临床医学急诊医学CPCR.pptx

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1、会计学1临床医学急诊医学临床医学急诊医学CPCR概概 论论死 亡 临床死亡：是指各种原因所致的病人呼吸临床死亡：是指各种原因所致的病人呼吸心跳停止，是可以逆转和防治的。心跳停止，是可以逆转和防治的。生物学死亡：是指病人由于缺氧而导致的生物学死亡：是指病人由于缺氧而导致的永久性脑死亡，是最终且不可逆的。永久性脑死亡，是最终且不可逆的。第1页/共54页概概 论论心脏骤 停 心脏骤停心脏骤停(SCA)：各种原因所致心脏射血功能突各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室停顿及无脉电活动动过速，其次为心室停顿及无脉电

2、活动心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活 第2页/共54页概概 论论l心跳骤停的后果 3秒：病人感头晕 10-20秒：发生昏厥 20-30秒：呼吸不规则，呈叹息样 30秒：进入昏迷 30-40秒：瞳孔散大 40秒：出现抽搐 60秒：呼吸停止，大小便失禁第3页/共54页概概 论论心心脏脏性性猝猝死死 心脏性猝死心脏性猝死（SCD）：未能预料：未能预料的于突发心脏症状的于突发心脏症状1 1小时内发生的小时内发生的心脏原因死亡。心脏原因死亡。心脏骤停后复苏不成功是心脏性心脏

3、骤停后复苏不成功是心脏性猝死最常见的直接死因猝死最常见的直接死因第4页/共54页概概 论论心心肺肺复复苏苏 心心肺肺复复苏苏（CPR）：是是抢抢救救生生命命最最基基本本的的医医疗疗技技术术和和方方法法。包包括括开开放放气气道道、人人工工通通气气、胸胸外外按按压压、电电除除颤颤纠纠正正VF/VT及及药药物物治治疗疗等等，目目的的是是使使患患者者恢恢复复自自主主循环和自主呼吸循环和自主呼吸第5页/共54页心脏骤停的原因心脏骤停的原因l心血管疾病:约占80%冠心病:心肌梗死、心脏破裂、冠状动脉栓塞等主动脉疾病：主动脉夹层、Marfan综合征等心内膜疾病：感染性心内膜炎、心瓣膜病等心肌疾病：肥厚梗阻性

4、心肌病、病毒性心肌炎等肺梗塞、心脏传导系统疾病(长QT间期综合征)等第6页/共54页心脏骤停的原因心脏骤停的原因l非心血管疾病:约占20%意外事件：触电、溺水、窒息、中毒等严重电解质紊乱或酸碱平衡失调：高钾血症，酸中毒等药物中毒或过敏：洋地黄中毒、青霉素过敏等手术等诊疗操作的意外事件：心包穿刺，大出血等迷走神经反射：麻醉，胆心反射，牵拉肠系膜等脑血管意外，重症坏死性胰腺炎等第7页/共54页心脏骤停的原因心脏骤停的原因l6“H”Hypovolemia低血容量Hypoxia低氧血症Hydrogenion酸中毒Hypoglycemia低血糖Hypothermia低体温Hyper/Hypokalemi

5、a 高钾/低钾血症第8页/共54页心脏骤停的原因心脏骤停的原因l5“T”Toxins中毒Tamponade心包填塞Tension pneumothorax张力性气胸Thrombosis冠状动脉/肺动脉栓塞Trauma创伤第9页/共54页心脏骤停的病理生理心脏骤停的病理生理l基本病理生理改变CO2潴留 呼吸性酸中毒缺氧 酸性产物蓄积 代谢性酸中毒能量生成减少和耗竭：缺氧时以无氧酵解为主，ATP的释放仅相当于有氧氧化的1/191/20l迷走神经过度兴奋严重缺氧，CO2潴留，酸中毒 迷走神经过度兴奋 冠状动脉痉挛，心脏传导障碍 心跳聚停第10页/共54页心脏骤停的病理生理心脏骤停的病理生理l重要脏器

