫系统免疫系统 抑制免疫系统和抑制免疫系统和HIVHIV诱导的免诱导的免疫反应。疫反应。（1 1）胃肠平滑肌胃肠平滑肌治疗剂量治疗剂量兴奋胃肠平滑肌兴奋胃肠平滑肌，胃窦张力，胃窦张力，胃排空速度胃排空速度；小肠和结肠张力；小肠和结肠张力，推进性，推进性蠕动蠕动；胆汁、胰液和肠液分泌；胆汁、胰液和肠液分泌，引起，引起便秘（与抑制中枢，减轻便意有关）。便秘（与抑制中枢，

9、减轻便意有关）。（2 2）胆道：兴奋胆道）胆道：兴奋胆道OddiOddi括约肌括约肌，使胆，使胆道和胆囊内压道和胆囊内压，诱发或加重胆绞痛，所，诱发或加重胆绞痛，所以胆绞痛时应与以胆绞痛时应与阿托品合用阿托品合用。（3）其他：）其他：治疗量能提高膀胱括约肌张力，治疗量能提高膀胱括约肌张力，导至尿潴留；对抗催产素的作用而延长产程；导至尿潴留；对抗催产素的作用而延长产程；大剂量吗啡还可收缩支气管。大剂量吗啡还可收缩支气管。心血管系统：心血管系统：抑制血管平滑肌，扩张全身血管，抑制血管平滑肌，扩张全身血管，引起体位性低血压。引起体位性低血压。对呼吸的抑制作用致对呼吸的抑制作用致COCO2 2积聚，可

10、使脑血管扩张，积聚，可使脑血管扩张，颅内压增高。颅内压增高。现在学习的是第14页，共32页镇痛机制 痛觉向中枢传导过程中，痛觉刺激感觉神经末梢并释放Glu和SP，作用于相应受体而完成痛觉冲动向中枢的传递引起疼痛。脑啡肽神经元释放脑啡肽，作用于感觉神经突触前、后膜上的阿片受体，通过G蛋白偶联，抑制腺苷酸环化酶、促进K+外流、减少Ca2+内流，从而抑制突触前神经递质释放和使突触后膜超极化，最终减弱痛觉信号的传递，产生镇痛作用。现在学习的是第15页，共32页镇痛机制 吗啡类外源性阿片类药物通过作用于脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用。作用于边缘系统和蓝斑的阿片

11、受体，则可减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快。现在学习的是第16页，共32页现在学习的是第17页，共32页【体内过程体内过程】首过消除明显，故常注射给药。首过消除明显，故常注射给药。皮下注射皮下注射30min 30min 后，吸收后，吸收60%60%，约，约30%30%与血浆蛋与血浆蛋白结合，迅速分布至全身，白结合，迅速分布至全身，仅有少量通过血脑屏仅有少量通过血脑屏障进入脑内，但可产生明显的中枢性药理作用。障进入脑内，但可产生明显的中枢性药理作用。大部分经肝脏代谢，肾脏排泄。大部分经肝脏代谢，肾脏排泄。少量可经乳腺排少量可经乳腺排泄，也可通过胎盘进入胎儿体内。泄，也可通过胎盘进入胎儿

12、体内。现在学习的是第18页，共32页【临床应用临床应用】1 1疼痛疼痛 各种疼痛均有效各种疼痛均有效仅用于如严重创伤、烧伤和晚期恶性肿瘤疼痛等其他镇痛药仅用于如严重创伤、烧伤和晚期恶性肿瘤疼痛等其他镇痛药无效的剧痛；无效的剧痛；心肌梗死引起的剧痛，血压正常者也可用吗啡止痛；心肌梗死引起的剧痛，血压正常者也可用吗啡止痛；对胆绞痛和肾绞痛需加用解痉药如阿托品等；对胆绞痛和肾绞痛需加用解痉药如阿托品等；对神经压迫性疼痛疗效对神经压迫性疼痛疗效较差较差。现在学习的是第19页，共32页2 2心源性哮喘心源性哮喘 临床症状：临床症状：左心衰竭，引起突发性的急性肺水肿而导致的左心衰竭，引起突发性的急性肺水肿

