脑恶性胶质瘤放射治疗共识课件.ppt

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1、脑恶性胶质瘤放射治疗共识第1页，此课件共25页哦摘 要1.方式和方法：建议术后2-4周左右尽快开始放疗；强烈推荐常规分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MV X线的外照射；推荐的标准剂量为60Gy/30-33次；不推荐SRS(X-刀，Y-刀)作为恶性胶质瘤术后首选的治疗方式；第2页，此课件共25页哦摘 要2.靶区的确定：最初的临床靶体积（CTV1）为 T1加权像肿瘤增强区域+FLAIR/T2加权像上的异常区域+2cm；缩野推量时的CTV2为T1加权像肿瘤增强区域+外放2cm；推荐3D-CRT或IMRT技术；推荐肿瘤局部照射；第3页，此课件共25页哦摘 要3.放/化疗联合：GBM：强

2、烈推荐替莫唑胺（TMZ）75mg/m2同步放化疗，并随后行6个周期的TMZ辅助化疗；AA、AO和AOA:可推荐以上治疗方案；MGMT低表达者获益更多；第4页，此课件共25页哦摘 要4.假性进展：假性进展是放疗后出现的与治疗相关的影像学变化，与肿瘤进展无关；TMZ同步放/化疗后假性进展的发生率增加，出现假性进展的时间提前；假性进展和复发鉴别困难，需特别关注；第5页，此课件共25页哦前 言既往的文献早已证明，恶性胶质瘤的术后放疗对生存有益；采用3D-CRT或IMRT较好地保护了正常脑组织，但其推高放疗剂量的效果在临床上尚未肯定；放疗和化疗的联合逐渐成为恶性胶质瘤的治疗趋势之一；1.Laperrie

3、re N,et al.Radiother Oncol.2002;64:259-73.第6页，此课件共25页哦BTBTCG 6901（I级证据）级证据）CG 6这项随机对照试验证实，术后放疗可延长恶性胶质瘤患者生存期这项随机对照试验证实，术后放疗可延长恶性胶质瘤患者生存期 Walker et al.J Neurosurg 1978;49:333-43总生存曲线总生存曲线总生存期（月）总生存期（月）A组组:手术手术+最佳支持治疗；最佳支持治疗；B组组:手术手术+BCNU；C组组:手术手术+放疗；放疗；D组组:手术手术+BCNU+放疗放疗总总生生存存率率（%）中位总生存期：中位总生存期：A组组=3.

4、2个月个月B组组=4.3个月个月C组组=8.1个月个月D组组=8.0个月个月ABCDD第7页，此课件共25页哦强烈推荐强烈推荐-常规分割的常规分割的X X线外照射线外照射第8页，此课件共25页哦术后尽早放疗能有效提高疗效术后尽早放疗能有效提高疗效一项回顾性分析显示，术后放疗的延迟时间越长，患者生存期越短一项回顾性分析显示，术后放疗的延迟时间越长，患者生存期越短 手术至放疗的间隔（周）手术至放疗的间隔（周）中位生存期（周）中位生存期（周）生存时间损失（周）生存时间损失（周）25804544649984711104414Irwin C,wt al.J Neurooncol.2007 Dec;85(

5、3):339-43.第9页，此课件共25页哦标准放疗总剂量：标准放疗总剂量：54-60Gy/30-33F54-60Gy/30-33F Walker等对按脑瘤协作组（Brain Tumor Cooperative Group，BTCG）方案治疗的420例患者数据进行了剂量-效应的分析，总剂量从50Gy提高到60Gy时，治疗组病人的中位生存期也随之从28周升至42周（I级证据）1Bleehen等分析了443例患者，结果显示：总剂量60Gy与45Gy相比，生存期有明显的优势（12个月vs9个月，P=0.007）（I级证据）2 1.Walker MD,et al.Int J Radiat Oncol

