院前急救培训2.pptx

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1、前言当今社会的发展，人们对急诊急救的需求越来越高，而医疗环境的现状，人们法律意识的增强，又迫使我们每一位医务人员，在面对病人时如何遵循应有的规则去抢救病人，给病人带来最大实惠的同时，也能为自己规避医疗风险。这就需要我们急救人员一定要按章办事。尤其从事院前急救的医护人员，务必要按照我们院前急救的规范去做。按程序来，就不会出错误。第1页/共83页诊断治疗总表（一）注意点1、随车医师接诊的每个伤病员（包括由医院送回家的伤病员以及救护车刚到达立即被抬上车的伤病员）都必须按“诊断治疗总表”的顺序进行检查。以便进入相应规范项目程序处理。2、判断有无意识、有无颈动脉搏动或心脏听诊有无心音、有无呼吸至关重要，

2、也是开始心肺复苏的依据。如诊断不准确，可参考瞳孔、心电图等。第2页/共83页诊断治疗总表诊断治疗总表3、根据病情轻重缓急，诊治程序允许适当调整。例如对心悸、胸痛病人可边做心电图边问病史，然后体检；对较轻外伤者，可不做心电图；对病情较轻病人则应按病史、体检、心电图等顺序进行。4、为了快速诊断，医师在按顺序检查时，护士、担架员、驾驶员可同时配合医师进行心电图机或心电监护仪导联的防治与连接。第3页/共83页第4页/共83页人工呼吸人工呼吸人工呼吸人工呼吸 准备工作准备工作1 1、病人体位、病人体位2 2、清洁纱布、清洁纱布3 3、施术者体位、施术者体位第5页/共83页人工呼吸操作步骤人工呼吸操作步骤

3、确保呼吸通畅判断有无自主呼吸口对口人工呼吸第6页/共83页判断有无自主呼吸第7页/共83页口对口人工呼吸第8页/共83页注意事项注意事项人工呼吸与胸外心脏按压的正确配合肺部充气时，不可行胸外按压一般要求急救车内应配备加压呼吸球囊，可用以代替口对口人工呼吸。第9页/共83页胸外心脏按压胸外心脏按压判断有无意识和心跳第10页/共83页胸外心脏按压胸外心脏按压第11页/共83页胸外心脏按压胸外心脏按压第12页/共83页胸外心脏按压胸外心脏按压第13页/共83页胸外心脏按压的要求胸外心脏按压的要求频率80-100深度4-5cm部位注意事项第14页/共83页小儿胸外心脏按压小儿胸外心脏按压对儿童心脏按压

4、只需用一只手掌紧贴按压区；按压深度：3厘米 频率：80-100次第15页/共83页婴幼儿胸外心脏按压婴幼儿胸外心脏按压婴儿只用中指与食指在按压区加压就行了，位置要高一点，靠近乳头连线中点上方一指。按压深度：2cm 频率：100次第16页/共83页双人心肺复苏双人心肺复苏胸外按压与人工呼吸交替进行；按压与呼吸的比例为15：2第17页/共83页胸外心脏按压的并发症胸外心脏按压的并发症肋骨或胸骨骨折心包积血或填塞，血胸，气胸肺，肝，脾损伤脂肪栓塞第18页/共83页二，无脉搏心电活动或心室停搏(一)诊断依据 1体检：意识丧失，颈动脉搏动消失或心脏听诊无心音，呼吸停止。2心电图特征：在两个导联心电图呈一

5、直线或呈缓慢宽大畸形的室性波形。第19页/共83页第20页/共83页二，无脉搏心电活动或心室停搏(二)注意点1 诊断无脉搏心电活动或心室停搏不能仅凭心电图，也不能仅凭一个导联，必须同时有体检依据。装有起搏器的心跳停止患者，心电图虽有起搏信号但不带动心搏，要特别注意识别。第21页/共83页二，无脉搏心电活动或心室停搏2 一旦确诊患者心跳停止，除家属明确要求不抢救或患者属于不进行CPR范畴，不管患者年龄多大，也不管患者能否交款或有无家属在场均应立即急救，同时要向患者家属或在场有关人员说清楚患者已心跳停止。第22页/共83页二，无脉搏心电活动或心室停搏3 到现场时遇伤病员有下列情况不进行CPR(心肺