13、而导致的呼吸困难、气促和窒息感。呼吸困难、气促和窒息感。临床常需进行临床常需进行综合性治疗综合性治疗（包括强心、利尿、扩张血管等）。（包括强心、利尿、扩张血管等）。静脉注射吗啡是治疗的静脉注射吗啡是治疗的主要措施：主要措施：镇静作用，迅速缓解患者的紧张、恐惧和窒息感。镇静作用，迅速缓解患者的紧张、恐惧和窒息感。抑制呼吸中枢对抑制呼吸中枢对CO2CO2的敏感性，使呼吸由浅快变得深慢。的敏感性，使呼吸由浅快变得深慢。扩张外周血管，降低外周阻力，减少回心血量，利于扩张外周血管，降低外周阻力，减少回心血量，利于缓解左心衰竭和消除肺水肿。缓解左心衰竭和消除肺水肿。但若患者伴有休克、昏迷、严重肺部疾患或痰

14、液过多者但若患者伴有休克、昏迷、严重肺部疾患或痰液过多者应应禁用禁用。现在学习的是第20页，共32页3 3腹泻腹泻 用于止泻，效果明显。一般以含少量吗啡的用于止泻，效果明显。一般以含少量吗啡的阿片酊配成复方制剂用于阿片酊配成复方制剂用于严重的单纯性腹泻。严重的单纯性腹泻。现在学习的是第21页，共32页【不良反应不良反应】1 1一般反应一般反应 治疗量有时会有恶心、呕吐、呼吸抑制、治疗量有时会有恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难等嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难等副作用副作用。现在学习的是第22页，共32页2耐受性及依赖性耐受性及依赖性 药物依赖性（药物依赖性（Drug dependen

15、ce)药物与机体的相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。现在学习的是第23页，共32页身体依赖性（Physical dependence)长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有足够量的药物，才能维持机体的正常功能状态，若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现戒断症状。亦称生理依赖性。现在学习的是第24页，共32页成瘾性（Addiction)药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，为了享受用药后的的“欣快”感和避免断药所引起的戒断症状，用药者不顾一切不断地寻觅

16、和使用药（毒）品，此即成瘾性。现在学习的是第25页，共32页n3急性中毒急性中毒 n表现：昏迷、针尖样瞳孔（严重缺氧时则瞳表现：昏迷、针尖样瞳孔（严重缺氧时则瞳孔散大）、呼吸高度抑制、血压降低，甚孔散大）、呼吸高度抑制、血压降低，甚至休克。至休克。n呼吸麻痹是中毒致死的主要原因呼吸麻痹是中毒致死的主要原因n对策：对策：中毒时需用吗啡拮抗药、人工呼吸、中毒时需用吗啡拮抗药、人工呼吸、给氧等抢救。吗啡拮抗药给氧等抢救。吗啡拮抗药纳洛酮纳洛酮对缓解呼对缓解呼吸抑制有显著效果，是最常用的抢救药物。吸抑制有显著效果，是最常用的抢救药物。现在学习的是第26页，共32页【禁忌症禁忌症】禁用于禁用于分娩分娩止

17、痛，能通过胎盘进入胎儿体止痛，能通过胎盘进入胎儿体内，并能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长内，并能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程；产程；禁用于禁用于哺乳期妇女哺乳期妇女止痛，可经乳汁分泌，抑止痛，可经乳汁分泌，抑制新生儿呼吸；制新生儿呼吸；禁用于禁用于支气管哮喘及肺心病支气管哮喘及肺心病患者，抑制呼患者，抑制呼吸及收缩支气管；吸及收缩支气管；禁用于禁用于颅脑损伤的患者，因可导致颅内压增颅脑损伤的患者，因可导致颅内压增高；高；禁用于禁用于肝功能严重减退肝功能严重减退患者。患者。现在学习的是第27页，共32页可待因（可待因（codeinecodeine，甲基吗啡），甲基吗啡）口服易吸收，首过

