脑卒中的综合管理课件.ppt

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1、关于脑卒中的综合管理现在学习的是第1页，共108页2n脑血管病各种脑血管病变所引起的脑部神经功能障碍。n脑卒中又称中风或脑血管意外，中枢神经局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍。定义现在学习的是第2页，共108页3中国中国4040岁以上人群死亡原因调查岁以上人群死亡原因调查现在学习的是第3页，共108页4脑卒中高发病率、高致残率、高致死率全国每年新发脑卒中约200万人，每年死于脑血管病约150万人存活的患者数600700万，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%全国每年用于治疗脑血管病的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民

2、币现在学习的是第4页，共108页5高血压的高发病率与低控制率人口老龄化进程加速不健康的生活方式泛滥 脑卒中高发病率的原因现在学习的是第5页，共108页6可干预年龄：55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍性别：男女之比约为1.11.51种族：有色人种白色人种家族遗传性：不可干预高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟酗酒颈动脉狭窄脑卒中的危险因素现在学习的是第6页，共108页7高血压高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。国内研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。东亚人群汇总分析结果，血压升高对脑

3、卒中发病的作用强度约为西方国家人群的1.5倍。现在学习的是第7页，共108页8心脏病各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。美国明尼苏达的一项前瞻性研究结果表明，无论在何种血压水平，有心脏病的人发生脑卒中的危险都要比无心脏病者高2倍以上。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。扩张型心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、冠心病、心肌梗死、感染性心内膜炎等均可增加卒中的危险。据总体估计，缺血性卒中约有20是心源性栓塞。INR的推荐指标为2.03.0。现在学习的是第8页，共108页9正常血糖IFGIGTDM11.16.17.07.8糖尿病型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍。糖化血红蛋白（HbA1c）

4、应6.5%。现在学习的是第9页，共108页10血脂异常血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低与脑卒中有密切关系。应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率。降低LDL-C为治疗的首要目标，目标值为2.58mmol/L。他汀类药物TC、LDL贝特类药物TG现在学习的是第10页，共108页11血脂异常防治建议标准（mmol/L）脂质名称合适范围临界水平需治疗水平TC 5.72TG 1.70HDL-C 1.04 0.90LDL-C 3.64现在学习的是第11页，共108页12药 物 剂 量 用药注意事项阿托伐他汀 10-80mg1.注意肝功能的改变2.注意

5、肌酶的变化以及肌肉痛的症状3.1-3个月复查血脂和生化指标4.睡前服用洛伐他汀 40-80mg 普伐他汀 40-80mg 辛伐他汀 20-80mg氟伐他汀 40-80mg 瑞舒伐他汀10mg苯扎贝特0.2-1.21.注意肝功能的改变3.1-3个月复查血脂和生化指标非诺贝特0.2常用降脂药物现在学习的是第12页，共108页13吸烟是脑卒中的独立危险因素，其危险度随吸烟量而增加。大量研究结果证实，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.55.6。长期被动吸烟也可增加脑卒中的发病危险。吸烟可影响全身血管和血液系统：加速动脉硬化、升高纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。吸烟现在学习

6、的是第13页，共108页14酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性。每天饮酒大于5个“drink”（1个“drink”相当于1114g酒精含量）者发生脑梗死的危险性明显增加。酒精导致卒中增加的机制：升高血压、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等。酗酒现在学习的是第14页，共108页15颈动脉狭窄无症状性或有症状（TIA或小卒中）的轻、中度颈动脉狭窄者，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。重度颈动脉狭窄（70%）的患者，可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术。现在学习的是第15页，共108页16现在学习的是第16页，共108页17肥胖国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血

7、性卒中发病的相对危险度为2.2。腹部肥胖比体重指数（BMI）增高或均匀性肥胖与卒中的关系更为密切。现在学习的是第17页，共108页18高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关关系。大剂量联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。合理膳食：蔬菜、水果、豆类、瘦肉、鱼类及增加了维生素的谷类食物等。叶酸2mg/d、VitB6 30mg/d、VitB12 500g/d。现在学习的是第18页，共108页19抗血小板药物治疗阿司匹林，50150mg/d睡前服用小剂量阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂，2次/d有条件者、高危人群或对阿司匹林

