长沙高血压合理用药要点及处方.pptx

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1、高血压高血压的定义高血压在未用抗高血压药情况下，非同日三次测量血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可诊断为高血压。高血压患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。第1页/共73页高血压与心脏损害高血压与心脏损害高血压与心脏损害心肌肥厚、左室肥厚等心肌肥厚、左室肥厚等冠心病：心梗冠心病：心梗、心绞痛、心绞痛心律失常：心动过速、心房心律失常：心动过速、心房/室扑室扑动、心房动、心房/室颤动等室颤动等心力衰竭：左心衰、全心衰心力衰竭：左心衰、全心衰高血压第2页/共73页高血压与脑血管损害缺血性缺血性脑血管病脑血管病TIA(短暂性脑

2、短暂性脑缺血发作缺血发作)脑梗死脑梗死脑出血脑出血全脑症状：头昏、全脑症状：头昏、头痛、恶心呕吐、头痛、恶心呕吐、意识障碍意识障碍定位症状：偏瘫、定位症状：偏瘫、偏身感觉障碍偏身感觉障碍血管性痴呆血管性痴呆记忆力障碍、认记忆力障碍、认知功能障碍等知功能障碍等高血压第3页/共73页我国高血压患病率愈来愈高百分比*(%)04812162019591814106219791991200218.8%全国患病人数已超过2.0亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%第4页/共73页6.1 6.1 8%8%24.7 24.7 30

3、.2 30.2 1.61.6亿18.8 18.8 20042004年全国营养与健康综合调查（1818岁）2.9 2.9 12.2 12.2 26.6 26.6 94009400万11.26 11.26 19911991年全国抽样调查(15(15岁以上)控制率服药率知晓率患病人数患病率中国高血压控制率第5页/共73页2009中国高血压门诊控制率仅为31.1%合并并发症的患者达标率更低血压达标标准：血压达标标准：糖尿病或肾病患者血压糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg其他患者其他患者140/90mmHg开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者开放性、多中心的

4、横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年年4月月-6月，共纳入全国月，共纳入全国22个城市，个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者例高血压患者总体总体伴冠心病伴冠心病伴糖尿病伴糖尿病血压达标率血压达标率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.1%31.3%14.9%13.2%伴肾脏疾病伴肾脏疾病21.胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华

5、心血管病杂志2010年年3月月第6页/共73页心血管疾病的发生34.5%与高血压相关高血压相关高血压相关34.5%心血管疾病死亡率呈上升趋势01530456075901051201351501985 1990 1995 2000 2005 2010(年年)脑血管脑血管病病冠心病冠心病标化死亡率标化死亡率(1/10万万)中国心血管病报告2006心血管疾病带来的生存危机高血压“罪魁祸首”第7页/共73页降压本身的益处 平均降低平均降低 卒中发生率卒中发生率 50%心肌梗死心肌梗死 30%心力衰竭心力衰竭 50%JNC 7收缩压收缩压/和或舒张压达标和或舒张压达标第8页/共73页 美国美国美国美国中

6、国中国中国中国经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒经年龄调整总的心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率的变化中死亡率的变化 1900-1996 美国美国标化死亡率标化死亡率(1/10万万)冠心病冠心病脑卒中脑卒中总的心血管疾病总的心血管疾病100200300400500019001920194019601990199603060901201501985 19901995 200020052010(年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病2.MMWR Weekly August6,1999/48(30);649-6561中国心血管病报告中国心血管病报告2005中国脑卒中和冠心病死亡率持续升高高血压第9页/共7

7、3页中国高血压人群的临床特点盐敏感高血压、低肾素高血压比例高血压波动性大、晨峰高血压明显高血压-中国卒中高发、冠心病高发第10页/共73页降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2009中国高血压防治指南(基层版)JNC-7高血压治疗JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187核心指南第11页/共73页20092009中国高血压指南（基层版）要点 控制高血压是控制高血压是预防预防心血管病、脑卒中的关键措施。心血管病、脑卒中的关键措施。治疗目的治疗目的:血压血压达标达标，最大限度降低心血管发病和死亡总

8、危险，最大限度降低心血管发病和死亡总危险 根据根据危险分层危险分层，确定治疗方案。，确定治疗方案。普通高血压患者的血压降至普通高血压患者的血压降至140/90mmHg140/90mmHg以下，以下，老年人（老年人（6565）降至）降至150/90mmHg150/90mmHg以下，以下，年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者的血压降至的血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。利尿剂、利尿剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI、CCBCCB、ARBARB及固定低剂量复方制剂及固定低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始

