危重病人的观察幻灯片.ppt

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1、危重病人的观察第1页，共45页，编辑于2022年，星期五第一节第一节 病情观察病情观察2第2页，共45页，编辑于2022年，星期五主要内容主要内容Main contents一、病情观察的含义及要求一、病情观察的含义及要求 二、病情观察的基本方法二、病情观察的基本方法三、病情观察的内容三、病情观察的内容3第3页，共45页，编辑于2022年，星期五 学习目标学习目标learning objectives了解：了解：病情观察的含义病情观察的含义 病情观察对护士的要求病情观察对护士的要求熟悉：熟悉：病情观察的基本内容病情观察的基本内容掌握：掌握：病情观察的基本方法病情观察的基本方法 4第4页，共45页

2、，编辑于2022年，星期五一、病情观察及护理人员应具备的条件一、病情观察及护理人员应具备的条件l病情观察：病情观察：即护理人员在工作中积极启动即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等视、听、嗅、触等感觉器官感觉器官及及辅助工具辅助工具来来获得获得有关病人及其情境的有关病人及其情境的信息信息过程；过程；l要要 求：求：整体性、连续性；整体性、连续性；5第5页，共45页，编辑于2022年，星期五护理人员应具备的素质护理人员应具备的素质l广博的医学知识；广博的医学知识；l严谨的工作作风；严谨的工作作风；l高度的责任心；高度的责任心；l训练有素的观察能力；训练有素的观察能力；l五勤：勤巡视、勤视察、

3、五勤：勤巡视、勤视察、勤询问、勤询问、勤思考、勤记录勤思考、勤记录6第6页，共45页，编辑于2022年，星期五l 及时发现病情变化及时发现病情变化l 预见病情变化预见病情变化l 为治疗护理提供依据为治疗护理提供依据l 为抢救赢得时间为抢救赢得时间病情观察的意义病情观察的意义7第7页，共45页，编辑于2022年，星期五l 利用感觉器官观察病人的方法利用感觉器官观察病人的方法l 包括包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊 (一）直接观察法一）直接观察法二、病情观察的基本方法二、病情观察的基本方法8第8页，共45页，编辑于2022年，星期五 视视 诊诊（Inspection）定

4、义：定义：医务人员用医务人员用视觉视觉来观察病人全身来观察病人全身 或局部表现的方法或局部表现的方法 方法方法:通过医务人员的通过医务人员的眼睛眼睛直接观察，直接观察，特殊部位借助仪器进行特殊部位借助仪器进行 内容：内容：病人的外观、行为、意识、病人的外观、行为、意识、各系统的生理、病理变化各系统的生理、病理变化9第9页，共45页，编辑于2022年，星期五定义：定义：医务人员用医务人员用听觉听觉听取身体各部位发听取身体各部位发 出的声音而判断正常与否的方法。出的声音而判断正常与否的方法。方法：方法：用耳或听诊器用耳或听诊器内容：内容：心率、呼吸音、心率、呼吸音、肠蠕动音、倾听肠蠕动音、倾听 听

5、听 诊（诊（Auscultation）10第10页，共45页，编辑于2022年，星期五定义：定义：医务人员通过医务人员通过手的感觉手的感觉来感知病人身体某来感知病人身体某 部有无异常的方法部有无异常的方法方法：方法：浅部触诊法、深部触诊法浅部触诊法、深部触诊法内容：内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、软硬度、移动度软硬度、移动度 触触 诊（诊（Palpation）11第11页，共45页，编辑于2022年，星期五浅部触诊法深部触诊法12第12页，共45页，编辑于2022年，星期五 叩叩 诊（诊（Percussion）定义：定义：通过通过手指叩击或手掌拍击

6、手指叩击或手掌拍击被检查部位体被检查部位体 表，使之震动而产生音响，根据表，使之震动而产生音响，根据震动震动和和声声 响响的特点来判断被检查部位的脏器有无异的特点来判断被检查部位的脏器有无异 常的方法。常的方法。内容：内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹 水检测等。水检测等。13第13页，共45页，编辑于2022年，星期五间接叩诊法直接叩诊法14第14页，共45页，编辑于2022年，星期五定义：定义：用用嗅觉嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健来辨别发自病人的异常气味及与其健 康状况关系的方法。康状况关系的方法。方法：方法：用手将病人散发的气味扇向自己

7、的鼻部，仔用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨别气味的特点和性质。细辨别气味的特点和性质。内容：内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统、皮肤、皮肤 系统。系统。嗅嗅 诊（诊（Smelling）15第15页，共45页，编辑于2022年，星期五 询询 问（问（Asking）l通过与病人交谈而获取其病情信息的方法通过与病人交谈而获取其病情信息的方法l适用于性格内向，少言寡语者适用于性格内向，少言寡语者16第16页，共45页，编辑于2022年，星期五 思思 考考（Thinking）对观察结果的分析、解释、评估，根对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处