8、不能耐受者可选用氯吡格雷，75mg/d双嘧达莫、噻氯匹定、奥扎格雷现在学习的是第19页，共108页20脑保护药依达拉奉：高龄患者及合并肾、心、肝功能障碍者慎用胞二磷胆碱、脑复康、尼莫地平、氟苯桂嗪尼莫地平已被批准用于预防SAH 后的缺血性神经功能缺损现在学习的是第20页，共108页21脑血管病分类（全国第四届脑血管病学术会议通过1995年）一、短暂性脑缺血发作 （一）颈动脉系统 （二）椎-基底动脉系统 二、脑卒中 （一）脑梗死 （二）脑出血 （三）蛛网膜下腔出血1.动脉粥样硬化性血栓 性脑梗死2.脑栓塞3.腔隙性梗死4.出血性梗死5.无症状性梗死6.其他7.原因未明现在学习的是第21页，共10

9、8页22脑卒中脑卒中短暂性脑缺血发作脑梗死腔隙性脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血 缺血性卒中出血性卒中现在学习的是第22页，共108页23脑卒中的常见症状突然发生一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视，一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐现在学习的是第23页，共108页24紧急处理1、监测和维持生命体征。必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护。2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物。3、昏迷患者应侧卧位。4、对症处理。5、病史采集和体格检查。现在学习的

10、是第24页，共108页25发病形式、时间。注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查。紧急处理现在学习的是第25页，共108页26辅助检查CT扫描被认为是“金标准”，但它对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感。MRI应用的主要局限性是在早期颅内出血的可靠诊断方面有一定困难。MRI在早期诊断中的其他局限性包括价格较贵、可用性相对较差，在幽闭恐怖症、有心脏起搏器或植入其他金属物的患者中禁用。现在学习的是第26页，共108页27辅助检查CT对小的早期皮质或皮质下

11、梗死，特别是后颅窝病变不太敏感MRI早期颅内出血的诊断方面有一定困难价格较贵有幽闭恐怖症、心脏起搏器或植入其他金属物的患者禁用现在学习的是第27页，共108页28急诊处理流程疑似脑卒中患者生命体征评估生命体征稳定抢救脑CT/MRI扫描卒中单元或病房不稳定确诊为脑卒中者缺血性卒中发病1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）血小板计数100*109/L，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg 妊娠 不合作溶栓治疗现在学习的是第49页，共108页50药物剂量用法尿激酶 100-150万IU溶于生理盐水100-200ml持续静滴30minrtPA0.9mg/kg最大剂量90mg静脉

12、推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完溶栓药物及用法现在学习的是第50页，共108页51溶栓治疗注意事项 定期进行神经功能评估，监测血压：患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。现在学习的是第51页，共108页52抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧枝循环一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂使用溶栓治疗的患者，一般不

13、推荐在24小时内使用抗凝剂卧床患者防深静脉血栓形成和肺栓塞抗凝药物主要为普通肝素及低分子肝素现在学习的是第52页，共108页53降纤治疗显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗常用的药物有巴曲酶及降纤酶现在学习的是第53页，共108页54抗血小板制剂 无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4周后改为预防剂量阿司匹林不应用作其他早期治疗，特别是静脉 rtPA 治疗的替代方法来治疗急性缺血性卒

14、中现在学习的是第54页，共108页55腔隙性脑梗死大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶，病变常位于大脑半球深部头颅CT、MRI显示为阴性或可见直径15mm的小梗死灶临床表现：单纯运动性 单纯感觉性 感觉运动性 共济失调轻偏瘫 构音不良-手笨拙现在学习的是第55页，共108页56几乎所有梗死都存在点状出血大约5%的梗死可自发性形成有症状出血性转化或明显的血肿抗凝药和溶栓药都可增加发生严重出血性转化的可能性早期应用阿司匹林也与临床可检测到的出血危险性轻微增加有关出血性梗死患者的处理依出血量和症状而定缺血性卒中现在学习的是第56页，共108页57脑出血是指非外伤性脑实质内的出血。在我国占急性

15、脑血管病的30%左右。急性期病死率约为30%40%。大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法。脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织。现在学习的是第57页，共108页58脑出血多在动态下急性起病突发出现局灶性神经功能缺损症状常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征头颅CT扫描是诊断脑出血安全有效的方法根据CT影像估算出血量 出血量=0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数现在学习的是第58页，共108页59现在学习的是第59页，共108页60现在学习的是第60页，共108页61现

16、在学习的是第61页，共108页62脑出血的内科治疗一般应卧床休息24周，避免情绪激动颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，应积极降低颅内压血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右一般不用止血药物，若有凝血功能障碍可应用现在学习的是第62页，共108页63脑出血的手术治疗目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。大量基底节出血、小脑出血、重症脑室出血或脑疝形成应考虑手术治疗主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除