6、复苏)：(1)断头 (2)全身已焚毁 (3)已腐败或僵硬 (4)脑、肝、心与身体分离第23页/共83页二，无脉搏心电活动或心室停搏4 在常温下按规范急救已超过30min，仍无心跳呼吸，可停止急救。5开放静脉通道后，在每次使用肾上素、阿托品、碳酸氢钠等药品后要接着静脉推注20m1生理盐水，也可把抢救药物溶在20m1生理盐水静脉推注，使药品更快到达中心循环。如果开放静脉通道失败，应先考虑气管内给药，最后考虑用心内注射。心内注射最多2次。第24页/共83页关于静脉通路的开放抢救危重病人，及时建立有效的静脉通路特别重要，在于能够及时输液或者应用急救药品。建立静脉同路的有效途径，要求通过大血管，大静脉尤

7、其是上肢的大血管，一般不选下肢血管，主要是能够使及时地到达中心血管发挥作用。可用大针头，套管针或者中心静脉置管，反对在四肢末梢小静脉上练打针技术。第25页/共83页二，无脉搏心电活动或心室停搏6每次用药后检查心电图，若仍为直线或无脉搏心电活动，应进行胸外按压和人工呼吸，按用药-电图-CPR顺序反复进行。在进行某些操作如气管插管、开放静脉通道、注射药物、心电监护等为保证操作成功可中断CPR，但每次耗时以不超过20秒为宜。第26页/共83页7用大剂量肾上腺素抢救并不能增加复苏存活率，现已不提倡。8死尸护理包括使死者处于仰卧位，双臂放于身体两侧；协助闭上眼睛，必要时用棉花塞鼻、耳、肛门等孔道，以免体

8、液外溢，但棉花不能外露：撤去药物，拔除所有导管；擦净肢体血迹；有伤口者更换敷料；盖上被单。二，无脉搏心电活动或心室停搏第27页/共83页二，无脉搏心电活动或心室停搏第28页/共83页(一)诊断依据 1 意识丧失，大动脉搏动消失或心脏听诊无心音，呼吸停止。2心电图表现为快速不规则和振幅大小不等的波动图形。振幅小的为细颤，大的为粗颤。三、室颤第29页/共83页心电图表现为快速不规则和振幅大小不等的波动图形。振幅小的为细颤，大的为粗颤。第30页/共83页(二)注意点 1在确诊室颤后若无除颤器应立即胸前区叩击1至2次，若有除颤器第一次除颤治疗应尽快完成。三、室颤第31页/共83页三、室颤2 无除颤器时

9、，每次心电图检查后，若仍为室颤，应胸外按压，人工呼吸，按用药一心电图一CPR顺序反复进行直至复苏或死亡；有除颤器时，在前6次除颤后，按用药一心电图一除颤一CPR顺序反复进行直至复苏或死亡。在进行除颤、气管插管，开放静脉通道，注射药物，心电监护等操作时，为保证操作成功可中断CPR，但每次耗时以不超过20秒为宜。第32页/共83页三、室颤3程序中第一次lmg肾上腺素和除颤为类效果药械，第二次肾上腺素、利多卡因、硫酸镁为IIb类效果药械。硫酸镁在预料低镁血症或顽固性室颤时应用。4除颤时要特别注意安全，要严格按除颤常规操作。使用双相波除颤时，选择除颤能量可减小，改为150J、200J、250J。第33

10、页/共83页第34页/共83页四、复苏后监护(一)概念 “复苏后监护期”是指患者经抢救恢复自主循环后大约半小时时间。(二)注意点1复苏后监护期中的患者心跳刚恢复，生命体征很不稳定，即使是完全恢复自主呼吸和达到血流动力学稳定也可能继续昏迷、呼吸和循环仍不稳定甚至反复出现心搏骤停。第35页/共83页四、复苏后监护2复苏后监护期中会出现各种心律失常，这是缺氧和复苏时应用肾上腺素、阿托品等药物及其它多种因素造成的，因此不能把主要精力放在纠正心律失常，而要特别注意维持生命体征，反复检查ABC即气道是否确实畅通，气管插管是否确实在正确位置、人工呼吸是否确实有效，血压能否维持正常范围，要及时纠正这些问题，达

11、到生命体征稳定，一旦血压、脉搏、呼吸达到接近正常或正常，心律失常尤其是室上性快速心律失常会自行纠正。第36页/共83页四、复苏后监护3纠正低血压是最重要措施之一，常用多巴胺治疗，无好转时加用阿拉明等，剂量见休克项目。4维持中枢神经系统功能也是重要措施，用头部降温、头部抬高30度左右位置，以增加脑静脉回流和降低颅内压及减少耗氧。第37页/共83页四、复苏后监护5 室颤、室速、心动过缓按有关项目程序处理、室上性心动过速原则上不立即处理。6选用药物按实际情况选择，注意适应征和禁忌征。第38页/共83页第39页/共83页五，缓慢心律失常(一)诊断依据 1心率小于50次min。2心电图大多表现为房室传导

