曾红科重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗[1__]wjl.pptx

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1、重症患者重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗侵袭性真菌感染诊断和治疗广东省人民医院广东省人民医院ICUICU曾红科曾红科一、重症患者一、重症患者IFI的流行病学的流行病学（一）（一）（一）（一）ICUICUICUICU患者侵袭性真菌感染的发病率患者侵袭性真菌感染的发病率患者侵袭性真菌感染的发病率患者侵袭性真菌感染的发病率n n约占医院获得性感染的约占医院获得性感染的约占医院获得性感染的约占医院获得性感染的8 8 8 815%15%15%15%n n在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位在美国，念珠菌

2、血症已跃居院内血源性感染的第四位n n器官移植受者真菌感染的发病率为器官移植受者真菌感染的发病率为器官移植受者真菌感染的发病率为器官移植受者真菌感染的发病率为20%20%20%20%40%40%40%40%n n艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%90%90%90%n nIFIIFIIFIIFI的发病率仍有明显升高的趋势的发病率仍有明显升高的趋势的发病率仍有明显升高的趋势的发病率仍有明显升高的趋势在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第在美国，念

3、珠菌血症已跃居院内血源性感染的第在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四四四四位位位位n n Rentz AM,Halpern MT,Bowden R.The impact of candidemia on length of hospital stay,outcome,Rentz AM,Halpern MT,Bowden R.The impact of candidemia on length of hospital stay,outcome,and overall cost of illness.Clin Infect Dis.1998;27:781-8.and overall cos

4、t of illness.Clin Infect Dis.1998;27:781-8.我院我院06、07年临床病原菌分布比例年临床病原菌分布比例(%)2006年全院前十位病原菌比例年全院前十位病原菌比例2007年全院前十位病原菌比例年全院前十位病原菌比例一、重症患者一、重症患者IFI的流行病学的流行病学（二）（二）（二）（二）ICUICUICUICU患者患者患者患者IFIIFIIFIIFI的重要病原菌的重要病原菌的重要病原菌的重要病原菌 n n病原菌主要包括念珠菌和曲霉病原菌主要包括念珠菌和曲霉病原菌主要包括念珠菌和曲霉病原菌主要包括念珠菌和曲霉n n仍以念珠菌为主，其中白念是最常见的病原菌仍

5、以念珠菌为主，其中白念是最常见的病原菌仍以念珠菌为主，其中白念是最常见的病原菌仍以念珠菌为主，其中白念是最常见的病原菌 (占占占占40%40%40%40%60%)60%)60%)60%)n n近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加n n侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有占所有占所有占所有IFIIFIIFIIFI的的的的5.9%5.9%5.9%5.9%12%12%12%12%n n另

6、外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加的感染率也有所增加的感染率也有所增加的感染率也有所增加*ARTEMIS DISK Surveillance program主持主持主持主持:University of Iowa College of Medicine,USAUniversity of Iowa College of Medicine,USA3939国家国家国家国家127127中心中心中心中心:Asia(23 sit

7、es),Latin America(16 sites),:Asia(23 sites),Latin America(16 sites),Europe(74 sites),Europe(74 sites),the Middle East(2 sites),and North the Middle East(2 sites),and North America(12 sites)America(12 sites)标本来源标本来源标本来源标本来源:身体各个部位身体各个部位身体各个部位身体各个部位(e.g.,blood,normally sterile body(e.g.,blood,normally

8、 sterile body fluids,deep tissue,fluids,deep tissue,genital tract,gastrointestinal tract,genital tract,gastrointestinal tract,respiratory tract,skin,respiratory tract,skin,and soft tissue)and soft tissue)fluconazolefluconazole:1997.7.:1997.7.2003.12.Candida2003.12.Candida spp spp(念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌)共共共共13

9、4,715134,715134,715134,715株株株株,非念珠菌真菌非念珠菌真菌非念珠菌真菌非念珠菌真菌6,0526,0526,0526,052株株株株15CFU,15CFU,15CFU,15CFU,或定量培养菌落计数或定量培养菌落计数或定量培养菌落计数或定量培养菌落计数101010102 2 2 2 CFUCFUCFUCFU，且与外周血，且与外周血，且与外周血，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。（二）临床诊断（二）临床诊断IFI

