医医疗保险制度范本24883.pptx

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1、第七章第七章 医疗保险制度医疗保险制度第一节第一节 医疗保险的基本理论医疗保险的基本理论第二节第二节 医疗保险需求与供给医疗保险需求与供给第三节第三节 医疗保险市场及存在的问题医疗保险市场及存在的问题2012-31学习要求学习要求1 1、了解我国医疗保险制度的演变；、了解我国医疗保险制度的演变；2 2、熟悉医疗保险的概念、基本特征以及医、熟悉医疗保险的概念、基本特征以及医疗保险模式；疗保险模式；3 3、掌握医疗保险市场的供需理论以及保险、掌握医疗保险市场的供需理论以及保险市场存在的问题市场存在的问题2012-32城市城市Government Employee Insurance公费医疗公费医疗

2、Labor Insurance劳保医疗劳保医疗Cooperative Medical Scheme(CMS)合作医疗合作医疗10%(1998)Urban areas 城市城市Basic Medical Insurance of Urban Employee城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险Commercial Medical Insurance商业保险商业保险 New Cooperative Medical Scheme (NCMS)新型农村合作医疗新型农村合作医疗 Medical Assistance (MA)贫困人口医疗救助贫困人口医疗救助 Before Reform 改革前After Re

3、form 改革后Rural areas 农村农村 19982003农村农村中国医疗保障体制中国医疗保障体制 Health Security System of China Health Security System of China2012-332012-34第一节第一节 医疗保险的基本理论医疗保险的基本理论一、风险（一、风险（risk）某种不利事件发生的可能性或某种事某种不利事件发生的可能性或某种事件与其后果估计中较为不利的一面件与其后果估计中较为不利的一面 客观性客观性 损失性损失性 不确定性不确定性保险：以确定性的损失换取不确定的风险损失保险：以确定性的损失换取不确定的风险损失2012

4、-35二、医疗保险二、医疗保险（一）疾病风险与医疗保险（一）疾病风险与医疗保险疾病风险疾病风险：在人的生存过程中，由于疾病而带在人的生存过程中，由于疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。是人来的经济、生理、心理等损失的风险。是人类生产和生活中常常面临的一种风险。类生产和生活中常常面临的一种风险。2012-36我国病人人群（第一慢性病大国）我国病人人群（第一慢性病大国）高血压患者高血压患者1.61.6亿亿 2.6 2.6亿超重和肥胖（第一亿超重和肥胖（第一“肥国肥国”）糖尿病糖尿病40004000多万、慢性阻塞性肺气肿多万、慢性阻塞性肺气肿(COPD)(COPD)病人病人20002000多万

5、多万 肿瘤每年新发肿瘤每年新发160160万例万例 脑卒中每年新发脑卒中每年新发150150万万 亚健康人群亚健康人群2012-372012-38哈佛金字塔哈佛金字塔2012-39医疗保险医疗保险是保险的一个险种，是指被保险人在发生疾是保险的一个险种，是指被保险人在发生疾病风险时由保险人分担和补偿医疗费用的一病风险时由保险人分担和补偿医疗费用的一种保障行为。种保障行为。医疗保险分担的是医疗保险分担的是“疾病风险疾病风险”所附带的经济所附带的经济负担，而不是疾病风险本身。它的本质是国负担，而不是疾病风险本身。它的本质是国民收入在居民个体间再分配的一种形式，或民收入在居民个体间再分配的一种形式，或

6、者说是社会财富在居民个体间再分配的一种者说是社会财富在居民个体间再分配的一种形式。形式。2012-310o“老有所养，病有所医老有所养，病有所医”是全人类共同的是全人类共同的理想，英国的泰晤士报曾经做过一次理想，英国的泰晤士报曾经做过一次调查，向全国公众征询调查，向全国公众征询“你认为政府在你认为政府在2020世纪影响最大的业绩是什么？世纪影响最大的业绩是什么？”46%”46%的人回的人回答说是建立了全民医疗保健，答说是建立了全民医疗保健，18%18%的人说是的人说是建立了国民福利制度，建立了国民福利制度，15%15%的人说是赢得的人说是赢得第二次世界大战，只居第三位。由此可见第二次世界大战，

7、只居第三位。由此可见人们将医疗保险看的多么重要。人们将医疗保险看的多么重要。2012-311医疗保险的历史：医疗保险的历史：o 医疗保险起源于欧洲医疗保险起源于欧洲 随着工业化的进程和工人阶级阶级意识的觉起，随着工业化的进程和工人阶级阶级意识的觉起，在行业和地区的基础上，工人们自发地组织起来，在行业和地区的基础上，工人们自发地组织起来，建立各种基金会和互助会，共同筹集资金，偿付医建立各种基金会和互助会，共同筹集资金，偿付医疗费用。疗费用。这些组织是医疗保险的雏形，到这些组织是医疗保险的雏形，到18701870年前后，年前后，参加这种组织的工人已经超过参加这种组织的工人已经超过400400万，这

