夏增胜心血管病合理用药讲座精选PPT.ppt

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1、夏增胜心血管病合理用药讲座第1页，讲稿共71张，创作于星期日目目 录录n n高血压病高血压病n n冠心病冠心病 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n n心律失常心律失常 快速型室上性心律失常快速型室上性心律失常 快速型室性心律失常快速型室性心律失常 缓慢型心律失常缓慢型心律失常n n心力衰竭心力衰竭第2页，讲稿共71张，创作于星期日高血压患者众多：中国患病人数已接近高血压患者众多：中国患病人数已接近3 3亿，每年新增亿，每年新增10001000万万高血压是我国人群发生心血管病事件的第高血压是我国人群发生心血管病事件的第1 1位危险因素：位危险因

2、素：在任一在任一TCTC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并的绝对危险，已相当于合并3 3项其他危险因素时的绝对项其他危险因素时的绝对危险。危险。高血压病高血压病第3页，讲稿共71张，创作于星期日中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范诊疗规范诊疗”项目办公室项目办公室中国农村卫生协会中国农村卫生协会“规范诊疗规范诊疗”项目办公室项目办公室中国高血压患者脑卒中发生率高中国高血压患者脑卒中发生率高 每年新发脑卒中每年新发脑卒中250250250250万人，心肌梗死万人，心肌梗死万人，心肌梗死万人，心肌梗死50505050万，比例万，比

3、例5:15:1；欧；欧；欧；欧美美美美1:11:11:11:1.第4页，讲稿共71张，创作于星期日原 因n n高钠低钾膳食是我国大多数高血压患高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一者发病的主要危险因素之一n n超重和肥胖成为我国高血压患病率增超重和肥胖成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素长的又一重要危险因素n n饮酒饮酒n n精神紧张精神紧张n n老龄化老龄化第5页，讲稿共71张，创作于星期日q明确血压水平q鉴别高血压的继发原因（5%）（略）q通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管风险高血压的诊断要点第6页，讲稿共71张，创作于星期日血压水

4、平的定义和分类血压水平的定义和分类（20102010年中国高血压防治指南）年中国高血压防治指南）收缩压收缩压收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)(mmHg)(mmHg)舒张压舒张压舒张压舒张压(mmHgmmHgmmHgmmHg）n n正常正常正常正常血压血压血压血压 120120120120 80 80 80 80n n正常高值正常高值正常高值正常高值 120-139 80-89120-139 80-89120-139 80-89120-139 80-89高血压高血压高血压高血压n n1 1 1 1 级高血压级高血压级高血压级高血压(轻度轻度轻度轻度)140-159 90-99 )140-15

5、9 90-99 )140-159 90-99 )140-159 90-99 n n2 2 2 2 级高血压级高血压级高血压级高血压(中度中度中度中度)160-179 100-109)160-179 100-109)160-179 100-109)160-179 100-109n n3 3 3 3 级高血压级高血压级高血压级高血压(重度重度重度重度)180 110)180 110)180 110)180 110n n单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压单纯性收缩期高血压 140 90140 90140 90140 5555岁岁岁岁 女性女性女性女性6565岁岁岁岁 吸烟吸烟吸烟

6、吸烟 血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常 TC5.0mmol/L(190mg/dl)TC5.0mmol/L(190mg/dl)LDL-C3.0 LDL-C3.0 mmol/L(115mg/dl)mmol/L(115mg/dl)HDL-C HDL-C：男男男男1.0 mmol/L 1.0 mmol/L(40mg/dl)(40mg/dl)女女女女1.2mmol/L 1.7mmol/L(150mg/dl)TG1.7mmol/L(150mg/dl)空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：空腹血糖：5.6-6.9mmol/L 5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dl)(102-125mg/dl)糖耐量异