6、Biol Phys 1979;5:17251731.2.Bleehen NM,et al.Br J Cancer 1991;64(4):769774.第10页，此课件共25页哦无限增加肿瘤照射剂量并不能获益无限增加肿瘤照射剂量并不能获益 多数研究表明，常规放疗总剂量大于60Gy，尚未显现益处 RTOG7401/ECOG1374研究显示，60Gy和70Gy放疗组患者的中位生存期分别为9.3和8.2个月（I级证据）1但也有少数研究显示高剂量的益处 Tanaka等开展的研究显示，采用适形放疗分为60Gy、70Gy-80Gy高剂量组，GBM的2年生存率分别为11.4%、38.4%；AA的2年生存率分别

7、为44.1%、78.1%，5年生存率分别为14.7%、51.3%（II级证据）21.Nelson DF,et al.NCI Monogr.1988;(6):279-84.2.Tanaka M,et al.Lancet Oncol 2005;6(12):953960.第11页，此课件共25页哦RTOG 9305RTOG 9305（I I级证据）级证据）这项前瞻性随机试验显示，对于这项前瞻性随机试验显示，对于GBM患者，常规放疗辅以患者，常规放疗辅以BCNU后，后，继续给予继续给予SRS并不能延长生存期并不能延长生存期Souhami L,et al.Int J Radiat Oncol Biol

8、Phys.2004;60:853-860.总生存曲线总生存曲线总总生生存存率率（%）总生存期（月）总生存期（月）RTSRS+RTp=0.57患者数患者数 中位生存期中位生存期 97 13.6个月个月 89 13.5个月个月第12页，此课件共25页哦近距离放疗增加剂量并无获益近距离放疗增加剂量并无获益 BTCG8701研究结果显示，外照射后行临时的立体定向植入并不研究结果显示，外照射后行临时的立体定向植入并不能延长患者生存（能延长患者生存（I级证据）级证据）总总生生存存率率总生存期（周）总生存期（周）Selker RG,et al.Neurosurgery 2002;51:343355.p=0.

9、101无法证明近距离放疗能够延长胶无法证明近距离放疗能够延长胶质母细胞瘤患者的生存期质母细胞瘤患者的生存期I-125+BCNU(n=133)BCNU(n=137)中位生存期中位生存期=68.1周周中位生存期中位生存期=58.9周周第13页，此课件共25页哦分割方式的改变对生存率无影响分割方式的改变对生存率无影响 2004 年，Carsten 等对21项临床研究进行了总结，结果显示：与常规分割放疗相比，改变分割方式的放疗并不能提高生存优势（I级证据）Carsten N,et al.Strahlenther Oncol 2004;180:401-407.治疗方法治疗方法2年生存率（年生存率（95%

10、CI）P值值常规分割放疗常规分割放疗15%（11.5-18.5%）0.055改变分割方式的放疗改变分割方式的放疗13%（10-16%）不同分割方式的放疗对恶性胶质瘤的治疗结果比较不同分割方式的放疗对恶性胶质瘤的治疗结果比较第14页，此课件共25页哦Chan等采用IMRT推量至70-90Gy,未见获益（II级证据）Chan JL,et al.J Clin Oncol 2002;20:1635-1642.IMRT推量（患者数）推量（患者数）中位生存期（月）中位生存期（月）1年生存率（年生存率（%）70Gy（n=20）13.960.580Gy（n=55）12.950.190Gy（n=34）11.74

11、7.1不同推量的不同推量的IMRT对恶性胶质瘤的治疗结果比较对恶性胶质瘤的治疗结果比较3D-CRT3D-CRT或或IMRTIMRT推高放疗剂量尚未显示一致的优势推高放疗剂量尚未显示一致的优势 第15页，此课件共25页哦关于关于FSRT/SRSFSRT/SRS FSRT/SRS适用于常规外照射后的推量或作为复发肿瘤治疗的选择方式之一；此治疗对体积较小的肿瘤有优势；第16页，此课件共25页哦推荐局部放疗 Phillips C,et al.Radiotherapy and Oncology.2003;68:23-26.总生存曲线总生存曲线总总生生存存率率（%）总生存期（月）总生存期（月）中位总生存期

