综合科常见躯体形式障碍.pptx

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1、 历史历史18591859年年，BriquetBriquet在在巴巴黎黎的的一一所所医医院院观观察察了了430430例例以以多多种种躯躯体体症症状状为为主主的的患患者者，诊诊断断为为癔癔症，并作了详细描述。症，并作了详细描述。2020世世纪纪7070年年代代提提出出用用BriquetBriquet综综合合征征来来表表示示涉涉及及多多个个系系统统的的癔癔症症，即即1010个个症症状状群群中中有有2525个个症状。症状。直直到到 美美国国精精神神疾疾病病诊诊断断与与统统计计手手册册（第第3 3版版）（DSM-IIIDSM-III），才才有有了了新新的的名名称称躯躯体体形形式式障碍，取代了以人名命名

2、的疾病名称。障碍，取代了以人名命名的疾病名称。第1页/共43页 据据WHOWHO报道，在全世界报道，在全世界5050亿人口中，约亿人口中，约5 5亿人有心理卫生问题。亿人有心理卫生问题。19921992年年WHOWHO组织组织1414个国家的个国家的1515个城市进行全球合作研究显示：心理障碍患者个城市进行全球合作研究显示：心理障碍患者多以躯体不适为主诉到综合医院就诊。多以躯体不适为主诉到综合医院就诊。概述（1）第2页/共43页 概述（概述（2 2）F在临床诊治中，一些病人往往反复陈述躯体不适症状，不断寻求医学检查，在临床诊治中，一些病人往往反复陈述躯体不适症状，不断寻求医学检查，却得不到任何

3、阳性结果。却得不到任何阳性结果。F尽管反复说明其症状并无躯体基础，并给予再三保证，仍不能减轻患者的尽管反复说明其症状并无躯体基础，并给予再三保证，仍不能减轻患者的忧虑和躯体症状忧虑和躯体症状F临床识别率低、漏诊率低、治疗率低临床识别率低、漏诊率低、治疗率低第3页/共43页几个概念几个概念躯体化躯体化(Somatization)(Somatization)：是一个常见的临床症状，不是诊断名称。有躯体化症状的患者，自觉大量身体不适症状，但没有可证实的器质性基础。躯体化可见于许多精神障碍，如抑郁障碍、焦虑障碍、精神分裂症、躯体形式障碍（somatoform disorder）等。躯体化障碍躯体化障碍

4、(Somatization disorder)(Somatization disorder)：是疾病诊断名称，不应和“躯体化”混为一谈 躯体形式障碍躯体形式障碍（Somatoform disordersSomatoform disorders）：）：是一类疾病的总称，包括躯体化障碍等几种疾病第4页/共43页躯体化的躯体化的特特征征患者体验和表达躯体不适与症状;这些躯体不适与症状不能用病理发现解释;患者将躯体不适症状归咎为躯体患病;患者据此向临床各科求助;一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应主要是用躯体方

5、式而非心理方式作出反应 徐俊冕徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学中国行为医学科学.2004.13:359-360.2004.13:359-360第5页/共43页躯体化主诉常见于精神疾躯体化主诉常见于精神疾患患最常见于最常见于 抑郁症 焦虑障碍（尤其是惊恐障碍）在躯体形式障碍中也是比较常见的在躯体形式障碍中也是比较常见的 徐俊冕徐俊冕.躯体化与躯体形式障碍躯体化与躯体形式障碍.中国行为医学科学中国行为医学科学.2004.13:359-360.2004.13:359-360第6页/共43页躯体化可分为三种形式躯体化可分为三种形式1、医学不能解释的症状（medical

6、ly unexplained symptoms）：通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。2、疑病性的躯体化（hypochondriacal somatization）：身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。3、精神障碍的躯体表现（somatic presentation of psychiatric disorder）：原发疾病为精神障碍，而非躯体形式障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）。第7页/共43页躯体化的分躯体化的分类类三类（Kirmayer和Robbins，1991)：v 以躯体化症状为临床表现v 强调抑郁情绪和医学无法解释的躯体症状之间的关系v 否认心理悲伤

7、，而代之以躯体症状Simon,GE,Michael V,Marco P,et al.An International Study of the Relation between Somatic Symptoms and Depression.N Engl J Med.1999;28:1329-1335第8页/共43页躯体形式障碍躯体形式障碍（somatoform disorderssomatoform disorders）是一类以各种躯体症状作为其主要临床表现，不能证实有器质性损害或明确的病理生理机制存在，但有证据表明与心理因素或内心冲突密切相关的精神障碍。第9页/共43页病因研究病因研究 （

