肺血栓栓塞症诊断和治疗PPT课件.ppt

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1、关于肺血栓栓塞症的诊断与治疗第一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月名词与定义名词与定义l肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）l肺血栓栓塞症（pumonarythromboembolism，PTE）l肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）l深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）l静脉血栓栓塞症：DVT+PTE（venousthromboembolism，VTE）l肺动脉原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）第二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月流行病学流行病学发病率分析l国际l国内临床漏诊与误诊

2、情况分析临床治疗情况分析：抗凝，溶栓若及时治疗，死亡率由30%8-%第三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月VTE危险因素评价危险因素评价高度危险高度危险中度危险中度危险低度危险低度危险淤滞淤滞高凝高凝内膜内膜损伤损伤卧床卧床,旅行旅行,手术手术,心力衰竭等心力衰竭等手术手术,肿瘤肿瘤,妊娠妊娠/避孕药避孕药,ATIII,APC,PS,APSATIII,APC,PS,APS等等创伤创伤,手术手术,既往既往 DVTDVT等等第四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月DVT&PTEVTE血栓栓子脱落栓塞约约50%近端近端DVT并并发发PTE（1）80-90%的的PTE存在存在DVT（2）

3、1.Pesavento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908同一疾病，不同部位，不同阶段。同一疾病，不同部位，不同阶段。第五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月VTE危险因素评估危险因素评估1分分年龄年龄41-59岁岁小手术小手术既往大手术史既往大手术史静脉曲张静脉曲张炎症性肠病史炎症性肠病史肢体肿胀肢体肿胀肥胖（肥胖（BMI30kg/m2）急性心肌梗死（急性心肌梗死（1月）月）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1月）月）脓毒血症脓毒血症重症肺炎（重症肺炎（1月）月

4、）肺功能异常（肺功能异常（COPD）内科卧床患者内科卧床患者腿部石膏或绷带固定腿部石膏或绷带固定中心静脉置管中心静脉置管输血史（输血史（1月）月）口服避孕药或激素替代口服避孕药或激素替代怀孕或产后（怀孕或产后（1月）月）病理产科（死胎、反复自发性流产、病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）早产、妊高症、胎儿发育迟缓）2分分年龄年龄60-74岁岁大手术（大手术（60min）关节镜手术；关节镜手术；腹腔镜手术；腹腔镜手术；恶性肿瘤病史；恶性肿瘤病史；3分分年龄年龄75岁以上岁以上大手术（持续大手术（持续2-3h）既往既往SVT，DVT/PE病史病史DVT/PE家族史家族史蛋白

5、蛋白C缺乏缺乏其他血栓形成倾向其他血栓形成倾向狼疮抗凝物阳性狼疮抗凝物阳性抗心磷脂抗体阳性抗心磷脂抗体阳性肝素诱导的血小板减少症肝素诱导的血小板减少症5分分择期下肢大关节成形术；择期下肢大关节成形术；髋部、骨盆或下肢骨折（髋部、骨盆或下肢骨折（1月）月）中风（中风（1月）月）多处创伤（多处创伤（1月）月）急性脊髓损伤（瘫痪）急性脊髓损伤（瘫痪）（1月）月）大手术（持续大手术（持续3h以上）以上）注：在手术类型中（注：在手术类型中（黄色黄色）仅选其中一种。仅选其中一种。第六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月VTE风险预警评估评分评分风险分级风险分级DVT发生率%0-1分低危100次/mi

6、n 1.5 咯血 1 癌症活动期（正在治疗/6个月前治疗）1 注：0 2分：预测可能性低；发病率4%3 6分：预测可能性中度；发病率21%6分：预测可能性高；发病率67%第八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月病理与病理生理病理与病理生理lPTE的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔右心腔第九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月DVT与与PTEPTE所致患者死亡，尸检中常可见下肢DVT第十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月DVT CLINICAL FEATURES疑诊疑诊PTE者，注意其者，注意其DVT的症

7、状、体征的症状、体征lDVT症状和体征症状和体征l患肢肿胀患肢肿胀,周径增粗周径增粗,疼痛或压痛疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张浅静脉扩张皮肤色素沉着皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重行走后患肢易疲劳或肿胀加重20%有症状DVT第十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月第十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PTE病理与病理生理病理与病理生理l栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发,双侧多于单侧；双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 缘何多发？缘何多发？关于关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的的发生、发展、溶

8、解的动态观动态观第十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PTE病理与病理生理病理与病理生理l对循环功能的影响对循环功能的影响1.1.对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响机械阻塞因素机械阻塞因素 神经体液因素神经体液因素关于肺动脉高压的形成关于肺动脉高压的形成第十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PTE病理与病理生理病理与病理生理2.2.对心脏的影响对心脏的影响右心后负荷增加右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变冠脉供血动力学状态改变心肌供氧