7、常糖耐量异常糖耐量异常糖耐量异常 腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖腹型肥胖 (腰围腰围腰围腰围)男男男男102cm102cm 女女女女88cm88cm 早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史早发心血管病家族史 男男男男5555岁岁岁岁 女女女女6538mmSokolow-lyon38mm Cornell2440mm*ms Cornell2440mm*ms 超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：超声心动图左心室肥大：LVMI LVMI 男男男男125g/m125g/m2 2 女女女女110g/m110g/m2 2 颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚颈动脉壁增厚颈动脉壁增

8、厚(IMT(IMT0.9mm)0.9mm)或斑块或斑块或斑块或斑块 颈颈颈颈-股动脉股动脉股动脉股动脉PWV12m/sPWV12m/s 踝踝踝踝-肘血压指数肘血压指数肘血压指数肘血压指数 0.90.9 血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高 男男男男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)女女女女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 或肌

9、酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率或肌酐清除率60ml/min11.0mmol/L11.0mmol/L(198mg/dl)(198mg/dl)脑血管疾病：脑血管疾病：脑血管疾病：脑血管疾病：缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；缺血性脑卒中；脑出血；短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心血管疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭运重建；心力衰竭 肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变：肾脏病变：糖尿病

10、性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；糖尿病性肾病；血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐 男男男男133,133,女女女女124124mmol/Lmmol/L；蛋白尿（蛋白尿（蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h300mg/24h）周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病 高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：高度视网膜病变：出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿出血或渗出，视神经乳头水肿第9页，讲稿共71张，创作于星期日高血压危险程度分层高血压危险程度分层 血血 压压 其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史其它危险因素和病史 1 1

11、1 1级级级级 2 2 2 2级级级级 3 3 3 3级级级级 无其他无其他无其他无其他危险因素危险因素危险因素危险因素 低危低危低危低危 中危中危中危中危 高危高危高危高危 1-2 1-2 1-2 1-2 个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素 中危中危中危中危 中危中危中危中危 极高危极高危极高危极高危 3333个危险因素或个危险因素或个危险因素或个危险因素或 高危高危高危高危 高危高危高危高危 极高危极高危极高危极高危 靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害或糖尿病或糖尿病或糖尿病或糖尿病 并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况并存的临床情况 极高危极高危极高危极高危 极高危极高

12、危极高危极高危 极高危极高危极高危极高危第10页，讲稿共71张，创作于星期日20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南有关高血压治疗的血压目标有关高血压治疗的血压目标高血压患者降压治疗的血压目标是高血压患者降压治疗的血压目标是20102010年中国高年中国高血压防治指南修订讨论的重点血压防治指南修订讨论的重点血压防治指南修订讨论的重点血压防治指南修订讨论的重点1.1.一般一般一般一般高血压患者血压目标为高血压患者血压目标为140/90mmHg2.高血压高血压高血压高血压冠心病冠心病冠心病冠心病患者的血压目标为患者的血压目标为130/80mmHg3.高血压伴慢性高血压伴慢性高血压伴

13、慢性高血压伴慢性肾脏病肾脏病的血压目标为的血压目标为的血压目标为的血压目标为130/80mmHg对终末期肾脏病对终末期肾脏病对终末期肾脏病对终末期肾脏病肾透析者肾透析者肾透析者肾透析者的血压目标的血压目标.放宽至放宽至140/90mmHg140/90mmHg第11页，讲稿共71张，创作于星期日4.高血压伴高血压伴糖尿病糖尿病的血压目标为的血压目标为130/80mmHg5.脑血管病脑血管病后血压理想血压目标为后血压理想血压目标为130/80mmHg；一般目标为；一般目标为140/90mmHg6 老年老年高血压（高血压（65岁）的血压目标为岁）的血压目标为150/90mmHg。如能耐受，还可进一步

14、降。如能耐受，还可进一步降低至低至140/90mmHg第12页，讲稿共71张，创作于星期日非药物治疗措施非药物治疗措施n n减轻体重，减轻体重，BMI BMI n n采用合理膳食采用合理膳食 *限制钠盐每人每日限制钠盐每人每日 克克 *减少脂肪占总热量的以下减少脂肪占总热量的以下 *增加蔬菜、水果和鲜奶增加蔬菜、水果和鲜奶 *控制饮酒控制饮酒 每日酒精量每日酒精量202020 心脏）（面红、水肿、心悸）心脏）（面红、水肿、心悸）心脏）（面红、水肿、心悸）心脏）（面红、水肿、心悸）n n第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平第一代：硝苯地平10-20mg Bidn n第二代：新剂型第二