8、一）遗传因素（二）个性（三）神经生理和神经心理研究（四）心理社会因素第10页/共43页（一）遗传因素（一）遗传因素l在对一组慢性功能性疼痛的研究证明，其阳性家族史明显高于器质性疼痛；l多因素分析显示家庭遗传史与疼痛程度呈正相关。第11页/共43页（二）个性（二）个性一些心理测量发现此类患者有一定的特征，如艾森克人格问卷EPQ发现，患者N 分和E 分有改变。N 分高的人较为神经质，对体内变化敏感，易认为自己有病，躯体形式障碍患者常N 分较高E 分高（外倾）的人喜诉说，要找人表达自己的感受，此病患者E 分常较低 第12页/共43页（三）神经生理和神经心理研究（三）神经生理和神经心理研究可能是正常的

9、上行性内部刺激滤过功能失常，而导致病理的内部刺激感觉亢进，患者将注意力指向自己的身体，终日在体验体内的异常和变化。内脏感觉常常有含糊、定位不准确的特点，常体验为牵拉、胀满、隐痛等等。总之，躯体形式障碍患者是由于神经生理上出现了某些改变，这是不能用妄想或人格障碍来解释的。实验证明，给腹部施加同样的压力，当正常人只感到腹部压迫时，躯体形式障碍患者已感腹痛难忍，表明其感觉阈值和忍耐性均降低。第13页/共43页神经生理和神经心理研究（续）神经生理和神经心理研究（续）有研究发现该类患者存在脑干网状结构注意和唤醒功能的改变，有关脑功能不对称的研究把转换障碍的感觉、注意和情绪改变与大脑右半球信息处理过程方式

10、联系起来，对躯体形式障碍的脑研究指向第二感觉区（S11），该区似乎特别适合用来解释其神经生理和神经心理的动力学机制。有人认为在情绪冲突时体内的神经内分泌、植物神经及血液生化改变导致血管、内脏器官、肌张力等改变，这些生理反应被患者感受为躯体症状。第14页/共43页（四）心理社会因素（四）心理社会因素1.潜意识获益 2.认知作用 3.述情障碍 4.生活事件 5.社会文化因素 第15页/共43页躯体形式障碍的主要特征（一）躯体形式障碍的主要特征（一）病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。病人的症状可以限于身体

11、某一部位或器官，也可以遍及全身各处。可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。有的主要是诉述各种不适感。第16页/共43页躯体形式障碍的主要特征（二）躯体形式障碍的主要特征（二）有的则主要是一套推断和解释。有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同。有的病人有反暗示，吃什么药都有“副作用”，以致拒绝用药。第17页/共43页躯体形式障碍的主要特征（三）躯体形式障碍的主要特征（三）病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接

12、受这一点，便会愤愤不平。第18页/共43页目前现状：识别率低目前现状：识别率低有国外统计发现，内科门诊中40%以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有60%患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。第19页/共43页躯体形式障碍的临床分类躯体形式障碍的临床分类躯体化障碍（Somatization Disorder）未分化躯体形式障碍（Undifferentiated Somatoform Disorder）疑病症（Hypochondriasis）躯体形式的植物神经功能障碍持续的躯体形式疼痛障碍其它（如体像障碍，Body Dysmorphic Disorder，BDD）第

13、20页/共43页躯体化障碍躯体化障碍（somatization disorder）是躯体形式障碍的一种以一种多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道的不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如搔痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见常存在明显的抑郁和焦虑常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍女性远多于男性，多在成年早期发病。第21页/共43页常见躯体症状常见躯体症状慢性疲劳胸痛头昏头痛背痛呼吸困难腹痛颈痛第22页/共43页躯体化障碍的诊断标准（躯体化障碍的诊断标准

14、（DSM-DSM-IVIV）至少4个多部位的疼痛不适至少2个胃肠道症状至少1个泌尿生殖或性症状至少1个假性神经系统症状30岁前起病，病程多年医学检查不能证实或解释第23页/共43页头痛归因于精神疾病头痛归因于精神疾病（Headache attributed to psychiatric Headache attributed to psychiatric disorderdisorder）12.1头痛归因于躯体化障碍 （Headache attributed to somatisation disorder）12.2头痛归因于精神疾病 （Headache attributed to psych

