抗生素的合理应用 (2)精选PPT.ppt

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1、关于抗生素的合理应用关于抗生素的合理应用 (2)(2)第1页，讲稿共139张，创作于星期一感染性疾病是危害健康的重要杀手感染性疾病是危害健康的重要杀手 感染性疾病（感染性疾病（infectious diseasesinfectious diseases）是临床上最常见的一类疾病，也是引起患者死亡的最常见病因之一。WHO 1997WHO 1997年报告，感染性疾病死亡的人年报告，感染性疾病死亡的人数占总死亡人数的数占总死亡人数的 33.3%第2页，讲稿共139张，创作于星期一 尽管内、外、妇、儿、五官科、口腔科和眼科等所有的尽管内、外、妇、儿、五官科、口腔科和眼科等所有的临床科室均可遇到感染性疾

2、病，但临床科室均可遇到感染性疾病，但WHOWHO的统计资料显示，的统计资料显示，急急性下呼吸道和肺部感染是最常见且发生率最高的感染性疾性下呼吸道和肺部感染是最常见且发生率最高的感染性疾病。病。因此，呼吸科医师更有必要掌握抗感染药物的合理因此，呼吸科医师更有必要掌握抗感染药物的合理应用。应用。呼吸科医师必须掌握抗感染药物的合理应用呼吸科医师必须掌握抗感染药物的合理应用第3页，讲稿共139张，创作于星期一抗生素抗生素细细 菌菌人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体抗

3、生素、细菌、人体第4页，讲稿共139张，创作于星期一临床抗生素合理使用的意义临床抗生素合理使用的意义n n如何在恰当的时机，针对合适的患者，使用正确如何在恰当的时机，针对合适的患者，使用正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的“R R原原原原则则则则”（Right TimeRight Time、Right PatientsRight PatientsRight PatientsRight Patients、Right Right Right Right AntibioticAntibioticAntibioticAntibiotic），是关系到能否提高感染治愈率

4、、），是关系到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、缩短病程和减少医疗费用的关降低病人死亡率、缩短病程和减少医疗费用的关键。键。第5页，讲稿共139张，创作于星期一抗生素不合理应用的危害抗生素不合理应用的危害n n降低临床疗效，影响预后降低临床疗效，影响预后降低临床疗效，影响预后降低临床疗效，影响预后n n延长就诊和住院时间，增加医药费用延长就诊和住院时间，增加医药费用延长就诊和住院时间，增加医药费用延长就诊和住院时间，增加医药费用n n诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生n n增加不良反应，引起药源性疾病增加不良反应，引起药源性疾病,甚至导致死亡甚至导致死亡甚至导致

5、死亡甚至导致死亡第6页，讲稿共139张，创作于星期一抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代谢、吸收、分布、代谢、排泄排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生第7页，讲稿共139张，创作于星期一抗生素药效学与药代动力学关系研究 PK/PD药代条件下的药效 PARAMETERSPARAMETERS

6、：PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MICMIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMIC 第8页，讲稿共139张，创作于星期一抗生素药效学与药代动力学关系研究n n 抗生素PK/PDPK/PD分类抗生素分类抗生素分类PK/PD PK/PD 参数参数药物药物时间依赖型时间依赖型（短（短PAEPAE）TMICTMIC青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖型时间依赖型（长（长PAEPAE）AUC24/MICAUC24/MIC链链阳阳霉霉素素、四四环环素素、万万古古霉霉素素

7、、替替考考拉拉林林、氟康唑、阿齐霉素氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型浓度依赖型AUC24/MIC or AUC24/MIC or Cmax/MICCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素两性霉素B B第9页，讲稿共139张，创作于星期一 第一大类：第一大类：时间依赖时间依赖型型型型杀菌作用杀菌作用杀菌作用杀菌作用n n特点：当抗生素浓度已在特点：当抗生素浓度已在特点：当抗生素浓度已在特点：当抗生素浓度已在MICMICMICMIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加

8、强。之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合倍时杀菌率即处于饱合倍时杀菌率即处于饱合倍时杀菌率即处于饱合,杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间n n超过超过超过超过MICMICMICMIC时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数n n -L Abx-L Abx-L Abx-L Abx（P P P P、CefCefCefCef、氨曲、碳烯类），克林和大环、氨曲、碳烯类），克林和