9、及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题卵圆孔开放问题第十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PTE病理与病理生理病理与病理生理l对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响V/QV/Q比例失调，肺泡死腔增加比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛支气管痉挛肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少肺不张肺不张/出血性肺不张出血性肺不张肺梗死肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液胸腔积液肺内右向左分流肺内右向左分流氧合功能障碍氧合功能障碍通气过度或通气不足通气过度或通气不足第十六张，PPT共六十

10、五页，创作于2022年6月 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢影响临床过程与结果第十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PTE临床征象与诊断临床征象与诊断l症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）第十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PTE临床征象与诊断临床征象与诊断l体征体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压

11、下降、休克发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音第十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PTE的临床表现分型的临床表现分型l“不能解释”的呼吸困难型l急性肺原性心脏病型l猝死型l肺梗死型l慢性栓塞性肺动脉高压型PTE临床征象与诊断临床征象与诊断第二十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PTE临床征象与诊断临床征象与诊断l动脉血气分析l心电图l胸部X线平片l超声心动图l血浆D-二聚体（D-dimer）：排除价值l核素肺通气/灌注扫描l螺旋/电子束CTPAl磁共振成像（

12、MRPA）l肺动脉造影（PAA）确诊方法确诊方法第二十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月D-DimerPD-dimer检测检测VTE敏感性高，特异性低，骨科敏感性高，特异性低，骨科 大手术前测定大手术前测定D-dimer，可以安全地排除，可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者；患病概率低度或中度的患者；预测值预测值大于大于99.5%；P对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术后，排除对老年、有慢性心肺疾病者、长期卧床者或术后，排除 VTE价值有价值有限限;P使用使用ELISA 高度敏感的检测方法高度敏感的检测方法第二十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月第一方案:D-d

13、imers作为独立诊断实验怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人D-dimersD-dimers0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查无血栓症血栓症不需治疗血栓 临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除临床验证的方法可用于深静脉血栓和肺栓塞的排除 （n5000,NPV95%）第二十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月第二方案:D-dimers与临床预评估结合使用怀疑静脉血栓栓塞的门诊病人临床预评估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers0.5ug/ml进一步检查临床辅助检查D-dimers100次次/分分 -1.5分分咯血咯血 -1分分近期（近期（4周内）制动或者外科手术周内）制动

14、或者外科手术 -1.5分分既往既往DVT或或PE病史病史 -1.5分分恶性肿瘤恶性肿瘤 -1分分肺栓塞较其他的诊断更可能肺栓塞较其他的诊断更可能 -3分分下下肢肢静静脉脉超超声声低度可能（6分）中度可能（2-6分）血血D-dimer检测检测阴性结果（500ng/ml）排除排除DVT和和PE阳性阳性DVT呼吸内科会诊呼吸内科会诊阴性排除排除PE拟诊拟诊PE第三十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PIOPED研究的循证医学结论l1.临床评估低度可能者l首先快速进行D-二聚体(D-dimer)检查，D-dimer阴性者无需进一步检查。lD-dimer阳性者,建议行CTPA/CTV。如阴性,

15、不需治疗;主或叶肺动脉血栓栓塞建议给予治疗;CTPA发现有段或亚段肺动脉栓子,应做进一步检查;如CTPA或CTPA/CTV检查影像质量较差,应重复检查;建议只进行股静脉和腘静脉的CTV检查,以减少射线辐射。第三十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PIOPED研究的循证医学结论l2.临床评估中度可能者l首先行快速定量ELISA法D-dimer测定。D-dimer阳性者,推荐行CTPA/CTV检查,并在等待结果期间,可给予抗凝治疗。lCTPA或CTPA/CTV阴性,则不必治疗;lCTPA或CTPA/CTV阳性应给予治疗，CTPA或CTPA/CTV对段或亚段水平以上的栓子敏感性高;需要对C

16、T诊断的有效性进行再评估,同时选择其他检查方案。第三十六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PIOPED研究的循证医学结论l3.临床评估高度可能者l不必进行D-dimer检测,许多患者无法通过D-dimer检测排除PTE诊断。l大多数PIOPED研究者推荐CTPA/CTV检查,等待结果期间可给予抗凝治疗。lCTPA或CTPA/CTV检查阳性,建议开始治疗;l如果CTPA或CTPA/CTV检查均阴性,可选择静脉超声、肺通气/灌注(V/Q)显像检查或肺血管数字减影。第三十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PIOPED研究的循证医学结论lPIOPED研究中,7889例怀疑肺栓塞的患者