6、出现不可逆的缺氧损害中枢神经系统：大脑46 min，小脑1015 min，延髓 2030 min 心肌、肾脏皮质：30 min肝脏：12 h肺脏等其它器官：2 h“时间就是生命时间就是生命”是心肺脑复苏最主要的原则是心肺脑复苏最主要的原则第11页/共54页心脏骤停的病理生理心脏骤停的病理生理骤停前期 机体潜在的疾病及促发心脏骤停的因素影响心肌细胞代谢心脏骤停引起血液循环中断数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断全身缺血延续胸外按压心排出量仅为正常时的30%左右并随着复苏胸外按压时间的延长而下降复苏后综合征定义为严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭 骤停期 复苏期 复苏后期 第12页/共54

7、页心脏骤停心脏骤停死亡率高的原因死亡率高的原因l目击者不懂得如何抢救l呼救过程中耽搁时间l目击者的初期复苏效果不佳CPR技术是大众急救常识技术是大众急救常识！第13页/共54页心脏骤停的诊断心脏骤停的诊断l主要诊断依据突然意识丧失或抽搐大动脉（颈、股）搏动消失心音消失l次要诊断依据呼吸停止或叹息样呼吸瞳孔散大紫绀创口不出血第14页/共54页心脏骤停的诊断心脏骤停的诊断l心室颤动l无脉性电活动l无脉性室性心动过速l心室停顿第15页/共54页心脏骤停的心脏骤停的鉴别鉴别诊断诊断l中风l单纯性昏厥 l癫痫l癔病l颅脑外伤l低血糖性昏迷l糖尿病酮症酸中毒l高渗性昏迷l电解质紊乱l肺性脑病l肝性脑病l尿

8、毒症脑病等第16页/共54页心肺复苏的心肺复苏的模式模式l基本生命支持（Basic life support,BLS）：院前急救的主要内容，可分为ABCD四步法l高级生命支持（Advanced life support,ALS）：院内急救的主要内容，也常分为ABCD四步法l长期生命支持（Prolonged life support,PLS）：复苏后救治的主要内容第17页/共54页心肺复苏的流程心肺复苏的流程第18页/共54页BLSBLS的实施的实施基本生命支持（basic life support，BLS）包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级A、B、C、DBLS

9、包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节 A(A(airway)airway)开放气道开放气道开放气道开放气道 B(breathingB(breathing)人工呼吸人工呼吸人工呼吸人工呼吸 C(circulationC(circulation)胸外按压胸外按压胸外按压胸外按压 D(defibrillationD(defibrillation)电除颤电除颤电除颤电除颤第19页/共54页BLSBLS的实施的实施生存链早起动早起动 早早CPR 早除颤早除颤 早早ACLS早起动早起动 早早CPR 早除颤早除颤 早早ACLS 早综合治疗早综合治疗第20页/共

10、54页早启动早启动l心搏骤停的严重后果以秒计算，一定要抓住心肺复苏的”黄金8分钟”10秒意识丧失、突然倒地 30秒“阿斯综合征”发作 60秒自主呼吸逐渐停止 3分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胸死亡 8分钟“脑死亡”第21页/共54页早早CPRCPRl心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关，每延误一分钟抢救成功率降低10%心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90%心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约60%心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约40%心搏骤停8分钟内实施CPR成功率约20%心搏骤停10分钟内实施CPR成功率几乎为0第22页/共54页早除颤早除颤 每延迟每延迟1 1分钟除颤，复苏成功

11、率即减少分钟除颤，复苏成功率即减少7%-10%7%-10%第23页/共54页早早ALSALSl早期气道管理l早期药物应用l早期病因治疗第24页/共54页BLSBLS的实施的实施l判断：10秒钟内完成意识：轻拍或摇动双肩，靠近耳旁呼叫无反应；指压人中穴仍无反应呼吸：没有胸部起伏（眼看）、气息（面感）、气流（耳听）心跳：没有大动脉搏动或心音消失 第25页/共54页BLSBLS的实施的实施l启动EMSS单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，应拨打急救电话启动EMSS，嘱携带除颤器，立刻返回患者身边行CPR两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动EMSS 第26页/共54页BLSB