9、大环、氨曲、碳烯类），克林和大环、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）（红、克）（红、克）（红、克）第10页，讲稿共139张，创作于星期一TMIC TMIC 模式图模式图时间（时间（H）抗菌抗菌抗菌抗菌MICMICTTMICMIC血药浓度（血药浓度（血药浓度（血药浓度（mg/Lmg/L）TMIC给药间隔给药间隔给药间隔给药间隔(h)(h)x 100%=x 100%=?药物浓度时间曲线药物浓度时间曲线TMICMIC(h)(h)T TMICMIC大于给药间隔的大于给药间隔的40%40%，则可达到大于则可达到大于85%85%的临床疗效的临床疗效第11页，讲稿共139张，创作于星期一时间依赖型抗生素时

10、间依赖型抗生素 杀菌和弱杀菌和弱杀菌和弱杀菌和弱-中等程度持续效应中等程度持续效应中等程度持续效应中等程度持续效应 杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应 PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD参数参数参数参数 TMIC AUCMICTMIC AUCMICTMIC AUCMICTMIC AUCMIC 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物 -内内内内 酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类 阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类 红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内

11、酯类 四环素类四环素类四环素类四环素类 伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑 注：注：PK=PK=PK=PK=药代动力学药代动力学药代动力学药代动力学 PD=PD=PD=PD=药效学药效学药效学药效学 T=T=T=T=时间时间时间时间 MIC=MIC=MIC=MIC=最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度最低抑菌浓度 AUC=AUC=AUC=AUC=血药浓度对时间曲线下总面积血药浓度对时间曲线下总面积血药浓度对时间曲线下总面积血药浓度对时间曲线下总面积 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2003200

12、320032003：177 177 177 177 第12页，讲稿共139张，创作于星期一 泰能为具有高度活性的广谱抗菌药物，它亦为泰能为具有高度活性的广谱抗菌药物，它亦为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短（时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短（1h1h1h1h），），），），一日用一日用一日用一日用1-21-2次是收不到预期疗效的。而应该是等距离给次是收不到预期疗效的。而应该是等距离给次是收不到预期疗效的。而应该是等距离给次是收不到预期疗效的。而应该是等距离给药，每药，每药，每药，每6-86-86-86-8小时一次。小时一次。小时一次。小时一次。青霉素的半衰期仅青霉素的半衰期仅青霉素的半衰

13、期仅青霉素的半衰期仅0.5h0.5h，它的消除速度快，以它的消除速度快，以它的消除速度快，以它的消除速度快，以6-8h6-8h6-8h6-8h投药一次等距离投药较妥。投药一次等距离投药较妥。投药一次等距离投药较妥。投药一次等距离投药较妥。第13页，讲稿共139张，创作于星期一 长半衰期的时间依赖型抗菌药物，长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次。可以一日一次。如头孢曲松如头孢曲松 半衰期为半衰期为8h8h，可以一日一，可以一日一次给药。次给药。如阿齐霉素如阿齐霉素 半衰期长达半衰期长达35-48h35-48h，一日，一日一次，也有人主张可隔日一次。一次，也有人主张可隔日一次。第14页，讲稿

14、共139张，创作于星期一n n特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MICMICMICMIC的的的的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。n n氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素氨基糖苷类，氟喹诺酮类

15、、制霉菌素、两性霉素B B B B属于此属于此属于此属于此型。型。型。型。n n体内外研究证明体内外研究证明体内外研究证明体内外研究证明Cmax/MICCmax/MICCmax/MICCmax/MIC为为为为10101010左右为最佳治疗参数左右为最佳治疗参数左右为最佳治疗参数左右为最佳治疗参数n n对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有PAEPAEPAEPAE（0.750.750.750.757.5hr7.5hr7.5hr7.5hr）。）。）。）。第二大类:浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素第15页，讲稿共139张，创作于星期一第16页

16、，讲稿共139张，创作于星期一n n低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药n n高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药n n高剂量少次数给药可避免耐药高剂量少次数给药可避免耐药高剂量少次数给药可避免耐药高剂量少次数给药可避免耐药n n如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药n n如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期9-13h9-13h9-13h9-13h，只需每日一次，只需每日一次，只需每日一次，只需每日一次浓度依赖性抗

