幽门螺杆菌感染处理.pptx
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1、第一部分:幽门螺杆菌根除治疗适应证 一、背景 (一)根除Hp的益处 1消化性溃疡:是根除Hp最重要的适应证,根除Hp可促进溃疡愈合,显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病,而是可彻底治愈。第1页/共60页v胃溃疡胃溃疡第2页/共60页v球部溃疡球部溃疡第3页/共60页v球部溃疡球部溃疡第4页/共60页 2胃黏膜相关淋巴样组织(MALT)淋巴瘤:是一 种少 见的胃恶性肿瘤,80以上Hp阳性的早期 (病变局限于黏膜和黏膜下层)、低级别胃MALT淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答,但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低。根除Hp已成为Hp阳性低级别胃MALT淋
2、巴瘤的一线治疗方法。第5页/共60页vMAIT淋巴瘤淋巴瘤第6页/共60页vMAIT淋巴瘤淋巴瘤第7页/共60页vMAIT淋巴淋巴瘤瘤第8页/共60页 3Hp阳性慢性胃炎伴消化不良:可等同于Hp阳性的非溃疡性消化不良(nonulcerdyspepsia,NUD)或功能性消化不良(functionaldyspepsia,FD),这是因为Hp感染者几乎均有慢性胃炎。NUD和 FD在诊断标准上存在差异(症状、病程),但在临床实践中常将NUD作为广义的FD,未严格区分。一 些国际性共识多将NUD作为Hp根除指征。根除Hp可使11215的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗。此外
3、,根除Hp还可预防消化性溃疡和胃癌。第9页/共60页 4慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂:Hp感染者中最终有1发生肠型胃癌,萎缩和肠化生是 非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。有肠化生者亦可诊断为萎缩(化生性萎缩),异型增生多伴有萎缩和(或)肠化生。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生之前,但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应,使萎缩发展减慢或停止,并有可能使部分萎缩得到逆转,但肠化生难以逆转。第10页/共60页 5早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除:早期胃癌手术或内镜下切除后5年乃至l0年生存率很高,因此仍存在再次发生胃癌的风险,根除Hp可显
4、著降低这一风险。不仅胃癌,高级别上皮内瘤变(异型增生)内镜下切除者根除Hp对预防胃癌也是有益的。第11页/共60页v胃癌胃癌第12页/共60页v胃癌胃癌第13页/共60页6长期服用质子泵抑制剂(PP1):Hp感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变,从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI后胃内pH值上升,有利于Hp由胃窦向胃体位移,胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。Hp感染蒙古沙鼠模型研究 显示,PPl可加速或增加胃癌的发生。第14页/共60页 7胃癌家族史:除少数(约13)遗传性弥漫性胃癌外 ,绝大多数胃癌的发生是Hp感
5、染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高,遗传易感性虽难以改变,但根除Hp可消除胃癌发病的重要因素,从而提高预防效果。第15页/共60页 8计划长期服用非甾体消炎药(NSAIDs)(包括低剂量阿司匹林):Hp感染和服用NSAIDs(包括阿司匹林)是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。Hp感染、服用NSAIDs和(或)低剂量阿司匹林者发生胃十二指肠溃疡的风险增加;在长期服用NSAIDs和(或)低剂量阿司匹林前根除Hp可降低服用这些药物者发生胃十二指肠溃疡的风险 。然而,仅根除Hp不能降低正在接受长期NSAIDs治疗者的胃十二指肠溃疡发生率,此类患者除需根除 Hp外,还
6、需持续PPI维持治疗。第16页/共60页 9其他:许多证据表明,Hp感染与成人和儿童不明原因的缺铁性贫血相关,根除Hp可升高血红蛋白水平。根除Hp可使50以上特发性血小板减 少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura)患者的血小板计数上升。随机对照研究证实,根除Hp对淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉有效。多项病例报道称,根除Hp对M6n6trier病的治疗有效。这些疾病临床上少见或缺乏其他有效治疗方法,根除Hp显示有效,值得推荐。其他一些胃外疾病与Hp感染的相关l生尚待更多研究证实。第17页/共60页1O个人要求治疗:情况和获益各异,治疗前应经过医师严格评估。年龄
7、I45岁或有报警症状者不予支持根除Hp,需先行内镜检查。在治疗前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险,包括漏检上消化道癌、掩盖病情、药物不良反应等。第18页/共60页(二)尚存在争议的问题 1Hp“检测和治疗”策略:一些Hp感染处理的共识推荐对新发生或未调查的消化不良患者实施“检测和治疗”策略 卫。具体方法为:年龄95。因此,在上述情况下,如Hp检测阴性,应高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠的结果。第38页/共60页第三部分:幽门螺杆菌根除治疗 一、背景 1流行病学和耐药率调查:流行病学调查表明,我国Hp感染率总体上仍然很高,成人中感染率达4060。推荐用于根除治疗的6
8、种抗菌药物中,甲硝唑耐药率达 6070,克拉霉素达 2038,左氧氟沙星达 30 38,耐药显著影响根除率;阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低(15)。第39页/共60页 2标准三联疗法的根除率:随着Hp耐药率的上升,标准三联疗法(PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)的根除率已低于或远低于80。标准三联疗法的疗程从7d延长至10d或14d,根除率仅能提高约5。第40页/共60页3国际上新推荐的根除方案及其在我国的根除率:为提高Hp根除率,近年来国际上又推荐了一些根除方案,包括序贯疗法(sequentialtherapy)(前5dPPI+阿莫西林,后5dPPI+克拉霉素+
9、甲硝唑,共10d)、伴同疗法(concomitanttherapy)(同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑)和左氧氟沙星三联疗法(PPI+左氧氟沙星+阿莫西林)。在我国多中心随机对照研究中,序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势。伴同疗法我 国缺乏相应资料,铋剂四联疗法的疗效可与伴同疗法媲美,且后者需同时服用3种抗菌药物,不仅有可能增加抗菌药物的不良反应,还使治疗失败后抗菌药物的选择余地减小。因此,除非有铋剂使用禁忌,否则不推荐伴同疗法。左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对照研究中亦未显示优势,这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。第41页/共60页4在Hp高耐药率背景下,铋剂四联方案再次
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