12、阻滞或窦缓房室传导阻滞分3度，I度房室传导阻滞特征为每个心房冲动均可下传心室，但PR间期0.20秒第40页/共83页I度房室传导阻滞I度房室传导阻滞特征为每个心房冲动均可下传心室，但PR间期0.20秒第41页/共83页五，缓慢心律失常II度房室传导阻滞特征为部分心房冲动不能下传心室。分I和II型。I型时，PR间期逐渐延长，直至P波后脱离一个QRS群 第42页/共83页II度I型房室传导阻滞I型时，PR间期逐渐延长，直至P波后脱离一个QRS群第43页/共83页 度型AVB型表现为P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群。第44页/共83页III度房室传导阻滞III度房室传导阻滞特征为所有心房冲动都

13、不能下传心室，P波与QRS波群毫无相关性，各保持自身的节律，通常心房率高于心室率。第45页/共83页五，缓慢心律失常(二)注意点 1缓慢心律失常患者若无特别不适主诉，仅给氧和注意观察。若伴有明显异常症状体征(剧烈胸痛、呼吸困难、神志改变、收缩压0.11s，房室交界性者无P波或逆形P波，PR间期0.12s，心率120次min。在现场经常不能立即区分是哪类心律失常。常见原因为预激综合征，室上性心动过速伴功能性室内差异传导，室性心动过速等等。第53页/共83页(4)室性心动过速(4)室性心动过速：QRS波群宽大畸形0.12s，频率在100220次min，有房室分离，心室夺获或室性融合波。第54页/共

14、83页心房扑动（2:1）心房扑动，P波消失，代之以连续的大锯齿状扑动波F波，F波多在、aVF导联中清晰可见；F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多为250-350次/分，大多不能全部下传，而以固定比例（2:1或4:1）下传，故心律规则。第55页/共83页快速心律失常注意点1 同慢性心律失常一样，快速心律失常也必须有明显异常症状体征才用药急救，明显异常症状体征指有下列情况之一：剧烈胸痛、呼吸困难、神志改变、收缩压120次min，血压下降，收缩压10.6kpa(80mmHg).第61页/共83页休克的判断休克指数=脉率收缩压(mmHg)休克指数：0.5示血容量正常1.0示血容量丢失0.2

15、00.301.0示血容量丢失0.300.50第62页/共83页七、休克(二)注意点 1鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。低血容量休克院前治疗为一边输液，一边使用升压药多巴胺；过敏性休克原因一般比较明确，按程序进行；感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速，必要时开通第二条静脉通道；心源性休克的急救最困难，应用多巴胺后若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺，同样要注意滴速。第63页/共83页七、休克 2低浓度多巴胺每公斤体重15ugmin可引起血管扩张，主要使肾血管扩张而增加尿量，称肾脏剂量；中浓度多巴胺每公斤体重5-10ugmin可引起心脏收缩增加，增加心输出量，称心脏剂量；高浓度多巴胺每公

16、斤体重10-20ugmin可产生末稍血管收缩增加血压,可以称为升压剂量一般原则是补足血容量后血压仍未见回升可选用升压药第64页/共83页七、休克对休克患者多巴胺的用量为每公斤体重5-20ugmin，用每毫升20滴的输液器，250ml生理盐水里加40mg该药，假设患者体重50kg，就是每分钟25-100滴；多巴酚丁胺的用量和滴数与多巴胺相同；硝酸甘油的用量为10-20ugmin，250ml生理盐水中加5mg，就是每分钟16-32滴。使用者可根据患者体重调节滴速或调整药物量，若用25滴min则对上述各种药物均适用。第65页/共83页七、休克3多发性创伤引起的失血性休克不宜用快速补液纠正休克。此时，

17、应遵循限制性复苏的原则，以防在未采取有效的止血措施之前，过度补液，会导致血液进一步稀释，不利于伤口止血。4多发性创伤处理见二十四节。第66页/共83页第67页/共83页八，剧烈胸痛，心绞痛，心肌梗死(一)诊断依据 1心绞痛 (1)性质：胸痛为压榨样有窒息感，而针刺样、触电样胸痛不支持心绞痛诊断。(2)部位范围：是一片而不是一点，常为胸骨中上段可放射至左肩，左上肢前内侧达无名指和小指。(3)持续时间：多数持续15min，不超过15min。(4)症状缓解：舌下含服硝酸甘油片可在5min内缓解。(5)心电图：可有缺血型ST段改变，可伴有T波及R波振幅改变第68页/共83页心绞痛发作时的心电图：、导联