17、生素特点浓度依赖性抗生素特点第17页，讲稿共139张，创作于星期一 注意抗生素后效应（PAE）作用n n抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应指当抗生素与细菌短暂接触后，在一指当抗生素与细菌短暂接触后，在一定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是定时间内，细菌仍能受到持续抑制的现象。这是一种非致死性损伤。一种非致死性损伤。n n原因：原因：抗生素与细菌靶位持续结合（如抗生素与细菌靶位持续结合（如抗生素与细菌靶位持续结合（如抗生素与细菌靶位持续结合（如-内酰胺内酰胺类与类与PBPsPBPs的共价键结合，氨基糖苷类与细菌核糖体的的共价键结合，氨基糖苷类与细菌核糖体的的共价键结合，氨基糖

18、苷类与细菌核糖体的的共价键结合，氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；结合）；结合）；结合）；促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。吞噬细胞识别与杀伤。吞噬细胞识别与杀伤。吞噬细胞识别与杀伤。第18页，讲稿共139张，创作于星期一影响PAE的因素（1）1.1.同一抗生素对不同细菌的同一抗生素对不同细菌的PAEPAE值不值不同。如青霉素同。如青霉素G G对对G G+球菌的球菌的PAEPAE为为1-3h1-3h，而对而对G G杆菌几乎无杆菌几乎无PAEPAE或极短（或极短（1h1

19、00/13-18TMP/SMX 100/13-18TMP/SMX 100/13-18TMP/SMX 100/13-18n nAmikinAmikinAmikinAmikin24 24 24 24 n nGentamicin Gentamicin Gentamicin Gentamicin 27-4027-4027-4027-40n nNetilmicin 14-20Netilmicin 14-20Netilmicin 14-20Netilmicin 14-20n nIsepamicinIsepamicinIsepamicinIsepamicin 80808080n nLevofloxacinL

20、evofloxacinLevofloxacinLevofloxacin100100100100n nLinezolidLinezolidLinezolidLinezolid450450450450n nVancomycinVancomycinVancomycinVancomycin 15151515第23页，讲稿共139张，创作于星期一临床不合理用药表现临床不合理用药表现第24页，讲稿共139张，创作于星期一不合理用药表现（一）不合理用药表现（一）n n表现一：忽视鉴别诊断表现一：忽视鉴别诊断表现一：忽视鉴别诊断表现一：忽视鉴别诊断 对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，对发热性疾病，仅简单

21、地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物，未能争取在投药前采取标本匆忙启用抗菌药物，未能争取在投药前采取标本做细菌学检查，也未能认真鉴别有发热表现的非做细菌学检查，也未能认真鉴别有发热表现的非感染性疾病和病毒性疾病、寄生虫病。感染性疾病和病毒性疾病、寄生虫病。第25页，讲稿共139张，创作于星期一发热性疾病病因分析发热性疾病病因分析（2796279627962796例，例，例，例，1990-19961990-19961990-19961990-1996）第26页，讲稿共139张，创作于星期一 成人成人“未明热未明热”病因分析病因分析第27页，讲稿共139张，创作于星期一老年病人发热性疾病病因分析老

22、年病人发热性疾病病因分析第28页，讲稿共139张，创作于星期一危危 害害1.1.1.1.误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后2.2.2.2.增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加二重感增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加二重感

23、增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加二重感增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加二重感染及不良反应染及不良反应染及不良反应染及不良反应3.3.3.3.临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲4.4.4.4.增加医疗纠纷增加医疗纠纷增加医疗纠纷增加医疗纠纷第29页，讲稿共139张，创作于星期一 表现二：病原学诊断明显滞后表现二：病原学诊断明显滞后 于临床实际需要于临床实际需要n n标本送检率低（标本送检率低（标本送检率低（标本送检率低（8%-20%8%-20%8%-2

24、0%8%-20%），重复送检率更低），重复送检率更低），重复送检率更低），重复送检率更低n n及时、规范收集标本者尚不普遍及时、规范收集标本者尚不普遍及时、规范收集标本者尚不普遍及时、规范收集标本者尚不普遍n n检验方法偏少检验方法偏少检验方法偏少检验方法偏少n n先进技术引用不够，投入不足先进技术引用不够，投入不足先进技术引用不够，投入不足先进技术引用不够，投入不足n n检出阳性率低，时效性差检出阳性率低，时效性差检出阳性率低，时效性差检出阳性率低，时效性差n n临床医师善于分析培养结果者尚少临床医师善于分析培养结果者尚少临床医师善于分析培养结果者尚少临床医师善于分析培养结果者尚少第30页，

