腹腔镜下直肠癌根治术课件.ppt

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1、腹腔镜下直肠癌根治术第1页，此课件共28页哦腔镜下直肠癌根治术的肿瘤根治性腔镜下直肠癌根治术的肿瘤根治性美国国家卫生总署的外科治疗临床疗效研究组美国国家卫生总署的外科治疗临床疗效研究组(COST)开展的包括开展的包括48个个医学中心医学中心863例大肠癌患者例大肠癌患者的前瞻性随机对照研究结果表明：的前瞻性随机对照研究结果表明：开放手术组开放手术组腹腔镜手术组腹腔镜手术组P值值平均切口长度（cm）1860.001平均手术时间（分）951500.05中转开放率（%）10021-镇痛药使用时间（天）430.001平均住院日（天）650.00130天死亡率（%）1 7cm6948.5手术方式手术方式

2、保留肛门11480.4不保肛2819.6第6页，此课件共28页哦病例资料病例资料均数均数标准差标准差手术时间（分）手术时间（分）155.652.2术中出血量（术中出血量（mL）90.970.4清扫淋巴结（个）清扫淋巴结（个）9.93.8术后住院日（天）术后住院日（天）10.66.2第7页，此课件共28页哦病例资料病例资料 142例例病例中有病例中有73例例下段直肠癌患者，下段直肠癌患者，45例例接受了保肛接受了保肛手术手术第8页，此课件共28页哦低位直肠癌手术方式低位直肠癌手术方式不保留肛门手术：不保留肛门手术：Miles手术手术柱状经腹会阴切除术柱状经腹会阴切除术(cylindricalAP

3、R)（尚未开展）（尚未开展）保肛手术：保肛手术：距肛缘距肛缘5-7cm的手术方式：的手术方式：Dixon术术距肛缘距肛缘5cm的手术方式：的手术方式：Parks术、术、拖出术、拖出术、TTME（尚未开展）（尚未开展）第9页，此课件共28页哦低位直肠癌保肛手术的基本原则低位直肠癌保肛手术的基本原则TME原则（肿瘤远端肠管原则（肿瘤远端肠管2cm；切除平面远端的直肠系膜；切除平面远端的直肠系膜3cm）Tis、I、II期期肿瘤可考虑行手术治疗；肿瘤可考虑行手术治疗；III期期需进行术前或术后放需进行术前或术后放化疗治疗（重视术前化疗治疗（重视术前TNM分期）分期）根据具体情况选择适宜的吻合术根据具体

4、情况选择适宜的吻合术Miles术是最后的选择术式术是最后的选择术式第10页，此课件共28页哦直肠远端游离直肠远端游离第11页，此课件共28页哦第12页，此课件共28页哦病例资料病例资料术后并发症术后并发症例数例数发生率（发生率（%）吻合口出血吻合口出血75.2吻合口漏吻合口漏2014.4输尿管损伤输尿管损伤11.0切口脂肪液化切口脂肪液化43.1切口感染切口感染43.1中转开腹中转开腹11.0第13页，此课件共28页哦并发症的防治并发症的防治低位直肠癌根治术主要并发症是低位直肠癌根治术主要并发症是吻合口漏吻合口漏可能导致吻合口漏的因素：可能导致吻合口漏的因素：病人一般情况：病人一般情况：高龄、

5、肥胖、全身营养状况差、合并糖尿病、术前应用高龄、肥胖、全身营养状况差、合并糖尿病、术前应用类固醇、术前肠道准备不理想、肿瘤分期类固醇、术前肠道准备不理想、肿瘤分期手术相关因素：手术相关因素：吻合技术不熟练导致吻合口存在缺陷、吻合口张力吻合技术不熟练导致吻合口存在缺陷、吻合口张力大、吻合口血运差、手术时间长、术中无菌操作不严、引流管放置不大、吻合口血运差、手术时间长、术中无菌操作不严、引流管放置不当压迫吻合口、盆腔引流不畅、术后早期腹泻当压迫吻合口、盆腔引流不畅、术后早期腹泻第14页，此课件共28页哦吻合口漏的吻合口漏的Rahbari分级分级A级级：亚临床漏，漏口比较小，没有明显临床症状，实验：

6、亚临床漏，漏口比较小，没有明显临床症状，实验室检查和引流液无异常，仅在水溶性造影时发现小的吻合口室检查和引流液无异常，仅在水溶性造影时发现小的吻合口漏存在，不需处理漏存在，不需处理B级级：有明显临床症状，但可保守治疗治愈：有明显临床症状，但可保守治疗治愈C级级：伴有严重临床症状，需要再次手术：伴有严重临床症状，需要再次手术RahbariNN,etal.Definitionandgradingofanastomoticleakagefollowinganteriorresectionoftherectum:aproposalbytheInternationalStudyGroupofRectal