15、代：新剂型第二代：新剂型第二代：新剂型 尼群地平尼群地平尼群地平尼群地平20-60mg Bid20-60mg Bidn n第三代：氨氯地平第三代：氨氯地平2.5-10mg qd2.5-10mg qdn n非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）非二氢吡啶类（心动过缓、传导阻滞、心功能抑制）n n维拉帕米维拉帕米80-120mg tid 80-120mg tid n n地尔硫焯地尔硫焯30-120mg tid第19页，讲稿共71张，创作于星期日n n【临临临临床床床床应应应应用用用用与与与与评评评评

16、价价价价】可可可可用用用用于于于于原原原原发发发发性性性性或或或或肾肾肾肾性性性性高高高高血血血血压压压压、老老老老年年年年高高高高血血血血压压压压，对对对对重重重重症症症症、恶恶恶恶性性性性高高高高血血血血压压压压或或或或高高高高血血血血压压压压脑脑脑脑病病病病也也也也有有有有效效效效，治治治治疗疗疗疗合合合合并并并并冠冠冠冠心心心心病病病病，尤尤尤尤以以以以冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉痉痉痉痉挛挛挛挛引引引引起起起起的的的的心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛更更更更佳佳佳佳，老老老老年年年年人人人人收收收收缩缩缩缩期期期期高高高高血血血血压压压压，伴伴伴伴有有有有冠冠冠冠心心心心病病病病、心心心

17、心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭和和和和脑脑脑脑血血血血管管管管病病病病、肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不全全全全的的的的高高高高血血血血压压压压。左左左左室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚、颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉/冠冠状状动动脉脉硬硬化化、妊妊娠娠n n【不不不不良良良良反反反反应应应应】面面部部潮潮红红、心心悸悸、口口干干、头头痛痛、眩眩晕晕，也也可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留可出现低血压、踝部水肿、水钠潴留n n较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安较大剂量的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者，与安慰剂比较，死亡率增加慰剂比较，死亡率增加n n一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效

18、一般长效或改良剂型的钙拮抗药，治疗高血压仍是有效和安全的药物和安全的药物 第20页，讲稿共71张，创作于星期日血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂n n卡托普利卡托普利 25-100mg Bid-Tid25-100mg Bid-Tidn n依那普利依那普利 5-40mg Bidn n【优点优点优点优点】：n n1.1.1.1.降压谱较广降压谱较广降压谱较广降压谱较广n n2.2.2.2.能逆转能逆转能逆转能逆转“构形重构构形重构构形重构构形重构”n n3.3.3.3.能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或能推迟或防止糖尿病性肾病的进展，减少尿蛋白或改善肾功能改善肾功能n n4.4

19、.4.4.无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经无中枢不良反应，无水钠潴留作用，不干扰交感神经反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如反射功能，不致直立性低血压，连续长期用药（如1-21-21-21-2年）年）年）年）不产生耐受性，停药无反跳现象不产生耐受性，停药无反跳现象不产生耐受性，停药无反跳现象不产生耐受性，停药无反跳现象n n【不良反应不良反应不良反应不良反应】:出现频繁的干咳，发生率为出现频繁的干咳，发生率为出现频繁的干咳，发生率为出现频繁的干咳，发生率为15%15%30皮皮疹，血清钾的升高疹，血清钾的升高,神经源性水肿神经源性水肿,禁用于双侧肾动脉狭禁用于双侧肾动脉狭窄