10、一项宿主因素一项宿主因素一项宿主因素一项宿主因素一项主要或两项一项主要或两项一项主要或两项一项主要或两项次要临床特征次要临床特征次要临床特征次要临床特征一项微生物学一项微生物学一项微生物学一项微生物学标准标准标准标准+（三）拟诊（三）拟诊IFI一项宿主因素一项宿主因素一项宿主因素一项宿主因素一项主要或两项一项主要或两项一项主要或两项一项主要或两项次要临床特征次要临床特征次要临床特征次要临床特征一项微生物学一项微生物学一项微生物学一项微生物学标准标准标准标准+或或或或（四）诊断（四）诊断IFI的参照标准的参照标准1 1 1 1、危险（宿主）因素：、危险（宿主）因素：、危险（宿主）因素：、危险（宿

11、主）因素：（1 1 1 1）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗72-9672-9672-9672-96小时小时小时小时仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群。仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群。仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群。仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群。患者因素：患者因素：患者因素：患者因素：a a a a、老年（大于、老年（大于、老年（大于、老年（大于65656565

12、岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPDCOPDCOPDCOPD等等等等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况。麻痹等基础情况。麻痹等基础情况。麻痹等基础情况。b b b b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。、存在念珠菌定植，尤其是多

13、部位定植或某一部位持续定植。、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。（四）诊断（四）诊断IFI的参照标准的参照标准 治疗相关性治疗相关性治疗相关性治疗相关性因素因素因素因素：a a a a、各种、各种、各种、各种侵入性操作侵入性操作侵入性操作侵入性操作：机械通气机械通气机械通气机械通气48484848小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管气管气管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。切开、包括腹

14、膜透析在内的血液净化治疗等。切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。b b b b、药物治疗：、药物治疗：、药物治疗：、药物治疗：长时间使用长时间使用长时间使用长时间使用3 3 3 3种或种或种或种或3 3 3 3种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。c c c

15、 c、高危腹部外科手术：、高危腹部外科手术：、高危腹部外科手术：、高危腹部外科手术：包括下列情况：消化道穿孔包括下列情况：消化道穿孔包括下列情况：消化道穿孔包括下列情况：消化道穿孔24242424小时、反复穿孔、存在消化道瘘、小时、反复穿孔、存在消化道瘘、小时、反复穿孔、存在消化道瘘、小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。腔手术等。腔手术等。腔手术等。（四

16、）诊断（四）诊断IFI的参照标准的参照标准（2 2 2 2）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者（如：血液系统恶性肿瘤、）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者（如：血液系统恶性肿瘤、）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者（如：血液系统恶性肿瘤、）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者（如：血液系统恶性肿瘤、HIVHIVHIVHIV感染、骨髓移植感染、骨髓移植感染、骨髓移植感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等）异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等）异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等）异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温，当出现体温，当出现体温，当出现体温38

17、383838或或或或36363636，满足下列条件之一的属于高危人群，满足下列条件之一的属于高危人群，满足下列条件之一的属于高危人群，满足下列条件之一的属于高危人群 存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：a a a a、中性粒细胞缺乏（、中性粒细胞缺乏（、中性粒细胞缺乏（、中性粒细胞缺乏（0.5109/L0.5109/L0.5109/L2222周或静脉化疗周或静脉化疗周或静脉化疗周或静脉化疗2222个疗程）；个疗程）；个疗程）；个疗程）；d d d d、长期应用糖皮

18、质激素（静脉或口服相当于强的松、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d以上以上以上以上2222周）周）周）周）。（四）诊断（四）诊断IFI的参照标准的参照标准 高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者,如：如：如：如：a a a a、肝移植伴有下列危险因素：、肝移植伴有下列危险因素：、肝移植伴有下列危险因素：、肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期（再次移植

19、、术中大量输血、移植后早期（再次移植、术中大量输血、移植后早期（再次移植、术中大量输血、移植后早期（3 3 3 3天内）出现真菌定植、较长的手术时天内）出现真菌定植、较长的手术时天内）出现真菌定植、较长的手术时天内）出现真菌定植、较长的手术时 间、间、间、间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。肾功能不全、移植后继发细菌感染等。肾功能不全、移植后继发细菌感染等。肾功能不全、移植后继发细菌感染等。b b b b、心脏移植伴有下列危险因素：、心脏移植伴有下列危险因素：、心脏移植伴有下列危险因素：、心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、再次手术、再次手术、再次手术、CMVCMVCMVCMV感染、移植后需

