视网膜脱离手术 (2)课件.ppt

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1、关于视网膜脱离手术关于视网膜脱离手术(2)现在学习的是第1页，共44页RD概念及发病率概念及发病率n n神经纤维层神经纤维层色素上皮层色素上皮层的分离，发病 率0.050.1%n n青壮年多见，高度近视多见n n一眼发病，另眼5年内2050%现在学习的是第2页，共44页解解 剖剖n n视网膜是完成视觉功能的重要组织之一，包括有视锥细胞、视杆细胞、双极细胞、神经节细胞以及完成视功能密切相关的视网膜色素上皮细胞和视网膜血管等结构，发生在这一范围内的各种病变，总称为视网膜病视网膜病。现在学习的是第3页，共44页现在学习的是第4页，共44页正常视网膜结构正常视网膜结构内内界膜界膜神神经纤维层经纤维层神

2、经神经神经神经节节节节细胞层细胞层细胞层细胞层内内丛状层丛状层内内颗粒层颗粒层外外丛状层丛状层外外颗粒层颗粒层外外界膜界膜视视视视锥、视杆细胞层锥、视杆细胞层锥、视杆细胞层锥、视杆细胞层色色素上皮层素上皮层脉络膜0.10.20.56现在学习的是第5页，共44页致病机理致病机理n n玻璃体液化n n液化腔周玻璃体浓缩n n变形区边缘VR粘连牵引现在学习的是第6页，共44页n n急性玻璃体后脱离（PVD）的牵拉力 +眼内液流马蹄形裂孔性视网膜脱离现在学习的是第7页，共44页表表 现现n n症状：症状：症状：症状：黑影漂动黑影漂动 片状黑影片状黑影 视力下降视力下降 眼前闪光眼前闪光n n体征：体征

3、：体征：体征：眼底：脱离、裂孔眼底：脱离、裂孔 眼压低眼压低 视野缺损视野缺损现在学习的是第8页，共44页RD的分类的分类n n裂孔性：裂孔性：视网膜变性、穿孔n n非裂孔性：非裂孔性：牵引性：外伤、PDR、Eales病、V 出血后 渗出性：炎症、肿瘤、妊毒症等现在学习的是第9页，共44页RRD的形成的形成n n维持视网膜贴伏的因素：维持视网膜贴伏的因素：V V的支撑的支撑 眼内流体静压眼内流体静压V-R-CV-R-C RPERPE的粘多糖（细胞间质的黏附分子）的粘多糖（细胞间质的黏附分子）RPERPE主动泵主动泵 RPERPE突与锥、杆细胞嵌合突与锥、杆细胞嵌合n n与与RD有关的三种力：有

4、关的三种力：RPE-CRPE-C的抽吸力的抽吸力 V V支撑力支撑力 眼内流体动力学眼内流体动力学现在学习的是第10页，共44页RRD的形成的形成n nRRDRRD的原因：的原因：的原因：的原因：视网膜变性、裂孔视网膜变性、裂孔 玻璃体变性：液化、条索牵引玻璃体变性：液化、条索牵引 两种变性同时存在，缺一不可两种变性同时存在，缺一不可n n格子样变性：格子样变性：格子样变性：格子样变性：发生率发生率10%10%，另眼，另眼50%50%20%20%格子样变性格子样变性-裂孔裂孔n n玻璃体液化：玻璃体液化：玻璃体液化：玻璃体液化：细纤维减少，细纤维减少，HAHA解聚，析出水，解聚，析出水，中央部

5、开始。中央部开始。21214040岁，岁，5%5%；60 60 岁达岁达80%80%n n玻璃体后脱离：玻璃体后脱离：玻璃体后脱离：玻璃体后脱离：视盘无皮质，黄斑少，基底部视盘无皮质，黄斑少，基底部 多，所多，所以后以后 脱离多见。脱离多见。5050岁约岁约53%53%，6565岁以上超岁以上超 过过65%65%n n其它：其它：其它：其它：近视、眼肌运动、外伤、遗传因素等。近视、眼肌运动、外伤、遗传因素等。现在学习的是第11页，共44页RD的诊断的诊断n n检查方法：检查方法：1间接眼底镜：34倍，倒像，全貌，立体感，照明度高。2直接眼底镜：16倍，正像，平面，细看后极部 3.78/90D

