特殊人群的合理用药二精选PPT.ppt

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1、关于特殊人群的合理用药二关于特殊人群的合理用药二第1页，讲稿共36张，创作于星期二第第1章章 特殊人群的药物治疗特殊人群的药物治疗第一节第一节 妊娠期用药妊娠期用药第二节第二节 哺乳期用药哺乳期用药第三节第三节 小儿用药小儿用药第四节第四节 老年人用药老年人用药第2页，讲稿共36张，创作于星期二第三节第三节 小儿临床用药小儿临床用药小儿发育分为小儿发育分为新生儿新生儿期、期、婴儿婴儿期、期、幼儿幼儿期、期、学龄前学龄前期、期、学龄学龄期、期、少年少年期期6个阶段。个阶段。小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大小儿在解剖结构、生理生化功能方面与成人差异较大小儿药动学和药效学特征与成人相比

2、有显著差异，表现小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著差异，表现为量的差异、甚至质的差异，且不同年龄组小儿之为量的差异、甚至质的差异，且不同年龄组小儿之间也有一定差异。间也有一定差异。第3页，讲稿共36张，创作于星期二一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体组成特点、小儿机体组成特点（1）体液比例相对较高体液比例相对较高 新生儿约新生儿约70%（成人为（成人为60%），），水溶性药物分布容积水溶性药物分布容积、血药浓度、血药浓度、排除较慢。排除较慢。（2）脂肪含量较少脂肪含量较少 新生儿、早产儿脂肪少，新生儿、早产儿脂肪少，脂溶脂溶性药物分布容积性药物分布容

3、积，血中游离药浓度，血中游离药浓度而易中毒。而易中毒。第5页，讲稿共36张，创作于星期二一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响1、小儿机体组成特点、小儿机体组成特点（3）体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，新生儿婴幼儿新生儿婴幼儿局部给药透皮吸收快而多局部给药透皮吸收快而多,易引易引起吸收中毒。起吸收中毒。（4）新生儿血浆蛋白浓度低、结合力差、且许新生儿血浆蛋白浓度低、结合力差、且许多内源性物质（如胆红素、激素、游离脂肪多内源性物质（如胆红素、激素、游离脂肪酸）竞争血浆蛋白酸）竞争血浆蛋白血中游离药浓度血中游离药浓度；与血与血浆蛋白

4、结合率高的药物竞争置换胆红素浆蛋白结合率高的药物竞争置换胆红素黄黄疸、核黄疸（如疸、核黄疸（如SN、VitK、阿司匹林等）。、阿司匹林等）。第6页，讲稿共36张，创作于星期二一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响2、小儿水盐代谢、小儿水盐代谢（1）小儿调节水盐代谢功能较差小儿调节水盐代谢功能较差，对调节水盐代谢的药物特对调节水盐代谢的药物特别敏感。别敏感。（2）小儿钙盐代谢旺盛小儿钙盐代谢旺盛，极易受药物影响，如苯妥英钠、皮极易受药物影响，如苯妥英钠、皮质激素、四环素等。质激素、四环素等。第7页，讲稿共36张，创作于星期二一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特

5、点及其对用药的影响3、小儿内分泌与营养利用、小儿内分泌与营养利用小儿的正常发育依赖于内分泌的协调和营养的充分利小儿的正常发育依赖于内分泌的协调和营养的充分利用，用，许多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而影响生长发育，许多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而影响生长发育，如人参、蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，导如人参、蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，导致早熟。致早熟。小儿久用影响营养物质吸收利用的药物可影响生长发育。小儿久用影响营养物质吸收利用的药物可影响生长发育。第8页，讲稿共36张，创作于星期二一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响4、小儿神经系统、小儿神经系统新生儿新