8、在当时的万，这在当时的欧洲已经是一个很大的数量了。欧洲已经是一个很大的数量了。这些互助会和基金会为其后的医疗保险制度的这些互助会和基金会为其后的医疗保险制度的建立奠定了基础。建立奠定了基础。2012-312 1883 1883年颁布了疾病保险法年颁布了疾病保险法 1884 1884年批准了工伤保险计划年批准了工伤保险计划 1889 1889年批准了退休金保险计划年批准了退休金保险计划 疾病保险法对保险覆盖的人群、保险基金、疾病保险法对保险覆盖的人群、保险基金、保险范围和组织机构都作了规定，带有强制性。保险范围和组织机构都作了规定，带有强制性。疾病保险法的颁布标志着疾病保险法的颁布标志着社会医疗

9、保险社会医疗保险的的诞生诞生 1922 1922年后医疗保险从欧洲流入其他洲年后医疗保险从欧洲流入其他洲 但是在今天，在德国高收入的人也可以不参加但是在今天，在德国高收入的人也可以不参加保险保险 德国德国2012-313 1929 1929年蓝十字和健康维持组织建立起来年蓝十字和健康维持组织建立起来 1939 1939年蓝盾成立年蓝盾成立 1935 1935年通过社会保障法年通过社会保障法 1950 1950年社会保障法修正案要求政府年社会保障法修正案要求政府为穷人支付医疗费，为穷人支付医疗费，19601960年美国有四十个年美国有四十个州实行了这种名为医疗支助制的制度。州实行了这种名为医疗支

10、助制的制度。1965 1965年美国国会通过了老年医疗保险年美国国会通过了老年医疗保险法，法，19661966年正式实施，对象为年满年正式实施，对象为年满6565岁岁以上的老年人。以上的老年人。美国美国2012-314 是美国政府办的两个主要的医疗保险系统，覆盖是美国政府办的两个主要的医疗保险系统，覆盖了美国了美国25%25%左右的人口（美国政府共举办了左右的人口（美国政府共举办了5 5个医疗个医疗保险）。保险）。其余的人主要参加商业性医疗保险，参加人数最其余的人主要参加商业性医疗保险，参加人数最多的是健康维持组织（多的是健康维持组织（HMOHMO）。）。美国现有约美国现有约13%13%的人口

11、不享有任何医疗保险，他的人口不享有任何医疗保险，他们主要是：十人以下小企业的工人、自雇者中的年们主要是：十人以下小企业的工人、自雇者中的年轻人和最富的人。轻人和最富的人。美国是发达国家中唯一的一个以商业性医疗保险美国是发达国家中唯一的一个以商业性医疗保险为主的国家。美国也是世界各国中商业性医疗保险为主的国家。美国也是世界各国中商业性医疗保险覆盖面最大，搞得最成功的国家。覆盖面最大，搞得最成功的国家。医疗照顾制（医疗照顾制（Medicare)和医疗救助制和医疗救助制(Medicaid)2012-315 在亚洲实施医疗保险最早在亚洲实施医疗保险最早 1938 1938年颁布了国民健康保险法，年颁布

12、了国民健康保险法，主要用于工人和其家属。主要用于工人和其家属。1961 1961年日本在农村实行医疗保险，从年日本在农村实行医疗保险，从而实现了全民皆保险。而实现了全民皆保险。1972 1972年专为年专为7070岁以上老人建立了老年岁以上老人建立了老年医疗保险制度。医疗保险制度。目前日本人的入保率接近目前日本人的入保率接近99%99%。日本日本2012-316 英国通过并颁布国家卫生服务法，医疗保英国通过并颁布国家卫生服务法，医疗保险覆盖全体人民。这是号称工人阶级的政党工党送险覆盖全体人民。这是号称工人阶级的政党工党送给全国人民的礼物。给全国人民的礼物。在资本主义国家中在资本主义国家中 最早

13、实施国家医疗保险。最早实施国家医疗保险。其后，许多北欧的高福利国家加拿大、澳大利亚其后，许多北欧的高福利国家加拿大、澳大利亚以及苏联等国也实施了国家医疗保险制度。以及苏联等国也实施了国家医疗保险制度。在几十年里英国的医疗保险制度受到很多批评，在几十年里英国的医疗保险制度受到很多批评，主要是大锅饭，工作效率低，住院难。主要是大锅饭，工作效率低，住院难。但是仍然被认为是但是仍然被认为是全世界最公平的医疗保险制度。全世界最公平的医疗保险制度。仍然被认为是仍然被认为是全世界最有效的医疗保险制度。全世界最有效的医疗保险制度。英国英国2012-317（二）医疗保险概念（二）医疗保险概念o医疗保险制度医疗保