12、LS的实施的实施lAirway+Assessment：开放气道清除气道异物：清除口腔内异物，消除舌后坠等仰头抬颏法：病人平卧地上，术者左手将患者头向后仰，右手将患者下颌向上抬，使口腔直轴与气道成直线，以利通气托颌法：双手在患者头部两侧、握紧下颌角，双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇指分开口唇。第27页/共54页BLSBLS的实施的实施lBreathing：人工呼吸口对口人工呼吸口张开，捏鼻翼，深吸气、口包口密闭吹气吹入气体量为病人潮气量的倍，约8001000ml缓慢吹气，一般8-10次/分，吹气时间1.52秒吹气/按压比例2：30胸廓起伏运动表示吹气有效口对鼻人工呼吸口腔外伤或牙关紧闭

13、者可采用第28页/共54页BLSBLS的实施的实施l人工呼吸注意事项施行之前一定要检查呼吸道是否通畅儿童吹气量视年龄而异，主要看胸廓是否抬起每次吹气量不可过大吹气时暂停按压胸部口腔外伤或牙关紧闭者可采用第29页/共54页BLSBLS的实施的实施lCirculation：胸外心脏按压部位：胸骨下部1/2处，双乳头线水平深度：胸骨下陷 45 cm，扪及搏动频率：100 BPM，按压和放松时间各半 姿势：双臂绷直，以髋关节为支点方式：掌根始终紧贴胸骨，借助上半身 的重量垂直向下按压，按压后须 完全解除压力第30页/共54页BLSBLS的实施的实施lDefibrillation：除颤电极板一个放在右锁

14、骨旁，另一个在左乳头旁腋前线区单相除颤使用360J，双向(BiPhasic)除颤使用150200J先按压后除颤，一次除颤后立即CPR（间隔不超过20s）粗颤比细颤的成功率高，常用静脉注射肾上腺素1mg除颤时所有人员不接触患者再次除颤间隙越短，越易成功，一般间隔为3060s第31页/共54页BLSBLS的实施的实施l2010年AHA指南新变化心肺复苏程序变化：C-A-B 代替 A-B-C，重点在胸外按压取消了看、听和感觉呼吸的步骤胸外按压速率：至少 100 BPM胸外按压幅度：至少 5 厘米。按压部位：双乳连线的胸骨中部，用掌根按压第32页/共54页CPRCPR并发症并发症l肋骨骨折l血胸l心包

15、填塞l腹腔内脏器损伤l误吸l胃损伤。第33页/共54页CPRCPR有效的指标有效的指标l瞳孔l面色l动脉搏动l神志血压：血压：60-80 mmHg60-80 mmHg 中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度动脉血气：呼气末动脉血气：呼气末COCO2 2分压分压第34页/共54页OCCPROCCPR的适应症的适应症l胸部穿透伤l心脏压塞，肺栓塞，低温等所致的心脏骤停l腹腔内出血，腹部穿透伤，且病情恶化者l胸廓畸形，无法施行CCCPR第35页/共54页ALSALS的实施的实施高级心血管生命支持（advanced life support,ALS）通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通

16、道并给予复苏药物的进一步支持治疗可归纳为高级A、B、C、DA(airway)人工气道B(breathing)机械通气C(circulation)建立液体通道，血管加压药物 及抗心律失常药D(differential diagnosis)：寻找心脏骤停原因第36页/共54页人工气道人工气道l插管位置:根据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定l气管导管的维护保持导管通畅导管保护导管套囊维护第37页/共54页气道管理气道管理l一般处理：一般检查、X线检查、血气分析l如果PaO260 mmHg、PaCO250 mmHg，应注意呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂l如果PaO260mmHg（FiO250%）、P