20、患者窄患者第21页，讲稿共71张，创作于星期日血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂n n缬沙坦缬沙坦缬沙坦缬沙坦 80-160mg qd80-160mg qdn n适应症：适应症：同血管紧张素转换酶抑制剂。同血管紧张素转换酶抑制剂。同血管紧张素转换酶抑制剂。同血管紧张素转换酶抑制剂。ACEIACEI诱发的干咳患者诱发的干咳患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者进食不影响其生物利用度。老年、肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量均应调整给药剂量均应调整给药剂量均应调整给药剂量n

21、n不良反应：不良反应：禁忌症同禁忌症同禁忌症同禁忌症同ACEIACEIACEIACEI，咳嗽少。，咳嗽少。，咳嗽少。，咳嗽少。可产生可产生可产生可产生ACEIACEIACEIACEI抑制抑制抑制抑制AAAA所致的所致的所致的所致的副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降副作用，如低血压、单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低。低。低。低。第22页，讲稿共71张，创作于星期日其他其他-国产复方降压制剂国产复方降压制剂北京降压北京降压北京降压北京降压0 0号号号号 利血平利血平0.10.1mg

22、/mg/双肼屈嗪双肼屈嗪12.5mg/HCTZ12.5mg/12.5mg/HCTZ12.5mg/三氨苯喋啶三氨苯喋啶三氨苯喋啶三氨苯喋啶12.5mg/12.5mg/氯氮卓氯氮卓3mg复方降压片复方降压片复方降压片复方降压片 利血平利血平0.032mg/双肼屈嗪双肼屈嗪双肼屈嗪双肼屈嗪3.23.2mg/HCTZ3.2mg/利利眠宁眠宁眠宁眠宁2.02.0mg/mg/氯化钾、三矽酸镁各氯化钾、三矽酸镁各氯化钾、三矽酸镁各氯化钾、三矽酸镁各30mg 30mg/异丙嗪异丙嗪异丙嗪异丙嗪2.02.0mg/mg/维生素维生素维生素维生素B1、B6、泛酸钙各泛酸钙各泛酸钙各泛酸钙各1.01.0mgmg第23

23、页，讲稿共71张，创作于星期日冠心病冠心病n n是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引是指冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄或堵塞从而引起心肌缺血或梗死的心脏病起心肌缺血或梗死的心脏病起心肌缺血或梗死的心脏病起心肌缺血或梗死的心脏病n n分类分类1.1.急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征由于冠状动脉发生急性狭窄或闭由于冠状动脉发生急性狭窄或闭塞导致的综合症塞导致的综合症2.2.慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病由于冠状动脉发生严重粥样硬化由于冠状动脉发生严

24、重粥样硬化由于冠状动脉发生严重粥样硬化由于冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发性狭窄导致心肌缺血，临床表现为一定运动量下诱发心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛第24页，讲稿共71张，创作于星期日n n ACS是指急性心肌缺血所引起的一组临床综是指急性心肌缺血所引起的一组临床综合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、合征，常常由于不稳定的粥样硬化斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成表面破损或出现裂纹、继而出血和血栓形成引起冠状动脉血流减少的病理过程所致。引起冠状动脉血流

25、减少的病理过程所致。急性冠脉综合征急性冠脉综合征Acute coronary syndrome,ACS第25页，讲稿共71张，创作于星期日n n1.ST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMI）n n2.非非ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI）n n3.不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）ACS包括包括第26页，讲稿共71张，创作于星期日STST段抬高的急性心肌梗死症状及体征段抬高的急性心肌梗死症状及体征胸痛、胸部不适胸痛、胸部不适胸痛、胸部不适胸痛、胸部不适n n性质性质:紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅

26、是不适感紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感紧缩感、绞榨感、压迫感、沉重感或仅仅是不适感n n持续时间持续时间持续时间持续时间:持续持续30303030分钟或以上分钟或以上n n位置位置位置位置:胸骨后（典型）胸骨后（典型）胸骨后（典型）胸骨后（典型）n n诱因诱因诱因诱因:劳累或情绪激动最常见劳累或情绪激动最常见n n缓解方式：硝酸甘油不能缓解缓解方式：硝酸甘油不能缓解缓解方式：硝酸甘油不能缓解缓解方式：硝酸甘油不能缓解体征体征n n心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱心尖区第一心音减弱n nS4S4n n心前区新出现的心前区新出现的SMSM第27页，讲稿共71张，