12、中位总生存期=10.3个月个月中位总生存期中位总生存期=8.7个月个月局部照射局部照射60Gy/30次（次（n=36）全脑照射全脑照射35Gy/10次（次（n=32）p=0.37一项前瞻性随机对照试验证实，对于恶性胶质瘤患者，局部照射和全脑照射的治疗结果无显著性差异（I级证据）第17页，此课件共25页哦靶区的确定靶区的确定确定放疗靶区时应综合所有影像学上显示的肿瘤及相关水肿，并外扩足够的边界；恶性胶质瘤复发多在原发肿瘤瘤床边缘外2cm范围内；对于强化的高级别胶质瘤，最初的CTV为强化的肿瘤加上FLAIR像或T2像上异常显示并外扩约2cm，而后缩野推量时，仅包括强化肿瘤外2cm；Perez,Br

13、adys.Principles and Practice of Radiation Oncology.5th Edition.726.第18页，此课件共25页哦推荐应用推荐应用3D3D技术设计同步放化疗技术设计同步放化疗 与常规放疗相比，三维适形放疗可更好地保护正常脑组织；对于GBM强烈推荐TMZ 75 mg/m2化疗并同步放疗，且随后行6个周期的TMZ辅助化疗；在放疗中和放疗后应用TMZ，显著延长了病人的生存，这一治疗在MGMT基因启动子甲基化的病人中最明显；对于AA和AOA可推荐TMZ 75 mg/m2化疗并同步放疗；对于 1p和19q同时缺失的病人对化疗和放疗更敏感，预后更好，但即使在这

14、类病人中，仍未证实联合化放疗比单纯放疗有生存优势；第19页，此课件共25页哦假性进展的定义假性进展的定义 恶性胶质瘤患者放疗后，特别是联合TMZ治疗后，常常很快出现原有增强病灶体积变大，甚或出现新的增强病变的现象，由于这一表现在影像上酷似肿瘤进展，学者称之为假性进展 Pseudo-Progression(PsPr)Chamberlain MC,et al.J Neurooncol 2007;82:81-83.第20页，此课件共25页哦假性进展的临床特征假性进展的临床特征假性进展属于与治疗相关的反应，与肿瘤进展无关，发生率与放疗剂量有关；假性进展的发生多见于治疗结束后2个月内，且多无临床症状和体

15、征，和传统概念的放射性坏死相比，即使不予治疗也可缩小或保持稳定；MGMT低表达者假性进展发生率明显高于MGMT高表达者；Brandes AA,et al.J Clin Oncol 2008;26:2192-2197.第21页，此课件共25页哦假性进展和疾病进展的区别假性进展和疾病进展的区别MR灌注、MRS、DWI、FDG-PET对假性进展和肿瘤进展的鉴别帮助不大；新的带氨基酸的示踪剂如11C-蛋氨酸，18F-乙基酪氨酸对其鉴别有帮助；临床症状和体征不能预测复发和假性进展强调医生临床经验的重要性；第22页，此课件共25页哦假性进展的发生率 多项研究显示替莫唑胺联合放疗，假性进展发生率高于单纯放疗

16、；单纯放疗后有9%的患者发生假性进展1；替莫唑胺联合放/化疗分别有21%和31%的患者出现假性进展2,3；替莫唑胺化疗联合放疗替莫唑胺化疗联合放疗单纯放疗单纯放疗1.de Wit MC et al.Neurology 2004;63:53537.2.Brandes AA,et al.J Clin Oncol 26:2192-2197,2008.3.Taal W et al.Cancer.2008;113:405-10.第23页，此课件共25页哦替莫唑胺联合放疗后出现早期疾病进展的处理替莫唑胺联合放疗后出现早期疾病进展的处理 如患者在化/放综合治疗后发生无临床症状的进展性病变，原则上应继续使用替莫唑胺辅助化疗；如患者有临床症状，或增强病变短期快速增大应考虑活检或手术；第24页，此课件共25页哦术前术前术后术后放疗中放疗中放疗后放疗后1个月个月放疗后放疗后3个月个月病例展示病例展示1第25页，此课件共25页哦