14、险制度 根据立法规定，通过强制性社会保险原则，根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，有社会医疗保险机构因疾病接受医疗服务时，有社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度提供医疗费用补偿的一种社会保险制度2012-318健康保险与医疗保险健康保险与医疗保险o 健康保险：健康保险：p 医疗保险：仅医药费所致的经济损失医疗保险：仅医药

15、费所致的经济损失广义而言，保险机构对参保人的健康异常而出现的广义而言，保险机构对参保人的健康异常而出现的经济损失给予补偿，包括因疾病、生育、残废和死经济损失给予补偿，包括因疾病、生育、残废和死亡带来的收入损失以及因就医支付医药费而致的经亡带来的收入损失以及因就医支付医药费而致的经济损失济损失狭义而言，包括医疗、预防、保健、康复、健教等狭义而言，包括医疗、预防、保健、康复、健教等卫生服务所致的经济损失。卫生服务所致的经济损失。2012-319社会医疗保险社会医疗保险商业医疗保险商业医疗保险指导思想指导思想社会共济社会共济,团结互助团结互助个人责任个人责任,发现分散发现分散承办部门承办部门政府及事

16、业性机构政府及事业性机构商业保险公司商业保险公司经营方式经营方式非盈利非盈利盈利盈利参保人参保人强制性强制性,全部全部个人自由参加个人自由参加承包范围承包范围以基本医疗为主以基本医疗为主部分医疗服务项目部分医疗服务项目保险费来源保险费来源国家国家,单位单位,个人个人个人或单位个人或单位保险费标准保险费标准同一同一,或按工资比例或按工资比例因人因险种而异因人因险种而异支付办法支付办法按疾病需要按疾病需要,一般不定一般不定额额按保费多少按保费多少,定额定额,封顶封顶2012-320疾病风险的特殊性疾病风险的特殊性1 1、风险损失的严重性、风险损失的严重性2 2、风险的复杂性风险的复杂性3 3、风险

17、诱因的多样性、风险诱因的多样性4 4、风险的普遍性、风险的普遍性5 5、风险的社会外溢性、风险的社会外溢性2012-321双重疾病风险双重疾病风险l感染性疾病感染性疾病新型传染病新型传染病:SARS/AIDS:SARS/AIDS乙型肝炎乙型肝炎结核病结核病性传播疾病性传播疾病急性呼吸道感染急性呼吸道感染腹泻腹泻新生儿破伤风新生儿破伤风微量元素缺乏微量元素缺乏营养不良营养不良某些寄生虫病某些寄生虫病地方病地方病l慢性非传染性疾病慢性非传染性疾病 心脑血管疾病心脑血管疾病 高血压高血压 老慢支老慢支 恶性肿瘤恶性肿瘤 糖尿病糖尿病 精神疾患问题精神疾患问题 伤害伤害(injury)(injury)

18、老年性痴呆老年性痴呆 单纯性肥胖单纯性肥胖2012-322（三）医疗保险的基本特征（三）医疗保险的基本特征1 1、法律强制性、法律强制性2 2、普遍性、普遍性3 3、复杂性、复杂性4 4、支付发放和支付原则不同于其他社会、支付发放和支付原则不同于其他社会保险保险5 5、属于短期的、经常性的保险、属于短期的、经常性的保险2012-323三、医疗保险的模式三、医疗保险的模式1、按实施形式划分、按实施形式划分强制保险强制保险自愿保险自愿保险2、按保险费分担形式划分、按保险费分担形式划分扣除保险扣除保险共付保险共付保险限额和巨额保险限额和巨额保险2012-324%医疗费用医疗费用混合型保险示意图混合型

19、保险示意图扣除保险扣除保险共付保险共付保险限额保险限额保险2012-3253、按资金的筹集方式分、按资金的筹集方式分国家（政府）医疗保险国家（政府）医疗保险社会医疗保险社会医疗保险商业性医疗保险商业性医疗保险“统账结合统账结合”的医疗保险（中国）的医疗保险（中国）储蓄医疗保险制储蓄医疗保险制三、医疗保险的模式三、医疗保险的模式2012-326国家医疗保险模式国家医疗保险模式 国家医疗保险国家医疗保险 （免费型或福利型医疗（免费型或福利型医疗保险）保险）国家通过财政拨款，国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居要来源，以保障本国居民获得医疗保健服务的民获得医