6、前置镜现在学习的是第12页，共44页RD的诊断的诊断检查方法检查方法检查方法检查方法三面镜：三面镜：光线入角：光线入角：0 01010度度 1.1.中央镜：后极部中央镜：后极部3030度内。度内。角膜缘后，角膜缘后，加压加压 2.752.75度镜：度镜：3030度赤道部，度赤道部，131317 1117 111919 3.67 3.67度镜：赤道部周边部度镜：赤道部周边部 101015 815 81717 4.59 4.59度镜：锯齿缘、前房角度镜：锯齿缘、前房角 7 79 9现在学习的是第13页，共44页现在学习的是第14页，共44页RRD的诊断的诊断 检查方法检查方法检查方法检查方法n n

7、寻找裂孔：寻找裂孔：1、裂孔形态：圆形、马蹄形、锯齿缘截离 2、裂孔分布：颞上、颞下、鼻上、鼻下 3、找裂孔的方法：黑影出现与发展；脱离的形态与裂孔所在的位置密切相关现在学习的是第15页，共44页现在学习的是第16页，共44页RRD的治疗的治疗n n治疗原则：治疗原则：封闭裂孔：冷凝、电凝、光凝，垫压，填充，放液 解除牵引：环扎，玻璃体切割 减少眼内液体流动：眼内填充，术后休息 利用脉络膜抽吸力：抗炎、中药现在学习的是第17页，共44页RRD的治疗的治疗n n治疗目的治疗目的n n寻找并封闭所有裂孔n n神经上皮与色素上皮重新贴附n n消除或缓解玻璃体视网膜牵拉n n恢复屈光介质的清晰n n尽

8、可能小的手术创伤n n尽可能少的并发症n n尽可能多的解剖和功能康复现在学习的是第18页，共44页历史进程n n历史：历史：20年代：Gonin,封闭裂孔、冷凝；成功率4050%5060年代：Schepens,Custodis 扣带、缩短、硅压 7090%70年代以后：Machemer 玻璃体手术 90%以上现在学习的是第19页，共44页玻璃体手术 n n兴起于20世纪70年代的一种新型显微手术n n20世纪60年代 美国kasner第一列玻璃体切割术n n随着手术器械的不断改进与经验的积累，手术适应症不断扩大，在发达国家的眼科中心，玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶体植入，成为第二位主要的眼科

9、手术。现在学习的是第20页，共44页现在学习的是第21页，共44页现在学习的是第22页，共44页现在学习的是第23页，共44页现在学习的是第24页，共44页新进展新进展n n巩膜扣带术玻璃体切割手术激光冷凝电凝n n白内障超声乳化玻璃体切割白内障超声乳化玻璃体切割 人工晶状体植人工晶状体植入巩膜扣带术激光冷凝电凝。入巩膜扣带术激光冷凝电凝。n nAMD手术治疗：黄斑转位手术，CNV取出，视网膜移植。现在学习的是第25页，共44页现在学习的是第26页，共44页新进展新进展n n高速玻璃体切割手术 n n微创玻璃体切割手术（23，25G）n n免导光纤维玻璃体手术（OFFISS）n n重硅油的应用

10、 现在学习的是第27页，共44页现在学习的是第28页，共44页RRD的治疗的治疗n n手术选择：手术选择：手术选择：手术选择：简单病例：冷凝、硅压、放液：简单病例：冷凝、硅压、放液：单个小裂孔，单个小裂孔，丛状裂孔，丛状裂孔，PVR-BPVR-B级以内级以内较复杂病例：冷凝、硅压、放液、较复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、眼内注环扎、眼内注气气：单个较大裂孔或多个裂孔、单个较大裂孔或多个裂孔、RDRD较广、较广、星状皱褶、轻度星状皱褶、轻度V V牵引，牵引，PVR-C1PVR-C1C2C2复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、PPVPPV、膜剥离、膜剥离、眼内填充