6、生儿CNS发育不健全、发育不健全、BBB（血脑屏障）通透性高，许多（血脑屏障）通透性高，许多药物易透过药物易透过BBB影响影响CNS功能。功能。如如吗啡吗啡易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注易引起新生儿呼吸中枢抑制；静注氨茶碱氨茶碱易引起小儿惊厥；易引起小儿惊厥；氯丙嗪氯丙嗪、异丙嗪异丙嗪易导致小儿昏睡；久用易导致小儿昏睡；久用苯巴比妥苯巴比妥影响影响智力发育；智力发育；皮质激素、四环素、皮质激素、四环素、VitA等可引起脑脊液压力等可引起脑脊液压力甚至脑水肿。甚至脑水肿。第9页，讲稿共36张，创作于星期二一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响5、小儿胃肠道、小儿胃肠道新

7、生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，新生儿胃黏膜尚未发育成熟、胃酸分泌很少，口服药物难以溶解口服药物难以溶解。新生儿胆汁分泌少新生儿胆汁分泌少脂溶性药物吸收较差脂溶性药物吸收较差新生儿胃肠蠕动慢，新生儿胃肠蠕动慢，口服药物吸收不稳定，个体差异大。溢乳口服药物吸收不稳定，个体差异大。溢乳第10页，讲稿共36张，创作于星期二一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响6、小儿肝脏、小儿肝脏新生儿肝功能尚未完善、新生儿肝功能尚未完善、肝药酶发育不足肝药酶发育不足（约（约6个个月达成人水平），月达成人水平），对药物清除率低，易蓄积中对药物清除率低，易蓄积中毒。毒。如葡萄糖醛酸结合

8、酶不足，导致氯霉素中如葡萄糖醛酸结合酶不足，导致氯霉素中毒、毒、SN（磺胺）引起黄疸核黄疸。（磺胺）引起黄疸核黄疸。产前给母体或给新生儿应用产前给母体或给新生儿应用苯巴比妥诱导肝药酶，苯巴比妥诱导肝药酶，可加速胆红素代谢，可加速胆红素代谢，防治新生儿黄疸核黄疸防治新生儿黄疸核黄疸。第11页，讲稿共36张，创作于星期二一、小儿生理特点及其对用药的影响一、小儿生理特点及其对用药的影响7、小儿肾脏、小儿肾脏肾小球滤过率和肾小管分泌功能发育不全，对药物排泄能肾小球滤过率和肾小管分泌功能发育不全，对药物排泄能力较差；力较差；尿液尿液pH值较低，弱酸性药物排泄较慢。值较低，弱酸性药物排泄较慢。小儿对药物清

9、除能力低，用药时应减少剂量、延长给药小儿对药物清除能力低，用药时应减少剂量、延长给药间隔。间隔。第12页，讲稿共36张，创作于星期二二、小儿应慎用的治疗药物二、小儿应慎用的治疗药物*1、抗菌药物、抗菌药物 氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素。氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素。2、抗癫痫药、抗癫痫药 苯巴比妥、苯妥英钠应苯巴比妥、苯妥英钠应用较少，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性。用较少，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性。3、糖皮质激素、糖皮质激素 长期应用皮质激素长期应用皮质激素最严重的副作用是发育迟缓，故临床用量应尽可最严重的副作用是发育迟缓，故

10、临床用量应尽可能小。能小。4、铁剂、铁剂 小儿对小儿对铁盐铁盐耐受性差，婴幼儿口服耐受性差，婴幼儿口服1g即可发生严重中毒（成人耐受即可发生严重中毒（成人耐受50g）。）。5、中枢神经系统药、中枢神经系统药 中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛；中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛；中枢抑制中枢抑制药合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉药品。药合用易引起过度抑制；新生儿禁用麻醉药品。第13页，讲稿共36张，创作于星期二三、小儿用药剂量计算法三、小儿用药剂量计算法以成人剂量为基准，按小儿的年龄、体重、或体以成人剂量为基准，按小儿的年龄、体重、或体表面积折算。表面积折算。1、按小儿体重计算、