17、术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。现在学习的是第63页，共108页64蛛网膜下腔出血脑表面血管破裂,血液流入蛛网膜下腔常见病因为颅内动脉瘤及脑血管畸形其他可见于高血压性动脉硬化、动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等临床表现取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等现在学习的是第64页，共108页65现在学习的是第65页，共108页66多在情绪激动或用力等情况下急骤发病突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重恶心、呕吐短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作脑膜刺激征明显少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失

18、语、动眼神经麻痹等蛛网膜下腔出血现在学习的是第66页，共108页67再出血：以发病后511天为高峰，81%发生在1月内血管痉挛：出血后第12周，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死引起急性非交通性脑积水：发病1周内，机制主要为脑室内积血，复查头颅CT可以诊断正常颅压脑积水：出现于病情晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁蛛网膜下腔出血现在学习的是第67页，共108页68头颅CT：蛛网膜下腔内高密度影确诊 首选方法 初步判断或提示颅内动脉瘤的位置 动态CT检查有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。脑脊液检查：均匀血性脑脊液特征性表现 临床可疑下腔出血而CT检查无阳性发现 C

19、T检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查蛛网膜下腔出血现在学习的是第68页，共108页69现在学习的是第69页，共108页70脑血管造影：诊断颅内动脉瘤最有价值的方法 应争取尽早行全脑DSA检查 出血3天内或3周后进行为宜CTA、MRA：有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查 无创性 动脉瘤患者的随访 急性期不能耐受DSA检查的患者蛛网膜下腔出血现在学习的是第70页，共108页71现在学习的是第71页，共108页72现在学习的是第72页，共108页73防治再出血防治脑动脉痉挛及脑缺血防治脑积水病变血管的处理蛛网膜下腔出血现在学习的是第73页，共108页74防治再出血1、安静休息：绝对卧床46周，镇静、

20、镇痛，避免用力 和情绪刺激2、调控血压：保持血压稳定在正常或者起病前水平3、抗纤溶药物：防止动脉瘤周围的血块溶解 6-氨基己酸，1224g/d，23周或到手术前4、外科手术：动脉瘤性SAH，早期行手术夹闭动脉瘤或 者介入栓塞蛛网膜下腔出血现在学习的是第74页，共108页75防治脑动脉痉挛及脑缺血1、维持正常血压和血容量：血压偏高者给予降压治疗 在动脉瘤处理后，血压偏低者，应积极扩容升压2、尼莫地平：早期使用，1020mg/d，共1014天3、腰穿放CSF或CSF置换术：有诱发颅内感染、再出血及 脑疝的危险蛛网膜下腔出血现在学习的是第75页，共108页76防治脑积水1、药物治疗：轻度的急、慢性脑

21、积水 醋氮酰胺减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等2、脑室穿刺CSF外引流术：脑室积血扩张或形成铸型出 现急性脑积水，经内科治疗后症状仍进行性加剧3、CSF分流术：脑室-心房或脑室-腹腔分流术 内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳的慢性脑积 水，CT或MRI见脑室明显扩大者蛛网膜下腔出血现在学习的是第76页，共108页77病变血管的处理1、颅内动脉瘤：自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因放置动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，将动脉瘤排除于循环以外而不造成载瘤动脉的狭窄或闭塞和动脉瘤的残留2、脑动静脉畸形：发病率仅次于动脉瘤外科手术容易切除的一般不推荐采用血管内介入治疗单纯应用血管内技术治疗AVM时，不主张

22、应用固体栓塞材料，而应该用液体栓塞材料蛛网膜下腔出血现在学习的是第77页，共108页78现在学习的是第78页，共108页79现在学习的是第79页，共108页80脑卒中的并发症颅内压升高血压异常肺炎与肺部水肿血糖异常吞咽困难上消化道出血尿失禁与尿路感染脑卒中后抑郁与焦虑心脏损害尿失禁与泌尿系感染急性肾功能衰竭水电解质紊乱深静脉血栓与肺栓塞继发癫痫褥疮体温异常现在学习的是第80页，共108页81颅内压增高与脑水肿颅内压超过200mmH2O急性脑卒中的常见并发症，是脑卒中患者死亡的主要原因之一，卒中后3-5d达高峰头痛、呕吐、视乳头水肿治疗的目标：降低颅内压、维持足够的脑灌注，避免脑缺血恶化、预防脑

23、疝形成大面积小脑梗死脑脊液通路阻塞引起急性脑积水也能导致颅内压增高现在学习的是第81页，共108页82一般处理1、卧床，床头抬高20-30，避免头颈部过度扭曲。2、避免引起ICP增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。3、有条件情况下给予亚低温治疗。4、适当限制液体入量，实施过度通气。5、治疗可加重颅内压增高的因素，如低氧、高碳酸血症和高热。颅内压增高与脑水肿现在学习的是第82页，共108页83药物作用机制作用特点剂量备注甘露醇渗透压是血浆的4倍10min起效，维持4-6h125-250ml，q6-8h，5-7天反跳现象速尿利尿20-40mg，q6-8h水电解质紊

