肝硬化完整版课件.ppt

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1、关于肝硬化完整版现在学习的是第1页，共64页1 1、概、概 念念：以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。有多系统受累，以肝肝功功能能损损害害和门门脉脉高高压压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。现在学习的是第2页，共64页2 2、病、病 因：因：病毒性肝炎；酒精中毒；肝汁淤积；循环障碍；工业毒物或药物；代谢障碍；营养障碍；免疫紊乱；血吸虫病；原因不明。现在学习的是第3页，共64页3 3、发病机制、发病机制 ：肝硬化的演变过程包括4个方面：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)

2、。现在学习的是第4页，共64页 汇管区和肝包膜大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或汇管区-小叶中央静脉延伸扩展即所谓纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，为肝硬化的典型病变。现在学习的是第5页，共64页 上述病理变化造成肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；门静脉、肝静脉和肝动脉之间失去正常关系，相互出现交通吻合支；是门脉高压的病理基础，且加重肝细胞营养障碍，加重肝硬化。现在学习的是第6页，共64页现在学习的是第7页，共64页现在学习的是第8页，共64页4 4、病、病 理：理：肉眼观：肝脏变硬、重量减轻，棕黄或灰褐色，表面有弥漫性大

3、小不等的结节和塌陷区，边缘薄而硬，肝包膜增厚。切面见肝正常结构消失，被圆形或近圆形岛屿状结节代替，周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。现在学习的是第9页，共64页现在学习的是第10页，共64页肝硬化肉眼观肝硬化肉眼观现在学习的是第11页，共64页 镜下：正常小叶结构消失，被假小叶取代，有的含2、3个或1个偏在边缘的中央静脉，甚至无中央静脉；细胞排列和血窦分布极不规则，肝细胞浊肿、脂肪浸润、坏死和再生。汇管区结缔组织增生而显著增宽，炎性细胞浸润，假胆管形成。现在学习的是第12页，共64页现在学习的是第13页，共64页肝硬化病理改变肝硬化病理改变现在学习的是第14页，共64页5 5、分、分 型：型：v

4、小结节性肝硬化：最常见。结节大小相仿，直径在3-5mm，不超过1cm，纤维间隔较细，假小叶大小一致。v大结节性肝硬化：结节粗大，大小不均，直径在1-3cm，可达5cm，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等。v大小结节混合性肝硬化：同时存在大、小结节两种病理形态。现在学习的是第15页，共64页6 6、临床表现：、临床表现：肝硬化起病隐匿，病程发展缓慢，可潜伏3-5年或10年以上。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期，但两期界限常不清楚。现在学习的是第16页，共64页1 1）代偿期：）代偿期：症状轻，缺乏特异性:乏力、食欲减退，腹胀不适，恶心，上腹隐痛，腹泻等，呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，休息

5、或治疗可缓解。营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能正常或轻度异常。现在学习的是第17页，共64页 2 2）失代偿期）失代偿期 ：症状显著，主要为肝功能减退或门静脉高压症两大类临床表现，同时可有全身系统症状。现在学习的是第18页，共64页(一一)肝功能减退的临床表现肝功能减退的临床表现：1、全身症状：营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽(肝病面容)，可有不规则低热、夜盲及浮肿等。现在学习的是第19页，共64页 2、消化道症状：食欲不振、腹胀，恶心、呕吐，对脂肪和蛋白质耐受差，进油腻肉食易腹泻。与胃肠道淤血水肿、消化

6、吸收障碍和肠道菌丛失调等有关。半数以上患者轻度黄疸，少数中、重度黄疸。现在学习的是第20页，共64页 3、出血倾向和贫血：常有鼻、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向。与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。常有不同程度贫血，由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失调和脾功能亢进等因素引起。现在学习的是第21页，共64页 4、内分泌紊乱：雌激素增多，雄激素减少：男性有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育，女性有月经失调、闭经、不孕；蜘蛛痣和肝掌；继发性醛固酮和抗利尿激素增多：钠水潴留、少尿和浮肿；肾上腺皮质功能减损：皮肤色素沉着。现在学习的是第22页，共64页蜘蜘 蛛蛛 痣痣现在学习的是