17、中有18.6%存在肾功能不全,3.9%碘造影剂过敏,4.7%为妊娠者,24.4%至少存在一项行CTPA禁忌。如何对这类患者进行诊断?第三十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PIOPED研究的循证医学结论l1.碘造影过敏者首先以D-dimer检测结合临床评估进行排除诊断;碘造影剂轻度过敏者CTPA前可预先用激素抗过敏治疗;碘造影剂严重过敏者,静脉超声和肺V/Q显像可作为替代检查手段,连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择。第三十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PIOPED研究的循证医学结论l2.肾功能不全患者l检测D-dimer并结合临床评估进行排除诊断;l推荐使用静脉超

18、声检查,结果阳性可给予治疗;l静脉超声检查结果阴性,建议行V/Q显像;l动态进行静脉超声检查亦可供选择。第四十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PIOPED研究的循证医学结论l3.育龄期女性l首选D-dimer检查;阳性则推荐静脉超声作为DVT首选项目;部分研究者推荐V/Q显像作为PTE的首选项目;l如确有必要进行CTV检查,建议从髋臼部位开始,以避免对性腺的照射;连续静脉超声和钆-增强CT造影也可供选择。第四十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PIOPED研究的循证医学结论l4.妊娠妇女l首先以D-dimer结合临床评估进行排除诊断;D-dimer阳性者在应用碘造影剂之前先

19、行静脉超声检查。l部分研究者推荐肺V/Q显像;部分研究者推荐CTPA。第四十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PIOPED研究的循证医学结论l放射线及同位素对胎儿有影响，上述确诊检查应慎用。l胎儿期放射性暴露剂量如小于5rad(50000Gy)，一般不会引起胎儿畸形或流产的增加。l胸部x线检查有10Gy，相比对胎儿造成伤害的最高限量50000Gy是微不足道的。肺灌注显像放射线剂量一般在10350Gy，肺血管造影的放射剂量为22103740Gy，仍低于极限值。第四十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月PIOPED研究的循证医学结论l5.危重症患者l床旁超声心动图和床旁下肢静脉血

20、管超声作为快速诊断手段;右心室扩张或有右心功能不全可提示PTE诊断;l某些特定情况下静脉超声阳性可提示PTE;l部分推荐使用便携式V/Q显像检查;l部分建议立即行介入导管检查以明确诊断;第四十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月急性急性PTE的临床的临床诊断分型诊断分型大面积大面积PTE（massive PTE）病理生理标准：病理生理标准：SBP90mmHg 或或 较平时下降较平时下降40mmHg，持续时间持续时间15min。排除其它致血压下降原因。排除其它致血压下降原因。解剖学标准：解剖学标准：血栓阻塞血栓阻塞2个肺叶个肺叶 或或 7个肺段个肺段非大面积非大面积PTE（non-mas

21、sive PTE）l次大面积次大面积PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6出现右心衰竭表现：出现右心衰竭表现：颈颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 第四十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为PTE诊断的“灰区”(grayzone)-临床高度怀疑-缺乏确诊依据处理原则-“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证第四十六张，PPT共六十五页，创作于2022年6月关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断l

22、病史：隐匿，缓慢，长期,进行性l肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压l右心肥厚与进行性右心功能不全l肺动脉内血栓形态学表现l与非血栓性肺动脉阻塞鉴别第四十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月急性急性PTE的治疗的治疗l一般处理监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染l呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺液体负荷疗法第四十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓l溶栓治疗溶栓治疗适应证：血液动力学不稳定的大面积PTE。次大面积PTE溶栓时间窗：14天，30天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌

23、证：绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血相对禁忌证：2周内大手术，15天内严重创伤，第四十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月急性急性PTE的治疗的治疗溶栓溶栓l具体溶栓方法具体溶栓方法溶栓药物及用法溶栓药物及用法lUK：4400IU/kg静注静注10min，2200IU/kg/h持续持续 静滴静滴12h；或；或20000IU/kg静滴静滴2h。lSK：250000IU，静注，静注30min，100000IU/h持续持续 静滴静滴24h。SK半年内不宜复用。半年内不宜复用。lrtPA：50100mg持续静滴持续静滴2h。溶栓中的护理：溶栓中的护理：静脉留置针，易出血部位压迫静脉

24、留置针，易出血部位压迫溶栓结束后的监测：溶栓结束后的监测：出血，出血，APTT，再通情况，再通情况第五十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝l抗凝治疗抗凝治疗抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林、选择性抗a和直接凝血酶抑制剂.肝素推荐用法：l静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴；l皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机l疑诊PTE时，即开始使用lUK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用lrtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。第五十一张，PPT共六十五页，创作于2