20、疗保健服务的一种健康保障模式。一种健康保障模式。以英国的国家卫生服务以英国的国家卫生服务制度制度 （national national health servicehealth service，NHSNHS）为代表）为代表加拿大加拿大 瑞典瑞典 爱尔兰爱尔兰 丹麦丹麦 挪威挪威 澳大利亚澳大利亚 2012-327特点：特点：医疗保险基金大部分来源于国家财政预算医疗保险基金大部分来源于国家财政预算拨款拨款医疗机构属国家所有，医务人员的工资由医疗机构属国家所有，医务人员的工资由国家支付。国家支付。医疗保健具有很高的福利性，覆盖面往往医疗保健具有很高的福利性，覆盖面往往是全体公民。是全体公民。4.4

21、.卫生服务过程主要是政府行为，向全民提卫生服务过程主要是政府行为，向全民提供免费或低收费的医疗保健服务。供免费或低收费的医疗保健服务。国家医疗保险模式国家医疗保险模式2012-328英国的国家卫生服务制度英国的国家卫生服务制度（NHS）英国是最早实行全民医疗保健制度的国家，也是实施国家医疗保险模式最具有代表性的国家2012-329NHSNHS的医疗服务提供的医疗服务提供中央医疗服务机构中央医疗服务机构地区医疗服务机构地区医疗服务机构 初级医疗服务机构初级医疗服务机构 疑难病诊治疑难病诊治 医学研究医学研究 综合医疗服务综合医疗服务 专科医疗服务专科医疗服务 提供初级医疗提供初级医疗 服务服务2

22、012-330NHSNHS的筹资的筹资 NHSNHS资金来源资金来源 80以上来自政府的直接税收以上来自政府的直接税收 购买的私人医疗保险购买的私人医疗保险 病人自付的医疗费用（处方费）病人自付的医疗费用（处方费）缴纳的国民保险费缴纳的国民保险费2012-331NHSNHS的筹资的筹资享有国民卫生服务的有职业工作的居民，享有国民卫生服务的有职业工作的居民，需要每人每月缴纳工资的需要每人每月缴纳工资的0.750.75，雇主交，雇主交纳工资总额的纳工资总额的0.60.6独立劳动者和农民交纳收入的独立劳动者和农民交纳收入的1.351.35作为作为医疗保健费医疗保健费即可包括其家庭在内享受国家统一规定

23、的即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇免费医疗待遇 2012-332NHSNHS的支付的支付按人头付费按人头付费政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数居民数18003200，平均平均2200）由通科医生代表消费者向专科医生和医院购由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务买服务患病的被保险人与医院之间不发生直接的财患病的被保险人与医院之间不发生直接的财务关系务关系 2012-333 英国的具体做法：英国的具体做法：卫生服务费用的绝大部分由政府的税收中支付。卫生服务费用的绝大部分由政府的税收中支付。对每个人提供广泛的医疗服务。对每个人提供

24、广泛的医疗服务。对大部分医疗机构实行国有化，这些机构的医务工对大部分医疗机构实行国有化，这些机构的医务工作者为国家工作人员。作者为国家工作人员。居民就医只交挂号费。居民就医只交挂号费。为了满足部分居民的需求，为了满足部分居民的需求，19651965年重新允许建立私年重新允许建立私人医院和私立保险机构，居民可以自费自由地参加私人医院和私立保险机构，居民可以自费自由地参加私人保险和到私人医院就诊。目前在私人医院就诊的病人保险和到私人医院就诊。目前在私人医院就诊的病人约占全部病人的人约占全部病人的10%10%。国家所支付的卫生事业费占国民生产总值的国家所支付的卫生事业费占国民生产总值的6%6%国家卫

25、生服务系统由全科医生担任守门人。国家卫生服务系统由全科医生担任守门人。2012-334 存在的问题：存在的问题：医护人员领取国家的固定工资，医护人员的报医护人员领取国家的固定工资，医护人员的报酬与付出的劳动量无关。因此医务人员的工作积极酬与付出的劳动量无关。因此医务人员的工作积极性较差，医疗服务效率低下。性较差，医疗服务效率低下。医疗服务供不应求，门诊排长队，住院也要等医疗服务供不应求，门诊排长队，住院也要等候几个月或一年以上。候几个月或一年以上。有的医院半年多月就用完了全年的经费，那么有的医院半年多月就用完了全年的经费，那么则有几个月关门。则有几个月关门。高水平的医生流向国外，流向私立医院，