18、ST段压低，T波倒置，导联ST段压低，aVF导联ST段压低，T波平坦，aVR导联ST段抬高，aVL导联T波倒置，V3、V5导联ST段压低，T波倒置。第69页/共83页 2心肌梗死(1)骤然发病，剧烈胸痛。疼痛性质与心绞痛相似，但更严重更持久，休息及含服硝酸甘油不能缓解。(2)心脏检查有心音低钝或微弱，心尖部收缩期杂音，各种心律失常。(3)心电图具有特征性改变，早期ST段抬高及T波变化，继而出现梗死Q波，以后心电图表现一定的演变规律。第70页/共83页急性前壁心肌梗死：V3、V4导联QRS波群呈qR型，ST段明显抬高，V2导联QRS波群呈qRs型，ST段明显抬高，v5导联QRS波群呈qR型，ST

19、段抬高，V1导联ST段也抬高。第71页/共83页剧烈胸痛，心绞痛，心肌梗死(二)注意点 1心肌梗死时常有心律失常、心源性休克、急性心衰等并发症，处理时要全面考虑。在有治疗矛盾时，尤要注意药物的禁忌症。例如合并房室传导阻滞的过早搏动不能使用利多卡因。第72页/共83页剧烈胸痛，心绞痛，心肌梗死2发病6小时以内溶栓疗法是属I类效果的治疗，6小时以后使用属a效果，12小时以后使用效果更差。使用溶栓疗法前必须确诊是心肌梗死。可使用快速心肌酶系测定辅助确诊。没有达到溶栓治疗条件时，应积极创造条件，待时机成熟再开始进行。第73页/共83页剧烈胸痛，心绞痛，心肌梗死 3对于心绞痛和心肌梗死，应用硝酸甘油的剂

20、量与休克项目相同，用量为1020ugmin，250m1生理盐水中加5mg，就是1632滴min。第74页/共83页第75页/共83页九、左心衰竭(急性肺水肿)(一)诊断依据1有高血压史或心脏病史2发作时呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫样或粉红色泡沫样痰，大量出汗、胸闷，心悸。3肺部听诊两肺底有细湿性罗音，两肺可闻及广泛的水泡音和哮鸣音 4注意与支气管哮喘鉴别。第76页/共83页A幅是1例急性前壁心肌梗死和急性心源性肺水肿病人(男性，51岁)的前后位胸部X线片。注意支气管血管周间隙扩大(箭头)，间隔线(Kerleys B线)明显(箭)，腺泡区的不透X线性增加，并融合成明显的实变。外周相对不受累是

21、心源性肺水肿的常见特征。第77页/共83页B幅是1例肺炎并发脓毒症性休克和急性呼吸窘迫综合征病人(女性，22岁)的前后位X线胸片，血培养肺炎链球菌阳性。有伴支气管含气像(箭)的斑片状浸润和双肺的弥漫性肺泡浸润，这是非心源性肺水肿和急性肺损伤的特征，但并非其特异表现。虽然病变也累及左上叶，但受累相对较轻。无血管充血或肺血流重新分配证据。)第78页/共83页九、左心衰竭(急性肺水肿)(二)注意点1 呋塞米，吗啡、硝酸甘油舌下给药、氧气治疗为I类效果药物，硝酸甘油静滴、硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺、为IIa类效果药物，氨茶碱、西地兰静注为IIb类药物。治疗时按顺序应用，若症状体征好转就可跳过以下程序向接收医院急诊科预报，送患者去医院。第79页/共83页九、左心衰竭(急性肺水肿)2硝酸甘油，多巴胺、多巴酚丁胺等药用法与休克项目相同，西地兰只用于近期未用过洋地黄者。西地兰、氨茶碱静脉推注时必须缓慢，需5min以上，边推边观察病情。3若不能区分心源性还是肺源性气喘，应用氨茶碱和吸氧，不能使用吗啡。4为了控制输液量，滴速宜慢，通常25滴min。第80页/共83页九、左心衰竭(急性肺水肿)第81页/共83页第82页/共83页感谢您的观看！第83页/共83页