20、要透析、病区在感染、移植后需要透析、病区在感染、移植后需要透析、病区在感染、移植后需要透析、病区在2 2 2 2个月内曾有其他患者发生侵袭个月内曾有其他患者发生侵袭个月内曾有其他患者发生侵袭个月内曾有其他患者发生侵袭 性曲霉感染等。性曲霉感染等。性曲霉感染等。性曲霉感染等。c c c c、肾移植伴有下列危险因素、肾移植伴有下列危险因素、肾移植伴有下列危险因素、肾移植伴有下列危险因素:年龄年龄年龄年龄40404040岁、糖尿病、岁、糖尿病、岁、糖尿病、岁、糖尿病、CMVCMVCMVCMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症感染、移植后伴

21、细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。等。等。等。d d d d、肺移植伴有下列危险因素：、肺移植伴有下列危险因素：、肺移植伴有下列危险因素：、肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMVCMVCMVCMV感染、皮质类固醇治疗等。感染、皮质类固醇治疗等。感染、皮质类固醇治疗等。感染、皮质类固醇治疗等。满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任一条危险因素。满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所

22、列的任一条危险因素。满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任一条危险因素。满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任一条危险因素。（四）诊断（四）诊断IFI的参照标准的参照标准2 2 2 2、临床特征：、临床特征：、临床特征：、临床特征：（1 1 1 1）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。如：侵袭性肺曲霉感染（如：侵袭性肺曲霉感染（如：侵袭性肺曲霉感染（如：侵袭性肺曲霉感染（IPAIPAIPAIPA）的影像学特

23、征包括：早期胸膜）的影像学特征包括：早期胸膜）的影像学特征包括：早期胸膜）的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征（下密度增高的结节实变影；光晕征（下密度增高的结节实变影；光晕征（下密度增高的结节实变影；光晕征（Halo signHalo signHalo signHalo sign）；新月形空气征）；新月形空气征）；新月形空气征）；新月形空气征(air-crescent sign)(air-crescent sign)(air-crescent sign)(air-crescent sign)；实变区域内出现空腔等。；实变区域内出现空腔等。；实变区域内出现空腔等。；实变区域内

24、出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，程所处的阶段、机体的免疫状态，程所处的阶段、机体的免疫状态，程所处的阶段、机体的免疫状态，ICUICUICUICU中大部分无免疫功能抑制的中大部分无免疫功能抑制的中大部分无免疫功能抑制的中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现。患者可无上述典型的影像学表现。患者可无上述典型的影像学表现。患者可无上述典型的影像学表现。CT对于对于IPA的

25、诊断价值的诊断价值双肺多发病灶，双肺多发病灶，并多发空洞形成。并多发空洞形成。（四）诊断（四）诊断IFI的参照标准的参照标准（2 2 2 2）次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感）次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感）次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感）次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项。如：染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项。如：染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项。如：染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项。如：呼吸系统：呼吸系统：

26、呼吸系统：呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）；呼吸道分泌物检查提示有感咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）；呼吸道分泌物检查提示有感咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）；呼吸道分泌物检查提示有感咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。

27、染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。腹腔：腹腔：腹腔：腹腔：具有弥漫性具有弥漫性具有弥漫性具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。腹膜透析管或腹腔穿刺

28、液标本生化或常规检查异常。腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。（四）诊断（四）诊断IFI的参照标准的参照标准 泌尿系统：泌尿系统：泌尿系统：泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常可有或无全身感染表现；尿液生化检查

29、及尿沉渣细胞数异常可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常(男性男性男性男性WBC5WBC5WBC5WBC5个个个个/HP,/HP,/HP,/HP,女性女性女性女性10101010个个个个/HP/HP/HP/HP）；对于留置尿管超过）；对于留置尿管超过）；对于留置尿管超过）；对于留置尿管超过7 7 7 7天的患者，当有上述症状或天的患者，当有上述症状或天的患者，当有上述症状或天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。体征并发现尿液中有

30、絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。中枢神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统：中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。细胞

31、。细胞。细胞。血源性：血源性：血源性：血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。染。染。染。（四）诊断（四）诊断IFI的参照标准的参照

32、标准3 3 3 3、微生物学检查：、微生物学检查：、微生物学检查：、微生物学检查：所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。包括：涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。包括：涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。包括：涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。包括：（1 1 1 1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；）血液

33、、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；（2 2 2 2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；（3 3 3 3）未留置尿管情况下，连续）未留置尿管情况下，连续）未留置尿管情况下，连续）未留置尿管情况下，连续2 2 2 2份尿样培

34、养呈酵母菌阳性或尿份尿样培养呈酵母菌阳性或尿份尿样培养呈酵母菌阳性或尿份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；检见念珠菌管型；检见念珠菌管型；检见念珠菌管型；（4 4 4 4）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿101010105 5 5 5CFU/mlCFU/mlCFU/mlCFU/ml）；）；）；）；（四）诊断（四）诊断IFI的参照标准的参照标准（5 5 5 5）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠）更换尿管前后两次获得