17、aCO2正常或50mmHg，应考虑机械通气第38页/共54页机械通气机械通气机械通气（mechanical ventilation）是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段目的：纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正呼吸性酸中毒降低颅内压，改善脑循环可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗第39页/共54页机械通气机械通气l适应症：任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒严重肺部疾病，如COPD、ARDS、重症哮喘等严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复 第40页/共54页机械通气机械通气l通气模式：

18、控制通气（control ventilation，CV）辅助通气（assist ventilation，AV）控制/辅助通气（A-CV）同步间歇性指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）气道双水平正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP）第41页/共54页机械通气机械通气l并发症：与气管插管、切开相关并发症气管切开的并发症呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺损伤低血压第42页/共54页复苏药物复苏药

19、物的选择的选择l肾上腺素：CPR主要用药，推荐1mg静推，每3分钟重复一次避免与碳酸氢钠、氯化钙同时应用不提倡大剂量（0.1-0.2mg/kg）l胺碘酮：快速性心律失常首选，负荷量300mgl利多卡因：可用于心室颤动或室颤反复发作l阿托品：缓慢性心律失常首选，0.5 mg静推，35min/次，总量不超3.0 mg（新指南不推荐，仅胺碘酮为首选抗心律失常药物）第43页/共54页复苏药物复苏药物的选择的选择l碳酸氢钠：原则：宜晚不宜早，剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快对于大多数心脏停搏的病人不使用或不常规使用，只在pH7.1的严重代谢性酸中毒患者考虑应用早期以呼酸为主，高钠、高渗、CO2，动脉系统碱

20、中毒细胞内及脑内酸中毒CPR成功率CPR前十分钟内在有效通气的前提下不用第44页/共54页复苏药物复苏药物的途径的途径l静脉途径：首选，尤其是中心静脉 l骨髓腔途径：适用于无法建立静脉通道的患者l气管途径：仅限于肾上腺素等少数药物第45页/共54页复苏后综合征复苏后综合征 (PRS,PCAS)(PRS,PCAS)l定义：严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭l处理原则:维持有效的循环和呼吸功能预防再次心脏骤停维持水、电解质和酸碱平衡防治脑水肿、急性肾衰竭和继发感染等第46页/共54页复苏后综合征复苏后综合征 (PRS,PCAS)(PRS,PCAS)l临床表现:主要是重要脏器缺血再灌注损伤所

21、致脑：昏迷、抽搐、发热；心脏：低血压、休克、急性左心衰，心律失常；肺脏：急性呼吸功能不全（ALI/ARDS)；肾脏：急性肾功能衰竭，水电解质酸碱平衡紊乱；消 化 道:急 性 胃 粘 膜 损 害，应 激 性 溃 疡，肠 道 细菌移位等。第47页/共54页脑复苏脑复苏脑复苏（cerebral resuscitation）是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施第48页/共54页脑复苏脑复苏l病理生理机制1 1 脑血流及脑血流及 代谢异常代谢异常3 3神经细胞损神经细胞损伤伤能量代谢障能量代谢障碍碍 2 2脑水肿脑水肿细胞性水肿细胞性水肿血管源性水血管源性水肿肿第49页/共54

22、页脑复苏脑复苏l尽快恢复自主循环l呼吸支持：充分供氧；维持正常的PaO2水平l人工亚低温治疗：32-34C 降低脑代谢率减轻脑水肿抑制内源性毒物的损伤减轻缺血再灌注损伤l血糖控制：8-10 mmol/Ll抗抽搐、癫痫l高压氧，营养神经等第50页/共54页脑死亡的判定脑死亡的判定l先决条件：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷l临床判定：深昏迷脑干反射全部消失无自主呼吸l确认试验：脑电图，经颅多普勒超声，体表诱发电位检查至少一项阳性l观察时间：首次判定12小时后复查无变化第51页/共54页小小 结结l临床死亡、心肺复苏、脑复苏、脑死亡的概念 l心脏骤停的常见病因，诊断，主要的心电图类型l心肺复苏的主要环节和基本操作流程lCPR有效的指标和主要并发症l如何判定脑死亡第52页/共54页for your attention!第53页/共54页