25、讲稿共139张，创作于星期一血培养的基本要求血培养的基本要求1.1.1.1.在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高。在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高。在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高。在发热时采血，一般地讲，发热越高，阳性率越高。2.2.2.2.一次血培养，应该包括一次血培养，应该包括一次血培养，应该包括一次血培养，应该包括3 3 3 3份血样（至少二份），各份间相距份血样（至少二份），各份间相距份血样（至少二份），各份间相距份血样（至少二份），各份间相距15-15-15-15-30min30min30min30min。3.3.3.3.部分病人要连续采血二天。部分

26、病人要连续采血二天。部分病人要连续采血二天。部分病人要连续采血二天。4.4.4.4.每份血标本，不少于每份血标本，不少于每份血标本，不少于每份血标本，不少于5ml5ml5ml5ml，最好是，最好是，最好是，最好是10ml10ml10ml10ml。5.5.5.5.培养应该包括需氧培养与厌氧培养。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。培养应该包括需氧培养与厌氧培养。第31页，讲稿共139张，创作于星期一痰液培养标本有一定的特殊性痰液培养标本有一定的特殊性n n筛选痰液的标准筛选痰液的标准 鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 102525个个/低倍视野低倍视野 或两者之比为或两者之比

27、为或两者之比为或两者之比为1 1：2.52.5n n经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床经筛选的痰液，连续两次分离到相同的病原菌有临床意义意义意义意义n n痰细菌定量培养：痰细菌定量培养：病原菌病原菌101010106 6 6 6cfu/mlcfu/ml第32页，讲稿共139张，创作于星期一不同采取标本方法的痰细菌不同采取标本方法的痰细菌 定量培养标准有些差别定量培养标准有些差别n n痰痰 101010106 6 6 6cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/mln n纤支镜纤支镜 101

28、05 5 5 5cfu/mlcfu/mln n支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗 101010104 4 4 4cfu/mlcfu/mln n经防污染标本刷、经防污染标本刷、防污染支气管肺泡防污染支气管肺泡防污染支气管肺泡防污染支气管肺泡 101010103 3cfu/mlcfu/mlcfu/mlcfu/ml灌洗，有慢阻肺史者灌洗，有慢阻肺史者灌洗，有慢阻肺史者灌洗，有慢阻肺史者第33页，讲稿共139张，创作于星期一危危 害害1.1.1.1.影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依据缺乏）；影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依据缺乏）；影响了诊断质量与医疗水平的提高（

29、病原学依据缺乏）；影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依据缺乏）；2.2.2.2.经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物不合理使经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物不合理使经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物不合理使经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物不合理使用；用；用；用；3.3.3.3.无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析；无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析；无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析；无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析；4.4.4.4.无法监测耐药性情况的变动；无法监测耐药性情况的变动；无法监测耐药性情况的变动；无法监测耐药性

30、情况的变动；5.5.5.5.无法完成必要的临床微生物学无法完成必要的临床微生物学无法完成必要的临床微生物学无法完成必要的临床微生物学-流行病学调查。流行病学调查。流行病学调查。流行病学调查。第34页，讲稿共139张，创作于星期一 不合理用药表现（二）不合理用药表现（二）在在“选药选药”方面的表现方面的表现 表现之一表现之一：惯于选用广谱抗菌药物，经：惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此。如此。第35页，讲稿共139张，创作于星期一 氨苄西林、阿莫西林、替卡西林氨苄西林、阿莫西林、替卡西林氨苄西林、阿莫西林、替卡西林氨苄西林、阿莫西林、

31、替卡西林-克拉维酸、阿克拉维酸、阿莫西林莫西林-克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦或他唑巴坦或他唑巴坦或他唑巴坦或舒巴坦、第三、四代头孢菌素、碳青酶烯类及三、四舒巴坦、第三、四代头孢菌素、碳青酶烯类及三、四舒巴坦、第三、四代头孢菌素、碳青酶烯类及三、四舒巴坦、第三、四代头孢菌素、碳青酶烯类及三、四代氟喹诺酮类等。代氟喹诺酮类等。代氟喹诺酮类等。代氟喹诺酮类等。目前应用最多的广谱抗生素药目前应用最多的广谱抗生素药第36页，讲稿共139张，创作于星期一应用头孢吡肟的适应证（应用头孢吡肟的适应证（供参考供参考供参