26、导致高水平的医生流向国外，流向私立医院，导致公立医院水平降低，国内医学水平的发展减缓。公立医院水平降低，国内医学水平的发展减缓。英国自英国自9090年代初开始进行卫生改革，主要是引入年代初开始进行卫生改革，主要是引入市场机制，实行所谓市场机制，实行所谓“内部市场内部市场”的改革。布莱尔的改革。布莱尔工党政府又声言纠偏，要搞工党政府又声言纠偏，要搞“一体化保健一体化保健”。并于。并于20022002年正式宣布停止年正式宣布停止“内部市场内部市场”2012-335社会医疗保险模式社会医疗保险模式 社会医疗保险社会医疗保险 包括：社会统筹型包括：社会统筹型 社会统筹与个人帐户结合型社会统筹与个人帐户

27、结合型 国家通过立法形式强制国家通过立法形式强制实施的一种医疗保险制度，实施的一种医疗保险制度，医疗保险金主要由雇主和雇医疗保险金主要由雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参员缴纳，政府酌情补贴，参保者及其家属因疾病需要获保者及其家属因疾病需要获得必须医疗服务时，由社会得必须医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗服务医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。和物质帮助。以德国的社会医疗保险以德国的社会医疗保险制度制度(Social Medical (Social Medical Insurance)Insurance)为代表为代表日本日本 法国法国 奥地利奥地利 巴西巴西 韩国韩国 阿根廷阿根廷 2012

28、-336特点：特点：保险机构以及与其配套的一系列政策都是依照国家保险机构以及与其配套的一系列政策都是依照国家法律规定的，不以赢利为目的。法律规定的，不以赢利为目的。国家除了立法和监督之外，可以直接参与保险的计国家除了立法和监督之外，可以直接参与保险的计划、实施及组织管理。划、实施及组织管理。保险基金主要来源于雇主和雇员按一定工资比例交保险基金主要来源于雇主和雇员按一定工资比例交纳的保险费，国家也要给予一定的财政补贴。纳的保险费，国家也要给予一定的财政补贴。德国是最早实行社会医疗保险的国家德国是最早实行社会医疗保险的国家 到到2020世纪世纪8080年代初近百个国家实行了社会医疗保险，年代初近百

29、个国家实行了社会医疗保险，其中一半是发展中国家。其中一半是发展中国家。社会医疗保险模式社会医疗保险模式2012-337 商业性医疗保险：商业性医疗保险：特点特点 把保险作为一种商品在市场上自由买卖，把保险作为一种商品在市场上自由买卖，按商业惯例自由经营。卖方：私人的保险公司，按商业惯例自由经营。卖方：私人的保险公司，买方：个人、企业、团体，也可以是政府。买方：个人、企业、团体，也可以是政府。是一种契约行为是一种契约行为 保险机构之间存在着激烈地竞争保险机构之间存在着激烈地竞争 有的以赢利为目的，有的不以赢利为目的有的以赢利为目的，有的不以赢利为目的如如HMOHMO 美国的美国的HMOHMO是世

30、界上运行的最成功的商业性是世界上运行的最成功的商业性医疗保险组织。医疗保险组织。2012-338 储蓄医疗保险：储蓄医疗保险：其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄 代表性国家是新加坡，雇主和雇员各交纳代表性国家是新加坡，雇主和雇员各交纳工资的工资的6%6%左右作为保险金进入储蓄专户，住院左右作为保险金进入储蓄专户，住院时根据病房的等级按比例从储蓄专户个人现时根据病房的等级按比例从储蓄专户个人现金中支付（金中支付（A级100%自付，B1级80%，B2级30%，C级20%）储蓄医疗保险往往与国家医疗保险或社会储蓄医疗保险往往与国家医疗保险或社会医疗保险并存彼此的

31、作用互为补充，目前尚无医疗保险并存彼此的作用互为补充，目前尚无储蓄医疗保险制度独立存在的实例。储蓄医疗保险制度独立存在的实例。2012-3392012-340四、医疗保险基金的筹集和支付四、医疗保险基金的筹集和支付（一）筹资渠道（一）筹资渠道筹资来源筹资来源国家补贴国家补贴单位资助或社会捐赠单位资助或社会捐赠个人出资个人出资2012-341保险机构保险机构被保险者被保险者服务供方服务供方自付费用部分自付费用部分服务服务政府政府保险费保险费付费付费雇主雇主社会医疗保险系统中的三角四方关系社会医疗保险系统中的三角四方关系（二）支付方式（二）支付方式主导地主导地位位2012-342偿付方式偿付方式后

32、付制后付制(post-payment)预付制预付制（pre-payment）按服务项目支付（按服务项目支付（FFSFFS）按人头支付按人头支付(capitation)按病种支付按病种支付 DRGs DRGs总额预算支付总额预算支付(global budget)按定按定额支付额支付(按服务单元支付按服务单元支付 flat rate)保险机构根据医院保险机构根据医院提供服务的被保险人的提供服务的被保险人的人数，定期向医院支付人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切服提供合同规定的一切服务，不再另行收费务，不再另行收费 根据预先确定的住院日根据预先确定的住院日费