27、创作于星期日ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死心电图检查心电图检查n n极早期极早期T波高尖波高尖n nST段呈弓背向上抬高段呈弓背向上抬高n n病理性病理性Q波波n nT波倒置波倒置n n演变：极早期演变：极早期T波高尖波高尖ST弓背抬高弓背抬高病病理性理性Q波波ST回落回落T波倒置波倒置第28页，讲稿共71张，创作于星期日MI的ECG演变过程第29页，讲稿共71张，创作于星期日ST抬高心肌梗死心电图检查第30页，讲稿共71张，创作于星期日ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死心肌坏死标志物检查心肌坏死标志物检查n n肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTnT、cTnI）n肌红蛋白（肌红蛋

28、白（Mb）n肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CKmb）第31页，讲稿共71张，创作于星期日ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死诊断标准诊断标准必须至少具备以下三条标准中的两条：必须至少具备以下三条标准中的两条：1 1、缺血性胸痛的临床病史、缺血性胸痛的临床病史2 2、心电图的动态演变、心电图的动态演变3 3、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变、心肌坏死血清标记物浓度的动态演变第32页，讲稿共71张，创作于星期日非非ST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死n n临床表现临床表现（症状、体征）同（症状、体征）同STEMIn心肌坏死标记物心肌坏死标记物变化同变化同STEMIn心电图心电图表

29、现为动态变化的表现为动态变化的ST段下移段下移改变（而非改变（而非ST 段弓背抬高）段弓背抬高）第33页，讲稿共71张，创作于星期日NSTEMI第34页，讲稿共71张，创作于星期日不稳定心绞痛不稳定心绞痛类型类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型以心绞痛为主要症状，分为以下类型n n静息性心绞痛静息性心绞痛静息性心绞痛静息性心绞痛休息时发作，持续休息时发作，持续2020分钟分钟n n初发心绞痛初发心绞痛1个月内新发生的心绞痛个月内新发生的心绞痛n n恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛既往有心绞痛，近既往有心绞痛，近既往有心绞痛，近既往有心绞痛，近1 1个月内心绞痛恶个月内心绞痛恶个月内心绞痛恶个月

30、内心绞痛恶化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度化加重，包括发作次数、持续时间、疼痛程度n n变异性心绞痛变异性心绞痛持续持续持续持续3030分钟，分钟，分钟，分钟，ECG ST抬高抬高第35页，讲稿共71张，创作于星期日不稳定心绞痛不稳定心绞痛鉴别鉴别与与与与STEMI相同之处相同之处1.1.心前区痛的部位心前区痛的部位心前区痛的部位心前区痛的部位2.2.疼痛性质疼痛性质3.3.诱发因素诱发因素4.4.体征体征体征体征n n与与与与STEMI不同之处不同之处1.1.持续时间（短于持续时间（短于STEMI，变异性

31、心绞痛除外），变异性心绞痛除外），变异性心绞痛除外），变异性心绞痛除外）2.2.硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应硝酸甘油的效应：舌下含服硝酸甘油片如有效，心绞痛应于于1 15 5分钟内缓解分钟内缓解3.3.心肌坏死标记物正常（心肌坏死标记物正常（cTnTcTnT、CkmbCkmb）4.4.心电图与心电图与心电图与心电图与NSTEMI相似（无相似（无相似（无相似（无STST弓背抬高、无弓背抬高、无弓背抬高、无弓背抬高、无Q波）波）波）波）第36页，讲稿共71张，创作于星期日ACS治疗原则治疗原则n n镇静、止痛镇静、止痛镇静、止痛镇静、止痛n n维持生命体征稳定（包括心律、心率

32、、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）维持生命体征稳定（包括心律、心率、血压）n n心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动心肌梗死患者应最大限度减少剧烈活动和搬动n n ACS一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进一旦确诊应立即转往上级医院治疗（优选能够进行行行行PCI治疗的医院）治疗的医院）治疗的医院）治疗的医院）n n心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊

33、过程中注心肌梗死患者应呼叫急救中心进行转院，转诊过程中注意生命体征意生命体征意生命体征意生命体征n n强调强调强调强调“时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌时间就是生命、时间就是心肌”第37页，讲稿共71张，创作于星期日一般处理一般处理1.吸氧、持续心电、血压监测；吸氧、持续心电、血压监测；2.建立静脉通路；建立静脉通路；3.绝对卧位休息；绝对卧位休息；4.充分镇痛：吗啡充分镇痛：吗啡510mg皮下注射皮下注射 或或2.55mg静注，必要时重复；静注，必要时重复；5.保持大便通畅；保持大便通畅；6.饮食少量多餐，清淡为主；饮食少量多餐，清淡为主；第38

34、页，讲稿共71张，创作于星期日n n硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸甘油硝酸甘油5-10mg片舌下含服，可片舌下含服，可35分钟内追加分钟内追加1次；次；单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯（口服常（口服常释剂型）释剂型）10-20mg Bidn n抗血小板：抗血小板：只要无禁忌症，所有患者立即服用，只要无禁忌症，所有患者立即服用，阿斯匹林阿斯匹林首剂首剂150-300mg；3天以后天以后50-150mg/d长期维持。长期维持。n n调脂药调脂药：辛伐他汀辛伐他汀20 40mg口服，每晚一次口服，每晚一次 药物治疗药物治疗 第40页，讲稿共71张，创作于星期日n n-受体阻断剂：受体阻断剂：美托洛尔美托洛尔美

35、托洛尔美托洛尔6.25-12.5mg6.25-12.5mg起始，逐渐加量，起始，逐渐加量，起始，逐渐加量，起始，逐渐加量，阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔6.25-12.5mg6.25-12.5mg起始，逐渐加量起始，逐渐加量n nACEI、ARB：卡托普利卡托普利卡托普利卡托普利12.5-25mg Tid；依那普利依那普利5mg Bid5mg Bid；缬沙坦缬沙坦80mg qd80mg qdn n钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、已经使用硝酸甘油、阻滞剂仍有胸痛症阻滞剂仍有胸痛症阻滞剂仍有胸痛症阻滞剂仍有胸痛症状的患

36、者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是状的患者，以及不能耐受上述两种药物的患者，尤其是变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药变异性心绞痛患者，可以选择钙拮抗剂非二氢吡啶类药物物物物-地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓（口服常释剂型）（口服常释剂型）（口服常释剂型）（口服常释剂型）30mg Tid 药物治疗药物治疗 第41页，讲稿共71张，创作于星期日稳定型心绞痛稳定型心绞痛n n稳定型心绞痛（

37、稳定型心绞痛（SAPSAP）是）是）是）是CHDCHD的一种类型，是由于的一种类型，是由于冠状动脉固定冠状动脉固定50-80%的狭窄导致冠状动脉供血减的狭窄导致冠状动脉供血减的狭窄导致冠状动脉供血减的狭窄导致冠状动脉供血减少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发少，当心肌氧耗量增加超过病变冠脉供血能力时引发一过性心肌缺血，发生心绞痛一过性心肌缺血，发生心绞痛一过性心肌缺血，发生心绞痛一过性心肌缺血，发生心绞痛第42页，讲稿共71张，创作于星期日 稳定性心绞痛稳定性心绞痛定义：心绞痛发作定义：心绞痛

38、发作1 13 3月无明显变化月无明显变化特点：特点：部位：同部位：同ACSACS性质：同性质：同ACSACS持续时间：典型持续时间：典型3535分钟，通常分钟，通常3030分钟分钟诱发方式：同诱发方式：同ACSACS缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油缓解因素：休息或舌下含服硝酸甘油3-53-5分钟缓解分钟缓解第43页，讲稿共71张，创作于星期日n诊断标准：诊断标准：n n典型的心绞痛症状和下述一项典型的心绞痛症状和下述一项n n 发作时发作时ECG动态动态改变改变n n 负荷试验阳性和心绞痛发作负荷试验阳性和心绞痛发作n n 冠脉造影冠脉造影第44页，讲稿共71张，创作于星期日SAP心电图的基本