25、022年6月急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量APTT测定时间（h）测基础APTT见前4-6APTT35s（90s(3.0)停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h6肝素的副反应：出血，肝素的副反应：出血，HIT第五十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝l抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素低分子肝素推荐用法推荐用法：l根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。l不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。名称名称使用方法使用方法al

26、teparin钠钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次18000 IUenoxaparin钠钠 1mg/kg 皮下注射，皮下注射，1次次/12h（克赛）（克赛）1.5mg/kg皮下注射皮下注射,1次次/日日,单次单次180mgnadroparin钙钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/12h(速避凝速避凝)171 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日，单次日，单次17100 IUtinzaparin钠钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，皮下注射，1次次/日日第五十三张，PPT共六十五页，创作于

27、2022年6月急性急性PTE的治疗的治疗抗凝抗凝华法林：华法林：l使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用INR连续二天达2后停用。l监测方法：PT-INRl持续应用时间：视致栓原因。通常36个月第五十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月抗凝治疗的时间抗凝治疗的时间l继发于短暂危险因素的PTE抗凝治疗为3-6月l复发的PTE患者抗凝治疗持续大于12月l特发的PTE患者应延长抗凝治疗时间第五十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月急性急性PTE的治疗的治疗l肺动脉血栓切除术适应证及标准。手术死亡率高。l介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓主要适用于溶栓治疗禁忌证者第五十六张，PP

28、T共六十五页，创作于2022年6月急性急性PTE的治疗的治疗l腔静脉滤器腔静脉滤器-近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症-充分抗凝后仍反复发生PTE-近端高危血栓溶栓治疗前-伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE-行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例第五十七张，PPT共六十五页，创作于2022年6月急性急性PTE的治疗的治疗l目前无证据下腔静脉滤器能够降低PTE的复发率l唯一一项长期随机研究证明，下腔静脉滤器能够降低PE复发率，但VTE的发生率增加lICOPER研究证明下腔静脉滤器可减少PE90天的死亡率第五十八张，PPT共六十五页，创作于2022年6月慢性栓塞性肺动脉高压的治疗慢性栓塞性肺动脉高压的治疗l

29、肺动脉血栓切除及内膜剥脱术l介入治疗：待评价l口服华法林l置入腔静脉滤器l使用血管扩张剂l心力衰竭的治疗第五十九张，PPT共六十五页，创作于2022年6月DVT-PTE的预防的预防l机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器l药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林l对重点高危人群制订相应的预防方案案。第六十张，PPT共六十五页，创作于2022年6月目前临床诊治中存在的问题目前临床诊治中存在的问题l对高危人群无预防意识，无诊断意识l诊断程序不合理l对DVT诊治意识不强l肺血栓栓塞症漏诊与过诊并存l辅助检查不达要求l普通肝素应用不规范，缺乏反馈调节l低分子肝素不按体重用药l凡诊断肺

30、血栓栓塞症者即予溶栓 亟需加以规范亟需加以规范第六十一张，PPT共六十五页，创作于2022年6月-国外国外DVT-PTE诊疗指南制订情况诊疗指南制订情况-lAmerican Thoracic Society.Thediagnosticapproachtoacutevenousthromboembolism.AmJRespirCritCareMed,1999,160:1043-1066.lEuropean Society of Cardiology.Guidelinesondiagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ,2000,

31、21:1301-1336lACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthromboembolicdisease.Chest,1996,109:233-237第六十二张，PPT共六十五页，创作于2022年6月-国外国外DVT-PTE诊疗指南制订情况诊疗指南制订情况-lACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Opinionsregardingthediagnosisandmanagementofvenousthro

32、mboembolicdisease.Chest,1998,113499-504.lBritish Thoracic Society,Suspectedacutepulmonaryembolism:apracticalapproach.Thorax,1997,52Suppl4:1-24.lACCPConsensusCommitteeonPulmonaryEmbolism.Thesixth(2000)ACCPguidelinesforantithrombotictherapyforpreventionandtreatmentofthrombosis.Chest,2001,119Suppl1:1-370.第六十三张，PPT共六十五页，创作于2022年6月中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）（草案）2001年3月，CTS出台了PTE诊疗指南。中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20012001，2424，259-264259-264目的：目的：l规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗l为多中心协作研究打下基础为多中心协作研究打下基础第六十四张，PPT共六十五页，创作于2022年6月感谢大家观看第六十五张，PPT共六十五页，创作于2022年6月