15、otic disorder）A12.3头痛归因于抑郁障碍 躯体化障碍、抑郁障碍等经常出现头痛。其部位多不固定，多变，性质多样，呈钝痛，胀痛，易受外界或情绪影响，历时数周甚至数年。常伴睡眠及记忆，理解等精神方面的症状第24页/共43页头痛原发性头痛 90%继发性头痛 10%第25页/共43页IHSIHS国际头痛疾病分类第二版国际头痛疾病分类第二版 1.1.偏头痛（偏头痛（MigraineMigraine）2.2.紧张型头痛（紧张型头痛（Tension-type headacheTension-type headache，TTHTTH）3.3.丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛丛集性头痛和其他三叉

16、自主神经性头痛（Cluster headache and other trigeminal Cluster headache and other trigeminal autonomic Cephalalgiasautonomic Cephalalgias）4.4.其他原发性头痛（其他原发性头痛（Other primary Other primary headachesheadaches）原发性头痛原发性头痛第26页/共43页继发性头痛继发性头痛5.5.头痛归因于头和头痛归因于头和/或颈部外伤（或颈部外伤（Headache attributed to head and/or Headache

17、attributed to head and/or neck traumaneck trauma）6.6.头痛归因于颅脑和颈部血管疾病（头痛归因于颅脑和颈部血管疾病（Headache attributed to cranial Headache attributed to cranial or cervical vascular disorderor cervical vascular disorder）7.7.头痛归因于非血管性颅内疾病（头痛归因于非血管性颅内疾病（Headache attributed to non-Headache attributed to non-vascular i

18、ntracranial Disordervascular intracranial Disorder）8.8.头痛归因于物质或物质的的戒断（头痛归因于物质或物质的的戒断（Headache attributed to a Headache attributed to a substance or its withdrawalsubstance or its withdrawal）9.9.头痛归因于感染（头痛归因于感染（Headache attributed to infectionHeadache attributed to infection）10.10.头痛归因于内环境稳定失调疾患（头痛归因

19、于内环境稳定失调疾患（Headache attributed to disorder Headache attributed to disorder of homoeostasisof homoeostasis）11.11.头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅构造疾患（头颅构造疾患（Headache or facial pain attributed to disorder Headache or facial pain attributed to disorder of craniumof cranium

20、，neckneck，eyeseyes，earear，nosenose，sinusessinuses，teethteeth，mouthor mouthor other facial or cranial structuresother facial or cranial structures）12.12.头痛归因于精神疾病头痛归因于精神疾病（Headache attributed to psychiatric Headache attributed to psychiatric disorderdisorder）13.13.颅神经痛和中枢源性面痛（颅神经痛和中枢源性面痛（Cranial neur

21、algias and central causes Cranial neuralgias and central causes of facial painof facial pain）14.14.其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛（其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛（Other headache,Other headache,cranial neuralgia,central or primary facial paincranial neuralgia,central or primary facial pain）IHSIHS国际头痛疾病分类第二版国际头痛疾病分类第二版 第27页/

22、共43页未分化躯体化障碍未分化躯体化障碍只有1项或数项躯体症状主诉病程至少6个月第28页/共43页疑病症疑病症疑病症疑病症（Hypochondriasis）对严重疾病或健康的害怕，存在对躯体症状的先占（Preoccupation）医学检查或保证不能消除病人的先占将症状来代替疾病（厌食、体重下降=消化道肿瘤；咳嗽=肺癌、胸痛=心肌梗死）病程至少6个月第29页/共43页疑病障碍疑病障碍（HypochondriasisHypochondriasis）基本特征是持续存在的先占观念，即认为可能患有一种或多种严重的进行性的躯体障碍。多在50岁以前发病，为慢性波动病程，男女均可发生。确诊需存在以下两条：（1

23、）长期相信所表现的症状隐含着至少一种严重的躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解释；或存在持续的先占观念，认为自己某些部位存在畸形或变形。（2）总是拒绝接受多位不同的医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告和保证。第30页/共43页躯体形式的植物神经功能紊乱躯体形式的植物神经功能紊乱（Somatoform Somatoform autonomic dyofunction autonomic dyofunction）表现的症状集中在主要或完全受植物神经支配与控制的器官或系统的躯体障碍。心血管系统（“心脏神经症”）呼吸系统（心因性咳嗽和过度换气）胃肠系统（“胃神经症”、“神经性腹泻”、“