39、改变第45页，讲稿共71张，创作于星期日 稳定性心绞痛药物治疗稳定性心绞痛药物治疗n n抗血小板治疗：抗血小板治疗：阿司匹林阿司匹林75-150mg qd，如无禁忌，如无禁忌，如无禁忌，如无禁忌证，应终生服用证，应终生服用证，应终生服用证，应终生服用 注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞注意：有无出血征象，定期复查血小板、白细胞n n调脂、稳定斑块：调脂、稳定斑块：辛伐他汀辛伐他汀20-40mg qn，原则上应，原则上应，原则上应，原则上应长期服用长期服用长期服用长期服用 注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物注意：定期复查血脂、肝功、肌酶，及时调整药物剂量剂量n n降低心肌耗氧量

40、：降低心肌耗氧量：（受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）受体阻滞剂）美托洛尔、阿替美托洛尔、阿替洛尔、洛尔、美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，美托洛尔缓释片。在患者能够耐受情况下，应长期服用应长期服用 注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量注意：监测血压、心率、心律，即使调整药物剂量第46页，讲稿共71张，创作于星期日n n预防和改善心室重构预防和改善心室重构预防和改善心室重构预防和改善心室重构卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利等。如无禁忌，等。如无禁忌，应长期使用应长期使用 注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭

41、窄、高钾、妊娠注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠注意：禁忌症包括双侧肾动脉狭窄、高钾、妊娠n n缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：缓解症状，钙拮抗剂及硝酸酯类药物：地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓30 mg 30 mg TidTid消心痛消心痛消心痛消心痛等等n n注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治注意：药物疗效欠佳或病情恶化时应及时转上级医院治疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制

42、不良时，应疗，各种危险因素如高血压、糖尿病等控制不良时，应转上级医院转上级医院转上级医院转上级医院稳定性心绞痛药物治疗稳定性心绞痛药物治疗第47页，讲稿共71张，创作于星期日陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n n急性心肌梗死急性心肌梗死6-8周周后即进入陈旧性心后即进入陈旧性心肌梗死阶段肌梗死阶段n n陈旧性心肌梗死稳定期可以陈旧性心肌梗死稳定期可以仅在心电仅在心电图图及其他特殊检查中发现异常及其他特殊检查中发现异常n n也可能出现心绞痛也可能出现心绞痛n n也可能出现也可能出现心力衰竭心力衰竭（见于大面积心（见于大面积心肌梗死，特别是广泛前壁肌梗死，特别是广泛前壁MI）第48页，讲稿共71张，创

43、作于星期日陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死治疗治疗n n避免劳累、情绪激动、感染避免劳累、情绪激动、感染避免劳累、情绪激动、感染避免劳累、情绪激动、感染n n规范的药物治疗：规范的药物治疗：APSAPS、受体阻滞剂、调脂药物、受体阻滞剂、调脂药物、ACEIACEI、硝酸酯类硝酸酯类n n定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌酶定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌酶定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌酶定期检测心率、心律、血压、肝肾功、血脂、血糖、肌酶n n抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反抗心衰治疗

44、的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反抗心衰治疗的患者应定期检查，以防利尿剂、强心剂副反应应应应n n心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治心衰、心绞痛症状恶化应转往上级医院诊治第49页，讲稿共71张，创作于星期日 n n根据心律失常发作时的心室率可将心律失根据心律失常发作时的心室率可将心律失常大致分为常大致分为n n快速性心律失常快速性心律失常 见于各种心动过速、扑见于各种心动过速、扑动和颤动动和颤动n n快速室上性心律失常快速室上性心律失常n n快速室性心律失常快速室性心律失常n n缓慢性心律失常缓慢性心律失常