11、、光凝：眼内填充、光凝：各种复杂病例，各种复杂病例，PVR-C3PVR-C3D3D3现在学习的是第29页，共44页传统的手术方案n n巩膜扣带术硅胶垫压n n双目间接检眼镜下巩膜外冷凝或术后光凝n n联或不联合环扎n n放或不放视网膜下液n n玻璃体内注气现在学习的是第30页，共44页据文献统计据文献统计非复杂型裂孔性视网膜脱离 外路手术一次性视网膜复位率80%联合手术最终成功率9095%现在学习的是第31页，共44页存在的问题存在的问题术中并发症巩膜破裂 出血性或浆液性脉络膜脱离 视网膜/脉络膜出血（可累及黄斑）医源性视网膜裂孔 眼压波动（过高或过低）损伤涡静脉现在学习的是第32页，共44页

12、 术后早期并发症 视网膜未能复位 脉络膜脱离（出血性或渗出性）手术性散光 继发性青光眼 眼前节缺血，甚至坏死现在学习的是第33页，共44页n n视网膜未能复位的常见原因 RPE功能下降，SRF吸收延迟 赤道部较大或较不规则的裂孔产生鱼嘴状 位置较后或分布较散的裂孔垫压不足 遗漏较小或较隐蔽的次孔 垫压不足以松解瓣缘牵引 牵引继续发展产生新孔或旧孔复开现在学习的是第34页，共44页 术后晚期并发症 术后PVR 持久散光、轴性近视 眼球运动障碍、复视、斜视、双目视障 黄斑水肿、黄斑前膜等 硅胶排斥反应现在学习的是第35页，共44页n nPVR的高危因素 术前PVR(尤B级、C级）玻璃体积血 术前低

13、眼压（10mmHg以下）术前合并脉脱 网脱范围广 较复杂的撕裂孔 广泛、过量的冷凝 等现在学习的是第36页，共44页“较复杂较复杂”裂孔性视网膜脱离裂孔性视网膜脱离n n大小、形态、部位、数量较复杂的裂孔大小、形态、部位、数量较复杂的裂孔较大伴瓣缘牵引的，形状较不规则的，子午线走行的较大伴瓣缘牵引的，形状较不规则的，子午线走行的 较分散的多发性裂孔，尤赤道前后分布且间距较大，或同时位较分散的多发性裂孔，尤赤道前后分布且间距较大，或同时位于上下不同象限于上下不同象限 裂孔位置特殊裂孔位置特殊,如发展至赤道部以后的如发展至赤道部以后的,位于直肌止点下方的，对位于直肌止点下方的，对应于涡静脉附近的等

14、应于涡静脉附近的等 合并一定程度玻璃体混浊或人工晶体等各种原因造成的术合并一定程度玻璃体混浊或人工晶体等各种原因造成的术前无法明确定位的裂孔前无法明确定位的裂孔 n n无晶体眼和人工晶体眼的视网膜脱离无晶体眼和人工晶体眼的视网膜脱离现在学习的是第37页，共44页现在学习的是第38页，共44页现在学习的是第39页，共44页现在学习的是第40页，共44页现在学习的是第41页，共44页新的手术方案玻璃体手术（内路手术）玻璃体手术（内路手术）n n玻璃体切割（PPV）尤其裂孔瓣周、变性区前及基底部的玻璃体 近视网膜表面的高速率低负压切割技术n n气液交换内路排放网膜下液n n手术显微镜直视下冷凝或眼内光凝n n空气或C3F8（1218%）眼内充填现在学习的是第42页，共44页优势体现优势体现n n彻底解除玻璃体视网膜牵拉n n彻底清除导致PVR的细胞、化学因子和模版结构n n清除混浊介质n n内探察术前遗漏的病变n n冷凝定位明确、反应适度n n相对稳定可控的眼内环境n n无屈光改变、双目视障、异物炎性反应等并发症n n更可靠的恢复黄斑解剖及功能现在学习的是第43页，共44页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第44页，共44页