7、第23页，共64页肝肝 掌掌现在学习的是第24页，共64页(二二)门静脉高压症门静脉高压症 ：门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，是门静脉高压的发生机制。脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。尤其侧支循环开放，对门静脉高压症的诊断有特征性意义。现在学习的是第25页，共64页 脾大脾大 ：脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。现在学习的是第26页，共64页 侧支循环的建立和开放侧支循环的建立和开放 ：v食管和胃底静脉曲张：门脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食

8、管静脉、肋间静脉、奇静脉开放沟通。v腹壁静脉曲张：脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，脐周静脉曲张。v痔静脉扩张：门脉系的直肠上静脉与腔静脉系的直肠中、下静脉沟通。现在学习的是第27页，共64页 腹水腹水 ：是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者75%以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：现在学习的是第28页，共64页v门静脉压力增高；v低白蛋白血症；v淋巴液生成过多；v继发性醛固酮增多：钠重吸收增加；v抗利尿激素增多：水重吸收增加；v有效血容量不足，肾交感活动增强。现在学习的是第29页，共64页(三三)肝触诊肝触诊 ：质地坚硬，边缘较薄，早期

9、表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛。现在学习的是第30页，共64页7 7、并发症、并发症 ：一、上消化道出血:最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。出血病因除食食管管、胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂外，部分为急急性胃粘膜糜烂性胃粘膜糜烂或消化性溃疡消化性溃疡。现在学习的是第31页，共64页食管静脉曲张食管静脉曲张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张现在学习的是第32页，共64页 二、肝性脑病二、肝性脑病 ：是本病最严重最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷，与氨中

10、毒、假性神经递质形成、支链/芳香氨基酸比例失衡等因素有关。现在学习的是第33页，共64页 三、感染三、感染:如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，起病较急，表现为腹痛、腹水迅速增长，重者出现中毒性休克，起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减；体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。现在学习的是第34页，共64页 四、肝肾综合征四、肝肾综合征 :由于有效循环血容量不足及肾内血液重分布等因素，可发生肝肾综合征肝肾综合征，又称功能性肾衰竭功能性肾衰竭。特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。其关键环节是肾血管收缩，肾皮质血流量和肾小球

11、滤过率持续降低。现在学习的是第35页，共64页 五、原发性肝癌五、原发性肝癌:多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性。现在学习的是第36页，共64页 六、电解质和酸碱平衡紊乱六、电解质和酸碱平衡紊乱:低钠血症：原发性低钠、钠丢失、稀释性低钠；低钾低氯血症与代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹泻、长期用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多。现在学习的是第37页，共64页 8 8、实验室和其他检查、实验室和其他检查:一、血常规:代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。现在学习的是第38页，共64页

12、 二、尿常规二、尿常规:代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。有时可见到蛋白、管型和血尿。现在学习的是第39页，共64页 三、肝功能试验三、肝功能试验:代偿期肝功能试验大多正常或轻度异常，失代偿期多有较全全面面的损害:胆红素增高，转氨酶增高，白蛋白降低、球蛋白增高。现在学习的是第40页，共64页四、免疫功能检查四、免疫功能检查:v细胞免疫:T淋巴细胞低，CD3、CD4和CD8细胞低；v体液免疫:IgG、IgA增高；v非特异性自身抗体；v病因为病毒性肝炎者，肝炎病毒标记阳性。现在学习的是第41页，共64页 五、腹水检查五、腹水检查:一般为漏出液。并发腹膜炎则透明度降低，比重介于