11、按小儿体重计算 小儿剂量小儿剂量(每日或每次每日或每次)=药量药量/(kg 次次)(或日或日)体重体重(kg)2、按小儿体重、按小儿体重和和成人剂量计算成人剂量计算*小儿剂量小儿剂量=成人剂量成人剂量小儿体重小儿体重(kg)/成人体重成人体重(60kg)3、按小儿体表面积按小儿体表面积和和成人剂量计算成人剂量计算 小儿剂量小儿剂量=成人剂量成人剂量小儿体表面积（小儿体表面积（m2）/1.7 第14页，讲稿共36张，创作于星期二三、小儿用药剂量计算法三、小儿用药剂量计算法 4、按小儿年龄、按小儿年龄和和成人剂量计算成人剂量计算*儿童年龄儿童年龄(岁岁)儿童剂量儿童剂量=成人剂量成人剂量 20 婴

12、儿月龄婴儿月龄(月月)婴儿剂量婴儿剂量=成人剂量成人剂量 150第15页，讲稿共36张，创作于星期二四、小儿用药注意事项四、小儿用药注意事项*1、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。2、严格掌握剂量，注意给药间隔：、严格掌握剂量，注意给药间隔：所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。3、根据小儿特点，选则恰当途径：、根据小儿特点，选则恰当途径：能喝奶时，应尽量采用口服给药；能喝奶时，应尽量采用口服给药；早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度

13、，切不可过快过急婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快过急婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。第16页，讲稿共36张，创作于星期二案例分析案例分析-2 小儿，男，小儿，男，3岁岁3个月，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不个月，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么处方，请分析是否合理，为什么?Rp 氧氟沙星胶囊氧氟沙星胶囊 0.1g 12 Sig.0.1g tid po 小儿速效感冒片小儿速效感冒片 2g 12 Sig.2g tid 温水冲服温水

14、冲服 小儿止咳糖浆小儿止咳糖浆 100ml 1 Sig.10ml tid po第17页，讲稿共36张，创作于星期二分析与小结分析与小结上述处方不合理。上述处方不合理。氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。动物负重关节软骨损害和关节病变。因此，本类药物不宜用于因此，本类药物不宜用于18岁以下的小儿及青少年、岁以下的小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。妊娠期、哺乳期妇女。第18页，讲稿共36张，创作于星期二第三节第三节 老年人临床用药老年人临床用药老年人的生理生化功能减退，导致老年人对药老年人的生理生化功能减退，导致老

15、年人对药物的处置和反应性发生改变。物的处置和反应性发生改变。因此，对老年人用药应特别注意其生理特点及因此，对老年人用药应特别注意其生理特点及药动学变化对药物作用的影响。药动学变化对药物作用的影响。第19页，讲稿共36张，创作于星期二肾小球滤过率肾小球滤过率心脏指数心脏指数生活能力生活能力肾血流量肾血流量最大呼吸能力最大呼吸能力功功 能能（%）年年 龄（岁）龄（岁）第20页，讲稿共36张，创作于星期二一、老年人的药动学变化一、老年人的药动学变化（一）药物吸收（一）药物吸收老年人胃肠功能减弱，吸收能力老年人胃肠功能减弱，吸收能力，尤其是以主尤其是以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维动转运方式

16、吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素生素B1、B6、B12、C等）吸收减少。等）吸收减少。老年人胃肠功能变化，老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排空如胃酸分泌减少，胃排空延缓，小肠粘膜表面积延缓，小肠粘膜表面积，胃肠道血流，胃肠道血流，肠，肠蠕动减慢等。蠕动减慢等。老年人皮下和肌肉血流量老年人皮下和肌肉血流量、肌肉萎缩，故、肌肉萎缩，故肌肉肌肉和皮下注射给药吸收率和皮下注射给药吸收率。第21页，讲稿共36张，创作于星期二一、老年人的药动学变化一、老年人的药动学变化（二）药物分布（二）药物分布老年人体液比例老年人体液比例亲水性药物分布容积亲水性药物分布容积、游离血药浓度游离血药浓度；脂肪组织增加