33、用标准支付住院病人每日费用标准支付住院病人每日的费用。的费用。鼓励医院降低每日成本鼓励医院降低每日成本，但在缩短住院日方面缺乏，但在缩短住院日方面缺乏经济刺激。经济刺激。由保险机构根由保险机构根据与医院协商确定据与医院协商确定的年度预算总额进的年度预算总额进行支付，实行费用行支付，实行费用封顶。封顶。病人在接受医疗服病人在接受医疗服务时，按服务项目务时，按服务项目（如诊断、治疗、化（如诊断、治疗、化验、药品、护理等）验、药品、护理等）的价格计算费用，然的价格计算费用，然后由医疗保险机构向后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供病人或医疗服务提供者支付费用。者支付费用。2012-343五、保险对医疗

34、消费的调节方式五、保险对医疗消费的调节方式1 1、设起付线、设起付线2 2、按比例分担、按比例分担3 3、保险封顶、保险封顶4 4、不保项目、不保项目5 5、转诊限制、转诊限制统筹基金起付标统筹基金起付标准原则上控制在准原则上控制在当地职工年平均当地职工年平均工资的工资的1010左右左右 统筹基金最高支付统筹基金最高支付限额控制在当地职工平限额控制在当地职工平均工资的均工资的4 4倍左右，是根倍左右，是根据大额医疗费用人群分据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。布情况测算确定的。通过转诊限制来通过转诊限制来控制投保人选择成本控制投保人选择成本高的医疗服务高的医疗服务2012-344 医疗保险在

35、世界范围内的基本情况医疗保险在世界范围内的基本情况 在发达国家主要是实行国家医疗保险和社会医在发达国家主要是实行国家医疗保险和社会医疗保险制度，其中又以实施国家医疗保险略多一些。疗保险制度，其中又以实施国家医疗保险略多一些。实行商业性医疗保险的只是个别国家。实行商业性医疗保险的只是个别国家。目前除美国外，尚无依靠商业性医疗保险实现目前除美国外，尚无依靠商业性医疗保险实现广覆盖、并获得适当水平服务的实例。广覆盖、并获得适当水平服务的实例。实践证明，医疗保险确实发挥了巨大的社会减实践证明，医疗保险确实发挥了巨大的社会减震器的作用。震器的作用。在实行国家医疗保险和社会医疗保险的国家，在实行国家医疗保

36、险和社会医疗保险的国家，政府的功能对保险系统的运行效果起到了决定性的作政府的功能对保险系统的运行效果起到了决定性的作用。用。2012-345 实行国家医疗保险和社会医疗保险会引起效率实行国家医疗保险和社会医疗保险会引起效率的降低，但是成熟的市场经济国家并未因此而将医疗的降低，但是成熟的市场经济国家并未因此而将医疗服务简单地推向市场，这里有一个小道理服从大道理服务简单地推向市场，这里有一个小道理服从大道理的问题，也是一个局部服从全局的问题。这也是社会的问题，也是一个局部服从全局的问题。这也是社会文明发展到一定程度的表现。文明发展到一定程度的表现。医疗保险有其正效应：分散了疾病风险，提高医疗保险有

37、其正效应：分散了疾病风险，提高了医疗服务的公平性以及人民健康水平。也有其副效了医疗服务的公平性以及人民健康水平。也有其副效应：主要是推动了医疗费用的上涨，加重了社会的负应：主要是推动了医疗费用的上涨，加重了社会的负担。但是一般而言，正效应要大于副效应。担。但是一般而言，正效应要大于副效应。许多国家在改革自己的医疗保险制度。许多国家在改革自己的医疗保险制度。2012-346没有一种医疗保险制度是十全十美的，但是没有一种医疗保险制度是十全十美的，但是有医疗保险制度总比没有好。有医疗保险制度总比没有好。9 9、在一个社会中完全依靠商业性医疗保险，、在一个社会中完全依靠商业性医疗保险，一般无法达到较高

38、的保险覆盖率。甚至无法一般无法达到较高的保险覆盖率。甚至无法保证保险的平稳运行。保证保险的平稳运行。在少数商业性医疗保险搞得比较好的国家，在少数商业性医疗保险搞得比较好的国家，常常主要不是个人决策的结果。常常主要不是个人决策的结果。2012-347第二节第二节 医疗保险需求与供给医疗保险需求与供给一、医疗保险需求一、医疗保险需求(medical insurance demand)（一）需求概念（一）需求概念 医疗保险需求指在特定的时间内，一定医疗保险需求指在特定的时间内，一定的医疗保险费（价格）水平上，消费者愿意的医疗保险费（价格）水平上，消费者愿意并且能够购买的医疗保险的数量并且能够购买的医