8、理。据情况给予相应的处理。17第17页，共45页，编辑于2022年，星期五（二）间接观察法（二）间接观察法l通过与医生、家属的交流及相关书通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；面资料获得病情信息；l借助仪器获得疾病信息。借助仪器获得疾病信息。18第18页，共45页，编辑于2022年，星期五三、病情观察的内容三、病情观察的内容l一般情况的观察；一般情况的观察；l生命体征的观察；生命体征的观察；l意识状态的观察；意识状态的观察；l瞳孔的观察；瞳孔的观察；l心理状态的观察；心理状态的观察；l特殊检查或药物治疗的观察。特殊检查或药物治疗的观察。19第19页，共45页，编辑于2022年，星期

9、五 1.1.发育与体型发育与体型 发育发育：正常与否通常以年龄与智力和体格正常与否通常以年龄与智力和体格 成长状态是否相应来判断。成长状态是否相应来判断。（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察 体型体型：匀称型（正力型）匀称型（正力型）瘦长型（无力型）瘦长型（无力型）矮胖型（超力型）矮胖型（超力型）20第20页，共45页，编辑于2022年，星期五2.2.饮食与营养饮食与营养l饮食情况：饮食情况：病人的食欲、食量；病人的食欲、食量；进食后反应；进食后反应；饮食习惯；饮食习惯；特殊偏好。特殊偏好。l营养状况营养状况21第21页，共45页，编辑于2022年，星期五3.3.面容与表情面容与表情l 急

10、性病容急性病容l 慢性病容慢性病容l 病危面容病危面容l 二尖瓣面容二尖瓣面容l 贫血面容贫血面容常见的几种典型面容常见的几种典型面容:22第22页，共45页，编辑于2022年，星期五4.4.体体 位位 个体在卧位时所处的状态，对某个体在卧位时所处的状态，对某 些疾病的诊断具有一定意义。些疾病的诊断具有一定意义。常见体位：自动体位常见体位：自动体位 被动体位被动体位 强迫体位强迫体位23第23页，共45页，编辑于2022年，星期五5.5.姿势与步态姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态；疾病可引起异常的姿势和步态；常见典型异常步态：常见典型异常步态：蹒跚步态（鸭步，蹒跚步态（鸭步，waddli

11、ng gait）醉酒步态（醉酒步态（drinking mans gait）24第24页，共45页，编辑于2022年，星期五6.6.睡睡 眠眠 睡眠深浅睡眠深浅 时间长短时间长短 有无失眠或嗜睡有无失眠或嗜睡25第25页，共45页，编辑于2022年，星期五 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。7.7.皮肤与粘膜皮肤与粘膜26第26页，共45页，编辑于2022年，星期五观察的内容观察的内容 呕吐次数、时间、方式。

12、呕吐次数、时间、方式。呕吐物性状、量、色、呕吐物性状、量、色、气味。气味。呕吐时伴随症状呕吐时伴随症状8.8.呕吐物呕吐物呕吐呕吐(Vomiting)胃内容物或一部分小肠内胃内容物或一部分小肠内容物容物,由于胃肠逆蠕动增加，由于胃肠逆蠕动增加，进入食管，通过口腔而排出进入食管，通过口腔而排出体外的现象。体外的现象。27第27页，共45页，编辑于2022年，星期五9.9.排排 泄泄 物物 痰液：性质、量、气味痰液：性质、量、气味 粪便：量、形状、颜色、内容物、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味 及次数及次数 尿液：量、颜色、透明度、气味及次数尿液：量、颜色、透明度、气味及次数28第28页，共

13、45页，编辑于2022年，星期五（二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 生命体征包括哪些内容？生命体征包括哪些内容？各项生命体征的正常值？各项生命体征的正常值？29第29页，共45页，编辑于2022年，星期五（三）意识状态的观察（三）意识状态的观察l 意识意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。状态。l 意识障碍意识障碍（disturbance of consciousness）个体）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。30第30页，共45页

14、，编辑于2022年，星期五意识障碍分类意识障碍分类嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意意识识障障碍碍浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷31第31页，共45页，编辑于2022年，星期五嗜嗜 睡睡l 程度程度最轻最轻的意识障碍；的意识障碍；l 病人处于病人处于持续睡眠状态；持续睡眠状态；l 可被轻度刺激或语言唤醒；可被轻度刺激或语言唤醒；l 醒后能正确回答问题，但反应迟钝；醒后能正确回答问题，但反应迟钝；l 停止刺激后又入睡。停止刺激后又入睡。32第32页，共45页，编辑于2022年，星期五l 较嗜睡深的一种意识障碍；较嗜睡深的一种意识障碍；l 患者的时间、地点、人物患者的时间、地点、人物定向力发生障