24、乱甘油果糖渗透压是血浆的7倍30分钟起效，持续时间6-12h250-500ml，qd或bid溶血作用无反跳七叶皂苷钠抗炎、抗渗出消肿1020mgqd或bid皮质激素减轻脑水肿感染、高血糖、溃疡白蛋白20g，bid价格较贵溶栓药物现在学习的是第83页，共108页84手术治疗大脑半球大面积梗死：开颅减压术、部分脑组织切除术较大的小脑梗死或小脑出血：后颅窝开颅减压、切除部分小脑梗死，解除脑干压迫大量脑出血：开颅或钻颅清除血肿伴脑积水：脑室引流颅内压增高与脑水肿现在学习的是第84页，共108页85高血压卒中患者必须密切监测血压水平积极平稳控制过高的血压除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层、心力衰

25、竭、肾功能衰竭等情况，降血压宜缓慢进行，急性期过度降压会导致全脑低灌注或脑白质疏松，是卒中后痴呆发生的重要基础一般主张采用长效降血压药物静脉滴注应首选作用持续时间短和对脑血管影响小的药物，如拉贝洛尔、硝普钠等在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾现在学习的是第85页，共108页86高血压脑梗死 1、早期脑梗死：220/120mmHg以上，应平稳降压治疗2、出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg3、溶栓治疗前后：血压应控制在180/105mmHg以下，最好使用微输液泵静注硝普钠、压宁定等4、脑梗死恢复期：血压控制在正常范围

26、以内或可耐受的水平现在学习的是第86页，共108页87高血压脑出血 急性期：应在脱水治疗的同时。平稳降压，使血压降至略高于发病前的水平或在180/105mmHg左右为宜恢复期：控制血压在正常范围蛛网膜下腔出血将血压控制至正常水平常规静脉点滴尼莫地平，既可降压，又防止脑动脉痉挛现在学习的是第87页，共108页88低血压卒中合并主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血、心律失常等时可伴低血压输注生理盐水补充血容量纠正心律失常血管加压药现在学习的是第88页，共108页89肺炎误吸是卒中合并肺炎的主要原因。误吸的危险因素：意识障碍、吞咽困难、呕吐、不活动肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一预防误吸的措施：侧卧位，

27、平卧位时头应偏向一侧 定时翻身和拍背，加强康复活动 禁食或鼻饲 及时处理分泌物和呕吐物肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗现在学习的是第89页，共108页90高血糖常规检测血糖半数以上患者的血糖增高，且其预后均较血糖正常者差与应激反应及促肾上腺皮质系统、交感神经系统的激活有关当患者血糖增高超过11.1mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗血糖应控制在8.3mmol/L以下有低血糖时应及时纠正现在学习的是第90页，共108页91吞咽困难吞咽困难近一半患者存在吞咽困难吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能所有卒中患者在给予饮食前均

28、应确定有无吞咽困难或误吸的危险。常用的、简单有效的床旁试验为吞咽水试验疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息水、茶等稀薄液体最易导致误吸现在学习的是第91页，共108页92上消化道出血上消化道出血急性期易发，发生率达30%，病情越重，上消化道出血的发生率越高较常见的严重并发症，预后差表现为呕吐咖啡样胃内容物和排柏油样便机制：下丘脑功能紊乱，胃肠粘膜血流量减少、胃粘液-碳酸氢盐屏障功能降低和胃粘膜PGE2含量下降，胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点状出血和急性溃疡高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给予抗溃疡药现在学习的是第92页，共108页93以下情况可考虑有上消化道出血的可

29、能：呕吐或从胃管内引流出大量咖啡色液体柏油样大便腹部膨隆，叩诊呈鼓音，肠鸣音低弱或消失血压下降，皮肤湿冷，尿少等末梢循环衰竭表现血红蛋白下降，血浆尿素氮增高重要脏器功能衰竭上消化道出血上消化道出血现在学习的是第93页，共108页94处理胃内灌洗：冰生理盐水100-200ml口服或鼻饲导管注入 去甲肾上腺素1-2mg加入50-100ml生理盐水口服 凝血酶1000-2000U加入50-100ml生理盐水口服 立止血、云南白药、止血敏、生长抑素制酸药物：甲氰咪胍、洛赛克防治休克：补充血容量 血红蛋白低于70g/L，静脉输全胃镜下止血：手术治疗：上消化道出血上消化道出血现在学习的是第94页，共108