24、心因性肠胃胀气”、“幽门痉挛”）泌尿生殖系统（心因性尿频和排尿困难）第31页/共43页如何确诊如何确诊“躯体形式的植物神经功能紊乱躯体形式的植物神经功能紊乱”确诊需以下各点：（1）持续存在植物神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼；（2）涉及特定器官或系统的主观主诉；（3）存在上述器官可能患严重（但常为非特异性的）障碍的先占观念和由此而生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事。（4）所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。第32页/共43页慢性疼痛的临床特征慢性疼痛的临床特征“The disease of the Ds”能力丧失 （Disability）功能退缩 （Disuse

25、 and degeneration of functional capacity secondary to pain）药物不恰当使用 （Drug misuse）逛医生商场 （Doctor shopping）依赖 （Dependency/emotional）道德感减退 （Demoralization）抑郁症 （Depression）过多的体诉不适 （Dramatic accounts of illness）第33页/共43页持续的躯体形式的疼痛障碍持续的躯体形式的疼痛障碍（Persistent somatoform pain disorderPersistent somatoform pain

26、disorder）突出的主诉是持续、严重、令人痛苦的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关，且足以得出它们是主要致病原因的结论。临床可见精神性疼痛、心因性背痛或头痛。第34页/共43页躯体化及其躯体形式障碍的处理原则躯体化及其躯体形式障碍的处理原则重视解释重视解释安排定期随访安排定期随访治疗情绪抑郁和焦虑障碍治疗情绪抑郁和焦虑障碍减少多药合用减少多药合用必要时给予特殊治疗必要时给予特殊治疗改变社会环境改变社会环境重新认识和控制负性反应和反移情重新认识和控制负性反应和反移情第35页/共43页躯体形式障碍的治疗躯体形式障碍的治疗心理治疗药物治疗其他治疗

27、第36页/共43页(二二)药物治疗药物治疗单纯心理治疗起效较慢，故抗抑郁、抗焦虑药宜尽早使用。抗抑郁剂疗效机制大致有三种解释：通过缓解焦虑起效，但一般抗焦虑药效果不显著，只有配合抗抑郁剂（如SSRI等）治疗效果才明显疼痛和躯体不适只不过是抑郁症状的一部分，抑郁缓解后症状也随之消失有研究发现，感觉/疼痛阈的降低与5-HT的水平下降有关，抗抑郁剂可阻止5-HT的再吸收，因而提高了感觉阈值，使躯体化症状减轻或消失。第37页/共43页常用的抗抑郁药常用的抗抑郁药类别类别代表药品代表药品注意问题注意问题三环类三环类阿米替林，阿米替林，50-100mg/日日胆碱能反应，心血管风胆碱能反应，心血管风险险SS

28、RI类类左洛复左洛复50-100mg/日日胃肠不适胃肠不适SNRI类类文拉法辛，文拉法辛，75-150mg/日日 度洛西汀，度洛西汀，60mg/日日 心血管风险（升高血压）心血管风险（升高血压）第38页/共43页对伴有躯体症状病人的精神检查要点对伴有躯体症状病人的精神检查要点异常疾病行为的特征/体征病人描述其症状的性质与症状发生有关的想法、行为和情绪情绪反应的“度”（广度/范围、强度/严重程度）病人对其躯体症状的解释，以及对检查结果阴性的含义对内科医师的不正常敌意表现第39页/共43页与躯体形式障碍患者接触时与躯体形式障碍患者接触时注意事项注意事项 1.注意倾听 2.与躯体疾病鉴别。3.与情感

29、（抑郁）障碍相鉴别。4.与妄想障碍（如精神分裂症的躯体妄想，抑郁障碍中的疑病妄想）相鉴别。5.与焦虑症相鉴别。6.诈病第40页/共43页抗抑郁剂治疗躯体形式障碍抗抑郁剂治疗躯体形式障碍注意事项注意事项1.有不少患者在症状好转后急于停药，致使症状反复。医生要反复强调本病的治疗要有一个减药和巩固过程，其时间的长短取决于病程、个性及生活环境等因素。2.症状一旦有所缓解要加强心理、家庭、社会综合康复措施。3.建立良好的医患关系，治疗前应讲明药物可能的副反应。4.要注意个体化，宜请患者参与决策。定期评估药物疗效。5.长期疗效不佳或伴明显焦虑、抑郁情绪，应转精神科。第41页/共43页谢谢！第42页/共43页感谢您的观看！第43页/共43页