17、脂肪组织增加脂溶性药物分布容积脂溶性药物分布容积；血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率游离血药浓度游离血药浓度，合用多，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。第22页，讲稿共36张，创作于星期二一、老年人的药动学变化一、老年人的药动学变化（三）药物生物转化（三）药物生物转化老年人肝血流量、肝药酶活性老年人肝血流量、肝药酶活性首过消除明显的药物首过消除明显的药物F、经、经肝药酶灭活的药物肝药酶灭活的药物t1/2、血浓、血浓(如氨茶碱如氨茶碱)值得注意的是：值得注意的是：老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢酶、老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡

18、萄糖醛酸转移酶。乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。（四）药物排泄（四）药物排泄老年人肾血流量及肾功能老年人肾血流量及肾功能，对药物排泄能力，对药物排泄能力，易导致药物蓄积，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。第23页，讲稿共36张，创作于星期二小结小结老年人机体大多数组织器官生理功能减退，且老年人机体大多数组织器官生理功能减退，且易同时患有多种疾病，使老年人用药机会易同时患有多种疾病，使老年人用药机会和用药品种相对增加，药物和用药品种相对增加，药物不良反应发生不良反应发生率增高率增高，因此老年人用药应慎重。，因此老年人用药

19、应慎重。第24页，讲稿共36张，创作于星期二二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物1、镇静催眠药、镇静催眠药 易引起中枢抑制神志模糊，久用易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致老年抑郁症。可导致老年抑郁症。2、解热镇痛抗炎药、解热镇痛抗炎药 老年人发热使用老年人发热使用阿司匹林、阿司匹林、对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚等，易引起虚脱；等，易引起虚脱；大剂量或久大剂量或久用阿司匹林、消炎痛用阿司匹林、消炎痛易导致消化道出血。易导致消化道出血。第25页，讲稿共36张，创作于星期二二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物3、抗胆碱药、抗胆碱药 阿托品、苯海索阿托品、苯海索和和丙咪嗪丙

20、咪嗪等对于前列腺增等对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；生的患者易引起尿潴留；奥昔布宁奥昔布宁治疗尿失禁可引起治疗尿失禁可引起精神错乱、心动过速，应限制应用。精神错乱、心动过速，应限制应用。4、抗动脉硬化药、抗动脉硬化药 胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸贝特类（如吉非贝齐）、烟酸等不良反应严重，等不良反应严重，他汀他汀类类较适于老年患者。较适于老年患者。第26页，讲稿共36张，创作于星期二二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物5、抗高血压药、抗高血压药噻嗪类噻嗪类最常用，但长期应用可引起电解质改变，并对最常用，但长期应用可引起电

21、解质改变，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺吲达帕胺不良不良反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类；反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类；长期应用长期应用阻断剂阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘对血脂有不良影响、并诱发哮喘利血平、甲基多巴利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。等长期应用易引起精神抑郁。第27页，讲稿共36张，创作于星期二二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物6、抗心绞痛药、抗心绞痛药硝酸酯、硝苯地平硝酸酯、硝苯地平引起体位低引起体位低BP（血压）、心（血压）、心率率;阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓可抑制

22、心脏传导可抑制心脏传导系统。系统。7、抗心律失常药、抗心律失常药老年人对老年人对利多卡因利多卡因清除率降低，应用剂量应减清除率降低，应用剂量应减少少1/2，必要时监测血药浓度；，必要时监测血药浓度；应用应用胺碘酮、普罗帕酮胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常易致心律失常.第28页，讲稿共36张，创作于星期二二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物8、抗心力衰竭药、抗心力衰竭药老年人肾功能减退，老年人肾功能减退，地高辛地高辛用量为成人常规剂量的用量为成人常规剂量的1/21/4；呋塞米呋塞米易引起脱水、低血钾等；易引起脱水、低血钾等；噻嗪噻嗪类类不宜用于糖尿病和痛风的病人。不宜用于糖尿病和痛风