30、页95尿失禁与尿路感染尿失禁与尿路感染尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿管的患者，约5%出现败血症。留置导尿管是尿路感染的一个主要原因间歇性导尿和酸化尿液可减少尿路感染严格无菌操作一般不预防性应用抗生素一旦出现尿路感染，应及时采用抗生素治疗，并进行尿细菌培养和药敏试验，以指导抗生素的应用现在学习的是第95页，共108页96脑卒中后抑郁与焦虑状态脑卒中后抑郁与焦虑状态脑卒中后抑郁症的发生在发病后36个月为高峰，2年内发生率为30%60%抑郁形成的危险因素；大脑左前半球损伤、缺少社会支持、日常生活缺少帮助等焦虑症在脑卒中后的发生率为3%11%预防：重视对脑卒中患者精神情绪变化的监控 注重患者的心理

31、护理，增强战胜疾病的信心治疗：首选五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）心理治疗 行为治疗：生物反馈、音乐、瑜珈、气功现在学习的是第96页，共108页97心脏损害是急性脑卒中的主要死亡原因之一包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等发生机制不清楚发病早期应密切观察心脏情况，必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查，及时发现心脏损伤，给予治疗处理：病因治疗 减轻心脏负荷 药物治疗现在学习的是第97页，共108页98急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭机制：原有高血压病或糖尿病引起的肾脏病变丘脑下部分泌活性物质，导致肾细胞功能损害病变累及脑干，通过迷走神经使肾血管舒缩功能障碍，发生缺血损害或尿生成减少某些药

32、物对肾功能产生损害，如甘露醇补液不当急性循环障碍现在学习的是第98页，共108页99治疗避免应用对肾功能有损害的药物控制补液量，保持出入量平衡速尿40100mg肌肉注射，每日24次。积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱透析治疗急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭现在学习的是第99页，共108页100水电解质紊乱水电解质紊乱原因：神经内分泌功能紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、高热、脱水治疗类型：低钾血症、高钠血症、低钠血症预防：监测电解质及酸碱平衡 量出为入 体温每增加1度液体增加300ml现在学习的是第100页，共108页101深部静脉血栓形成与肺栓塞深部静脉血栓形成与肺栓塞高峰在卒中后4-7天，98%无症

33、状危险因素：高龄、不活动、下肢瘫痪、严重瘫痪、心房颤动25%的急性期死亡由肺栓塞引起早期做D-二聚体筛选实验，阳性者进行多普勒超声、MRI鼓励患者尽早活动、腿抬高、穿弹性长统袜尽量避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体高危患者可预防性地给予药物治疗，首选低分子肝素抗凝治疗和溶栓治疗现在学习的是第101页，共108页102体温异常体温异常发热：下丘脑体温调节中枢受损，体温调节障碍并发感染吸收热脱水物理降温、人工亚冬眠、合理使用抗生素体温过低下丘脑后侧部病变，机体产热机制减弱或消失一般不给予处理现在学习的是第102页，共108页103卒中单元卒中单元住院卒中患者的新型医疗管理模式，专为卒中患者提供药物

34、治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。核心工作人员包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。目前现实的做法是由神经科医生、经过培训的专业护士、物理治疗师、作业治疗师、心理师、语言治疗师和社会工作者组成。现在学习的是第103页，共108页104脑卒中的功能障碍n本体感觉障碍n偏盲n失语n吞咽困难n偏侧忽略n近记忆丧失偏瘫移动障碍视知觉障碍构音障碍坐位平衡抑郁现在学习的是第104页，共108页105脑卒中的功能障碍评定残损生理、解剖结构和运动功能缺失或异常残疾个体能力受到限制、缺失或不能正常完成某项任务残障个体已不能充分参加社交活动，即人的

35、基本权利活动受到影响 残损残疾残障现在学习的是第105页，共108页1061、应尽早进行：缺血性脑卒中患者如果病情允许，48小时后即可进行 多数脑出血患者可在病后1014天开始2、调动患者积极性：康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练3、应与治疗并进 个体化方案，循序渐进 除运动康复外，尚应注意言语、认知、心理、职业与社会等的康复4、持续脑卒中的康复现在学习的是第106页，共108页107地点内容时间第一级神经内科早期康复，实施早期坐位能力、进食能力的训练，协助临床治疗，防止继发合并症的发生7天第二级康复科康复治疗为主，临床治疗为辅，提高患者的肢体运动功能及日常生活能力20天第三极专科康复中心或社区巩固已取得的康复效果，进一步提高运动、交流功能和日常生活能力2月三级康复体系网现在学习的是第107页，共108页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第108页，共108页