35、的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿菌尿菌尿菌尿101010105 5 5 5 CFU/ml CFU/ml CFU/ml CFU/ml）；）；）；）；（6 6 6 6）气道分泌物（包括经口、气管插管、）气道分泌物（包括经口、气管插管、）气道分泌物（包括经口、气管插管、）气道分泌物（包括经口、气管插管、BALBALBALBAL、PSBPSBPSBPSB等手段获取的等手段获取的等手段获取的等手段获取的标本）直接镜检标本）直接镜检标本）直接镜检标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌

36、丝细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；孢子或真菌培养阳性；孢子或真菌培养阳性；孢子或真菌培养阳性；（7 7 7 7）经胸、腹、盆腔引流管）经胸、腹、盆腔引流管）经胸、腹、盆腔引流管）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜腹膜透析管等留取的引流液直接镜腹膜透析管等留取的引流液直接镜腹膜透析管等留取的引流液直接镜检检检检/细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；孢子或真菌培养阳性；孢子或真菌培养阳性；孢子或真菌培养阳性；（8 8 8 8）经脑室引流管留取的标本直接镜检）经脑室引流管留取的标本直接镜检）经脑室引

37、流管留取的标本直接镜检）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝细胞学检查发现菌丝/孢孢孢孢子或培养阳性；子或培养阳性；子或培养阳性；子或培养阳性；（9 9 9 9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（）血液标本半乳甘露聚糖抗原（）血液标本半乳甘露聚糖抗原（）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GMGMGMGM）或）或）或）或-1-1-1-1，3-D3-D3-D3-D葡聚糖（葡聚糖（葡聚糖（葡聚糖（G G G G试试试试验）检测连续两次阳性。验）检测连续两次阳性。验）检测连续两次阳性。验）检测连续两次阳性。重症患者重症患者IFI的诊断流程的诊断流程宿主宿主因素因素临床

38、临床标准标准微生微生物物标准标准拟诊拟诊IFIIFI临床诊断临床诊断IFIIFI确诊确诊IFIIFI深部组织感染真菌血症霉菌感染酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染Reference：中华内科杂志2005年第44卷第7期患者资料分析患者资料分析诊断级别诊断级别病变部位病变部位病原体诊断病原体诊断五、重症患者五、重症患者IFI的预防的预防（一）一般预防（一）一般预防（一）一般预防（一）一般预防n n积极进行原发病治疗，尽可能保护解剖生理屏障，减少不积极进行原发病治疗，尽可能保护解剖生理屏障，减少不积极进行原发病治疗，尽可能保护解剖生理屏障，减少不积极进行原发病治疗，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵

39、入性操作。必要的侵入性操作。必要的侵入性操作。必要的侵入性操作。n n已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整。例如尽早拔除留应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整。例如尽早拔除留应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整。例如尽早拔除留应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整。例如尽早拔除留置的导管，减少静脉营养的应用时间，早日转化为肠内营置的导管，减少静脉营养的应用时间，早日转化为肠内营置的导管，减少静脉营养的应用时

40、间，早日转化为肠内营置的导管，减少静脉营养的应用时间，早日转化为肠内营养等；对于具有免疫功能抑制的患者，需要促进免疫功能养等；对于具有免疫功能抑制的患者，需要促进免疫功能养等；对于具有免疫功能抑制的患者，需要促进免疫功能养等；对于具有免疫功能抑制的患者，需要促进免疫功能的恢复。的恢复。的恢复。的恢复。n n加强对于加强对于加强对于加强对于ICUICUICUICU环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。n n严严严严格格格格执执执执行行行行消消消消毒毒毒毒隔隔隔隔离离离离制制制

41、制度度度度、无无无无菌菌菌菌技技技技术术术术操操操操作作作作规规规规程程程程、探探探探视视视视制制制制度度度度及及及及洗手制度等，减少交叉感染的几率。洗手制度等，减少交叉感染的几率。洗手制度等，减少交叉感染的几率。洗手制度等，减少交叉感染的几率。n n对对对对病病病病房房房房、仪仪仪仪器器器器、管管管管路路路路等等等等进进进进行行行行定定定定期期期期严严严严格格格格的的的的消消消消毒毒毒毒，尽尽尽尽可可可可能能能能减减减减少少少少灰尘，避免污水存留，并加强病房的通风。灰尘，避免污水存留，并加强病房的通风。灰尘，避免污水存留，并加强病房的通风。灰尘，避免污水存留，并加强病房的通风。n n此此此此