23、的病人。9、抗血小板药、抗血小板药老年人对老年人对阿司匹林阿司匹林较敏感，应从最小剂量开始；较敏感，应从最小剂量开始；噻噻氯匹定氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者第29页，讲稿共36张，创作于星期二二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物10、抗凝血药、抗凝血药 老年人血浆蛋白含量少、合成凝血因老年人血浆蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，对子的速率慢，对肝素肝素和和口服抗凝药口服抗凝药非常敏感，易非常敏感，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加强监护。加强监护。11、抗甲状腺药、抗甲状腺药 放

24、射性碘放射性碘治疗老年甲亢疗效确切，治疗老年甲亢疗效确切，但可能但可能加重甲亢症状加重甲亢症状，故放射治疗后应使用硫脲，故放射治疗后应使用硫脲类或类或阻断剂减轻症状。阻断剂减轻症状。12、降血糖药、降血糖药 由于肝肾功能减退，易发生低血糖。由于肝肾功能减退，易发生低血糖。第30页，讲稿共36张，创作于星期二二、老年人应慎用的治疗药物二、老年人应慎用的治疗药物13、激素类、激素类雌激素雌激素治疗骨质疏松治疗骨质疏松胆囊疾病和子宫内膜癌的危险胆囊疾病和子宫内膜癌的危险;他莫昔芬他莫昔芬为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌首选首选;尽量不用尽量不用皮质激素皮质激素,更

25、不能久用更不能久用,以免引起各种不良反应以免引起各种不良反应。14、抗菌药、抗菌药久用广谱抗生素久用广谱抗生素易引起二重感染；易引起二重感染；链霉素、庆大霉素链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量不用。等易引起毒性反应，应尽量不用。第31页，讲稿共36张，创作于星期二二、老年人用药注意事项二、老年人用药注意事项*1、根据老年人器官功能情况，合理选药；、根据老年人器官功能情况，合理选药；2、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量；、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量；3、药物治疗要适可而止；、药物治疗要适可而止；4、注意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、或原有症状加重时，应首、注

26、意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、或原有症状加重时，应首先检查是否与用药有关先检查是否与用药有关;5、控制老年人输液量，一般每天输液量在、控制老年人输液量，一般每天输液量在1500ml以内，输注生理盐水每以内，输注生理盐水每天不得超过天不得超过500ml；输注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，；输注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛素和钾盐。如有糖尿病应加适量胰岛素和钾盐。第32页，讲稿共36张，创作于星期二案例分析案例分析-3 某女，某女，60岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出下列处方，请分析处方是否合理，为什么下列处方，请分析

27、处方是否合理，为什么？Rp 庆大霉素注射液庆大霉素注射液 8万万u 5 头孢拉定注射液头孢拉定注射液 1.0g 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml Sig.iv.gtt.qd第33页，讲稿共36张，创作于星期二分析与小结分析与小结不合理。不合理。庆大霉素庆大霉素+头孢拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素为有机碱，头孢拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响稳定头孢拉定为有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价性而降低效价。头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强，老年患头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强，老年患

28、者更应注意。者更应注意。第34页，讲稿共36张，创作于星期二要点回顾要点回顾1、孕妇慎用或禁用的药物、妊娠期用药基本原则孕妇慎用或禁用的药物、妊娠期用药基本原则2、哺乳期应慎用或禁用的药物及用药原则。哺乳期应慎用或禁用的药物及用药原则。3、小儿用药剂量计算、应慎用的药物及用药注意。小儿用药剂量计算、应慎用的药物及用药注意。4、老年人应慎用的治疗药物及用药注意事项。老年人应慎用的治疗药物及用药注意事项。5、小儿，男，小儿，男，3岁，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，岁，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽。查体：并出现剧烈咳嗽。查体：T 38，咽部充血，其他未见异常。，咽部充血，其他未见异常。请为该患儿开具一个合理的处方请为该患儿开具一个合理的处方(包括剂量包括剂量)，并说明处方中各，并说明处方中各药的作用。药的作用。第35页，讲稿共36张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第36页，讲稿共36张，创作于星期二