9、药和维持药。均可作为降压治疗的起始药和维持药。核心指南第12页/共73页1 1、高血压治疗四大目标 长期、有效、平稳控制血压水平预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学改善生活质量第13页/共73页何时开始用药何时开始用药(2009,oct ESH Reappraisal)it appears reasonable to recommend that,in grade 1 hypertensives(SBP 140159mmHg or DPB 9099mmHg)at low and moderate risk,drug therapy should be st

10、arted after asuitable period with lifestyle changes.Prompter initiation of treatment is advisable if grade 1 hypertension is associated with a high level of risk,or if hypertension is grade 2 or 3.立即用药：a）2或3级高血压;b）1级HT+高危改善生活方式后用药：1级HT+低、中危 第14页/共73页亚临床靶器官损害之保护亚临床靶器官损害之保护(2009,oct ESH Reappraisal)Ev

11、idence on the important prognostic role of subclinical organ damage continues to grow.In both hypertensive patients and the general population,the presence of electrocardiographic and echocardiographic LVH,a carotid plaque or thickening,an increased arterial stiffness,a reduced eGFR(assessed by the

12、MDRD formula),or microalbuminuria or proteinuria substantially increases the total cardiovascular risk,usually moving hypertensive patients into the high absolute risk range.合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化，eGFR下降，微量/蛋白尿。-Journal of Hypertension 2009,27:21212158第15页/共73页血压目标血压目标 所有患者所有患者 140/90 140/90

13、DM/肾病肾病 130/80(DM)130/80冠心病：130/80 mm Hg(2007/2009年欧洲高血压指南)*老年老年SBP难于难于140可适当灵活些可适当灵活些(尤低危者尤低危者)，老年收缩压可降至150 mm Hg以下第16页/共73页血压目标血压目标 低限？(ESH June,2009)Key among the changes will be the recommendation of a lower threshold level-around 120 mm Hg systolic and 70 mm Hg diastolic-below which it could be

14、 dangerous to reduce blood pressure in high-risk individuals,representing the so-called J-curve phenomenon,Mancia said.J-Curve:A Narrow Window of Optimum BP for High-Risk Individuals“J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（50%，Qd，提，提高顺从、平稳降压高顺从、平稳降压据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法 第18页/共73页达标快

15、慢：达标快慢：(2009,June ESH)In 2007,we took a strong stance in favor of combination treatment.This has been shown again-trials such as ACCOMPLISH,ADVANCE,HYVET,ASCOT and ONTARGET are changing the picture.We have to lower BP rather quickly in these patients to try to prevent a catastrophe,and more recently

16、,studies have shown there is less discontinuation of treatment in this patient population if treatment is started with combination therapy,Mancia said.对高危患者更倾向于：联合用药、尽快达标、预防事件-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH)第19页/共73页3 3、药物治疗战略理念3-13-1用药模式：1）套餐）套餐模式：195060s2）席餐）席餐模式

17、:197080s3）自助餐）自助餐模式:19902000s 第20页/共73页3-23-2常用五类药物及其配方：RAS拮抗剂：ACEI(普利)ARB(沙坦)钙拮抗剂：CCB(地平等)利尿剂 (噻嗪等)Beta阻滞剂：BB(洛尔等)第21页/共73页保护心脑肾作用突出：保护心脑肾作用突出：(2009,oct ESH)In no less than 1520%of hypertensive patients,BP control cannot be achieved by a two-drug combination.When three drugs are required,the most r

18、ational combination appears to be a blocker of the reninangiotensin system,a calcium antagonist,and a diuretic at effective doses.至少1520%高血压患者，需要三联用药：最合理方案：RAS拮抗剂+CCB+利尿剂-Journal of Hypertension 2009,27:21212158第22页/共73页4-2、2007欧洲高血压指南:长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于:脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、

19、黑人高血压等。第23页/共73页4-2、2007欧洲高血压指南:ACEI：ACEI优先适应证共10项：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和 代谢综合征等第24页/共73页4-2、2007欧洲高血压指南:ARB优先适应证：1.老年患者2.糖尿病3.肾功能不全4.脑卒中5.冠心病和心衰6.房颤7.代谢综合征第25页/共73页糖尿病高血压：糖尿病高血压：(2009,Oct ESH)In diabetes,combination treatment is commonly needed to effectively lo