18、消除较少，约口服易吸收，首过消除较少，约10%10%的可待因脱的可待因脱甲基后转变为吗啡甲基后转变为吗啡镇痛作用镇痛作用为吗啡为吗啡1/101/10，持续时间与吗啡相似；，持续时间与吗啡相似；镇咳作用镇咳作用是吗啡的是吗啡的1/41/4；镇静作用镇静作用不明显；不明显；欣快感及依赖性欣快感及依赖性弱于吗啡。弱于吗啡。一般剂量，呼吸抑制作用一般剂量，呼吸抑制作用较轻较轻，便秘、尿潴留及，便秘、尿潴留及体位性低血压等不良反应体位性低血压等不良反应不明显不明显。用于中等程度疼痛，用于中等程度疼痛，协同协同解热镇痛药的作用。解热镇痛药的作用。作为中枢性镇咳药用于作为中枢性镇咳药用于干咳干咳。现在学习的

19、是第28页，共32页第二节第二节 人工合成的阿片类镇痛药人工合成的阿片类镇痛药哌替啶（哌替啶（pethidinepethidine，度冷丁），度冷丁）【体内过程体内过程】口服易吸收，但生物利用度较低，故一般注射给药。口服易吸收，但生物利用度较低，故一般注射给药。t1/2 t1/2 为为3h3h。在肝脏代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶（有明显中枢兴奋。在肝脏代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶（有明显中枢兴奋作用）。作用）。【药理作用药理作用】与吗啡基本相同与吗啡基本相同镇痛、镇静、欣快、呼吸抑制和扩张血管作用。镇痛、镇静、欣快、呼吸抑制和扩张血管作用。镇痛效力镇痛效力弱于弱于吗啡，但常用量吗啡，但常用量100

20、mg100mg与与10mg10mg吗啡的作用强吗啡的作用强度基本相似。度基本相似。提高胃肠道张力和减少推进性蠕动，但因提高胃肠道张力和减少推进性蠕动，但因作用时间短，作用时间短，不引起便秘。不引起便秘。中枢性止咳作用中枢性止咳作用不明显不明显。现在学习的是第29页，共32页【临床应用临床应用】可可代替代替吗啡用于镇痛和心源性哮喘的治疗，还可用于麻吗啡用于镇痛和心源性哮喘的治疗，还可用于麻醉前给药和人工冬眠。醉前给药和人工冬眠。【不良反应不良反应】治疗量治疗量眩晕、恶心、呕吐、口干、心悸、体位性眩晕、恶心、呕吐、口干、心悸、体位性低血压，但很少引起便秘和尿潴留。低血压，但很少引起便秘和尿潴留。偶

21、致中枢兴奋，如震颤、肌肉痉挛和惊厥。偶致中枢兴奋，如震颤、肌肉痉挛和惊厥。长期反复应用也会产生耐受性和依赖性，过量可明显抑长期反复应用也会产生耐受性和依赖性，过量可明显抑制呼吸。制呼吸。支气管哮喘和颅脑外伤患者支气管哮喘和颅脑外伤患者禁用禁用。现在学习的是第30页，共32页美沙酮（美沙酮（methadonemethadone）镇痛效价强度与吗啡相当。但该药的欣快作用镇痛效价强度与吗啡相当。但该药的欣快作用不如不如吗啡，依赖性产生也较吗啡，依赖性产生也较慢慢，程度较，程度较轻轻。除用于各种原因剧痛外，也用于吗啡和海洛因的除用于各种原因剧痛外，也用于吗啡和海洛因的脱脱毒治疗毒治疗。反复使用有一定反

22、复使用有一定蓄积性蓄积性现在学习的是第31页，共32页芬太尼（芬太尼（fentanylfentanyl）效价强度约为吗啡的效价强度约为吗啡的8080倍倍，也会产生，也会产生明显明显欣快欣快感、呼吸抑制和依赖性，大剂量产生肌肉僵直。感、呼吸抑制和依赖性，大剂量产生肌肉僵直。主要用于各种原因引起的剧痛。主要用于各种原因引起的剧痛。与氟哌利多（与氟哌利多（droperidoldroperidol）合用于神经松弛）合用于神经松弛镇痛（镇痛（neuroleptic analgesianeuroleptic analgesia），帮助完成如），帮助完成如烧伤换药、内窥镜检查等某些令患者痛苦的小手烧伤换药、内窥镜检查等某些令患者痛苦的小手术或医疗检查。术或医疗检查。与氧化亚氮或其他吸入麻醉剂合用，可增强麻与氧化亚氮或其他吸入麻醉剂合用，可增强麻醉效果。醉效果。禁忌症同吗啡。禁忌症同吗啡。现在学习的是第32页，共32页