15、碍；定向力发生障碍；l 思维和语言不连贯；思维和语言不连贯；l 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 l 错乱。错乱。意识模糊意识模糊33第33页，共45页，编辑于2022年，星期五昏昏 睡睡l 接近不省人事的意识状态；接近不省人事的意识状态；l 病人处于熟睡状态，不易唤醒；病人处于熟睡状态，不易唤醒；l 在在强烈刺激强烈刺激下可被唤醒；下可被唤醒；l 醒时答话含糊或醒时答话含糊或答非所问；答非所问；l 停止刺激后很快又入睡。停止刺激后很快又入睡。34第34页，共45页，编辑于2022年，星期五浅浅 昏昏 迷迷l 意识大部分丧失；意识大部分丧失；l 无自主运

16、动；无自主运动；l 声、光刺激声、光刺激无反应；无反应；l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应；l 各种反射可存在；各种反射可存在；l BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。无明显改变，可有大小便异常。35第35页，共45页，编辑于2022年，星期五深深 昏昏 迷迷l 意识意识完全完全丧失；丧失；l 对各种刺激对各种刺激全无反应；全无反应；l 深浅深浅反射反射均均消失；消失；l BP、P、R有改变，大小便异常。有改变，大小便异常。36第36页，共45页，编辑于2022年，星期五 睁眼反应睁眼反应 自动睁眼自动睁眼 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 刺激睁眼刺激睁眼 2 任

17、何刺激不睁眼任何刺激不睁眼 1 语言反应语言反应 对人物、时间、地点定向准确对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音能发出无法理解的声音 2 无语言能力无语言能力 1 运动反应运动反应 能按指令动作能按指令动作 6 对刺痛能定位对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应对刺痛无任何反应 1格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS)(Glasgow Coma Sc

18、ale,GCS)项目项目 状状 态态 分分 数数37第37页，共45页，编辑于2022年，星期五（四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察l 瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 瞳孔的形状瞳孔的形状l 瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应38第38页，共45页，编辑于2022年，星期五瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性l 正常瞳孔直径正常瞳孔直径25mm，两侧等大等圆；，两侧等大等圆；l 双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；双侧瞳孔缩小：有机磷、氯丙嗪、吗啡等中毒；l 单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；单侧瞳孔缩小：同侧小脑幕裂孔疝的初期；l 双侧瞳孔散大：颅内压增高、阿托品中毒等；双侧瞳孔散大

19、：颅内压增高、阿托品中毒等；l 单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；单侧瞳孔散大：同侧小脑幕裂孔疝的进展期；39第39页，共45页，编辑于2022年，星期五瞳孔的形状瞳孔的形状l 正常瞳孔呈圆形正常瞳孔呈圆形l 瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起瞳孔的形状改变常可因眼科疾病引起l 瞳孔呈椭圆形：青光眼瞳孔呈椭圆形：青光眼l 瞳孔呈不规则形：虹膜粘连瞳孔呈不规则形：虹膜粘连40第40页，共45页，编辑于2022年，星期五瞳孔的对光反应瞳孔的对光反应l 正常瞳孔遇光收缩，昏暗正常瞳孔遇光收缩，昏暗 处扩大。处扩大。l 对光反应消失：病情危重对光反应消失：病情危重 或深昏迷或深昏迷41第41页，共

20、45页，编辑于2022年，星期五l 认知能力的观察认知能力的观察l 情绪状态的观察情绪状态的观察l 压力及应对的观察压力及应对的观察l 社会状况的观察社会状况的观察（五）心理状态的观察（五）心理状态的观察42第42页，共45页，编辑于2022年，星期五l 特殊检查后的观察：特殊检查后的观察：防止并发症的发生；防止并发症的发生；l 一些治疗方法时病人的观察：一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否观察治疗是否 有效、有无并发症；有效、有无并发症；l 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。及毒副反应。（六）特殊检查或药物治疗的观察（六）特殊检查或药物治疗的观察43第43页，共45页，编辑于2022年，星期五重点复习内容重点复习内容Key contents for review 1.视诊、触诊、叩诊、嗅诊视诊、触诊、叩诊、嗅诊检查的内容检查的内容 2.2.意识、瞳孔的观察要点及临床意义意识、瞳孔的观察要点及临床意义 3.3.用药的观察要点及临床意义用药的观察要点及临床意义44第44页，共45页，编辑于2022年，星期五谢谢！45第45页，共45页，编辑于2022年，星期五