39、疗保险的数量 形成条件：形成条件：消费者有购买医疗保险的消费者有购买医疗保险的意愿意愿;消费者有购买医疗保险的消费者有购买医疗保险的支付能力支付能力。2012-348（二）医疗保险需求分析的经济理论（二）医疗保险需求分析的经济理论o 两个基本假设：两个基本假设：消费者追求效用最大化消费者追求效用最大化财富边际效用递减规律财富边际效用递减规律2012-349消费者追求效用最大化消费者追求效用最大化自我保险自我保险l患病而遭受较大患病而遭受较大经济损失，概率小经济损失，概率小l不患病，没有任不患病，没有任何损失，可能性很何损失，可能性很大大购买医疗保险购买医疗保险l消费者向保险机消费者向保险机构购

40、买医疗保险，构购买医疗保险，预先缴纳一笔费用，预先缴纳一笔费用，患病时，再获得相患病时，再获得相应的补偿。（承担应的补偿。（承担一个数目不大的保一个数目不大的保险费险费）消费者如何消费者如何选择？选择？财富拥有量财富拥有量W1W1U1U1U3U3A AB BW3W3总效总效用用预期效用曲线预期效用曲线2012-350财富的边际效用递减规律财富的边际效用递减规律l 随着拥有财富数量的增加，财富给人随着拥有财富数量的增加，财富给人们带来的总效用在不断增加，但增加的财们带来的总效用在不断增加，但增加的财富给人们带来的边际效用是递减的富给人们带来的边际效用是递减的。财富拥有量财富拥有量总效用总效用总效

41、用曲线总效用曲线2012-351假设：假设：预期效用曲线的两预期效用曲线的两个端点个端点A A和和B B两点也两点也是总效用曲线上的是总效用曲线上的两个点两个点总效用曲线总是在总效用曲线总是在预期效用曲线之上预期效用曲线之上保险费根据保险费根据“纯保险纯保险费费”来确定来确定财富拥有量财富拥有量总效用总效用总效用曲线与预期效用曲线总效用曲线与预期效用曲线A AW1W1U1U1W3W3U3U3B B 选择选择是否购买医疗保险？是否购买医疗保险？消费者对医疗保险需求消费者对医疗保险需求数量主要取决于其是否数量主要取决于其是否接受纯保险费以外的附接受纯保险费以外的附加费以及接受的水平加费以及接受的水

42、平2012-352（三）医疗保险需求的影响因素（三）医疗保险需求的影响因素保险价格保险价格(附加费附加费)消费者避险心态消费者避险心态消费者收入消费者收入其他其他疾病风险程度疾病风险程度疾病发生概率疾病发生概率疾病损失程度疾病损失程度健康状况健康状况,受教育程度受教育程度,年龄年龄,性别性别,种族等种族等.避险心态越重的消费避险心态越重的消费者，对医疗保险的需求者，对医疗保险的需求越大；越大；风险偏好者对医疗保风险偏好者对医疗保险的需求越小险的需求越小 对于医疗保险，对于医疗保险，往往收入很高或很低往往收入很高或很低的消费者对医疗保险的消费者对医疗保险的需求相对不大的需求相对不大财富拥有量财富

43、拥有量总效用总效用总效用曲线与预期效用曲线总效用曲线与预期效用曲线A AW1W1U1U1W3W3U3U3B BW2W22012-353二、医疗保险供给二、医疗保险供给 （medical insurance supply）（一）医疗保险供给的概念（一）医疗保险供给的概念o基本条件：基本条件：医疗保险机构有提供医疗保险服务的医疗保险机构有提供医疗保险服务的愿望愿望 医疗保险机构必须具备一定的医疗保险服务的医疗保险机构必须具备一定的医疗保险服务的提供能力提供能力。指医疗保险机构在一定时期内，一定医指医疗保险机构在一定时期内，一定医疗保险费（价格）条件下，愿意并且能够提疗保险费（价格）条件下，愿意并且

44、能够提供的医疗保险服务的总量。供的医疗保险服务的总量。2012-354（二）医疗保险供给的经济理论（二）医疗保险供给的经济理论保险供给者的经济行为保险供给者的经济行为1 1、保险供给者尽量吸收收入高、支付能、保险供给者尽量吸收收入高、支付能力强，且身体健康的人群参保。力强，且身体健康的人群参保。2 2、保险机构会采取多种方式来提高医疗、保险机构会采取多种方式来提高医疗服务供需双方的费用意识，达到控制医服务供需双方的费用意识，达到控制医疗费用的目的。疗费用的目的。3 3、医疗保险机构通常对承保的内容加以、医疗保险机构通常对承保的内容加以限制。限制。4 4、医疗保险机构可表现出金融机构所特、医疗保