13、漏出液和渗出液之间，白细胞数增多。并发结核性腹膜炎时，以淋巴细胞为主。血性腹水高度怀疑癌变。现在学习的是第42页，共64页六、影像学检查六、影像学检查 :v 食管吞钡X线检查;v 超声显像;v 超声多普勒检查;v CT和MRI检查;v 放射性核素检查。现在学习的是第43页，共64页 七、内镜检查七、内镜检查:可直接看见静脉曲张及其部位和程度；在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并可止血治疗。现在学习的是第44页，共64页 八、肝穿刺活组织检查八、肝穿刺活组织检查:若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。现在学习的是第45页，共64页 九、腹腔镜检查九、腹腔镜检查:可直接观察肝外形

14、、表面、色泽、边缘及脾等改变，亦可用拨捧感触其硬度，直视下对病变明显处作穿刺活动组织检查，对鉴别及明确肝硬化病因很有帮助。现在学习的是第46页，共64页9 9、诊断主要根据、诊断主要根据:v病毒性肝炎、长期饮酒等病史；v肝功减退和门脉高压的临床表现；v肝脏质地坚硬有结节感；v肝功能试验常有阳性发现；v肝活组织检查见假小叶形成。现在学习的是第47页，共64页10 10、鉴别诊断、鉴别诊断:v与表现为肝大的疾病鉴别;v与引水腹水和腹部胀大的疾病鉴别;v与肝硬化并发症的鉴别。现在学习的是第48页，共64页11 11、治疗、治疗:本病无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一一般般治治疗疗，使病情

15、缓解及延长其代偿期；对失代偿期患者主要是对对症症治治疗疗、改改善肝功能善肝功能和抢救并发症抢救并发症。现在学习的是第49页，共64页 一、一般治疗一、一般治疗:v休息；v饮食：高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化为宜。v支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡。现在学习的是第50页，共64页二、药物治疗二、药物治疗:目前尚无无特效药。平日可用维生素和消化酶;水飞蓟宾,秋水仙碱,中医药。现在学习的是第51页，共64页三、腹水的治疗三、腹水的治疗 :v 限制钠、水的摄入；v 利尿剂；v 放腹水加输注白蛋白；v 提高血浆胶体渗透压；v 腹水浓缩回输；v 腹腔-颈静脉引流；v 经颈静脉肝内门体分流术(TIP

16、S)。现在学习的是第52页，共64页四、门脉高压症的手术治疗四、门脉高压症的手术治疗 :手术治疗的目的主要是降低门静脉系压力和消除脾功能亢进，有各种分流、断流术和脾切除术等。现在学习的是第53页，共64页五、门脉高压症的介入治疗五、门脉高压症的介入治疗 :v脾动脉栓塞术脾动脉栓塞术 v胃冠状静脉栓塞术胃冠状静脉栓塞术v缩血管药物灌注治疗缩血管药物灌注治疗v经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）现在学习的是第54页，共64页经经 颈颈 静静 脉脉 肝肝 内内 门门 体体 分分 流流 术术 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shun

17、t(TIPS)1989年发明，年发明，1992年引进国内，多同时年引进国内，多同时与曲张静脉的栓塞联合应用，发挥分流与曲张静脉的栓塞联合应用，发挥分流与断流双重作用，避免过度分流，减少与断流双重作用，避免过度分流，减少肝性脑病的发生肝性脑病的发生。现在学习的是第55页，共64页TIPSTIPS术操作过程示意图术操作过程示意图现在学习的是第56页，共64页TIPSTIPS术前术后门脉压力变化术前术后门脉压力变化现在学习的是第57页，共64页 TIPSTIPS术前术前 胃镜胃镜 现在学习的是第58页，共64页 TIPSTIPS术后胃镜术后胃镜现在学习的是第59页，共64页现在学习的是第60页，共64页五、并发症治疗五、并发症治疗:v 上消化道出血；v 自发性腹膜炎；v 肝性脑病；v 肝肾综合征；现在学习的是第61页，共64页 六、肝移植手术六、肝移植手术:这是近代对晚期肝硬化的治疗新进展，可提高患者的存活率。现在学习的是第62页，共64页 12 12、预后、预后:与病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症而有所不同。Child-pugh A级预后最好，而C级预后最差。死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染和肝肾综合征等。现在学习的是第63页，共64页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第64页，共64页