45、见于各种心脏停搏、心见于各种心脏停搏、心动过缓和传导阻滞动过缓和传导阻滞心心 律律 失失 常常第50页，讲稿共71张，创作于星期日按心率快慢分类治疗n n快速心律失常药物、消融、复律、除颤治疗n n缓慢心律失常起搏治疗n n快慢综合症起搏加药物治疗第51页，讲稿共71张，创作于星期日抗心律失常药物的分类n nI 类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂n nIaIa类：代表药物：奎尼丁n nIbIb类：代表药物：类：代表药物：利多卡因、利多卡因、美西律n nIc类：代表药物：心律平心律平n nII类：受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔美托洛尔、心得安心得安、氨酰心安氨酰心安n nIII类：延长复极药：类

46、：延长复极药：胺碘酮n nIV类：钙拮抗剂：类：钙拮抗剂：异搏定共同特点：负性心率作用、负性肌力作用因此：缓慢心率下心律失常、心力衰竭因此：缓慢心率下心律失常、心力衰竭？第52页，讲稿共71张，创作于星期日快速性室上性心律失常快速性室上性心律失常房性期前收缩房性期前收缩n n频发时：美托洛尔频发时：美托洛尔频发时：美托洛尔频发时：美托洛尔12.5mg Tid、心律平、心律平、心律平、心律平150mg Tid150mg Tid阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速n n发作时：心律平发作时：心律平35-70mg iv胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮150mg i

47、vn n预防预防预防预防:美托洛尔美托洛尔12.5mg Tid房扑、房颤房扑、房颤n n发作时：心律平发作时：心律平35-70mg iv或胺碘酮或胺碘酮或胺碘酮或胺碘酮150mg iv150mg ivn n控制心室率：西地兰控制心室率：西地兰控制心室率：西地兰控制心室率：西地兰0.2-0.4mg iv0.2-0.4mg iv、美托洛尔、美托洛尔12.5mg 12.5mg TidTidn n预防血栓：低分子肝素、华法令预防血栓：低分子肝素、华法令第53页，讲稿共71张，创作于星期日快速性室性心律失常快速性室性心律失常室性期前收缩室性期前收缩n n频发时：美托洛尔频发时：美托洛尔频发时：美托洛尔频

48、发时：美托洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid或美西律或美西律150mgTid150mgTid或心或心或心或心律平律平律平律平150mg Tid150mg Tid室性心动过速室性心动过速n n发作时：胺碘酮发作时：胺碘酮150mg iv150mg iv或利多卡因或利多卡因50mg iv50mg iv。血动学。血动学不稳定应立即电复律不稳定应立即电复律n n预防预防:美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔12.5mg Tid或胺碘酮或胺碘酮0.1-0.2 qd po室扑、室颤室扑、室颤n n发作时：应立即电复律并胺碘酮发作时：应立即电复律并胺碘酮发作时：应立即电复律并胺碘酮发作时：应立即电复律

49、并胺碘酮300mg ivn n预防发作：美托洛尔预防发作：美托洛尔12.5mg Tid12.5mg Tid或或或或/和或胺碘酮和或胺碘酮0.1-0.2 qd po第54页，讲稿共71张，创作于星期日缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合症等合症等合症等合症等n n病因治疗：心肌梗死、电解质紊乱等病因治疗：心肌梗死、电解质紊乱等n n阿托品阿托品0.3-0.6mg tid,0.5-1mg ih/iv0.3-

50、0.6mg tid,0.5-1mg ih/ivn n兴奋剂：异丙肾兴奋剂：异丙肾兴奋剂：异丙肾兴奋剂：异丙肾0.5-100.5-10g/min ivgttg/min ivgttg/min ivgttg/min ivgtt房室传导阻滞（房室传导阻滞（房室传导阻滞（房室传导阻滞（IIII度以上）度以上）度以上）度以上）n n心率过慢时：异丙肾异丙肾异丙肾异丙肾0.5-100.5-10g/min ivgttg/min ivgttn n急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗急性期血动学改变者应考虑临时起搏器治疗n n长期慢性患