32、考供参考）1.1.产产AmpCAmpC酶菌所致的院内感染酶菌所致的院内感染2.2.2.2.部分产部分产ESBLESBL菌所致的院内感染菌所致的院内感染3.3.3.3.中性粒细胞减少伴发热病人的经验中性粒细胞减少伴发热病人的经验中性粒细胞减少伴发热病人的经验中性粒细胞减少伴发热病人的经验 性治疗性治疗4.4.如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用应与抗厌氧菌药合并应用应与抗厌氧菌药合并应用应与抗厌氧菌药合并应用注意：不推荐用于社区感染注意：不推荐用于社区感染第37页，讲稿共139张，创

33、作于星期一应用亚胺培南的适应证应用亚胺培南的适应证n n病原未确定前的严重感染病原未确定前的严重感染n n需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染n n免疫缺陷者的严重感染免疫缺陷者的严重感染n n产产ESBLESBL菌株的感染菌株的感染注：不宜用于治疗中枢神经系统感染注：不宜用于治疗中枢神经系统感染第38页，讲稿共139张，创作于星期一替卡西林替卡西林-克拉维酸的适应证克拉维酸的适应证n肠杆菌科细菌感染肠杆菌科细菌感染n假单胞菌感染假单胞菌感染（包括腹、盆腔感染）（包括腹、盆腔感染）n 嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染第39页，讲稿共139张，创作于星期一 哌拉西林哌拉西林-

34、他唑巴坦的适应证他唑巴坦的适应证n n敏感敏感G G-杆菌（产杆菌（产-内酰胺酶者）所致呼内酰胺酶者）所致呼吸道、腹、盆腔、尿路、软组织感染、吸道、腹、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症骨关节感染与败血症n n需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染第40页，讲稿共139张，创作于星期一危危 害害1.1.菌群失调者增加；菌群失调者增加；2.2.耐药率普遍上升；耐药率普遍上升；3.3.治疗失败者增多；治疗失败者增多；4.4.用药花费增加。用药花费增加。第41页，讲稿共139张，创作于星期一 广谱抗菌药物的应用原则广谱抗菌药物的应用原则n n重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用

35、某种广谱抗重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。大程度地提高疗效与拯救成功率。大程度地提高疗效与拯救成功率。大程度地提高疗效与拯救成功率。n n一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以一旦得到微

36、生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗（治疗（治疗（治疗（de escalation therapyde escalation therapyde escalation therapyde escalation therapy，2001200120012001）。）。）。）。第42页，讲稿共139张，创作于星期一 表现之二表现之二

37、 忽视特殊感染应用忽视特殊感染应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题广谱抗菌药并不能解决治疗问题第43页，讲稿共139张，创作于星期一大环内酯类在抗感染方面独特优势大环内酯类在抗感染方面独特优势n n用于首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门用于首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门用于首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门用于首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。螺旋杆菌感染。螺旋杆菌感染。螺旋杆菌感染。n n还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代还可用于弓形虫感染与非

38、结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。n n以克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等尤佳以克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等尤佳第44页，讲稿共139张，创作于星期一 磺胺类药物的治疗地位磺胺类药物的治疗地位嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染 卡氏肺孢子菌感染卡氏肺孢子菌感染卡氏肺孢子菌感染卡氏肺孢子菌感染布鲁菌属感染布鲁菌属感染布鲁菌属感染布鲁菌属感染 弧菌属感染弧菌属感染弧菌属感染弧菌属感染卡他莫拉菌感染卡他莫拉菌感染卡他莫拉菌感

39、染卡他莫拉菌感染 李斯忒菌感染李斯忒菌感染李斯忒菌感染李斯忒菌感染亲水气单胞菌感染亲水气单胞菌感染亲水气单胞菌感染亲水气单胞菌感染 沙门菌感染沙门菌感染沙门菌感染沙门菌感染志贺菌感染志贺菌感染志贺菌感染志贺菌感染 百日咳菌感染百日咳菌感染百日咳菌感染百日咳菌感染A A A A型溶血性链球菌感染型溶血性链球菌感染型溶血性链球菌感染型溶血性链球菌感染 流脑流脑流脑流脑黄杆菌属感染黄杆菌属感染黄杆菌属感染黄杆菌属感染 小肠耶尔森菌感染小肠耶尔森菌感染小肠耶尔森菌感染小肠耶尔森菌感染第45页，讲稿共139张，创作于星期一表现之三：对特殊抗菌药物未采用表现之三：对特殊抗菌药物未采用表现之三：对特殊抗菌药