7、Cancer.Surgery,2010,147(3):339-351.第15页，此课件共28页哦吻合口漏的诊断要点吻合口漏的诊断要点（1）体温变化：术后体温已正常，）体温变化：术后体温已正常，57d后体温再度后体温再度升高或术后持续高热不退升高或术后持续高热不退（2）血象变化：白细胞及中性粒细胞均增高）血象变化：白细胞及中性粒细胞均增高（3）体征变化：直肠刺激征及腹膜炎体征均提示漏已）体征变化：直肠刺激征及腹膜炎体征均提示漏已发生发生（4）引流情况：盆腔引流量增加）引流情况：盆腔引流量增加,混浊或呈粪水样混浊或呈粪水样,排排气时引流管亦引出气体气时引流管亦引出气体（5）重症患者可出现麻痹性肠梗

8、阻、感染中毒性休克、急性）重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染中毒性休克、急性肾功能衰竭等肾功能衰竭等第16页，此课件共28页哦吻合口漏的治疗吻合口漏的治疗非手术治疗：非手术治疗：u饮食控制：早期禁食，采用全胃肠外营养饮食控制：早期禁食，采用全胃肠外营养(TPN)；根据；根据具体情况尽早恢复进食具体情况尽早恢复进食u抗感染治疗抗感染治疗u冲洗引流：骶前单管引流冲洗；双套管冲洗加肛管引流；冲洗引流：骶前单管引流冲洗；双套管冲洗加肛管引流；骶前引流管冲洗同时肛管负压吸引法骶前引流管冲洗同时肛管负压吸引法第17页，此课件共28页哦吻合口漏的治疗吻合口漏的治疗手术治疗：手术治疗：下列情况应积极行结肠造口下

9、列情况应积极行结肠造口1.急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎2.估计漏口较大，短期内难以自愈估计漏口较大，短期内难以自愈3.全身中毒症状明显全身中毒症状明显4.年龄大、营养差、心肺功能减退难以耐受较长时间的全胃年龄大、营养差、心肺功能减退难以耐受较长时间的全胃肠道外营养肠道外营养5.原置引流管已拔除，局部处理有困难原置引流管已拔除，局部处理有困难第18页，此课件共28页哦低位瘘冲洗引流低位瘘冲洗引流第19页，此课件共28页哦吻合口漏的预防措施吻合口漏的预防措施1.围手术期积极治疗其它并发疾病围手术期积极治疗其它并发疾病2.良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗良好的肠道准备，肠梗阻者术中肠道灌洗3

10、.保证吻合口无张力和良好的血供保证吻合口无张力和良好的血供4.减少对组织的牵拉和挫伤减少对组织的牵拉和挫伤5.并存两种以上相关易发因素的患者，术中行保护并存两种以上相关易发因素的患者，术中行保护性结肠造口性结肠造口第20页，此课件共28页哦吻合口漏的预防措施吻合口漏的预防措施6.术中近端放置肠内导管术中近端放置肠内导管7.吻合器吻合后手工缝合加固吻合口吻合器吻合后手工缝合加固吻合口8.术后扩肛以保持肛门括约肌松弛术后扩肛以保持肛门括约肌松弛9.吻合后行吻合口漏气试验吻合后行吻合口漏气试验第21页，此课件共28页哦低位吻合口加强低位吻合口加强第22页，此课件共28页哦通过学习交流，今后有待开展的

11、工作：第23页，此课件共28页哦对现有资料进行总结，认真随访，分层统计分析，对现有资料进行总结，认真随访，分层统计分析，找出不足之处，不断加以改进。找出不足之处，不断加以改进。第24页，此课件共28页哦第25页，此课件共28页哦完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术张浩，张云生，金雄伟，李满志，樊竟生，杨祚豪.完全经肛单孔腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌.中国内镜杂志.2012年,第18卷第4期:379-383.第26页，此课件共28页哦适应症？手术技术的完善和规范。适应症？手术技术的完善和规范。第27页，此课件共28页哦直肠癌新辅助放化疗直肠癌新辅助放化疗目前目

12、前NCCN推荐推荐T3或或T4直肠癌患者术前行新辅助放化疗直肠癌患者术前行新辅助放化疗放化疗的方案：放化疗的方案：5-FuLV（5-氟脲嘧啶及甲酰四氢叶酸钙）方案氟脲嘧啶及甲酰四氢叶酸钙）方案：常用的盆腔放疗剂量为：常用的盆腔放疗剂量为45-50Gy；5-FU持续静脉输注持续静脉输注300mg/m2/天天x5-7天天/周周x5周；或周；或350mg/m2/d静脉推注加静脉推注加LV20mg/m2/d增敏增敏d1-5；或持续输注；或持续输注5-FU1000mg/m2/日日d1-5，在放疗第，在放疗第1周和第周和第5周使用周使用含奥沙利铂（含奥沙利铂（L-OHP）的方案）的方案含伊立替康（含伊立替康（CPT-11）的方案）的方案含其它新药的方案含其它新药的方案第28页，此课件共28页哦