20、wer BP.A reninangiotensin receptorblocker should always be included because of the evidence of its superior protective effect against initiation orprogression of nephropathy.糖尿病合并高血压常需联合降压；其中ARB因其优质的肾保护作用，不应缺少；第26页/共73页Beta阻滞剂：阻滞剂：(2009,June ESH)The totality of evidence now shows different conclusio

21、ns for different patient populations,he said.For example,for stroke prevention,beta blockers are inferior to calcium antagonists,but for congestive heart failure prevention,beta blockers are superior to calcium antagonists and similar to other drugs,对脑卒中预防，BB弱于CCB;对心衰，BB强于CCB-June 16,2009(Milan,Ital

22、y)The European Society of Hypertension(ESH)第27页/共73页Beta阻滞剂：阻滞剂：(2009,oct ESH)a recent meta-analysis of 147 randomized trials(the largest meta-analysis so far available)reports only a slight inferiority of b-blockers in preventing stroke(17%reduction rather than 29%reduction with other agents),but a

23、 similar effect as otheragents on preventing coronary events and heart failure,and a higher efficacy than other drugs in patients with arecent coronary event 目前最大（n=147）RCT荟萃分析示：与其他药物比，Beta阻滞剂，预防脑卒中方面略弱；预防冠脉事件和心衰，相同；预防近期冠脉事件，较好。第28页/共73页个性化选药：个性化选药：(2009,June ESH)Classifying agents as first choice,s

24、econd choice,third choice,etc,betrays reference to an average patient who hardly exists in clinical practice,he said,adding:It is much better to indicate which drug might be preferred in which patient under which circumstance.All drugs have advantages and disadvantages,and we have to try to see in w

25、hich conditions the advantages of a drug come out.最好用药模式：在合适的情况，选择合适的药物，用于合适的病人；-June 16,2009(Milan,Italy)The European Society of Hypertension(ESH)第29页/共73页降压作用：85-90%降压外作用：15-10%降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖：1）降压幅度、基线血压、危险程度、并发 症及合并症，降压对象等。2）合适的药物：品种、剂量、用法、时程 、配伍，等。降压达标是关键，全面防治为根本降压达标是关键，全面防治为根本第30页/共73页处方1患者男

26、，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg,无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。第31页/共73页处方1就诊查体：血压180/112 mmHg。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV,且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38 mm,IVS 13 mm,PW 11 mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。第32页/共73页处方1诊断：高血压 3级、高危第33页/共73页处方1：卡托普利（国产）25 mg Tid;双氢克尿

27、噻 25 mg Qd,1周后12.5 mg Qd;尼群地平（国产）10 mg Tid；1周后加用阿司匹林100 mg Qd。第34页/共73页1周时复测血压110/70 mmHg，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适第35页/共73页处方1：将尼群地平改为5 mg Bid，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg。第36页/共73页处方1：待2周后尼群地平10 mg Bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。1年后将卡托普利改为25 mg Bid,余药同前。每天治疗费用2角左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不

28、适。第37页/共73页处方1：分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该 心脏心脏)硝苯地平硝苯地平(心痛定心痛定)尼卡地平尼卡地平硝苯地平硝苯地平SR/GITS(拜新同拜新同)非洛地平非洛地平ER(波依定波依定)尼卡地平尼卡地平SR贝尼地平贝尼地平依拉地平依拉地平美尼地平美尼地平尼伐地平尼伐地平尼莫地平尼莫地平尼索地平尼索地平尼索地平尼索地平氨氯地平氨氯地平(络活喜络活喜)硫氮卓酮类硫氮卓酮类(动脉动脉=心脏心脏)地尔硫卓地尔硫卓(合心爽合心爽)地尔硫卓地尔硫卓SR苯烷基胺苯烷基胺(动脉动脉 心脏心脏)维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定)维拉帕

29、米维拉帕米 SR加洛帕米加洛帕米ER=缓释缓释;GITS=胃肠道治疗系统胃肠道治疗系统;SR=持续释放持续释放Toyo-Oka,et al.BLOOD PRESSURE 1996;5:206-208 CCBCCB第51页/共73页41.Can J Cardiol.1998 May;14(5):682-8.硝苯地平控释片硝苯地平控释片60mg络活喜络活喜10mg非洛地平缓释片非洛地平缓释片10mgDBP SBPDBP SBPDBP SBPT/P比值比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美国美国FDA T/P下限下限氨氯地平有效降低血压变异性氨氯地平有