40、物未采用表现之三：对特殊抗菌药物未采用“重点保护重点保护重点保护重点保护”或适当控制的措施或适当控制的措施或适当控制的措施或适当控制的措施n n万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁 是治疗耐甲氧西林金葡菌感染是治疗耐甲氧西林金葡菌感染是治疗耐甲氧西林金葡菌感染是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的最后一张王牌。与肠球菌感染的最后一张王牌。与肠球菌感染的最后一张王牌。与肠球菌感染的最后一张王牌。n n近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于对万古霉素处于“中介中介”状态者已有明显上升。状态者已有明显上

41、升。n n上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于上述两药不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。预防感染。第46页，讲稿共139张，创作于星期一n n利福平利福平 对多种病原菌有杀灭作用，包括对多种病原菌有杀灭作用，包括对多种病原菌有杀灭作用，包括对多种病原菌有杀灭作用，包括G G G G+球菌与杆球菌与杆球菌与杆球菌与杆菌，菌，菌，菌，G G G G-球菌、杆菌以及衣原体、分支杆菌等均有抗菌活性球菌、杆菌以及衣原体、分支杆菌等均有抗菌活性球菌、杆菌以及衣原体、分支杆菌等均有抗菌活性球菌、杆菌以及衣原体、分支杆菌等均有抗菌活性n n由于病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于治疗结核病，由

42、于病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于治疗结核病，由于病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于治疗结核病，由于病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于治疗结核病，或与相关药物联用治疗某些其他感染或与相关药物联用治疗某些其他感染或与相关药物联用治疗某些其他感染或与相关药物联用治疗某些其他感染n n不主张单用治疗非结核杆菌感染不主张单用治疗非结核杆菌感染不主张单用治疗非结核杆菌感染不主张单用治疗非结核杆菌感染第47页，讲稿共139张，创作于星期一 甲硝唑与替硝唑甲硝唑与替硝唑 对厌氧菌有强大的杀菌作用。对厌氧菌有强大的杀菌作用。近年使用频率上升，亦有不合理应用现象。一是近年使用频率上升，亦有不合理应用现象

43、。一是很少有病原学支持，二是与其他抗厌氧菌药联合很少有病原学支持，二是与其他抗厌氧菌药联合应用，如应用，如泰能、克林霉素泰能、克林霉素泰能、克林霉素泰能、克林霉素等。等。等。等。第48页，讲稿共139张，创作于星期一表现之四：未注意抗菌活性的差别表现之四：未注意抗菌活性的差别表现之四：未注意抗菌活性的差别表现之四：未注意抗菌活性的差别 在同一类中，先选用活性强的，治疗失败后却在同一类中，先选用活性强的，治疗失败后却换用活性弱的；或喜用活性弱的，而不优先选用换用活性弱的；或喜用活性弱的，而不优先选用抗菌活性强的。抗菌活性强的。如磷霉素与如磷霉素与-内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物内酰胺类抗菌药物

44、内酰胺类抗菌药物均为作用于细菌细胞壁的广均为作用于细菌细胞壁的广均为作用于细菌细胞壁的广均为作用于细菌细胞壁的广谱抗菌药。但前者的抗菌活性弱，只适用于轻、中度感染；若治谱抗菌药。但前者的抗菌活性弱，只适用于轻、中度感染；若治谱抗菌药。但前者的抗菌活性弱，只适用于轻、中度感染；若治谱抗菌药。但前者的抗菌活性弱，只适用于轻、中度感染；若治疗较重感染，须与氨基糖苷类合用（有协同作用），适用于金葡疗较重感染，须与氨基糖苷类合用（有协同作用），适用于金葡疗较重感染，须与氨基糖苷类合用（有协同作用），适用于金葡疗较重感染，须与氨基糖苷类合用（有协同作用），适用于金葡菌（包括菌（包括菌（包括菌（包括MRSA

45、MRSAMRSAMRSA）与铜绿假单胞菌所致感染）与铜绿假单胞菌所致感染）与铜绿假单胞菌所致感染）与铜绿假单胞菌所致感染第49页，讲稿共139张，创作于星期一n n对青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素的抗菌活性仍比耐酶青霉素强。如氨苄西林对青霉素敏感的金葡菌抗菌活性逊于青霉素。一代头孢抗菌活性：头孢唑林 头孢氨苄头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄。可是头孢羟氨苄。可是目前应用头孢唑林者尚较少。目前应用头孢唑林者尚较少。第50页，讲稿共139张，创作于星期一n n大环内酯类对多数大环内酯类对多数G G+球菌的抗菌活性较强，球菌的抗菌活性较强，而对肠球菌的抗菌活性较弱。而对肠球菌的抗菌活性较弱。n n阿齐霉