42、外外外外，尚尚尚尚需需需需对对对对医医医医护护护护人人人人员员员员及及及及病病病病人人人人家家家家属属属属加加加加强强强强卫卫卫卫生生生生宣宣宣宣教教教教力力力力度度度度，开开开开展展展展医医医医院院院院感感感感染染染染监监监监控控控控，了了了了解解解解侵侵侵侵袭袭袭袭性性性性真真真真菌菌菌菌在在在在当当当当地地地地的的的的病病病病种种种种及及及及其其其其流流流流行行行行状况。状况。状况。状况。五、重症患者五、重症患者IFI的预防的预防 中华医学会重症医学分，中华医学会重症医学分，中华医学会重症医学分，中华医学会重症医学分，2007200720072007n n推荐意见推荐意见1 1：预防侵袭

43、性真菌感染首先需要进：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。理屏障。(E(E级级)n n推荐意见推荐意见2 2：预防侵袭性真菌感染需要加强对：预防侵袭性真菌感染需要加强对ICUICU环境的监控。环境的监控。(E(E级级)五、重症患者五、重症患者IFI的预防的预防（二）靶向预防（二）靶向预防（二）靶向预防（二）靶向预防n n对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药

44、可以减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势。出下降趋势。出下降趋势。出下降趋势。n n在在在在ICUICUICUICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗，其中，以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗，其中，以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗，其中，以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗，其中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤中包括有高危因素的粒缺患者

45、，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIVHIVHIVHIV感染感染感染感染患者。患者。患者。患者。n n对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到完全的免对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到完全的免对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到完全的免对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当

46、持续到完全的免疫抑制治疗过程结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解。疫抑制治疗过程结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解。疫抑制治疗过程结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解。疫抑制治疗过程结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解。真菌无处不在真菌无处不在我们怎么办？我们怎么办？n n推荐意见推荐意见3 3：对于免疫功能抑制的重症患者应：对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗。该进行抗真菌药物预防治疗。(A(A级级)中华医学会重症医学分，中华医学会重症医学分，中华医学会重症医学分，中华医学会重症医学分，2007200720072007五、重症患者五、重症患者IFI的预防的预防n nICUI

47、CUICUICU中部分患者，例如机械通气超过中部分患者，例如机械通气超过中部分患者，例如机械通气超过中部分患者，例如机械通气超过48484848小时，预期的小时，预期的小时，预期的小时，预期的ICUICUICUICU停留时停留时停留时停留时间超过间超过间超过间超过72727272小时；吻合口漏；感染性休克的患者等，均为小时；吻合口漏；感染性休克的患者等，均为小时；吻合口漏；感染性休克的患者等，均为小时；吻合口漏；感染性休克的患者等，均为IFIIFIIFIIFI的高的高的高的高危人群，研究显示出预防治疗的优势。危人群，研究显示出预防治疗的优势。危人群，研究显示出预防治疗的优势。危人群，研究显示出

48、预防治疗的优势。n n但近期的荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发但近期的荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发但近期的荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发但近期的荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率，但未能改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题。生率，但未能改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题。生率，但未能改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题。生率，但未能改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题。n n因为因为因为因为IFIIFIIFIIFI的预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会出的预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又

49、会出的预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会出的预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会出现耐药危险，尚需进行更大规模的实验来明确预防用药的获益现耐药危险，尚需进行更大规模的实验来明确预防用药的获益现耐药危险，尚需进行更大规模的实验来明确预防用药的获益现耐药危险，尚需进行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群。人群。人群。人群。n n推荐意见推荐意见4 4：对于：对于ICUICU中无免疫抑制的患者一般中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物预防治疗。不进行抗真菌药物预防治疗。(C(C级级)中华医学会重症医学分，中华医学会重症医学分，中华医学会重症医学分，中华医学会重症医学分，20072

50、00720072007五、重症患者五、重症患者IFI的预防的预防（三）预防性抗真菌药物种类的选择（三）预防性抗真菌药物种类的选择（三）预防性抗真菌药物种类的选择（三）预防性抗真菌药物种类的选择n n氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起到有益的作用，通常使用口服氟康唑到有益的作用，通常使用口服氟康唑到有益的作用，通常使用口服氟康唑到有益的作用，通常使用口服氟康唑400mg/d400mg/d400mg/d400mg/d，部分研究