45、险机构可表现出金融机构所特有的行为规范。有的行为规范。2012-355（三）医疗保险供给的影响因素（三）医疗保险供给的影响因素保险成保险成本本承保能力承保能力信誉程信誉程度度供给的供给的难易程难易程度度保险价保险价格格影响因素影响因素承包能力要素：承包能力要素：保险经营资本保险经营资本纯保险收入纯保险收入保险机构数量及分布保险机构数量及分布保险从业人员的数量和素质保险从业人员的数量和素质保险业的工作效率保险业的工作效率2012-356三、医疗保险供给与需求的均衡三、医疗保险供给与需求的均衡 消费者通过购买消费者通过购买一定数量的保险产一定数量的保险产品可以实现效用最品可以实现效用最大化；保险方

46、通过大化；保险方通过提供相应数量的保提供相应数量的保险供给能够获得利险供给能够获得利润最大化。润最大化。供给与需求的均衡供给与需求的均衡 医疗保险医疗保险供给必须要供给必须要降低原有的降低原有的医疗保险价医疗保险价格，刺激需格，刺激需求的增加求的增加供给大于需求供给大于需求 适当适当提高医提高医疗保险疗保险价格，价格，抑制需抑制需求求供给小于供给小于需求需求2012-357第三节第三节 医疗保险市场及存在的问题医疗保险市场及存在的问题一、医疗保险市场一、医疗保险市场o 医疗保险市场是进行医疗保险商品交易的医疗保险市场是进行医疗保险商品交易的场所或领域的总称，是保险经济活动与市场机场所或领域的总

47、称，是保险经济活动与市场机制的有机结合体，且侧重于商业医疗保险。制的有机结合体，且侧重于商业医疗保险。o 医疗保险市场的特点医疗保险市场的特点 契约性契约性 期限性期限性2012-358 二、医疗保险市场存在的问题二、医疗保险市场存在的问题1 1、逆向选择逆向选择（adverse selection）2 2、道德损害（道德损害（moral hazard）3 3、风险选择、风险选择（risk selection）保险公司为了追求更大的利润，都尽可能的吸收保险公司为了追求更大的利润，都尽可能的吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险高收入、年轻、健康的人参加医疗保险 将高风险、将高风险、高成本的人群

48、高成本的人群转嫁给社会，转嫁给社会，导致保险的公导致保险的公平性降低平性降低2012-359逆向选择逆向选择（adverse selection）由于消费者个人比保险机构更了解自己的疾病风由于消费者个人比保险机构更了解自己的疾病风险情况，他们在健康时，往往参加医疗保险的意愿不险情况，他们在健康时，往往参加医疗保险的意愿不强；而有病时，则更愿意参加保险。（信息不对称引强；而有病时，则更愿意参加保险。（信息不对称引起）起）l逆向选择的后果：参保者多为高风险者，导致医逆向选择的后果：参保者多为高风险者，导致医疗保险失去了风险共担的作用，保险费较高、保险疗保险失去了风险共担的作用，保险费较高、保险机构

49、面临经营风险机构面临经营风险l控制办法：强制参保；团体保险；按人群的年龄、控制办法：强制参保；团体保险；按人群的年龄、性别、职业和健康水平精确计算不同价格水平下的性别、职业和健康水平精确计算不同价格水平下的保险费等保险费等指高风险的人买保险，低风指高风险的人买保险，低风险的不买险的不买。2012-360道德损害（道德损害（moral hazard）道德损害的后果道德损害的后果：一方面浪费了大量资源；：一方面浪费了大量资源；另一方面会导致医疗保险费提高，抑制医疗另一方面会导致医疗保险费提高，抑制医疗保险需求和供给保险需求和供给 措施：措施：改变费用支付机制；增强消费者费改变费用支付机制；增强消费

50、者费用意识；及时掌握被保险人的动态用意识；及时掌握被保险人的动态l由于医疗保险的第三方付费而引起的消费由于医疗保险的第三方付费而引起的消费者或医疗机构态度和行为上的变化。者或医疗机构态度和行为上的变化。陕西省神木县陕西省神木县20092009年年3 3月月1 1日起推行日起推行“全民全民免费医疗免费医疗”制度，定制度，定点医院病床因此而爆点医院病床因此而爆满。当地甚至出现急满。当地甚至出现急着住院得找熟人说情、着住院得找熟人说情、有人专门在医院附近有人专门在医院附近租房排队住院、有些租房排队住院、有些病人治疗后可出院休病人治疗后可出院休养但就是住着不出院养但就是住着不出院等现象。等现象。MP0