46、素对流感杆菌的抗菌活性比红霉阿齐霉素对流感杆菌的抗菌活性比红霉素强素强4 4倍以上。倍以上。第51页，讲稿共139张，创作于星期一表现之五：表现之五：未依药敏结果选药未依药敏结果选药n n药敏结果是选药的重要依据，尽管药敏与临床药敏结果是选药的重要依据，尽管药敏与临床疗效之间的一致率仅是疗效之间的一致率仅是70%70%80%80%。n n如已检出病原菌，所选药物为敏感者可继续应用，也可如已检出病原菌，所选药物为敏感者可继续应用，也可如已检出病原菌，所选药物为敏感者可继续应用，也可如已检出病原菌，所选药物为敏感者可继续应用，也可选择针对性较强的窄谱抗菌药；选择针对性较强的窄谱抗菌药；选择针对性较

47、强的窄谱抗菌药；选择针对性较强的窄谱抗菌药；n n如已奏效可酌情减量，或改用口服；如已奏效可酌情减量，或改用口服；如已奏效可酌情减量，或改用口服；如已奏效可酌情减量，或改用口服；n n如临床未奏效，则依药敏结果换药。如临床未奏效，则依药敏结果换药。如临床未奏效，则依药敏结果换药。如临床未奏效，则依药敏结果换药。第52页，讲稿共139张，创作于星期一药敏试验结果的解释药敏试验结果的解释n n敏感：常规剂量其平均血药浓度已超过：常规剂量其平均血药浓度已超过MIC5MIC5倍以上倍以上n n中介：使用较大剂量后，其平均血药浓度相：使用较大剂量后，其平均血药浓度相当于或略高于当于或略高于MICMICn

48、 n耐药：使用大剂量后，其平均血药浓度仍：使用大剂量后，其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的达不到抑杀该菌所需的MICMIC第53页，讲稿共139张，创作于星期一 如遇多种药物均敏感怎么选药尽可能选：尽可能选：1.1.抗菌谱窄的抗菌谱窄的抗菌谱窄的抗菌谱窄的2.2.2.2.感染局部浓度高的感染局部浓度高的感染局部浓度高的感染局部浓度高的3.3.治疗方案易于执行的治疗方案易于执行的治疗方案易于执行的治疗方案易于执行的4.4.不良反应少的不良反应少的5.5.5.5.利于遏制耐药性产生的利于遏制耐药性产生的利于遏制耐药性产生的利于遏制耐药性产生的6.6.6.6.价格合理的价格合理的7.7.7.7.药

49、供充足的药供充足的第54页，讲稿共139张，创作于星期一常见不合理选药表现1.1.继续用已证实耐药的抗菌药继续用已证实耐药的抗菌药2.2.未能及时换上最合适的敏感抗菌药未能及时换上最合适的敏感抗菌药 ，注意，注意药代学特点、不良反应不够等药代学特点、不良反应不够等3.3.误换可能诱导耐药性的药物误换可能诱导耐药性的药物 如已证实为如已证实为产产ESBLESBLS S菌株，却用头孢他定或头孢吡肟菌株，却用头孢他定或头孢吡肟第55页，讲稿共139张，创作于星期一 如检出多重耐药株，应选用适当药物如检出多重耐药株，应选用适当药物联合应用，剂量要足，并尽量避开用常联合应用，剂量要足，并尽量避开用常用抗

50、菌药物。用抗菌药物。第56页，讲稿共139张，创作于星期一 不合理用药表现（三）“治疗方案治疗方案”不合理不合理第57页，讲稿共139张，创作于星期一表现之一 给药途径不尽合理n n选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施选择合适的给药途径，是关系到治疗效果的重要措施之一。之一。之一。之一。n n一些药物既有口服制剂，又有注射剂。一些药物既有口服制剂，又有注射剂。如头孢呋辛、头孢拉定、如头孢呋辛、头孢拉定、如头孢呋辛、头孢拉定、如头孢呋辛、头孢拉定、SMZ-TMPSMZ-TMP、甲硝唑、甲硝唑、替