30、效降低血压变异性:降压更平稳，降压更平稳，T/PT/P比值最高比值最高在一项随机、强制滴定、平行对照研究中，共入选89名轻中度高血压患者，随机给予络活喜、非洛地平缓释片5mg 1次/日或硝苯地平控释片30mg/日，治疗四周后剂量加倍再治疗四周。质量为先第52页/共73页氨氯地平有效控制晨峰血压更平稳持久降压开放、交叉对照研究开放、交叉对照研究入选入选40名轻中度高血压患者，给予氨氯地平名轻中度高血压患者，给予氨氯地平5mg/天或硝苯地平控释片天或硝苯地平控释片30mg/天天,治疗治疗12周周应用应用24h血压监测评估两药降压效果血压监测评估两药降压效果Ferrucci A,et al.Clin

31、.Drug Invest.1997;13(Suppl 1):67-72质量为先第53页/共73页44.Zhang XP,et al.Journal of Cardiovascular Pharmacology.2002;39:208-214 45.Nikolaus Marx.Diab Vasc Dis Res.2007;4(2):82-3苯磺酸苯磺酸氨氯地平氨氯地平左旋氨氯地平右旋氨氯地平阻断L型钙离子通道促进内源NO释放降压保护血管内皮功能减少心血管事件降压、保护内皮成就心血管获益第54页/共73页名称名称适应症适应症(来自中国说明书来自中国说明书)名称名称适应症适应症(来自美国说明书来自美

32、国说明书)高血压高血压慢性稳慢性稳定性心定性心绞痛绞痛血管痉血管痉挛性心挛性心绞痛绞痛经血管经血管造影证造影证实的冠实的冠心病心病HypertensionChronic Stable AnginaVasospastic AnginaAngiographically Documented CAD络活喜络活喜Norvasc硝苯地平硝苯地平控释片控释片Nifedipine非洛地平非洛地平缓释片缓释片Felodipine ADALAT CC Extended Release Tablets PLENDIL Extended Release Tablets newnew络活喜适应症广泛质量为先-络活喜第

33、55页/共73页处方2 2分析：（3）因该患者血压难控制，故合用尼群地平片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。第56页/共73页处方3患者女性，75岁，干部。高 血 压 近 20年，最 高 220/100 mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；第57页/共73页处方3同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段LAD70%节段性狭窄，LCX远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg，心率84次/分；LDL-C 3.4 mmol/L,

34、血糖正常。第58页/共73页处方3诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常 第59页/共73页处方3阿司匹林100 mg 一天1次，阿托伐他汀10mg每晚1次；卡托普利25 mg 一天2次,尼群地平10mg一天2次，5天后停氨氯地平5 mg 一天1次,美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次；第60页/共73页处方32周后血压平稳138/80 mmHg，心率60次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）第61页/共73页处方3氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同时生活方式改善。随访1年

35、病情至今平稳，血压（130/80 mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L）均达标。第62页/共73页处方3 3分析：（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案：A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：阻滞剂；C：他汀类药物。第63页/共73页处方3 3分析：（2）一药多效：阻滞剂和氨氯地平：既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；氨氯地平起效慢，用“摆渡疗法”：长短效交叉几天两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。第64页/共73页处方3 3分析：（3）ACEI明显咳嗽时，可用ARB替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸

36、，个性化配伍，艺术用药。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。第65页/共73页合理用药体会（1 1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。第66页/共73页合理用药体会（2）治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化降压，如冠心病等危症160/100 mmHg，应该2药或多药小剂量合用，尽快达标，摸索、维持方案。第67页/共73页合理用药体会（3）提高达标，若无禁忌，尽量合用小剂量利尿剂。（4）24小时血压平稳到理想水平。不但血压达标，而且有效保护靶

37、器官结构和功能。第68页/共73页合理用药体会（5）合理配伍，取长补短，正作用协同相加，副作用相互抵消。（6）治疗高血压，同时全面控制心血管病的多重危险因素。第69页/共73页合理用药体会（7）牢记4个目标：（a）血压水平达标;（b）保护心脑肾等靶器官；（c）最高目标为防治心脑血管病，延年益寿；（d）注重提高生活质量！第70页/共73页合理用药体会总结（1 1）牢记4 4个目标：目标疗法（2 2）避免忽左忽右：危险分层治疗强度与危险程度匹配（3 3）掌握“三高三低三化”：高质量、高效率、高达标；低风险、低费用、低副作用；标准化、个性化、动态化。第71页/共73页谢谢谢谢!第72页/共73页感谢您的观看！第73页/共73页